神经病理性疼痛的概念与诊断-李焰生

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1、神 经 病 理 性 疼 痛 的 概 念 与 诊 断上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 神 经 科李 焰 生 疼 痛 的 解 剖 和 生 理伤 害 性 感 受 器温 度 ,机 械 ,化 学 A 和 C纤 维 脊 髓 后 角 1,2,5层对 侧 脊 髓 丘 脑 束丘 脑 VPL核感 觉 皮 质边 缘 系 统 脑 干导 水 管 周 围 灰 质 蓝 斑 5-HT NA 参 与 神 经 病 理 性 疼 痛 的 神 经 纤 维A 纤 维 大 直 径 、 有 髓 、 快 传 导 纤 维 机 械 感 受 ， 正 常 由 非 伤 害 性 刺 激 （ 触 觉 ） 激 活 ， 感 觉 异 常

2、A 纤 维 中 等 直 径 、 有 髓 、 中 速 传 导 纤 维 正 常 由 伤 害 性 刺 激 （ 锐 痛 ） 激 活 。C 纤 维 小 直 径 、 无 髓 、 慢 传 导 正 常 由 伤 害 性 刺 激 激 活 ， 负 责 继 发 痛 。 刺 痛 、 持 续 灼 痛神 经 病 理 性 疼 痛 的 异 常 感 觉 可 由 A 、 A 或 C纤 维 传 导 Dworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 神 经

3、病 理 性 疼 痛 的 定 义IASP 由 或 认 为 是 由 周 围 或 中 枢 神 经 系 统 障 碍 所导 致 的 疼 痛 由 神 经 系 统 原 发 性 /继 发 性 损 害 或 功 能 障碍 或 一 过 性 紊 乱 所 引 起 或 导 致 的 疼 痛同 义 词神 经 病 性 痛 ， 神 经 病 变 性 痛 ， 神 经 性 疼 痛 ， 神 经 源性 疼 痛 ， 等 等不 同 于 神 经 痛 （ neuralgia） NEUROLOGY 2008;70:1630-1635Neuropathic pain： Redefinition and a grading system for cli

4、nical and research purposes R. -D. Treede, MD, T. S. Jensen, MD, PhD, J. N. Campbell, MD, G. Cruccu, MD, J. O. Dostrovsky, PhD, J. W. Griffin, MD, P. Hansson, MD, DMSc, DDS, R. Hughes, MD, T. Nurmikko, MD, PhD and J. Serra, MD Pain usually results from activation of nociceptive afferents by actually

5、 or potentially tissue-damaging stimuli. Pain may also arise by activity generated within the nervous system without adequate stimulation of its peripheral sensory endings. For this type of pain, the International Association for the Study of Pain introduced the term neuropathic pain, defined as “pa

6、in initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.” While this definition has been useful in distinguishing some characteristics of neuropathic and nociceptive types of pain, it lacks defined boundaries. Since the sensitivity of the nociceptive system is modulated by it

7、s adequate activation (e.g., by central sensitization), it has been difficult to distinguish neuropathic dysfunction from physiologic neuroplasticity. We present a more precise definition developed by a group of experts from the neurologic and pain community: pain arising as a direct consequence of

8、a lesion or disease affecting the somatosensory system. This revised definition fits into the nosology of neurologic disorders. The reference to the somatosensory system was derived from a wide range of neuropathic pain conditions ranging from painful neuropathy to central poststroke pain. Because o

9、f the lack of a specific diagnostic tool for neuropathic pain, a grading system of definite, probable, and possible neuropathic pain is proposed. The grade possible can only be regarded as a working hypothesis, which does not exclude but does not diagnose neuropathic pain. The grades probable and de

10、finite require confirmatory evidence from a neurologic examination. This grading system is proposed for clinical and research purposespain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. 疼 痛 的 病 理 生 理伤 害 性 痛“ 正 常 ” 伤 害 性 感 受 器 和 ” 潜 在 ” 伤 害 性 感 受 器 的 激 活 和

11、敏感 ;炎 性 致 痛 物 质 (质 子 ， 前 列 腺 素 ,缓 激 肽 ,5-HT,组 胺 ， 细胞 因 子 和 腺 苷 等 )在 脊 髓 水 平 增 高 ， NMDA受 体 激 活神 经 病 理 性 痛炎 症 和 非 炎 症 机 制神 经 系 统 的 异 位 激 活后 角 水 平 的 痛 觉 通 路 重 组 中 枢 神 经 系 统 敏 感 化 C纤 维 表 达 肾 上 腺 素 受 体 ,产 生 交 感 传 出 活 动(SMP,sympathetically mediated pain ) 神 经 病 理 性 痛疼 痛 来 自 于 周 围 或 中枢 伤 害 性 感 觉 结 构 的异 常伤

