临床医技学心电图学

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1、 临 床 医 技 学（ 心 电 图 学 ）广州中医药大学第一附属医院医技科余修龄 绪 论 心 电 图 技 术 的 发 展 历 史 可 分 为 三 个 阶 段 ： 1. 1791年 ， 意 大 利 科 学 家Luigi.Galvani著 名 的 蛙 实 验 揭 示 了 心 电现 象 。 2. 1887年 ， 英 国 生 理 学 家 D.Waller首 次 在 动 物 和 人 体 体 表 记 录 到 心 电 活动 ， 他 使 用 的 是 毛 细 血 管 汞 电 流 计 。 3. 1903年 ， 荷 兰 科 学 W.Einthoven研 制 成 弦 线 式 电 流 计 ， 并 用 之 记 录到 稳

2、定 清 晰 的 心 房 、 心 室 除 极 、 复极 波 。 他 将 记 录 到 的 图 形 分 别 命 名为 P、 QRS、 T波 ， 并 一 直 沿 用 至 今 ，已 有 一 百 多 年 的 历 史 。 我 国 50年 代 由 黄 宛 等 一 些 学 者 倡 导应 用 ， 推 广 全 国 。心 电 图 在 临 床 方 面 有 快 速 、 简 便 、经 济 、 及 时 而 又 准 确 的 优 点 。 已 成为 临 床 诊 断 和 治 疗 不 可 缺 少 的 常 规检 查 手 段 之 一 。 3.1* 4.1* 5.1* 6.1* 8.1* 9.1* 10.1* 11.1* 15.1* 16.

3、1* 17.1* 18.1* 19.1* 20.1* Mean SD Mean SD All MUPs NonPolyph.MUP Duration ms Amplitude uV Phases Spike Dur ms Risetime ms Area uVms Size Index 3.1* 11.1 10.9 0.3 10.9 0.2 915 832 164 835 171 3 3.3 0.6 3.2 0.3 3.0 4.2 2.4 3.9 2.3 0.8 0.6 0.1 0.6 0.1 1602 951 293 933 296 1.67 0.98 0.35 0.95 0.35 Anal

4、yzed MUPs: 14 Polyphasic: 1 ( 7.1%) MVA P-P uV RMS uV MRV uV Turns/s 2.1 5102 580 351 600 11.1 Generic Right Adductor pollicis EMG Review #10 17:11:56 心 电 图 基 本 知 识 在 心 动 周 期 中 ， 心 脏 每 次 机 械 性 收 缩 之前 ， 必 先 产 生 电 激 动 ， 电 流 传 布 全 身 ，各 处 产 生 不 同 的 电 位 。 因 电 流 强 弱 与 方向 不 断 变 动 ， 身 体 各 处 电 位 也 不 断 变 动 ，通

5、 过 心 电 图 机 把 这 种 变 动 着 的 电 位 连 续描 记 成 的 曲 线 ， 就 是 心 电 图(Electrocardiogram,ECG)。 一 个 模 式 的 心 电 图 波 组 ， 由 下 列 各 波 和 波段 构 成 。 P波 ： 左 右 心 房 除 极 的 电 位 和 时 间 变 化 。 P-R间 期 ： 心 房 开 始 除 极 至 心 室 开 始 除 极 的时 间 。 QRS波 群 ： 左 右 心 室 除 极 的 电 位 和 时 间 变化 。 T波 ： 心 室 晚 期 复 极 电 位 的 变 化 。 S-T段 ： 心 室 早 期 复 极 的 电 位 和 时 间 变

6、化 。 Q-T间 期 ： 心 室 除 极 和 心 室 复 极 的 总 时 间 。 U波 ： 代 表 心 室 肌 的 激 后 电 位 。P P-R间 期P-R段 QRS S-T段 T UQ-T间 期J 正 常 心 电 图 心 电 图 各 波 的 形 态 、 命 名 与 正 常 值PP-R间 期P-R段 QRS S-T段 T UQ-T间 期 QRS波 群 的 命 名 原 则 R波 ： 首 先 出 现 的 位 于 参 考 水 平 线 以 上 的 正向 波 Q波 ： R波 之 前 的 负 向 波 S波 ： R波 之 后 的 第 一 个 负 向 波 R波 ： S波 之 后 的 正 向 波 S波 ： R

7、波 之 后 的 负 向 波 QS波 ： QRS波 只 有 负 向 波 振 幅 0.5mV， 可 称 为 q、 r、 s、 r、 s QRS波 群 的 命 名 示 意 图 心 电 发 生 原 理心 肌 的 电 生 理 特 性 ：心 肌 细 胞 :起 搏 细 胞 具 有 自 律 性 、 兴 奋 性 、传 导 性 ， 不 具 收 缩 性 。工 作 细 胞 具 有 收 缩 性 、 兴 奋 性 、传 导 性 ， 不 具 自 律 性 。 一 、 自 律 性 :在 没 有 外 来 刺 激 的 条 件 下 ， 自 动发 生 节 律 性 收 缩 的 特 性 。 心 脏 起 搏 点 自 上 而 下 自 律 性 程

8、 度 逐 渐 减 弱 ，快 速 频 率 无 论 起 源 何 处 ， 对 低 于 它 的 节 律 点均 有 抑 制 作 用 （ 超 速 抑 制 ） 。 窦 房 结 ： 60-100次 /分 第 一 级 稳 定 心 房 ： 50-60次 /分 第 二 级 相 对 稳 定 交 界 区 ： 40-60次 /分 第 三 级 较 稳 定 心 室 ： 20-40次 /分 第 四 级 不 稳 定 二 、 兴 奋 性 :在 受 刺 激 时 产 生 反 应 能力 的 特 性 ， 表 现 为 电 生 理 的 变 化 和机 械 性 收 缩 。只 要 心 肌 细 胞 处 于 反 应 期 ， 任 何 阈上 刺 激 都 能

