消化内科教学查房.1220ppt

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1、消化内科182病区教教 学学 查查 房房简要病史简要病史2病人一般情况病人一般情况1主要治疗主要治疗5护理诊断及措施护理诊断及措施6入院时体格检查入院时体格检查3化验及特殊检查化验及特殊检查4病人一般情况病人一般情况病人一般情况病人一般情况 叶寿法，男，66岁，退休、温州苍南人。否认肝炎、结核病史，否认糖尿、高血压病史。2013年4月于上海长征医院行门脉断流术，术后恢复可。否认外伤史。有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。否认吸烟饮酒史。简要病史简要病史简要病史简要病史主诉：反复黑便、呕血3年，再发1天。现病史：患者3年前出现黑便，量大，伴腹痛、脸色苍白，黑便5-10次后出现呕血，色红，量

2、约200ml，急至当地医院就诊，予止血等对症治疗后好转，予查胃镜示食管胃底静脉曲张，转诊至温州医科大学附属第二医院，诊断“门脉高压症”继续予止血等治疗后好转出院。10月前患者再发黑便，急至我院予对症治疗后好转，并建议手术。8月前患者至上海长征医院行“门脉断流术”。术后恢复可。1月前再发黑便，至当地医院予止血对症治疗后好转。1天前患者再发黑便，量较大，同时有呕血，量约500ml急至我院急诊，予补液、降低门脉压力、止血、维持血压等对症治疗后，简要病史简要病史患者仍反复黑便、呕血，昨日至今总失血量约2000ml，伴胸闷、气促。为求进一步诊治，拟“门脉高压症，上消化道出血”收住我科。入院时体入院时体

3、格格 检检 查查入院时体格检查 生命体征：T 37，P 70次/分，R 20次/分，BP 73/33mmHg。患者神志清，精神软，心肺听诊无特殊情况，双下肢无浮肿。腹平坦，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，左腹部见一月20cm斜行疤痕，右下腹部见一5cm斜行疤痕。化验及特殊检查化验及特殊检查化验及特殊检查化验及特殊检查2013-12-13 纤维蛋白原0.52g/L，D二聚体10.79mg/L，白细胞10.02 X 109/L，红细胞1.52 X 1012/L，血红蛋白46g/L，血小板105 X 109/L，尿素氮11.5mmol/L，血清钙1.7mmol/L。2013-12-14

4、白细胞16.86 X 109/L，红细胞2.93 X 1012/L，血红蛋白90g/L，血小板50 X 109/L，血清钙1.88mmol/L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均上升，总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值均下降，尿素氮肌酐比值44.42013-12-14 粪便镜下红细胞+，白细胞0-1HBCAb阳性，脂肪球未找到。主要治疗主要治疗主要治疗入院当天（12-13）15:08：予内科护理一级，心电监护，禁食，吸氧，及止血、扩容、升压等治疗，备血6u 15:30患者鲜血便1次约500mg血压68/33mmHg予多巴胺微泵慢推 17:01学报告示钙低，予葡萄糖酸钙静推 17:45予输血1.5u

5、18:00纤维蛋白原危急值0.52g/L，予凝血酶原复合物600u静滴 主要治疗21:30予输血1u入院第二天（12-14）00:00应患者家属要求予插三腔二囊管，胃气囊注气200ml，持续有效牵引之后多次输血制品，并予止血治疗（患者多次血便或黑便）护理诊断及措施护理诊断及措施体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关与失血后头晕、乏力、心悸有关活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压

6、迫气道有关气管或三腔气囊管压迫气道有关潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血与消化道出血后氨中毒有关后氨中毒有关护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关与失血后头晕、乏力、心悸有关有感染的危险有感染的危险 与肠道内积血有关与肠道内积血有关知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。体液不足 预期目标：病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。（休息与体位休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血

7、时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。治疗护理治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物 体液不足心理护理心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。

8、密切观察病情变化密切观察病情变化 生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行体液不足心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量

9、水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡体液不足 三腔气囊管的护理三腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。体液不足饮食护理饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕

10、吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。评价评价:生命体征稳定，脱水征消失。出血停止。活动无耐力（2013-12-10）评价评价:活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐渐增加活动量。安全安全:精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。活动活动:限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动

11、，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。休息和睡眠充足。预期目标：病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点,逐渐增加活动耐力逐渐增加活动耐力有受伤的危险病人无窒息或误吸发生,食管胃底粘膜无糜烂、坏死预期目标：保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤、（呕吐时 协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间 定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。密切观察昏迷病人有无

12、突发呼吸困难。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。床旁置备用品，以便紧急换管。肝性脑病 1对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。2 发现感染选用有效的抗生素控制炎症。3 利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。4.慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。5 大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可预期目标：预防肝性脑病发生预防肝性脑病发生肝性脑病诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放腹水时应边

13、放边束紧腹带。护理评价：未发生肝性脑病生活自理能力缺陷护理评价：病人精神有好转，ADL4级预期目标：提高患者的自理能力提高患者的自理能力休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血时绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量.目标:患者生活能力不断提高恐惧护理评价：患者了解自身病情，（2013-12-18）预期目标：缓解患者紧张的情绪缓解患者紧张的情绪1观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。2解释安静休息有利

14、于止血，关心、安慰病人。3抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解恐惧黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。4解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑.护理评价：患者缓解紧张的护理情绪.知识缺乏帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预期目标：使患者及患者家属了解该疾病使患者及患者家属了解该疾病,知道如何预防该疾病发生知道如何预防该疾病发生 护理评价：患者及家属了解该疾病患者及家属了解该疾病