江西省医疗保险制度建设与发展

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1、江 西 省 医 疗 保 险 制 度建 设 与 发 展 2021-6-1 1http:/ 2021-6-1 2 主 要 内 容一 、 江 西 省 医 疗 保 险 制 度 建 设 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 各 类 补 充 医 疗 保 险二 、 江 西 省 医 疗 保 险 管 理 三 个 目 录 管 理 两 个 定 点 管 理 医 药 费 用 结 算 门 诊 特 殊 慢 性 病 管 理 异 地 就 医 管 理三 、 新 医 改 医 疗 保 险 新 政 http:/ 2021-6-1 3 一 、 江 西 省 医 疗

2、保 险 制 度 建 设 http:/ 2021-6-1 4 江 西 省 城 乡 医 疗 保 障 体 系城 镇 职 工基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民基 本 医 疗 保 险新 型 农 村合 作 医 疗 城 乡 社 会医 疗 救 助统 账 结 合医 疗 保 险 住 院医 疗 保 险 公 务 员医 疗 补 助企 业 补 充医 疗 保 险 1-6级 残 疾军 人 医 疗 补 助城 镇 职 工 大 病 医 疗 保 险 意 外 伤 害 保 险城 镇 居 民大 病 医 疗 保 险http:/ 2021-6-1 5 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 发 展 历 程 ： 公 费 医 疗 、 劳

3、 保 医 疗 两 江 试 点 医 疗 保 险 ； 单 位 筹 资 个 人 和 单 位 共 同 筹 资 财 政 资 助 ； 县 （ 区 ） 统 筹 市 级 统 筹 全 省 统 一 政 策 。 http:/ 2021-6-1 6 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险（ 1） 覆 盖 范 围 城 镇 所 有 用 人 单 位 的 职 工 及 退 休 人 员 企 业 (国 有 、 集 体 、 外 商 投 资 、 私 营 ) 机 关 单 位 事 业 单 位 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 乡 镇 企 业 和 个 体 经 济 组 织 灵 活 就 业 人 员市 级 统 筹 ： 全 省 统

4、一 覆 盖 范 围 http:/ 2021-6-1 7 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险（ 2） 缴 费 办 法 ： 由 用 人 单 位 和 职 工 共 同 缴 纳 ， 退 休 人 员 个人 不 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 。 个 人 按 本 人 工 资 收 入 的 2%缴 纳 ； 单 位 按 职 工 工 资 总 额 的 6%左 右 缴 纳 ； 国 有 困 难 企 业 、 困 难 大 集 体 、 农 林 水 企事 业 单 位 财 政 补 助 缴 费 。 http:/ 2021-6-1 8 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险市 级 统 筹 ： 统 一 筹 资 标 准

5、 （ 设 区 市 一 致 ） 缴 费 基 数 （ 单 基 数 和 双 基 数 ） 费 率 （ 统 账 结 合 、 单 建 统 筹 ） 缴 费 年 限（ 一 ） 达 到 法 定 退 休 年 龄 。（ 二 ） 医 疗 保 险 缴 费 年 限 男 已 满 30年 、 女 已 满 25年 。（ 三 ） 本 人 实 际 缴 纳 医 疗 保 险 费 的 年 限 不 低 于 15年 。 http:/ 2021-6-1 9 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 http:/ 2021-6-1 10 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 3） 医 疗 保 险 待 遇 （ 全 省 两 档 ， 设

6、区 市 统 一 ） 个 人 帐 户 :个 人 缴 费 的 2%全 部 计 入 个 人 帐 户 ,单位 缴 费 的 30%,计 入 职 工 个 人 帐 户 。 全 省 分 两 档 ： 退 休 年 龄 以 下 或 退 休 年 龄 以 上 或 统 筹 基 金 ： 单 位 缴 费 的 70%建 立 统 筹 基 金 。2.9%3.5% 3.2%3.8% http:/ 2021-6-1 11 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 （ 3） 医 疗 保 险 待 遇 （ 统 帐 结 合 方 式 ： 版块 式 、 三 段 通 道 式 、 三 金 式 ） 1 2 3 个 人 帐 户 统 筹 基 金门 诊