9、 产 生 动 作 电 位 。 心 肌 细胞 兴 奋 性 升 高 、 降 低 或 丧 失 都 能 产生 兴 奋 性 异 常 所 致 的 心 律 失 常 。 三 、 传 导 性 ： 所 有 心 肌 细 胞 都 具 有 传 导兴 奋 的 能 力 。 在 反 应 期 内 ， 心 肌 细 胞 上 任 何 一 处 兴 奋后 ， 都 有 能 以 动 作 电 位 的 形 式 将 激 动 传至 整 个 细 胞 并 扩 展 至 相 邻 心 肌 细 胞 ， 这种 能 力 称 为 传 导 性 。传 导 性 异 常 引 起 的 心 律 失 常 包 括 意 外 传导 、 递 减 传 导 、 传 导 阻 滞 与 折 返 现

10、 象 等 。 四 .收 缩 性 ： 心 肌 接 受 一 次 阈 上 刺 激 有 发生 收 缩 反 应 的 能 力 。 “ 全 ” 或 “ 无 ” 方 式 的 收 缩 ； 不 发 生 强 直 收 缩 ； 对 外 源 性 Ca+ 依 赖 性 大 ， 高 血 Ca+ 时心 肌 收 缩 增 强 ； 低 血 Ca+ 时 心 肌 可 有 电活 动 ， 但 不 发 生 收 缩 ： “ 电 机 械 ” 分离 五 、 不 应 期 ：心 肌 和 传 导 组 织 在 兴 奋 之 后 的 一 段时 间 内 ， 不 再 对 接 踵 而 来 的 刺 激 产生 反 应 或 反 应 能 力 减 弱 ， 这 段 时 间称 为

11、不 应 期 。 房 室 结 不 应 期 最 长 。 0 -55-60-80绝 对 不 应 期有 效 不 应 期相 对 不 应 期超 常 期-30m V 不 应 期 - 90-90mV - 返 回 绝 对 不 应 期 :心 肌 细 胞 发 生 一 次 兴 奋 后 ， 由动 作 电 位 的 去 极 相 开 始 到 复 极 3期 膜 内 电 位 达到 约 -55mV这 一 段 时 期 内 ， 如 果 再 受 到 第 二 个刺 激 ， 则 不 论 刺 激 有 多 强 ， 肌 膜 都 不 会 进 一 步发 生 任 何 程 度 的 去 极 化 。 膜 内 电 位 由 -55mV继 续 恢 复 到 约 -6

12、0mV这 一 段时 间 内 ， 如 果 给 予 的 刺 激 有 足 够 的 强 度 ， 肌 膜可 发 生 局 部 的 部 分 去 极 化 ， 但 并 不 能 引 起 扩 布性 兴 奋 （ 动 作 电 位 ） 。 有 效 不 应 期 ： 由 0期 开 始 到 3期 膜 内 电 位 恢复 到 -60mV这 一 段 不 能 再 产 生 动 作 电 位 的 时 期 。 相 对 不 应 期 ： 从 有 效 不 应 期 完 毕 （ 膜 内 电 位约 -60mV） 到 复 极 化 基 本 上 完 成 （ 约 -80mV） 的 这段 期 间 ， 这 一 时 期 内 ， 施 加 给 心 肌 细 胞 以 高 于

13、正 常阈 值 的 强 刺 激 ， 可 以 引 起 扩 播 性 兴 奋 。 而 所 产 生 的动 作 电 位 （ 称 期 前 兴 奋 ） 0期 的 幅 度 和 速 度 都 比 正常 为 小 ， 兴 奋 的 传 导 也 比 较 慢 。 超 常 期 ： 心 肌 细 胞 继 续 复 极 ， 膜 内 电 位 由 -80mV恢 复 到 -90mV这 一 段 时 期 内 ， 由 于 膜 电 位 已经 基 本 恢 复 ， 但 其 绝 对 值 尚 低 于 静 息 电 位 ， 与 阈 电位 水 平 的 差 距 较 小 ， 用 以 引 起 该 细 胞 发 生 兴 奋 所 需的 刺 激 阈 值 比 正 常 要 低 ，

14、 表 明 兴 奋 性 高 于 正 常 。 易 损 期 ： 在 心 电 图 上 相 当 于 T波 顶 峰的 前 20 30ms， 此 时 心 室 肌 处 于 易 损状 态 ， 如 受 到 刺 激 ， 可 引 起 反 复 的 兴 奋冲 动 产 生 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 ，心 房 的 易 损 期 位 于 心 电 图 上 R波 的 降 支及 S波 处 。 动 作 电 位 的 产 生 心 肌 细 胞 在 没 有 电 激 动 时 ， 细 胞 内 的 电位 比 细 胞 外 的 电 位 为 低 。 这 时 所 测 得 的细 胞 电 位 约 为 -90毫 伏 (mV)。 即 在 静 息状

15、态 下 心 肌 细 胞 内 电 位 比 细 胞 外 电 位 低90mV， 这 种 静 息 状 态 下 细 胞 内 外 的 电 位差 称 为 静 息 电 位 。 在 静 息 状 态 下 ， 心 肌 细 胞 膜 外带 有 正 电 荷 ， 膜 内 带 有 同 等 数量 的 负 电 荷 ， 心 肌 细 胞 膜 内 与膜 外 的 这 种 电 荷 分 布 并 稳 定 于一 定 数 值 的 静 息 电 位 状 态 ， 称为 极 化 状 态 。 当 心 肌 细 胞 某 处 受 刺 激 ， 使 静 息 电 位 减少 到 -60 -70mV(阈 电 位 )水 平 时 ， 细 胞膜 的 钠 通 道 (或 快 通 道

