脑梗塞的诊治案例分析(毛春)

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1、2021-5-201 脑 梗 塞 的 诊 治 案 例 分 析 襄 阳 市 中 心 医 院 毛 春 2021-5-202 目 的l 通 过 一 个 案 例l 参 照 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南2010 、 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2010l 规 范 脑 梗 塞 患 者 临 床 诊 治 和 预 防 2021-5-203 一 、 问 诊 和 查 体l 病 例 摘 要 ： 男 性 患 者 ， 65岁 ， 突 发 左 上 下 肢 无 力 2小 时 。 2小时 前 ， 患 者 晨 起 发 现 左 上 下 肢 无 力

2、， 左 上 肢 不 能 持重 物 ， 左 下 肢 行 走 费 力 ， 伴 言 语 不 清 及 头 晕 。 无 意识 障 碍 ， 无 头 痛 ， 恶 心 及 呕 吐 ， 无 二 便 失 禁 。 既 往 ：高 血 压 20年 ； 吸 烟 30年 ， 每 天 15支 ； 其 父 高 血 压及 脑 血 栓 。 查 体 ： BP： 160/95mmHg， 神 清 ， 构音 障 碍 ， 左 面 纹 浅 ， 伸 舌 偏 左 ， 左 上 下 肢 肌 力 IV级 ，左 侧 Babinski征 阳 性 。 2021-5-204 诊 断l 1、 当 您 对 该 患 者 做 了 详 细 的 问 诊 并 进 行了 体

3、格 检 查 之 后 ， 您 初 步 考 虑 该 患 者 是 ： A 脑 栓 塞 B 脑 血 栓 形 成 C 脑 出 血 2021-5-205 诊 断l B回 答 正 确 ！ 该 患 者 老 年 男 性 ， 睡 眠 中 发 病 ， 一 侧 肢 体 无力 ， 无 头 痛 ， 恶 心 及 呕 吐 。 既 往 高 血 压 ， 吸 烟 ， 有 家 族 史 。 初 步 考 虑 动 脉 粥 样 硬 化 引 起 的 脑 血 栓 形 成 。该 患 者 的 表 现 不 支 持 脑 栓 塞 及 脑 出 血 诊 断 ，需 进 一 步 检 查 来 明 确 诊 断 。 2021-5-206 思 考 ： 为 了 明 确 发

4、 病 原 因 及 诊 断 ， 该 患 者还 需 用 做 哪 些 检 查 ？l 该 患 者 还 需 要 做 以 下 检 查 ： 血 糖 、 血 脂 、 同 型 半 胱 氨酸 检 查 、 头 部 CT/MRI、 MRA/CTA， 颈 部 血 管 超 声 、TCD及 心 脏 超 声 。 高 血 压 、 糖 尿 病 、 高 脂 血 症 及 高 同型 半 胱 氨 酸 血 症 是 脑 卒 中 的 危 险 因 素 。l TCD及 血 管 超 声 可 发 现 颈 内 动 脉 狭 窄 、 动 脉 粥 样 硬 化斑 块 或 血 栓 形 成 。l 头 MRA/CTA可 发 现 颅 内 血 管 狭 窄 或 血 栓 形

5、 成 。 l 心 脏 超 声 检 查 可 发 现 心 脏 附 壁 血 栓 、 心 房 粘 液 瘤 二 尖瓣 脱 垂 等 。 2021-5-207 实 验 室 及 影 像 学 检 查 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 所 有 患 者 都 应 做 的 检 查 : 平 扫 脑 CT或 MRI; 血 糖 、肝 肾 功 能 和 电 解 质 ; 心 电 图 和 心 肌 缺 血 标 志 物 ; 全血 计 数 ， 包 括 血 小 板 计 数 ; 凝 血 酶 原 时 间 ( PT)、 国 际标 准 化 比 率 (INR)和 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT);氧