7、医 疗 住 院 医 疗起 付 线门 诊 特 殊 慢 性 病http:/ 2021-6-1 12 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 （ 3） 医 疗 保 险 待 遇 2010年 实 施 市 级 统 筹 之 前 各 设 区 市 起 付 线 情 况 ：设 区 市 鹰 潭 上 饶 抚 州 萍 乡 景 德 镇 吉 安 九 江在 职 500 600 350 500 635 600 500退 休 400 480 250 350 445 600 300再 次住 院 -100 -120 -50 医 疗 机 构 一 级 二 级 三 级南 昌 在 职 500 600 700南 昌 退 休 450 550

8、 650新 余 在 职 250 350 400新 余 退 休 150 210 240 赣 州 300 500 700宜 春 在 职 350 500 700 宜 春 退 休 210 300 420http:/ 2021-6-1 13 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 （ 3） 医 疗 保 险 待 遇 最 高 封 顶 线 ： 年 度 内 统 筹 基 金 赔 付 给 参 保人 员 的 最 高 限 额 ， 也 就 是 一 年 内 个 人 可 以报 销 的 最 高 限 额 。 http:/ 2021-6-1 14 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 （ 3） 医 疗 保 险 待 遇

9、 2010年 市 级 统 筹 前 各 设 区 市 最 高 封 顶 线 情 况 ：设 区 市 南 昌 鹰 潭 新 余 萍 乡 赣 州 宜 春 吉 安 九 江 抚 州 景 德 镇 上 饶封 顶 线 4 2.5 3 3.2 3.5 2.5 2.4 2.5 4 3.3 4（ 万 元 ） http:/ 2021-6-1 15 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 市 级 统 筹 起 付 标 准 、 报 销 比 例 （ 2选 1） 、 最 高 支 付 限 额 ： 医 疗 机 构 ： 一 级 二 级 三 级 起 付 标 准 ： 200 400 600 报 销 比 例 ： 95% 90% 85% 医

10、疗 机 构 ： 一 级 二 级 三 级 起 付 标 准 ： 300 500 700 报 销 比 例 ： 98% 95% 90% 最 高 支 付 限 额 ： 6万 元 （ 全 省 一 致 ） http:/ 2021-6-1 16 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 住 院 医 疗 保 险 (单 建 统 筹 ) 缴 费 ： 职 工 平 均 工 资 的 3%或 5%两 种 模 式 待 遇 ： 不 设 立 个 人 帐 户 ， 门 诊 医 疗 费 用 自 付 。 （ 3%） 适 用 于 困 难 企 业 财 政 全 额 补 助 参 保 。 （ 3% 和 5%） 两 种 模 式 待 遇 同 城 镇

11、 职 工 基 本 医 疗保 险 统 账 结 合 模 式 。 http:/ 2021-6-1 17 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 2010年 全 省 城 镇 职 工 基 本 保 障 情 况 ： 参 保 人 数 ： 532.13万 人 （ 其 中 ： 基 本 医 疗 保 险474.75万 人 、 住 院 保 险 57.38万 人 ； 在 职 职 工 369.59万 人 、 退 休 人 员 162.54万 人 ） 。 基 金 收 入 ： 51.96亿 元 基 金 支 出 ： 42.65亿 元 http:/ 2021-6-1 18 1、 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 医 改

12、（ 职 工 医 疗 保 险 ） 目 标 任 务 ： 2011年 ： 实 现 市 级 统 筹 ； 覆 盖 率 达 到 92%以 上 ； 最 高 支 付 限 额 达 到 5万 元 以 上 ； 国 有 困 难 企 业 、 困 难 农 林 水 企 事 业 单 位 、 农 垦 企业 、 城 镇 大 集 体 企 业 由 财 政 全 额 补 助 参 保 。 http:/ 2021-6-1 19 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 发 展 历 程 ： 2006年 试 点 2007年 全 面 启 动 2008年 全 面 覆 盖 2010年 市 级 统 筹 全 省 统 一 政 策 。 http:/ 20

13、21-6-1 20 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (1)覆 盖 范 围 （ 全 省 一 致 ） : 未 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 的城 镇 居 民 和 学 生 、 少 年 儿 童 。 http:/ 2021-6-1 21 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险筹 资 标 准 全 省 一 致 http:/ 2021-6-1 22 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 http:/ 2021-6-1 23 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 低 保 对 象 、 丧 失 劳 动 能 力 的 残 疾 人 、低 收 入