16、 )开 放 ， 于 是 膜 对Na+的 通 透 性 急 剧 升 高 ， 而 对 K+的 通 透性 显 著 降 低 ， 细 胞 外 的 大 量 Na+渗 入 细胞 内 ， 于 是 细 胞 内 Na+大 量 增 加 ， 细 胞内 电 位 由 -90mV突 然 升 高 到 +20+30mV， 这 种 由 激 动 所 产 生 的 电 位 变 化称 为 动 作 电 位 。 动 作 电 位 包 括 除 极 和 复 极 两 个 阶 段 ，(心 肌 细 胞 激 动 后 ， 膜 外 变 为 负 电 位 ，膜 内 变 为 正 电 位 ， 这 种 极 化 状 态 的 消 除称 为 除 极 。 心 肌 细 胞 除 极

17、 后 ， 由 于 细 胞的 代 谢 过 程 ， 细 胞 膜 重 新 恢 复 了 对 K+、Na+的 通 透 性 ， 细 胞 内 正 电 位 逐 渐 恢 复 到静 息 电 位 水 平 ， 这 一 过 程 称 为 复 极 。 )共 分 5个 位 相 ， 0位 相 代 表 心 室 的 除 极 过程 ， 其 后 的 4个 位 相 代 表 复 极 过 程 。 各自 的 特 点 如 下 ： 心 肌 细 胞 除 极 、 复 极 过 程 1 0位 相 ： 是 指 心 肌 细 胞 受 到 刺 激 后 ，细 胞 膜 的 钠 通 道 开 放 ， Na+流 入 细 胞 内 ，细 胞 内 电 位 由 -90mv升 到

18、+20-+30mV(极 化 状 态 逆 转 )。 使 心 肌 细 胞 除极 化 。 除 极 在 动 作 电 位 曲 线 上 表 现 为 一骤 升 线 ， 称 为 动 作 电 位 0位 相 。 它 相 当于 心 电 图 QRS波 群 的 前 半 部 (从 QRS波群 起 点 到 R波 峰 )。 心 肌 细 胞 的 动 作 电 位 与 心 电 图 2 1位 相 ： 心 肌 细 胞 除 极 后 ， 由 于 细 胞的 代 谢 过 程 而 进 入 复 极 期 。 复 极 开 始 时钠 通 道 关 闭 ， Na+内 流 停 止 ； 细 胞 膜 对CL-的 通 透 性 升 高 ， CL-开 始 内 流 ，

19、因 而细 胞 内 电 位 迅 速 下 降 ， 称 为 动 作 电 位 1位 相 ， 即 早 期 复 极 期 。 1位 相 相 当 于 心电 图 QRS波 群 的 后 半 部 (从 R波 峰 到 J点 )。 3 2位 相 ： 心 肌 细 胞 复 极 到 该 位 相 时 ，钙 通 道 (慢 通 道 )开 放 ， Ca+可 缓 慢 内 流并 与 少 量 K+外 流 达 到 平 衡 ， 使 细 胞 内 电位 接 近 于 零 ， 且 持 续 时 间 较 长 ， 在 动 作电 位 曲 线 上 形 成 了 一 段 水 平 线 ， 称 为 动作 电 位 2位 相 ， 即 缓 慢 复 极 期 。 2位 相 相当

20、 于 心 电 图 上 的 S-T段 。 4 3位 相 ： 由 K+迅 速 外 流 所 致 。 细胞 内 K+大 量 外 流 ， 使 细 胞 内 电 位 急剧 变 负 ， 并 迅 速 恢 复 到 静 息 膜 电 位水 平 。 在 动 作 电 位 上 表 现 为 一 陡 然下 降 的 曲 线 ， 称 为 动 作 电 位 3位 相 ，即 快 速 复 极 期 。 3位 相 相 当 于 心 电 图上 T波 所 处 的 时 限 。 5 4位 相 ： 在 此 位 相 内 ， 心 肌 通 过 细 胞膜 上 的 Na+-K+泵 ， 使 细 胞 内 过 多 的 Na+、Ca+主 动 转 移 到 细 胞 外 ， 细

21、 胞 外 过 多 的K+也 转 移 到 细 胞 内 ， 细 胞 内 各 种 离 子 浓度 恢 复 到 静 息 状 态 水 平 。 此 时 细 胞 内 电位 也 恢 复 到 静 息 电 位 ， 在 动 作 电 位 曲 线上 表 现 为 一 水 平 线 。 称 为 动 作 电 位 4位相 。 4位 相 相 当 于 心 电 图 T波 后 的 等 电 位线 。 心 电 向 量 学 说 心 向 量 学 说 可 用 于 解 释 心 电 图 的 产 生 原 理 。心 电 向 量 ： 具 有 强 度 和 方 向 性 的 电 位 幅 度 。 与 心 肌 细 胞 数 量 呈 正 比 ；与 探 查 电 极 位 置

22、和 心 肌 细 胞 距 离 呈 反 比 ；与 探 查 电 极 的 方 位 和 心 肌 除 极 的 方 向 夹 角呈 反 比 。 立 体 P-QRS-T环 形 成1、 P环 形 成 ： 将 心 房 除 极 过 程 产 生 的 瞬 间 向量 的 顶 点 连 接 起 来 ， 便 得 到 一 个 立 体 P环 ，因 心 房 肌 较 薄 ， P环 较 小 。2、 QRS环 的 形 成 ： 将 心 室 除 极 过 程 中 瞬 间 向量 的 顶 点 连 接 起 来 ， 便 得 到 一 个 立 体 的 QRS环 。 因 心 室 壁 较 厚 ， QRS环 振 幅 较 大 。3、 T环 的 形 成 ： 心 室 复

23、 极 过 程 中 产 生 的向 量 环 称 为 T环 。 T环 方 向 与 QRS环 方 向一 致 。 立 体 P-QRS-T环PT QRS 平 面 心 向 量 图将 立 体 P环 、 QRS环 及 T环分 别 投 射 到 额 面 、 横 面 和侧 面 上 ， 可 以 得 到 三 个 平面 上 的 P-QRS-T环 ， 这 就是 心 向 量 图 。 两 次 投 影 概 念 一 个 立 体 心 向 量 图 经 过 两 次 投 影 形 成 心 电 图 。第 一 次 投 影 ： 将 立 体 向 量 图 投 影 到 额 面 、 横面 及 侧 面 上 ， 形 成 三 个 平 面 心 向 量 图 。第 二