12、害 性 痛组 织 损 伤 后 疼 痛完 整 的 周 围 和 中 枢伤 害 性 感 觉 结 构 慢 性 疼 痛如 炎 症 、 关 节 炎 如 DPN、 三 叉 神 经 痛 、卒 中 后 疼 痛 、 PHN混 合 性 痛坐 骨 神 经 痛 ，肿 瘤 痛 burning, pins and needles, pricklingstabbinghyperalgesiaallodynia touch sensation pain sensation position sensation vibration sensation cold / warm 中 枢 敏 感 化 周 围 敏 感 化 CNSPNS

13、CNS“正 常 ” 伤 害 性 感 受 器正 常 传 递 中 枢 重 组异 常 伤 害 性 感 受 器PNSPappagallo M. 2001. 病 理 状 态神 经 病 理 性 疼 痛伤 害 性 痛生 理 状 态 病 理 生 理周 围 机 制 周 围 神 经 损 伤1 . 由 于 神 经 元 自 发 活 动 、 激 活 阈 值 下 降 和 对 刺 激 的 反 应 增 强导 致 敏 感 化2. 沿 神 经 形 成 表 位 神 经 元 起 搏 点 和 纳 离 子 通 道 及 电 压 门 控钙 离 子 通 道 表 达 增 加 3. 相 邻 脱 髓 鞘 轴 索 产 生 异 常 电 联 系 通 道

14、、 神 经 元 兴 奋 性 增高 病 理 生 理中 枢 机 制 持 续 痛 性 刺 激 导 致 脊 髓 敏 感 化 (后 角 神 经 元 )1. 后 角 神 经 元 自 发 活 动 增 加 , 活 动 阈 值 降 低 ， 对 突 触 传 入反 应 增 强2. 接 受 场 扩 大 ， 抑 制 性 中 间 神 经 元 死 亡 (内 源 调 节 系 统 )3. NMDA受 体 介 导 的 中 枢 性 敏 感 化 进 一 步 释 放 兴 奋 性 氨 基 酸和 神 经 肽4. 交 感 纤 维 芽 生 入 神 经 瘤 、 后 根 和 DRG 神 经 病 理 性 痛 可 能 涉 及 的 生 理 生 化 改

15、变 门 控 学 说Wall 114: 2936.83% 敏 感 性 , 90% 特 异 性 电 生 理 NCV： 确 定 神 经 病 变 部 位 了 解 病 变 性 质 ： 轴 索 、 脱 髓 鞘 、 小 纤 维 或 混 合性 病 变 化 验 检 查 诊 断 ： 全 血 细 胞 、 常 规 生 化 、 血 糖 、 甲 状 腺 功 能 、 叶 酸 、B1 2 自 身 免 疫 蛋 白 电 泳 ， 冷 凝 蛋 白 、 单 克 隆 Ig 重 金 属 ASA Anti-HU CSF： CIDP、 脑 膜 癌 病 组 织 活 检 神 经 (隐 神 经 ） ： 血 管 炎 性 、 淀 粉 样 变性 性 、

16、结 节 病 性 等 皮 肤 ： 评 估 真 皮 的 无 髓 纤 维 密 度 神 经 病 理 性 痛 诊 断 分 级 流 程主 诉 疼 痛可 能 的 神 经 解 剖 分 布 的 疼 痛 ，及 病 史 提 示 相 关 疾 病 或 病 变 不 像 是非是可 能 神 经 病 理 性 痛证 实 检 查 ：A 感 觉 体 征 ， 位 于 病 变 神 经 分 布 区B 诊 断 性 检 查 证 实 有 能 解 释 神 经 病 理 性 痛 的 疾 病 或 病 变无两 者 皆 有 :肯 定 一 项 符 合 ： 很 可 能 伴 随 痛 性 神 经 病 的 其 他 表 现失 眠焦 虑抑 郁体 重 下 降生 命 质 量

17、 下 降 Gilron, I. et al. CMAJ 2006;175:265-275 神 经 病 理 性 痛 治 疗 流 程考 虑 非 药 物 治 疗 （ 如 理 疗 、 心 理 干 预 ） 早 期 选 择封 闭 治 疗 以 促 进 康 复 （ 如 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 症 ）如 是 PHN或 局 灶 神 经 病可 以 表 面 用 利 多 卡 因起 始 一 线 治 疗 ：加 巴 喷 丁 、 普 加 巴 林 、 TCA、 SNRI无效、部分有效或其他诊断无效、不能耐受部分有效转 换 其 他 一 线 药 增 加 其 他 一 线 药 无效、不能耐受部分有效单 用 曲 马 多 或 阿 片 类 加 用 曲 马 多 或 阿 片 类转 诊 、 三 线 药 、 介 入 干 预 等无效、不能耐受 谢谢