6、 饱 和 度 ; 胸 部 X线 检 查 。 l 部 分 患 者 必 要 时 可 选 择 的 检 查 : 毒 理 学 筛 查 ; 血 液酒 精 水 平 ; 妊 娠 试 验 ; 动 脉 血 气 分 析 (若 怀 疑 缺 氧 );腰 穿 (怀 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血 而 CT未 显 示 或 怀 疑 脑 卒 中继 发 于 感 染 性 疾 病 ); 脑 电 图 (怀 疑 痫 性 发 作 ) 2021-5-208 实 验 室 及 影 像 学 检 查 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 脑 病 变 与 血 管 病 变 检 查 脑 病 变 检 查 l 急 诊 平 扫 CT

7、 、 多 模 式 CT l 标 准 MRI 、 多 模 式 MRI 血 管 病 变 检 查 l 颈 动 脉 双 功 超 声 、 经 颅 多 普 勒 ( TCD) l 磁 共 振 血 管 成 像 (MRA)、 CT血 管 成 像 ( CTA) l 数 宁 减 影 血 管 造 影 ( DSA) 2021-5-209 二 、 辅 助 检 查l 该 患 者 做 了 如 下 检 查 ： 头 CT未 见 异 常 ； 头 部 MRI示 右 侧 放 射 冠 DWI高 信 号 ， ADC低 信 号 ； 空 腹 血 糖 11.6mmol/L； TG 1.6 mmol/L， TC 5.0 mmol/L， HDL 2

8、.2 mmol/L， LDL 4.0 mmol/L。l 上 述 检 查 结 果 提 示 ： A 脑 梗 塞 B 高 血 脂 C 2型 糖 尿 病 2021-5-2010 l A 、 C回 答 正 确 ！ 头 部 CT未 见 异 常 ， 排 除 了 脑 出 血 。 头 MRI提 示 右 放 射 冠 缺 血 性 病 灶 ， 结 合 临 床 症 状 和体 征 ， 诊 断 脑 梗 塞 （ 右 放 射 冠 ） 。 空 腹 血 糖 增 高 ， 提 示 2型 糖 尿 病 。 血 脂 正 常 提 示 无 高 脂 血 症 。 2021-5-2011 诊 断（ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指

9、南 ）l 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 的 诊 断 可 根 据 : (1)急 性 起 病 ; (2)局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 ， 少 数 为 全 面 神 经 功 能 缺 损 ; (3)症 状 和 体 征 持 续 24h以 上 (溶 栓 可 参 照 适 应 证 选 择患 者 ); (4)排 除 非 血 管 性 脑 部 病 变 ; (5)脑 CT或 MRI排 除 脑 出 血 和 其 他 病 变 ， 有 责 任 缺 血病 灶 。 2021-5-2012 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 断 流 程（ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 诊 断 流 程 应 包

10、括 如 下 5个 步 骤 : (l)是 否 为 脑 卒 中 ?排 除 非 血 管 性 疾 病 。 (2)是 否 为 缺 血 性 脑 卒 中 ?进 行 脑 CT或 MRI检 查 排 除出 血 性 脑 卒 中 。 (3)脑 卒 中 严 重 程 度 ?根 据 神 经 功 能 缺 损 量 表 评 估 。 (4)能 否 进 行 溶 栓 治 疗 ?核 对 适 应 证 和 禁 忌 证 (见 溶 栓中 相 关 内 容 )。 (5)病 因 分 型 ?参 考 TOAST标 准 ， 结 合 病 史 、 实 验 室 、脑 病 变 和 血 管 病 变 等 检 查 资 料 确 定 病 因 。 2021-5-2013 三