24、 次 投 影 ： 投 影 在 心 电 轴 的 正 侧 的 正 向 波 ，反 之 ， 得 负 向 波 。 1.将 额 面 心 向 量 图 投 影 到 额 面 六 个 肢 体 导 联轴 线 上 ， 形 成 了 标 准 肢 体 导 联 心 电 图 。 心 脏 二 次 投 影 模 式 图 aVF LR aVRaVL IIIII I IIIII aVFaVR aVL I +F + + T环 P环 QRS环 2.把 横 面 心 向 量 图 投 影 到 横 面 的胸 壁 导 联 轴 上 ， 形 成 了 胸 壁 V1V6导 联 心 电 图 。 3.把 侧 面 心 向 量 图 投 影 到 横 侧 面的 食 管

25、导 联 轴 上 ， 形 成 了 食 管 导联 心 电 图 。 AVR AVLIIIIII AVF + + 下 左右 左右 前后V1 V2 V5V6C BA 上 下 前后- 心 电 图 导 联导 联 ： 在 人 体 不 同 部 位 放 置 电 极 ， 并 通过 导 联 线 与 心 电 图 机 电 流 计 的 正 负极 相 连 ， 这 种 记 录 心 电 图 的 电 路 连接 方 法 。 标 准 十 二 导 联 系 统 肢 体 导 联 系 统 反 映 心 脏 额 面 情 况 双 极 肢 体 导 联 ： 、 、 加 压 单 极 肢 体 导 联 ： aVR aVL aVF 胸 前 导 联 系 统 反

26、映 心 脏 水 平 面 情 况 包 括 ： V1、 V2、 V3、 V4、 V5、 V6 肢 体 导 联 系 统 反 映 额 面 情 况 胸 前 导 联 反 映 水 平 面 情 况 肢 导 联 电 极 安 置 aVF LR aVRaVL IIIII IIIII aVFaVR aVLI +F + + T环 P环 QRS环 胸 前 导 联 电 极 安 置导 联 位 置V1 胸 骨 右 缘 4肋 间 隙V2 胸 骨 左 缘 4肋 间 隙V3 V2与 V4的 中 点V4 左 锁 骨 中 线 与 5肋 间 隙 交 点V 5 V4水 平 与 腋 前 线 交 点V6 V4水 平 与 腋 中 线 交 点 不

27、常 用 导 联 右 胸 导 联 ： 将 探 查 电 极 放 在 右 胸 壁 相 当 于V3 V6相 应 部 位 ， 称 为 V3R， V4R， 常 用于 鉴 别 右 心 室 肥 大 、 右 位 心 。 V7 V9： 将 探 查 电 极 放 在 左 腋 后 线 、 左 肩 胛线 及 左 脊 旁 线 与 V4 V6同 一 水 平 处 ， 常 用 于诊 断 正 后 壁 心 梗 。 V1 V6及 V1 V6： 将 胸 导 联 电 极 分 别 放 在V1 V6上 一 肋 间 或 下 一 肋 间 进 行 描 记 。 主 要用 于 高 侧 壁 及 小 范 围 心 梗 的 诊 断 。 VE： 将 探 查 电

28、极 放 在 胸 骨 剑 突 处 ， 用 于 探 查是 否 下 壁 心 梗 。 S5： 胸 骨 右 缘 第 5肋 间 。 食 管 导 联 ： 将 探 查 电 极 经 口 腔 (或 鼻 孔 )送 入食 管 ， 电 极 的 位 置 相 当 于 心 脏 背 部 。 食 管 导联 用 “ E”代 表 ， 其 后 的 数 字 代 表 电 极 距 切 牙的 距 离 (厘 米 )。 正 常 食 管 导 联 有 三 种 图 形 ：i 心 房 上 部 的 波 群 (E20)；ii心 房 区 波 群 (E25 30)；iii心 室 区 波 群 (E45 50)。 食 管 导 联 能 清 楚 地 显示 P波 ， 对

29、诊 断 P波 不 清 的 心 律 失 常 有 帮 助 。 心 电 轴 测 算 法 目 测 法 ： I、 导 联 的 QRS波 群 主 波 均 向 上 ， 心 电 轴 不 偏 ； I、 导 联 的 QRS波 群 主 波 均 向 下 ， 心 电 轴 极 度 右 偏 ； I导 联 主 波 向 上 ， 导 联 主 波 向 下 ， 心 电 轴 左 偏 ； I导 联 主 波 向 下 ， 导 联 主 波 向 上 ， 心 电 轴 右 偏 。 目 测 法 ： I + aVF导 联 （ III导 联 ）同 下 背 道 而 驰 针 锋 相 对 同 上 振 幅 法 ： 根 据 QRS波 群 的 形 态 ， 向 上 的

30、 波为 正 值 ， 向 下 的 波 为 负 值 。 分 别 计 算 出 I、 导 联 QRS波 群 的 代 数 和 ， 标 记 于 六 轴 系 统 中 I、 导 联 轴 的 相 应 位 置 上 ， 并 由 此 两 点 分 别 作 I、 导 联 轴 的 垂 直 线 ， 两 垂 直 线 相 交 点 与 电 偶中 心 点 的 连 线 即 为 平 均 心 电 轴 。 连 线 与 I导 联轴 正 侧 的 夹 角 即 为 平 均 心 电 轴 的 角 度 。 振 幅 法 ： 查 表 法 ： 为 了 准 确 测 定 心 电 轴 ， 可 以 根 据振 幅 法 计 算 出 来 的 I、 导 联 QRS振 幅 的