14、 家 庭 60周 岁 以 上 老 年 人 和 未 成 年 人 ，按 筹 资 标 准 由 财 政 全 额 补 贴 。 http:/ 2021-6-1 24 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (4)待 遇 水 平 统 一 （ 全 省 一 致 ） 门 诊 家 庭 补 偿 金 门 诊 特 殊 慢 性 病 待 遇 （ 不 少 于 12种 ） 住 院 医 疗 待 遇 未 成 年 人 风 险 补 偿 http:/ 2021-6-1 25 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 http:/ 2021-6-1 26 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险（ 4） 医 疗 保 险 待 遇

15、 （ 2011年 ） ： 报 销 比 例 ： 一 级 医 疗 机 构 90% 二 级 医 疗 机 构 75% 三 级 医 疗 机 构 60% http:/ 2021-6-1 27 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 （ 4） 医 疗 保 险 待 遇 ： 未 成 年 人 风 险 补 偿 ： 因 疾 病 或 意 外 伤 害 事 故 死 亡 的 ， 一 次 性支 付 死 亡 补 偿 金 10000元 。 发 生 意 外 伤 害 的 门 诊 、 住 院 医 疗 费 ， 按住 院 的 比 例 报 销 。 http:/ 2021-6-1 28 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险2010

16、年 全 省 城 镇 居 民 基 本 保 障 情 况 ： 参 保 人 数 ： 794.28万 人 基 金 收 入 ： 11.64亿 元 基 金 支 出 ： 7.42亿 元 http:/ 2021-6-1 29 2、 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 医 改 （ 城 镇 居 民 医 疗 保 险 ） 目 标 任 务 ： 2011年 ： 实 现 市 级 统 筹 ； 参 保 率 92%以 上 ； 大 学 生 参 保 率 100%； 城 镇 中 小 学 生 参 保 率 90%以 上 ； 政 策 范 围 内 住 院 费 用 支 付 比 例 达 到 70%左 右 ； 政 策 范 围 内 统 筹 基 金

17、最 高 支 付 限 额 不 低 于 5万 元 。 http:/ 2021-6-1 30 3、 各 类 补 充 医 疗 保 险 补 充 医 疗 保 险 是 指 基 本 医 疗 保 险 制 度 改 革多 层 次 的 一 种 方 式 方 法 ， 是 基 本 医 疗 保 险的 一 种 补 充 形 式 。 其 主 要 特 征 是 ： 被 保 险人 在 享 受 了 基 本 医 疗 保 险 待 遇 后 ， 再 次 获得 进 一 步 的 医 疗 保 险 待 遇 的 补 助 。 http:/ 2021-6-1 31 3、 各 类 补 充 医 疗 保 险（ 1） 大 病 医 疗 保 险 （ 分 职 工 和 居 民

18、 ） 缴 费 ： 职 工 ： 社 平 工 资 0.5%左 右 ； 居 民 ： 每 人 每 年 20元 。 待 遇 ： 起 付 线 为 基 本 医 疗 保 险 最 高 封 顶 线 ，报 销 比 例 为 90%， 最 高 封 顶 分 别 为 职 工 不 低于 15万 元 ， 居 民 不 低 于 12万 元 。 http:/ 2021-6-1 32 3、 各 类 补 充 医 疗 保 险（ 2） 公 务 员 医 疗 补 助 筹 资 ： 享 受 医 疗 补 助 人 员 工 资 、 退 休 金 总 额 的 4%。 待 遇 ： 筹 集 的 医 疗 补 助 经 费 的 50 划 入 公 务 员 基本 医 疗

19、保 险 个 人 帐 户 ； 其 余 50 作 为 公 务 员 医 疗补 助 统 筹 资 金 ， 用 于 住 院 医 疗 费 用 个 人 负 担 部 分的 再 补 助 。 http:/ 2021-6-1 33 3、 各 类 补 充 医 疗 保 险 （ 3） 企 业 (单 位 ） 补 充 医 疗 保 险 范 围 ： 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 企 业 （ 单 位 ） 。（ 企 业 职 工 年 平 工 资 高 于 统 筹 地 区 工 职 年 平 均 工资 ） 筹 资 ： 企 业 工 资 总 额 的 4%。 待 遇 ： 2%的 金 额 按 参 保 人 数 平 均 划 入 个 人 帐 户