11、、 以 下 是 该 患 者 的 治 疗 方 案 ：l 治 疗 ： 口 服 阿 司 匹 林 0.1 qd， 立 普 妥 20mg qd，静 脉 给 血 栓 通 450mg溶 于 250ml液 中 qd。 胰岛 素 8-12单 位 ， 三 餐 前 皮 下 注 射 。 l 患 者 在 发 病 3小 时 内 已 来 到 医 院 并 完 成 相 关 检查 ， 是 否 可 以 溶 栓 治 疗 ？ A 是 B 否 2021-5-2014 l B 回 答 正 确 ！ 患 者 晨 起 发 现 肢 体 无 力 ， 具 体 发 病 时 间 可 能 更 长 些 ，超 过 4.5小 时 。 另 外 NIHSS评 分 为

12、 3分 ， 小 于 4分 ，不 够 溶 栓 条 件 。 2021-5-2015 脑 梗 塞 溶 栓 治 疗 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 适 应 证 : A.年 龄 18 - 80岁 ; B.发 病 4.5 h以 内 (rtPA)或 6 h内 (尿 激 酶 ) ; C.脑 功 能 损 害 的 体 征 持 续 存 在 超 过 1 h， 且 比 较 严 重 ; D.脑 CT己 排 除 颅 内 出 血 ， 且 无 早 期 大 面 积 脑 梗 死 影像 学 改 变 ; E.患 者 或 家 属 答 暑 知 情 同 意 书 。 2021-5-2016 脑 梗 塞 溶 栓

13、 治 疗 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 禁 忌 证 : A.既 往 有 颅 内 出 血 ， 包 括 可 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ;近 3个 月 有 头 颅 外 伤史 ;近 3周 内 有 胃 肠 或 泌 尿 系 统 出 血 ;近 2周 内 进 行 过 大 的 外 科 手 术 ;近 1周 内 有 在 不 易 压 迫 止 血 部 位 的 动 脉 穿 刺 。 B.近 3个 月 内 有 脑 梗 死 或 心 肌 梗 死 史 ， 但 不 包 括 陈 旧 小 腔 隙 梗 死 向 未遗 留 神 经 功 能 体 征 C.严 重 心 、 肝 、 肾 功 能 不 全 或 严

14、 重 糖 尿 病 患 者 D.体 检 发 现 有 活 动 性 出 血 或 外 伤 (如 骨 折 )的 证 据 。 E.己 口 服 抗 凝 药 ， 且 INR1.5; 48 h内 接 受 过 肝 素 治 疗 (APTT超 出 正常 范 围 ) F.血 小 板 计 数 低 于 100 X 109 fL， 血 糖 180mmHg， 或 舒 张 压 100mmHg H.妊 娠 。 I.不 合 作 。 2021-5-2017 l 该 患 者 的 抗 血 小 板 药 物 阿 司 匹 林 的 剂 量 选 择 是否 正 确 ？ A 正 确 B 不 正 确 2021-5-2018 l A 回 答 正 确 ！ l

15、 缺 血 性 卒 中 初 次 发 作 后 早 期 应 用 阿 司 匹 林 能 显著 降 低 卒 中 风 险 ， 单 用 剂 量 每 日 为 50150mg。 阿 斯 匹 林 （ 25 mg） 和 潘 生 丁（ 200mg） 缓 释 剂 的 联 合 应 用 比 单 独 使 用 其 中一 种 药 物 效 果 更 好 ， 且 不 增 加 出 血 等 副 作 用 。有 条 件 者 、 高 危 人 群 或 阿 斯 匹 林 不 能 耐 受 者 可选 用 氯 吡 格 雷 ， 每 日 75mg。 2021-5-2019 抗 血 小 板 治 疗 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l

16、推 荐 意 见 : (1)不 符 合 溶 栓 适 应 证 且 无 禁 忌 证 的 缺 血 性 脑 卒 中患 者 应 在 发 病 后 尽 早 给 予 口 服 阿 司 匹 林 150 - 300mg/d( I级 推 荐 ， A级 证 据 )。 急 性 期 后 可 改 为 预防 剂 量 (50 -150 mg/d)， (2)溶 栓 治 疗 者 ， 阿 司 匹 林 等 抗 血 小 板 药 物 应 在 溶栓 24 h后 卅 始 使 用 ( I级 推 荐 ， B级 证 据 ) (3)对 不 能 耐 受 阿 司 匹 林 者 ， 可 考 虑 选 用 氯 毗 格 雷等 抗 血 小 板 治 疗 ( 级 推 荐 ，