31、代 数和 直 接 查 表 求 得 。 查 表 法 ： 测 出 I导 和 III导 联 QRS波 群 的 代 数 和 后 ，查 心 电 轴 表 即 可 得 出 心 电 轴 值 。 临 床 意 义 ： 心 电 轴 的 正 常 变 动 范 围 较 大 ， 约 在 -30 +110 ， 一 般 在 0 +90 之 间 ， 正 常 心 电轴 平 均 约 为 +60 。 +30 -30 属 电 轴 轻 度 左 偏 ， 自 +30 -90 为 电 轴 偏 左 ， 常 见 于 正 常 的 横 位 心 (肥 胖 、腹 水 、 妊 娠 等 )、 左 室 肥 大 和 左 前 分 支 阻 滞 等 。 +90 +110

32、 属 轻 度 电 轴 右 偏 ， 常 见 于 正常 的 垂 位 心 和 右 室 肥 大 等 ； 超 过 +110 的 电轴 右 偏 ， 多 见 于 严 重 右 室 肥 大 和 左 后 分 支 阻滞 等 。 心 电 图 的 测 量 方 法 和 各 波 段 的 正 常 范 围 1 心 电 图 的 测 量 方 法 ： 心 电 图 记 录 纸 的 组 成 ： 记 录 纸 上 纵 线距 离 代 表 电 压 ， 横 线 距 离 代 表 时 间 。 细线 间 隔 1mm， 粗 线 间 隔 5mm， 如 记 录纸 的 走 纸 速 度 为 25mm s， 则 每 小 格 代表 0.04s， 每 大 格 代 表

33、0.20s； 一 般10mm代 表 1mV电 压 ， 每 1mm代 表0.1mV电 压 。 各 波 段 的 测 量 方 法 ： 测 量 各 波 振 幅 时 ， 量 向 上 的 波 形 高 度 应 从 等电 位 线 的 上 缘 垂 直 地 量 至 波 顶 ， 测 量 向 下 的 波 形 深 度 时 ， 应 从 等 电 位 线 的 下缘 量 至 波 底 最 深 点 ， 波 幅 的 高 度 和 深 度 的 单 位 以 毫 米 或 者 按 定 标电 压 的 标 准 折 合 为 若 干 毫 伏 来 表 示 。 测 量 各 波 间 期 时 ， 应 从 波 形 起 始 处 的 内 缘 量至 末 处 的 内

34、缘 ， 并 且 应 从 各 波 的 凸 出 部 分 开始 ， 而 不 是 从 凹 入 点 来 计 算 。 测 量 ST段 移 位 的 时 候 ， 当 ST段 抬 高 时 ， 应 从等 电 位 线 的 上 缘 量 至 ST段 的 上 缘 ； ST段 压 低时 ， 应 从 等 电 位 线 的 下 缘 量 至 ST段 的 下 缘 。 测 量 室 壁 激 动 时 间 (VAT)是 从 QRS波 群 的 起点 量 至 R波 顶 点 与 等 电 位 线 的 垂 直 线 之 间 的距 离 。 如 R波 有 切 迹 或 有 R波 ， 则 以 最 后 的 R波 顶 点 为 准 。 一 般 只 测 V1和 V5导

35、 联 。 VAT代表 心 室 激 动 过 程 中 ， 激 动 波 自 电 极 下 那 一 局部 心 室 肌 内 膜 面 到 达 心 室 肌 外 膜 面 所 需 的 时间 。 心 率 的 计 算 ： i心 率 规 则 公 式 法 ： 心 率 (次 分 )=60s P-P或 R-R间 距 (s) 目 测 法 ： 依 P-P或 R-R间 距 所 占 心 电 图 纸中 格 来 推 测 。 读 尺 法 ： 使 用 心 率 计 算 尺 测 量 。 查 表 法 ： 依 P-P或 R-R间 距 的 数 值 来 查 表 。 ii心 率 不 规 则 求 平 均 值 法 ： 60s 5 6个 P-P或 R-R间距

36、的 平 均 值 。 数 格 法 ： 以 任 何 一 个 P或 R波 为 起 点 ， 连续 测 量 6秒 钟 的 距 离 ， 计 算 出 在 此 距 离内 包 括 几 个 P或 R波 (作 为 起 点 的 P或 R波不 计 算 在 内 )， 将 此 数 乘 以 10， 分 别 得 出心 房 率 或 心 室 率 。 2 心 电 图 各 波 段 的 正 常 范 围 ： 1、 P波 ： 代 表 左 右 心 房 、 房 间 隔 除 极 产 生 的电 位 变 化 。 右 房 除 极 在 前 ， 产 生 P波 的 前 半部 分 ， 左 房 除 极 在 后 ， 产 生 P波 的 后 半 部 分 。P波 时 限

37、 0.11秒 ； P波 振 幅 在 肢 导 联0.25mV； 在 胸 导 联 0.20mV。直 立 高 尖 双 相 倒 置 V1导 联 P波 终 末 电 势 （ PtfV1） 负 相P波 的 深 度 和 宽 度 的 乘 积 。 正 常 值 -0.02 -0.03mm. s,如 果 -0.04mm. s提 示 左 室 受 累 引 起 左 房负 荷 增 重 ， 见 于 冠 心 病 、 风 心 病 等 。mm s 2.P-R间 期 ： 成 人 0.12 0.20秒 (心 率 60 100次 分 )； 儿 童 0.12 0.18秒 ； 婴 幼 儿 可 小 于 0.10秒 。 P-R间 期 延 长 可

38、见 于 房 室 传 导 阻 滞 ； 缩短 可 见 于 预 激 综 合 征 或 交 界 性 心 律 。 3.QRS波 群 ： 时 限 ： 0.06 0.10秒 。 VAT： 正 常 值 VATvl0.03s，VATv50.05s。 当 心 室 壁 肥 厚 或 心 室 传导 阻 滞 时 ， 以 上 值 延 长 。 波 形 和 电 压 ： i Q波 ： 在 同 导 联 中 深 度 1 4R波 ，宽 度 0.04s。 ii R波 ： I1.5mV； 2.5mV； 2.5mV； aVF2.0mV； aVL1.2mV；aVR0.5mV； V5-62.5mV； V11.0mV。 iii S波 ： 1.5mv