20、 ，其 余 2%建 立 企 业 医 疗 共 济 金 ， 由 用 人 单 位 集 中 管理 （ 也 可 委 托 经 办 机 构 管 理 ） ， 用 于 参 保 人 自 负医 疗 费 用 超 过 一 定 数 额 的 部 分 及 其 他 医 疗 费 用 。 http:/ 2021-6-1 34 3、 各 类 补 充 医 疗 保 险 （ 4） 1-6级 残 疾 军 人 医 疗 补 助 范 围 ： 1-6级 残 疾 军 人 。 （ 参 加 城 镇 职 工 基 本 医疗 保 险 ） （ 没 有 单 位 的 由 民 政 部 门 办 理 参 保 ） 待 遇 ： 1-4级 全 额 报 销 医 疗 保 险 个 人

21、 负 担 部 分 。 5-6级 报 销 医 疗 保 险 个 人 负 担 部 分 的 90%。 经 批 准 目 录 外 用 药 及 检 查 治 疗 报 销 90%。 资 金 ： 由 财 政 预 算 安 排 ， 民 政 核 拨 。 http:/ 2021-6-1 35二 、 江 西 省 医 疗 保 险 管 理http:/ 2021-6-1 36 1、 医 疗 保 险 管 理 “ 1、 2、 3、 1” 1、 2、 3、 1“ 一 分 ， 二 定 ， 三 目 录 和 一 个 结 算 ” http:/ 2021-6-1 37 一 分 一 分 ： 实 行 医 、 药 分 开 核 算 ， 分 别 管 理

22、。 http:/ 2021-6-1 38 二 定 二 定 ： 实 行 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 零 售 药 店 管 理 。 定 点 医 疗 机 构 管 理 定 点 零 售 药 店 管 理 定 点 资 格 确 定 ： 1、 申 请 2、 初 选 3、 评 审 4、 确 定 5、 公 布 http:/ 2021-6-1 39 二 定 定 点 医 疗 机 构 管 理 目 录 内 药 品 备 齐 率 ： 90% 目 录 内 药 品 使 用 率 ： 90% 大 型 检 查 阳 性 率 ： 60 以 上 病 人 自 费 率 ： 10 以 下 转 诊 转 院 率 ： 5 以 内 http:/ 20

23、21-6-1 40 二 定 定 点 医 疗 机 构 管 理 考 核 年 检 制 度 内 容 ： 执 行 政 策 指 标 控 制 医 疗 质 量 服 务 态 度 方 式 ： 年 终 考 核 与 平 时 不 定 期 检 查 相 结 合 结 果 ： 年 终 奖 励 定 点 升 降 扣 兑 保 证 金 取 消 资 格 http:/ 2021-6-1 41 二 定 定 点 零 售 药 店 管 理 提 供 基 本 医 疗 保 险 用 药 处 方 外 配 服 务 药 品 质 量 合 格 、 安 全 有 效 、 执 行 药 价 政 策 定 点 医 院 开 具 的 处 方 ， 参 保 人 持 处 方 及证 卡

24、配 药 。 http:/ 2021-6-1 42 三 目 录 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围 和 目 录 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准 http:/ 2021-6-1 43 1、 药 品 目 录 构 成 及 基 本 情 况目 录 构 成 西 药中 成 药中 药 饮 片 http:/ 2021-6-1 44 1、 药 品 目 录 构 成 及 基 本 情 况 基 本 医 疗 保 险 ： 西 药 1213、 中 成 药 1082、民 族 药 47、 计 2342品 种 ； 中 药 饮 片 ： 单 方

25、 不 予 支 付 99种 、 单 、 复 方均 不 予 支 付 28种 ， 计 127种 。 工 伤 保 险 ： 西 药 28、 中 成 药 5， 计 33个 品 种 ； 生 育 保 险 ： 西 药 5个 品 种 。 http:/ 2021-6-1 45 西 药 11732个 中 成 药 4814个 民 族 药 177个 http:/ 2021-6-1 46 1、 药 品 目 录 构 成 及 基 本 情 况 甲 类 目 录 ： 甲 类 目 录 的 药 品 是 临 床 治 疗必 需 ， 使 用 广 泛 ， 疗 效 好 ， 同 类 药 品 中价 格 低 的 药 品 。 乙 类 目 录 ： 乙 类