17、 C级 证 据 )。 2021-5-2020 l 该 患 者 血 压 较 高 ， 应 采 取 ： A 积 极 降 压 ， 尽 快 将 血 压 降 至 正 常 范 围 B 暂 时 可 不 予 以 降 压 治 疗 2021-5-2021 l B 回 答 正 确 ！ 脑 梗 死 发 病 早 期 ， 大 部 分 患 者 血 压 有 不 同 程 度 的 升 高 ， 其 升高 程 度 与 脑 梗 死 病 灶 大 小 、 部 位 及 病 前 是 否 患 有 高 血 压 病 有关 。 脑 梗 死 早 期 的 高 血 压 处 理 取 决 于 血 压 升 高 的 程 度 及 患 者的 整 体 情 况 和 基 础

18、血 压 来 定 。 如 果 血 压 大 于 200/110mmHg，则 应 给 予 缓 慢 降 血 压 治 疗 ， 并 严 密 观 察 血 压 变 化 ， 尤 其 防 止血 压 降 得 过 低 。 急 性 期 过 度 降 压 会 导 致 全 脑 低 灌 注 或 脑 白 质疏 松 。 本 患 者 血 压 低 于 200/110mmHg ， 故 暂 时 未 给 降 压 处理 。 脑 梗 死 进 入 恢 复 期 后 ， 按 高 血 压 病 的 常 规 治 疗 要 求 ， 口 服 病前 所 用 的 降 血 压 药 或 重 新 调 整 降 血 压 药 物 ， 使 血 压 缓 慢 平 稳下 降 ， 一 般

19、 控 制 在 正 常 范 围 以 内 或 可 耐 受 的 水 平 。 2021-5-2022 血 压 控 制 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 推 荐 意 见 : (1)准 备 熔 栓 者 ， 血 压 应 控 制 在 收 缩 压 180mm Hg、 舒 张 压 200mm Hg或 舒 张 压 110 mm Hg， 或 伴 有 严 重 心 功 能 不 全 、主 动 脉 夹 层 、 高 血 压 脑 病 ， 可 予 缓 慢 降 压 治 疗 ， 并 严 密 观 察 血 压 变化 ， 必 要 时 可 静 脉 使 用 短 效 药 物 (如 拉 贝 洛 尔 、 尼 卡 地 平

20、 等 )， 最 好应 用 微 量 输 液 泵 ， 避 免 血 压 降 得 过 低 。 (3)有 高 血 压 病 史 且 正 在 服 用 降 压 药 者 ， 如 病 情 平 稳 ， 可 于 脑 卒 中 24 小 时 后 开 始 恢 复 使 用 降 压 药 物 。 (4)脑 卒 中 后 低 血 压 的 患 者 应 积 极 寻 找 和 处 理 原 因 ， 必 要 时 可 采 用 扩容 升 压 措 施 。 2021-5-2023 l 该 患 者 血 糖 较 高 ， 应 采 取 ： A 积 极 降 糖 ， 尽 快 将 血 糖 控 制 至 正 常 范 围 B 暂 时 可 不 予 以 降 糖 治 疗 202

21、1-5-2024 血 糖 控 制 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l A回 答 正 确 ！ 1.高 血 糖 :约 40%的 患 者 存 在 脑 卒 中 后 高 血 糖 ， 对 预后 不 利 。 日 前 公 认 应 对 脑 卒 中 后 高 血 糖 进 行 控 制 ，但 对 采 用 何 种 降 血 糖 措 施 及 目 标 血 糖 值 仅 有 少 数RCT， 目 前 还 无 最 后 结 论 。 2.低 血 糖 :脑 卒 中 后 低 血 糖 发 生 率 较 低 ， 尽 管 缺 乏 对其 处 理 的 临 床 试 验 ， 但 因 低 血 糖 可 直 接 导 致 脑 缺 血损