39、； V13.0mV； 宽 度0.04s。 Rvl+Sv51.2mV； RV5+Svl3.5(女 )4.0(男 )mV。 否 则 ， 表 示 左 、 右 心 室 肥大 。 三 个 标 准 导 联 及 三 个 加 压 单 极肢 导 联 中 ， 每 个 导 联 r+s(或q+r)电 压 之 和 都 0.5mV； 心前 导 联 r+s1.0mV,定 为 低 电压 。 可 见 于 肺 气 肿 、 心 包 积 液 、粘 液 性 水 肿 和 肥 胖 正 常 人 。 钟 向 转 位 ： 受 横 面 QRS向 量 环 的 影 响 ，胸 导 联 从 V1 V6导 联 ， R波 逐 渐 升 高 ， S波 逐 渐 降

40、 低 ， V1的 r s1。 i 顺 钟 向 转 位 ： 沿 长 轴 发 生 顺 钟 向 转 位时 ， 右 室 转 向 前 、 向 左 ， 则 V3导 联 出 现右 室 壁 图 形 ， 呈 rS型 。 ii逆 钟 向 转 位 ： 沿 长 轴 发 生 逆 钟 向 转 位时 ， 左 室 转 向 前 、 向 右 ， 则 V3导 联 出 现左 室 壁 图 形 ， 呈 Rs型 。 4.ST段 ：下 移 (或 称 压 低 )： 任 何 导 联 均 应0.05mV；上 移 (或 称 抬 高 )： 肢 导 0.1mV；V1 V30.3mV； V4 V60.1mV。 5.T波 ： 一 般 T波 与 主 波 方

41、向 一 致 ， Tv1可 低 平 、双 向 、 或 倒 置 。 有 时 Tv2-3亦 可 倒 置 ， 但深 度 0.4mV； 成 人 TV5-6均 应 直 立 ； 如Tv3倒 置 ， 则 TV1-2也 应 倒 置 ， 如 为 直 立 ，则 为 异 常 。 T波 0.11s， 常 呈 双峰 型 ， 双 峰 间 期 0.04s， 以 在 V1导 联上 最 为 显 著 ， 典 型 者 多 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 ，故 称 为 “ 二 尖 瓣 型 P波 ” 。 P波 幅 度 改 变 在 I、 II、 aVL导 联 明 显 。V1的 P波 终 末 部 的 负 向 波 变 深 ， Ptf超 过-0.0

42、4mm.s。 左 心 房 肥 大 三 、 左 房 及 右 房 双 房 肥 大心 电 图 可 见 既 异 常 高 大 ，又 增 宽 呈 双 峰 型 的 P波 ，常 见 于 风 湿 性 心 脏 病 及 某些 先 天 性 心 脏 病 。 双 侧 心 房 扩 大 四 、 左 室 肥 大 心 电 图 诊 断 标 准 为 ： （ 一 ） 左 室 高 电 压 的 表 现 : 1、 V5或 V6的 R波 2.5mV或 V5的 R波+V1的 S波 4.0mV（ 男 性 ） 或 3.5mV（ 女 性 ） 。 、 导 联 的 波 1.5mV， aVL的 波1.2mV或 导 联 波 +III导 联 S波2.5mV。

43、（ 二 ） 额 面 心 电 轴 左 偏 ， 但 一 般 不超 过 -30 。（ 三 ） QRS总 时 间 0.10s（ 一 般 不超 过 0.11s）（ 四 ） 并 存 ST-T改 变 。 左 心 室 肥 大 五 、 右 室 肥 大 心 电 图 特 征 为 ： （ 一 ） V1（ 或 V3R） 导 联 R/S1。 （ 二 ） V1的 R波 +V5的 S波 1.05mV（ 重 症 可1.2mV） 。 （ 三 ） 电 轴 右 偏 ， 额 面 平 均 电 轴 90 （ 重 症可 110 ） 。 （ 四 ） aVR导 联 R/S或 R/q1（ 或 R0.5mV） 。 （ 五 ） 少 数 病 例 可 见

44、 V1导 联 呈 QS、qR型 （ 除 外 心 肌 梗 塞 ） 。（ 六 ） ST-T改 变 ， 右 胸 前 导 联 （ 如V1） T波 双 向 、 倒 置 ， ST段 压 低 。符 合 上 述 阳 性 指 标 越 多 ， 以 及 超 出正 常 范 围 越 大 者 ， 诊 断 的 可 靠 性 亦越 大 。 右 心 室 肥 大 及 心 肌 劳 损 六 、 左 室 、 右 室 双 侧 心 室 肥 大 当 左 、 右 心 室 均 发 生 肥 大 时 ， 有 可 能 因两 侧 心 室 的 综 合 心 电 向 量 互 相 抵 消 而 呈现 大 致 正 常 的 心 电 图 ， 以 致 难 以 显 示 心室

45、 肥 大 ， 或 仅 表 现 为 左 室 肥 大 的 图 形 而掩 盖 右 心 室 肥 大 的 存 在 。 但 结 合 电 轴 偏 移 情 况 及 波 形 改 变 仔 细 分析 仍 有 可 能 判 断 出 左 室 肥 大 与 右 室 肥 大 。 右 室 及 左 室 双 侧 心 室 肥 大 冠 脉 综 合 征冠 状 动 脉 性 心 脏 病冠 脉 狭 窄 功 能 异 常心 肌 血 供 减 少临 床 ： 心 绞 痛 心 电 图 ： 缺 血 改 变 冠 状 动 脉 供 血左 室 血 供 冠 状 动 脉 前 降 支 的 对 角 支 左 室 前 壁 冠 状 动 脉 回 旋 支 左 室 侧 壁 冠 状 动