26、目 录 的 药 品 是 可 供 临 床治 疗 选 择 使 用 ， 疗 效 好 ， 同 类 药 品 中 比“ 甲 类 目 录 ” 药 品 价 格 略 高 的 药 品 。 http:/ 2021-6-1 47 1、 药 品 目 录 构 成 及 基 本 情 况 甲 类 目 录 ： 由 国 家 统 一 制 定 ， 各 地 不 得 调 整 。 乙 类 目 录 ： 由 国 家 制 定 ， 各 省 、 自 治 区 、 直辖 市 可 根 据 当 地 经 济 水 平 、 医 疗 需 求 和 用 药习 惯 ， 适 当 进 行 调 整 ， 增 加 和 减 少 的 品 种 数之 和 不 得 超 过 国 家 制 定 的

27、 “ 乙 类 目 录 ” 药 品总 数 的 15%。 国 家 基 本 药 物 目 录 ： 307个 品 种 ， 其 中 化 学药 品 和 生 物 药 品 205个 品 种 、 中 药 102个 品 种 。已 纳 入 甲 类 目 录 。 http:/ 2021-6-1 48 1、 药 品 目 录 构 成 及 基 本 情 况管 理 权 限 ：1、 国 家 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 负 责 制 定 、 增 补 、 调整 。2、 省 级 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 可 对 15%的 乙 类 目录 调 整 、 增 减 。3、 各 统 筹 地 区 人 力 资 源 和 社 会

28、保 障 部 门 制 定 乙 类 药品 个 人 自 付 比 例 。 http:/ 2021-6-1 49 2、 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围 和 目 录组 成 基 本 条 件 ：1、 诊 疗 必 须 、 安 全 有 效 、 费 用 适 宜 。2、 有 物 价 收 费 标 准 。3、 在 定 点 医 疗 机 构 服 务 范 围 内 。2010年 改 原 来 的 排 除 法 （ 只 规 定 不 予 支 付 费 用和 支 付 部 分 费 用 的 项 目 ） 为 准 入 法 。 http:/ 2021-6-1 50 管 理 权 限 ：1、 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 负 责

29、 制 定 、 调 整 ， 只 有 项目 类 别 ， 没 有 具 体 项 目 。2、 省 级 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 负 责 制 定 、 调 整 具体 目 录 。3、 统 筹 地 区 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 规 定 个 人 自 付比 例 ， 限 定 用 于 使 用 的 医 生 、 医 院 、 疾 病 。2、 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围 和 目 录 http:/ 2021-6-1 51 3、 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准1、 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 费 用 包 括 住

30、院床 位 费 及 门 急 诊 留 观 床 位 费 。2、 不 予 支 付 的 生 活 服 务 项 目 和 服 务 设 施 费 用主 要 包 括 五 大 类 ： 就 转 诊 交 通 费 、 急 救 车费 ； 空 调 费 、 电 视 电 话 费 等 ； 陪 护 费 、 门诊 煎 药 费 ； 膳 食 费 ； 文 娱 活 动 费 等 。 http:/ 2021-6-1 52 管 理 权 限 ：1、 国 家 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 提 出 指 导 性 意 见 并 规定 不 得 予 以 支 付 的 生 活 服 务 项 目 和 服 务 设 施 费 用类 别 。2、 省 级 人 力 资 源 和

31、 社 会 保 障 部 门 确 定 具 体 项 目 。3、 统 筹 地 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 确 定 支 付 标 准 和办 法 。3、 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准 http:/ 2021-6-1 53 一 个 结 算 办 法 医 药 费 结 算 制 定 一 个 科 学 合 理 的 医 疗 费 用 结 算 办 法 按 服 务 项 目 付 费 按 服 务 单 元 付 费 按 人 头 付 费 按 病 种 付 费 总 额 预 付 制 复 合 式 结 算 http:/ 2021-6-1 54 医 药 费 结 算 按 服 务 项 目 付

32、费 ： 优 点 ： 操 作 简 单 ， 配 套 要 求 低 参 保 人 满 意 ， 有 利 于 新 技 术 推 广 缺 点 ： 供 给 者 诱 导 需 求 过 度 检 查 、 用 药 、 治 疗 使 用 新 技 术 过 度 医 疗 费 用 增 长 过 快 http:/ 2021-6-1 55 医 药 费 结 算 按 病 种 付 费 ： 优 点 ： 主 动 降 低 成 本 缩 短 住 院 时 间 抑 制 诱 导 需 求 缺 点 ： 选 择 轻 病 人 ， 诱 导 住 院 病 情 升 级 ， 减 少 服 务 降 低 质 量 ， 推 诿 重 病 人 影 响 新 技 术 发 展 ， 管 理 难 度 大