22、伤 和 水 肿 加 重 ， 而 对 预 后 不 利 ， 故 应 尽 快 纠 正 低血 糖 。 2021-5-2025 血 糖 控 制 （ 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 ）l 推 荐 意 见 : (l )血 糖 超 过 11. 1 mmol/L时 给 予 膜 岛 素 治 疗 (2)血 糖 低 于 2.8 mmol/L时 给 予 10% -20%葡 萄 糖 口服 或 注 射 治 疗 。 2021-5-2026 l 患 者 血 脂 不 高 ， 是 否 需 要 使 用 立 普 妥 ？ A 需 要 B 不 需 要 2021-5-2027 l A 回 答 正 确 ！ SPARCL

23、研 究 显 示 ， 发 病 6个 月 内 的 缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作（ TIA） 患 者 ， 每 天 使 用 80 mg阿 托 伐 他 汀 ， 可 以 使 再 发 卒 中 降 低16%。 中 国 专 家 建 议 建 议 将 患 者 分 为 高 危 和 极 高 危 两 类 ， 其 中 极 高 危分 为 两 种 ,一 是 缺 血 性 卒 中 或 TIA， 并 存 在 以 下 任 一 情 况 ： 有 动 脉 -动脉 栓 塞 证 据 、 有 脑 动 脉 粥 样 硬 化 易 损 斑 块 证 据 ， 该 类 患 者 属 于 极 高危 ， 无 须 检 测 血 脂 水 平 ，

24、立 即 启 动 强 化 他 汀 治 疗 。 二 是 缺 血 性 卒中 或 TIA， 伴 以 下 任 一 危 险 因 素 ： 糖 尿 病 、 冠 心 病 、 代 谢 综 合 征 、 持续 吸 烟 ， 该 类 患 者 属 于 极 高 危 ， 如 果 LDL-C 80 mg/dl， 即 开 始 强化 降 脂 治 疗 。 其 他 缺 血 性 卒 中 /TIA， 属 于 高 危 患 者 ， LDL-C 100 mg/dl即 开 始 标 准 降 脂 。 在 实 践 中 ， 特 别 应 该 注 意 对 极 高 危 患 者 的 识 别 ， 积 极 干 预 。 2021-5-2028 控 制 血 脂 （ 中 国

25、 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑 缺血 发 作 二 级 预 防 指 南 ）l 推 荐 意 见 ： （ 1） 胆 固 醇 水 平 升 高 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA患 者 ， 应 该 进 行生 活 方 式 的 干 预 及 药 物 治 疗 。 建 议 使 用 他 汀 类 药 物 ， 目 标 是使 LDL-C水 平 降 至 2.59 mmol/L以 下 或 使 LDL-C下 降 幅 度 达 到30% 40%（ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 （ 2） 伴 有 多 种 危 险 因 素 （ 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 未 戒 断 的 吸 烟 、代 谢 综 合 征 、 脑

26、动 脉 粥 样 硬 化 病 变 但 无 确 切 的 易 损 斑 块 或 动脉 源 性 栓 塞 证 据 或 外 周 动 脉 疾 病 之 一 者 ） 的 缺 血 性 脑 卒 中 和TIA患 者 ， 如 果 LDL-C2.07 mmol/L， 应 将 LDL-C降 至 2. 07 mmol/L以 下 或 使 LDL-C下 降 幅 度 40%（ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 （ 3） 对 于 有 颅 内 外 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 易 损 斑 块 或 动 脉 源 性 栓塞 证 据 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA患 者 ， 推 荐 尽 早 启 动 强 化 他 汀 类药 物 治