46、脉 后 降 支 左 室 后 壁右 室 血 供 冠 状 动 脉 右 室 支 右 室 前 壁 冠 状 动 脉 锐 缘 支 右 室 侧 壁 冠 状 动 脉 后 降 支 右 室 后 壁 室 间 隔 血 供 冠 状 动 脉 前 降 支 的 间 隔 支 室 间 隔乳 头 肌 血 供 冠 状 动 脉 前 降 支 的 对 角 支 前 乳 头 肌 冠 状 动 脉 回 旋 支 前 乳 头 肌 右 冠 状 动 脉 窦 房 结 血 供 60%来 自 右 冠 状 动 脉 的 冠 状 支 40%来 自 左 冠 脉 回 旋 支 的 左 房 前 支房 室 结 血 供 90%来 自 右 冠 状 动 脉 10%来 自 左 冠 状

47、 动 脉 冠 状 动 脉 供 血 比 例左 室 供 血 支 对 应 心 电 图 部 位 50% 前 降 支 V1V5 前 壁 30% 回 旋 支 I、 aVF、 V6 侧 壁 20% 右 冠 状 动 脉 II、 III、 aVF 下 /后 心 绞 痛 发 作 时 ， 60%伴 有 心 电 图 改 变 ， 而 可 为 之 定 位 在 正 常 情 况 下 ， 心 室 的 复 极 过 程 是从 心 外 膜 开 始 向 心 内 膜 方 向 推 进 的 。当 心 室 肌 某 一 部 分 发 生 缺 血 时 ， 将影 响 心 室 复 极 的 正 常 进 行 ， 从 而 产生 心 电 图 ST-T的 异 常

48、 改 变 。 缺 血 心 电 图 的 经 典 实 验A、 缺 血 （ myocardial ischemia）方 法 ： 犬 分 离 冠 状 动 脉 止 血 钳 阻 断 几分 钟 松 钳心 电 图 ： T波 低 平 、 倒 置 （ 松 钳 后 迅 速 恢复 ） ； QRS波 群 不 受 影 响 特 点 ： 损 伤 仅 影 响 快 速 复 极 波 （ T波 ） ； 损伤 为 暂 时 的 。超 微 结 构 ： 可 逆 性 改 变 ， 无 细 胞 溶 解 ； 除 极完 全 不 受 影 响 。 B、 损 伤 （ Injury）方 法 ： 犬 分 离 冠 状 动 脉 止 血 钳 阻 断 20分钟 后 松

49、 钳心 电 图 ： T波 低 平 、 倒 置 ； ST段 （ 缓 慢 复 极波 ） 抬 高 ， 单 相 曲 线松 钳 后 ： ST段 恢 复 ， T波 恢 复 ST段 抬 高 的 三 种 形 态A、 上 凹 型 ； B、 直 线 型 ； C、 上 凸 型 特 点 ：1、 复 极 影 响 扩 大 。2、 损 伤 严 重 ， 细 胞 变 形 ， 仍 为 可 逆 性 。3、 除 极 不 受 影 响 。 C、 坏 死 （ necrosis） infarction方 法 ： ST段 抬 高 后 仍 不 松 钳 ， 半 小 时 1小时 后 出 现 Q 波 ， 松 钳心 电 图 ： T波 倒 置 ； ST段

50、 抬 高 ； Q 波松 钳 后 ： 复 极 改 变 可 逆 ， 除 极 改 变 不 可 逆 特 点 ：1、 除 极 改 变 ： Q波 。2、 心 肌 细 胞 膜 崩 解 ， 胞 浆 凝 固 ， 核消 失 （ 坏 死 ） 。 心 肌 缺 血 的 心 电 图 基 本 表 现 一 、 心 内 膜 下 心 肌 缺 血 此 时 ， 缺 血 使 这 部 分 心 肌 的 复 极 较 正 常 更 为推 迟 ， 导 致 出 现 与 QRS主 波 方 向 一 致 的 高 大T波 。 如 ： 前 壁 心 内 膜 下 心 肌 缺 血 时 ， V1导联 出 现 高 大 的 T波 ； 下 壁 心 内 膜 下 心 肌 缺

51、血 时 ，II、 III、 aVF导 联 出 现 高 大 的 正 向 T波 。 心 内 膜 面 缺 血 T对 称 性 高 直 立 二 、 心 外 膜 下 心 肌 缺 血（ 包 括 透 壁 心 肌 缺 血 或 透 壁 心 肌 梗 塞 ）此 时 ， 可 引 起 心 肌 复 极 顺 序 的 逆 转 ， 即 转 为 心 内 膜复 极 在 先 而 心 外 膜 复 极 在 后 ， 于 是 即 出 现 与 正 常 方向 相 反 的 T波 。 如 ， 前 壁 外 膜 下 心 肌 发 生 缺 血 时 ，在 V2导 联 可 见 倒 置 的 T波 ， 而 下 壁 外 膜 下 心 肌 发 生缺 血 时 ， 在 II、

52、 III、 aVF导 联 可 出 现 深 倒 置 的 T波 。 心 外 膜 面 缺 血 T对 称 性 倒 置 三 、 ST段 的 异 常 改 变 心 肌 缺 血 时 除 可 出 现 T波 的 改 变 外 ， 还 可 出 现ST段 的 改 变 。 在 心 电 图 上 典 型 的 缺 血 型 ST改 变 ， 往 往 表 现为 ST呈 水 平 和 下 垂 形 下 移 0.1mv， 下 移 的ST段 与 R波 的 夹 角 90 。 （ 一 ） 典 型 心 绞 痛 ， 心 电 图 出 现一 时 性 的 ST段 下 移 ， T波 低 平 ，双 向 或 倒 置 。（ 二 ） 变 异 性 心 绞 痛 ， 心

53、电 图 可出 现 ST段 抬 高 而 常 伴 有 高 耸 的 T波 。 （ 三 ） 慢 性 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ，心 电 图 表 现 与 典 型 心 绞 痛 相 似 ，一 般 变 化 较 轻 。（ 四 ） 判 断 运 动 试 验 的 阳 性 结 果时 ， 心 电 图 出 现 缺 血 型 ST段 下 移的 意 义 ， 较 T波 改 变 的 意 义 更 为重 要 。 （ 五 ） 心 室 肥 厚 及 束 支 传 导 阻 滞等 情 况 时 出 现 的 ST-T改 变 ， 是 由于 心 肌 除 极 时 间 延 长 ， 与 心 肌 已开 始 进 行 的 复 极 时 间 相 重 叠 所 致 ，通