33、 http:/ 2021-6-1 56 医 药 费 结 算 总 额 预 付 ： 优 点 ： 有 效 控 制 医 疗 费 用 促 进 降 低 医 疗 成 本 缺 点 ： 确 定 预 算 额 度 难 削 减 服 务 ， 推 诿 病 人 延 迟 就 医 http:/ 2021-6-1 57 门 诊 特 殊 慢 性 病 管 理全 省 医 疗 保 险 门 诊 特 殊 慢 性 病 确 定 为 12种 ： （ 1） 恶 性 肿 瘤 ； （ 2） 系 统 性 红 斑 狼 疮 ； （ 3）再 生 障 碍 性 贫 血 ； （ 4） 帕 金 森 氏 综 合 症 ；（ 5） 慢 性 肾 功 能 衰 竭 (尿 毒 症

34、期 )； （ 6） 器官 移 植 后 抗 排 斥 治 疗 ； （ 7） 精 神 病 ； （ 8）血 友 病 ； （ 9） 高 血 压 病 ； （ 10） 糖 尿 病 ；（ 11） 慢 性 肝 炎 ； （ 12） 慢 性 支 气 管 炎 （ 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 ） 。 http:/ 2021-6-1 58 门 诊 特 殊 慢 性 病 管 理 认 定 程 序 ： 1、 参 保 人 个 人 提 出 申 请 2、 经 办 机 构 指 定 的 副 主 任 以 上 医 师 诊 断 3、 参 保 人 所 在 单 位 盖 章 4、 医 疗 保 险 经 办 机 构 登 记 5、 医 疗 专 家 诊 断

35、 确 认 6、 纳 入 医 疗 保 险 特 殊 慢 性 病 享 受 待 遇 http:/ 2021-6-1 59 三 、 医 疗 保 险 新 政1、 新 政 在 政 策 层 面 解 决 的 问 题 http:/ 2021-6-1 60 1、 简 单 化 （ 1） 建 立 市 级 统 筹 制 度 ， 率 先 统 一 全 省 医 疗 保 险政 策 。 （ 2） 实 现 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 范 围 、 筹 资 标 准 、 待遇 水 平 、 基 金 管 理 、 经 办 流 程 、 信 息 系 统 六 统 一 。 （ 3） 解 决 全 省 医 疗 保 险 政 策 不 一 致 、 待 遇 差

36、异 大 、基 金 抗 风 险 能 力 弱 等 问 题 。 （ 4） 继 承 原 医 疗 保 险 政 策 基 础 上 ， 新 政 更 注 重 增强 制 度 的 吸 引 力 ， 更 注 重 提 高 待 遇 水 平 ， 更 具 惠 民便 民 特 性 ， 有 新 的 提 升 和 发 展 。 http:/ 2021-6-1 61 2、 人 性 化 （ 1） 取 消 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 享 受 待 遇 等 待 期制 度 ， 城 镇 居 民 自 参 保 领 取 医 疗 保 险 卡 次 日 起 即 可享 受 医 疗 保 险 待 遇 ， 并 明 确 解 决 补 缴 问 题 。 （ 2） 解

37、决 参 加 城 镇 职 工 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险的 农 民 工 等 医 疗 费 用 报 销 问 题 。 （ 3） 新 生 儿 出 生 之 日 起 视 同 参 加 城 镇 居 民 基 本 医疗 保 险 。 （ 4） 保 障 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 中 生 育妇 女 在 孕 期 、 产 时 及 产 后 的 基 本 医 疗 。 （ 5） 困 难 企 业 、 困 难 群 体 继 续 执 行 现 行 财 政 补 助参 保 政 策 。 http:/ 2021-6-1 62 3、 责 任 化基金征缴方式 城 镇居 民医 疗保 险城 镇职 工医 疗保 险

38、用 人 单 位孕 妇 待 产 入 院新 生 入 学 注 册低 保 对 象 等失 业 人 员 失 业 登 记普 通 居 民 财 政 部 门定 点 医 疗 机 构学 校民 政 部 门就 业 部 门街 道 社 区 劳 动 保 障 事 务 所 就 业 部 门困 难 企 业失 业 人 员 医 疗 保 险 经 办 机 构http:/ 2021-6-1 63 4、 明 确 化 明 确 缴 费 年 限 （ 单 基 数 和 双 基 数 ） （ 缴 费 年 限 规 定 ） （ 退 休 人 员 享 受 基 本 医 疗 保 险 待 遇 的 缴 费 年 限 按 照 各 地 规 定 执 行 ） 明 确 两 级 管 理 （