27、疗 ， 建 议 目 标 LDL-C40%（ 级 推 荐 ， C级 证 据 ） 。 2021-5-2029 控 制 血 脂 （ 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑 缺血 发 作 二 级 预 防 指 南 ）l 推 荐 意 见 ： （ 4） 长 期 使 用 他 汀 类 药 物 总 体 上 是 安 全 的 。 他 汀 类 药 物 治 疗前 及 治 疗 中 ， 应 定 期 监 测 肌 痛 等 临 床 症 状 及 肝 酶 （ 谷 氨 酸 和天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ） 、 肌 酶 （ 肌 酸 激 酶 ） 变 化 ， 如 出 现 监测 指 标 持 续 异 常 并 排 除 其 他 影 响

28、 因 素 ， 应 减 量 或 停 药 观 察（ 供 参 考 ： 肝 酶 3倍 正 常 上 限 ， 肌 酶 5倍 正 常 上 限 时 停 药 观察 ， I级 推 荐 ， A级 证 据 ） ； 老 年 患 者 如 合 并 重 要 脏 器 功 能 不全 或 多 种 药 物 联 合 使 用 时 ， 应 注 意 合 理 配 伍 并 监 测 不 良 反 应（ 级 推 荐 ， C级 证 据 ） 。 （ 5） 对 于 有 脑 出 血 病 史 或 脑 出 血 高 风 险 人 群 应 权 衡 风 险 和 获益 ， 建 议 谨 慎 使 用 他 汀 类 药 物 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 2021-5-

29、2030 l 7、 患 者 需 要 查 血 同 型 半 胱 氨 酸 的 原 因 是 ： A 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 是 导 致 患 者 发 生 高 血 糖 、 高血 脂 和 高 血 压 的 重 要 原 因 B 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 是 心 脑 血 管 病 发 生 和 复 发 的重 要 危 险 因 素 2021-5-2031 l B 回 答 正 确 ！ 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 是 心 脑 血 管 病 发 生 和 复 发 的 重要 危 险 因 素 。 大 剂 量 联 合 应 用 叶 酸 、 维 生 素 B6和 维 生 素 B12， 能够 有 效 降 低 血 浆

30、 半 胱 氨 酸 浓 度 。 可 通 过 摄 入 蔬 菜 、 水 果 、 豆 类 、 瘦 肉 、 鱼 类 及 增 加了 维 生 素 的 谷 类 食 物 来 保 证 达 到 叶 酸 、 维 生 素 B6和 维 生 素 B12的 需 要 量 。 2021-5-2032 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 （ 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和短 阵 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 ）l 推 荐 意 见 ： 缺 血 性 脑 卒 中 或 者 TIA患 者 ， 如 果 伴 有 高 同 型 半 胱氨 酸 血 症 （ 空 腹 血 浆 水 平 16 mol/L） ， 每 日 给予 维 生 素 B6

31、、 维 生 素 B12和 叶 酸 口 服 可 以 降 低 同 型半 胱 氨 酸 水 平 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 2021-5-2033 l 该 患 者 是 否 可 以 采 用 手 术 治 疗 或 血 管 内 介 入 治疗 ？ A 可 以 B 不 可 以 2021-5-2034 l B 回 答 正 确 ！ 对 无 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患 者 一 般 不 推 荐 手 术 治 疗 或血 管 内 介 入 治 疗 ， 首 选 阿 斯 匹 林 等 抗 血 小 板 药 物 或他 汀 类 药 物 治 疗 。 对 与 重 度 颈 动 脉 狭 窄 （ 70%） 的 患 者 ， 在 有

32、 条 件的 地 方 可 以 考 虑 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 或 血 管 内 介 入治 疗 术 。 2021-5-2035 该 患 者 出 院 后 的 治 疗l中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑 缺 血 发作 二 级 预 防 指 南l中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 2021-5-2036 高 血 压 控 制 （ 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑 缺 血发 作 二 级 预 防 指 南 ）l 推 荐 意 见 ： （ 1） 对 于 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA， 建 议 进 行 抗 高 血 压 治 疗 ， 以降 低 脑 卒 中 和 其

