毛细支气管炎诊疗与预防专家共识(2014 年版)

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1、毛细支气管炎诊疗与预防专家共识（2014年版）概要毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，累及直径75-300 Mm的细支气管。病理基础主要 为：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞。该病最 常见的病因为呼吸道合胞病毒（RSV ）感染，且呈自限性。主要发生于2岁以下的婴幼儿，常见于2-6月龄。临床表现：流涕、咳嗽、阵发性喘息、 气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音。为规范毛 细支气管炎的诊治与预防，在参考国外相关最新诊治指南的基础上，结合中国的实际情况， 提出如下建议。本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。

2、一、诊断1. 应主要根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（B级证据， 高度推荐）；2. 应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病 或存在免疫缺陷状态（B级证据，中度推荐）。二、治疗1 监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据，高度推荐）；2. 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）；3. 不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐），可选用雾化吸入糖皮质激素 治疗（B级证据，低度推荐）；4. 住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）；5. 不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药（B级证

3、据，中度推荐）；6 .仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高度推荐）；7 .不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。三、预防1 .慢性肺疾病、早产儿（32周）或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗预防（B级 证据，中度推荐）；2. 洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物 体后以及摘手套后，均应洗手（B级证据，高度推荐）；3. 婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中（B级证据，高度推荐）；4. 提倡母乳喂养（B级证据，中度推荐）。病原学毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原 体，占50%以上。RSV也

4、是最易引起重症的病原体并可引起暴发流行，危害极大。RSV 是RNA病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发 生在冬春季。每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生 物学可将RSV 分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type， PIV，以 PIV3 最常见）、腺病毒（Adenovirus， Ad ）、流感病毒（influenzavirus 甲型和乙型）。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒（enterovirus、鼻病毒（thinoviru）、人偏肺病毒（human metap

5、neumovirus ， hMPV ）。2005 年新发现的博 卡病毒（human Boca virus，HBoV ）等感染也与毛细支气管炎有关。除病毒外，肺炎支原 体（mycoplasmapneumoniae ， MP ） 、肺炎衣原体（chlamydiapneumonia， CP ） 感染 也可引起毛细支气管炎。临床表现一、症状毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热 （39 C高热不常见），1-2 d后病情迅速进展，出现阵嗽，3-4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5-7 d时达到疾病高峰。其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下 降，3

6、个月的小婴儿可出现呼吸暂停。二、体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音，严重时可出现发绀、心 动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷（三凹征）及鼻翼扇动等表现。三、病情严重度分级病情严重程度分级。表1病悄严車度分级汕项H轻度中度重度正常F降至止常F降至正常一一半片以上或拒食呼吸频率疋常或稍白0次/ min70 次/ min胸壁吸气性三凹征轻度（无）中度（肋间隙 凹陷较明显）重度（肋间隙凹 陷极明显y駅買扇动或呻吟无无有血氧饱利度92%精神狀况正常轻徴或间斷极度烦躁不安、烦躁、易激惹嗜睡、昏迷注冲涯度毛細支气營判断林准为徉程其中任何1项即可判定发生严重毛细支气管炎（病情严重度分级为

7、中、重度毛细支气管炎）的危险因素包括:早产（孕周37周）、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性 气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、 唐氏综合征等患儿。辅助检査一、经皮血氧饱和度监测建议在疾病早期（最初72 h内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监 测。二、鼻咽抽吸物病原学检测毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测（免疫荧光法、ELISA和金标法）、PCR、 RT-PCR 等方法。RSV、流感病毒A和B、腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔离，并 避免不必要的进一步检查。三、胸部X线检查毛细支气管炎X线表现为肺

8、部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。四、患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查1 .有脱水征象时需要检测血清电解质；2.当体温38. 5C，或有感染中毒症状时需做血培养；3 .重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。住院与转入ICU指征大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注 饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化, 及时处理病情的加重和恶化。基于病情严重度的处理流程见下图。图1基于毛细支气管炎病悄严垂程度的处理流程1 .中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应

9、放宽入院指征。2.转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿, 有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。 治疗毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。1 .细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处 于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。2 .保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续 低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、 摆正体位，以保证气道通畅。

10、对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。3 .保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼 吸频率大于60次/min,且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管 营养摄人，必要时予以静脉营养。4.药物治疗：(1)支气管舒张剂：32受体激动剂：可以试验性雾化吸入B2受体激动剂或 联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。(2) 糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。(3) 3%高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注, 最新的研究并未完全明确3

11、%高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在 严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患 儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。(4) 抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。(5) 利巴韦林：不推荐常规使用。(6) 胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。预防1 .加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。2. RSV F蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体(palivizumab)帕利珠单克隆抗体作为被 动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症 发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢 性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月开始，每公斤体重15 mg 肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率39%-78%。预后绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中3%-7%需要机械 通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患 儿。约有34%-50% 毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。本文摘自中华儿科杂志2015年3月第53卷第3期