39、 明 确 市 级 统 筹 市 、 县 （ 区 ） 两 级 医 疗 保 险 经 办 职 能 分 工 ） 明 确 分 级 管 理 （ 公 务 员 医 疗 补 助 、 企 业 （ 单 位 ） 补 充 医 疗 保 险 、 1-6级 革 命 伤 残 军 人 医 疗 补 助 继 续 分 级 管 理 ） http:/ 2021-6-1 64 2、 新 政 在 管 理 层 面 的 规 范 要 求 http:/ 2021-6-1 65 1、 三 个 目 录 管 理（ 准 入 、 编 码 、 网 络 管 理 ） 药 品 目 录 诊 疗 项 目 范 围 和 目 录 医 疗 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准

40、 http:/ 2021-6-1 66 2、 二 个 定 点 管 理 严 格 准 入 核 准 备 案 退 出 制 度 公 示 和 服 务 信 息 公 布 制 度 政 策 业 务 培 训 制 度 社 会 监 督 员 群 众 监 督 （ 12333） 专 业 监 督 http:/ 2021-6-1 67 2、 二 个 定 点 管 理 协 议 管 理 （ 设 区 市 统 一 服 务 协 议 文 本 ） 年 检 与 考 核 奖 惩 相 结 合 http:/ 2021-6-1 68 3、 付 费 方 式 改 革 重 点 联 系 城 市 （ 南 昌 、 抚 州 、 宜 春 、 上 饶 、 吉 安 ） 制

41、定 工 作 方 案 组 建 江 西 省 医 疗 保 险 专 家 小 组 以 收 定 支 ， 保 基 本 ； 科 学 合 理 ， 定 标 准 ； 谈 判 协 商 ， 共 分 担 ； 强 化 管 理 ， 控 费 用 。 http:/ 2021-6-1 69 3、 付 费 方 式 改 革 按 服 务 项 目 付 费 按 服 务 单 元 付 费 按 人 头 付 费 按 病 种 付 费 总 额 预 付 制 定 额 付 费 复 合 式 结 算 http:/ 2021-6-1 70 4、 门 诊 特 殊 慢 性 病 管 理 不 少 于 12种 由 统 筹 基 金 支 付 纳 入 统 筹 基 金 最 高 支

42、付 限 额 管 理 http:/ 2021-6-1 71 5、 异 地 安 置 人 员 管 理 建 立 异 地 就 医 一 卡 通 结 算 平 台 应 用 系 统 异 地 就 医 联 网 结 算 管 理 异 地 就 医 费 用 清 算 管 理 异 地 就 医 应 用 支 持 及 监 管 http:/ 2021-6-1 72 1、 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 （ 中 华 人 民 共 和 国 主 席 令 第 三 十 五 号 ） ；2、 实 施 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 若 干 规 定 （ 中 华 人 民 共 和 国 人 力资 源 和 社 会 保 障 部 令

43、 第 13号 ） ；3、 关 于 领 取 失 业 保 险 金 人 员 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 有 关 问 题 的 通 知 （ 人 社 部发 2011 77号 ）4、 江 西 省 城 镇 居 民 大 病 补 充 医 疗 保 险 暂 行 办 法 （ 赣 人 社 字 2009232号 ）5、 江 西 省 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 设 区 市 级 统 筹 的 意 见 （ 赣 府 厅 发 200997号 ）6、 江 西 省 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 设 区 市 级 统 筹 意 见 （ 赣 府 厅 发 201129号 ）7、 江 西 省 省 本 级 医 疗 、

44、工 伤 和 生 育 保 险 实 施 办 法 （ 赣 人 社 发 2011 22号 ）8、 关 于 进 一 步 做 好 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 工 作 的 通 知 （ 赣 人 社 字 2011167号 ）9、 关 于 进 一 步 推 进 医 疗 保 险 付 费 方 式 改 革 的 意 见 （ 赣 人 社 字 2011240号 ）10、 关 于 加 强 全 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 定 点 服 务 机 构 监 管 的 通 知 （ 赣 人 社 字2009324号 ） 四 、 主 要 参 考 文 献 http:/ 2021-6-1 73 謝 謝 聆 聽敬 請 指 教 http:/