33、 他 血 管 事 件 复 发 的 风 险 （ I级 推 荐 ， A级 证据 ） 。 在 参 考 高 龄 、 基 础 血 压 、 平 时 用 药 、 可 耐 受 性 的 情 况下 ， 降 压 目 标 一 般 应 该 达 到 140/90 mm Hg， 理 想 应 达 到 130/80 mm Hg（ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 （ 2） 降 压 治 疗 预 防 脑 卒 中 和 TIA复 发 的 益 处 主 要 来 自 于 降 压本 身 （ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 建 议 选 择 单 药 或 联 合 用 药 进 行抗 高 血 压 治 疗 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ）

34、 。 具 体 药 物 的 选 择 和 联合 方 案 应 个 体 化 。 2021-5-2037 糖 尿 病 治 疗 （ 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 阵 脑 缺 血发 作 二 级 预 防 指 南 ）l 推 荐 意 见 ： （ 1） 糖 尿 病 血 糖 控 制 的 靶 目 标 为 HbAlc6. 5%， 但 对 于 高 危 2型 糖 尿 病 患 者 血 糖 过 低 可 能 带 来 危 害 （ 增 加 病 死 率 ， I级 推 荐 ，A级 证 据 ） 。 （ 2） 糖 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 应 严 格 控 制 血 压 在 130/80 mm Hg以 下 ， 糖 尿 病 合

35、并 高 血 压 时 ， 降 血 压 药 物 以 血 管 紧 张 素 转 换酶 抑 制 剂 、 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 类 在 降 低 心 脑 血 管 事 件方 面 获 益 明 显 （ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 在 严 格 控 制 血 糖 、 血压 的 基 础 上 联 合 他 汀 类 药 物 可 以 降 低 脑 卒 中 的 风 险 （ I级 推 荐 ，A级 证 据 ） 。 2021-5-2038 非 心 源 性 缺 血 性 脑 卒 中 、 TIA抗 栓 治 疗l 推 荐 意 见 ： （ 1） 对 于 非 心 源 性 栓 塞 性 缺 血 性 脑 卒 中 或 TIA患

36、者 ， 除 少 数情 况 需 要 抗 凝 治 疗 ， 大 多 数 情 况 均 建 议 给 予 抗 血 小 板 药 物 预防 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA复 发 （ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 （ 2） 抗 血 小 板 药 物 的 选 择 以 单 药 治 疗 为 主 ， 氯 吡 格 雷 （ 75 mg/d） 、 阿 司 匹 林 （ 50325 mg/d） 都 可 以 作 为 首 选 药 物 （ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） ； 有 证 据 表 明 氯 吡 格 雷 优 于 阿 司 匹 林 ， 尤其 对 于 高 危 患 者 获 益 更 显 著 （ I级 推 荐 ， A级 证

37、据 ） 。 （ 3） 不 推 荐 常 规 应 用 双 重 抗 血 小 板 药 物 （ I级 推 荐 ， A级 证据 ） 。 但 对 于 有 急 性 冠 状 动 脉 疾 病 （ 例 如 不 稳 定 型 心 绞 痛 ，无 Q波 心 肌 梗 死 ） 或 近 期 有 支 架 成 形 术 的 患 者 ， 推 荐 联 合 应 用氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 （ I级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。 2021-5-2039 健 康 教 育l 不 良 生 活 习 惯 戒 烟l 吸 烟 可 提 高 血 浆 纤 维 蛋 白 原 含 量 ， 增 加 血 粘 度 及 血 管 壁 损伤 ， 吸 烟 量 及 持 续 时 间 与 卒 中 风 险 相 关 ， 戒 烟 2年 后 卒 中风 险 才 会 降 低 。 2021-5-2040