54、 常 称 为 继 发 性 ST-T改 变 。 急 性 心 肌 梗 死（ acute myocardial infarction, AMI） 【 概 念 】 由 于 冠 状 动 脉 供 血 急 剧 减 少 或 中 断 ， 使相 应 的 心 肌 出 现 严 重 持 久 的 缺 血 而 发 生 的 心肌 坏 死 。 临 床 特 点 ： 持 久 剧 烈 胸 痛 、 血 清 心 肌 酶 升 高 、心 电 图 系 列 演 变 。 常 伴 有 心 律 失 常 、 心 力 衰竭 、 休 克 甚 至 猝 死 。 一 、 基 本 病 因 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 （ 个 别 为 冠 状 动 脉 痉 挛

55、、 炎 症 、先 天 性 畸 形 、 栓 塞 ） 严 重 狭 窄 。 1、 冠 脉 内 血 栓 形 成 、 斑 块 破 裂 、 斑 块 出 血 、 血 管痉 挛 冠 脉 闭 塞 2、 休 克 、 出 血 、 严 重 心 律 失 常 心 排 血 量 冠状 动 脉 灌 注 ； 3、 BP心 脏 后 负 荷 儿 茶 酚 胺 心 肌 需 氧 量(冠 脉 灌 注 相 对 ); 严 重 持 久 心 肌 缺 血 （ 1h） 心 肌 梗 死 二 、 诱 因 ： 饱 餐 、 睡 眠 、 大 便 。 冠 状 动 脉 病 变 左 冠 状 动 脉 ： 前 降 支 前 间 隔 、 前 壁 、 下 侧 壁 和 前 乳头

56、肌 梗 死 。 回 旋 支 高 侧 壁 、 膈 面 、 左 房 梗 死 。 主 干 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 。 右 冠 状 动 脉 ： 下 壁 （ 膈 面 ） 、 后 壁 梗死 、 右 室 梗 死 。 大 体 解 剖 分 类 ： 有 Q波 性 心 肌 梗 死 （ 透 壁 性 心 肌 梗死 ） ： 梗 死 累 及 室 壁 全 层 ， 可 波 及心 包 膜 ； 无 Q波 性 心 肌 梗 死 （ NQMI） ： 小 灶性 心 肌 梗 死 、 心 内 膜 下 心 肌 梗 死（ 0.04s） 、 加 深（ 同 一 导 联 1/4R波 ） 。 四 、 心 肌 梗 塞 的 图 形 演 变 及 分 期

57、 心 肌 梗 塞 除 了 具 有 特 征 性 图 形 改 变 外 ， 它 的图 形 演 变 也 具 有 一 定 的 特 异 性 ， 因 此 随 访 观察 心 电 图 演 变 对 诊 断 更 有 意 义 。 发 生 急 性 透 壁 性 心 肌 梗 塞 时 ， 如 果 观 察 及 时 ，可 以 见 到 早 期 （ 也 称 超 急 性 期 或 梗 塞 前 期 ） 、急 性 期 、 近 期 （ 也 称 亚 急 性 期 ） 和 陈 旧 期（ 愈 合 期 ） 的 典 型 演 变 过 程 （ 见 下 图 ） 急 性 心 肌 梗 塞 的 图 形 演 变 （ 一 ） 早 期 （ 超 急 性 期 ） ： 见 于

58、急 性 心 肌 梗塞 的 很 早 期 （ 数 分 钟 或 数 小 时 ） 。 心 电 图 以损 伤 为 主 ， T波 振 幅 升 高 ， ST段 抬 高 ， 常 为一 过 性 ， 易 被 忽 视 ， 很 难 记 录 到 。 巨 大 高 耸 T波 ； ST段 斜 行 抬 高 ； 急 性 损 伤 后 室 内 传 导 阻 滞 ， R波 增 高 ，时 间 增 高 。 （ 二 ） 急 性 期 ： 是 一 个 发 展 过 程 ，见 于 梗 塞 后 数 小 时 或 数 日 ， 持 续 数周 。 ST段 抬 高 呈 单 向 曲 线 ； 坏 死 性 Q波 ； T波 直 立 。 （ 三 ） 近 期 ： 见 于 梗

59、 塞 后 数 周 至数 月 。 抬 高 的 ST段 逐 渐 下 降 ； T波 开 始 由 直 立 转 为 倒 置 ； Q波 逐 渐 加 深 。 （ 四 ） 陈 旧 期 ： 常 出 现 在 急 性 心 肌梗 塞 3-6个 月 之 后 或 更 久 。 部 分 病 例 Q波 不 变 ， 约 有 1321 的 患 者 梗 死 性 Q波 逐 渐 减 小 或消 失 ； ST段 回 至 基 线 ， T波 转 为 直 立 。若 合 并 慢 性 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ， 则 T波 倒 置 不 再 转 为 直 立 。 五 、 血 清 心 肌 酶 ： 升 高 时 间 高 峰 时 间 降 至 正 常 肌 酸

60、 磷 酸 肌 酶 (CPK) 6h 24h 23d 谷 草 转 氨 酶 (GOT) 612h 12d 36d 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 810h 23d 12w 六 、 同 功 酶 ： CPKMM、 MB、 BB ， MB特 异 性 最 高 。 LDHLDH15， LDH1特 异 性 最 高 。 正 常 ： LDH2LDH1， 心 梗 时 ： LDH1LDH2 肌 钙 蛋 白 T、 血 清 肌 凝 蛋 白 轻 链 亦 是 反 应AMI的 指 标 。 七 、 放 射 性 核 素 检 查 1、 放 射 性 核 素 心 肌 显 像 ： 201TL， 99mTc-MIBI坏 死 心 肌 不显 像

61、 。 2、 放 射 性 核 素 心 腔 造 影 : 显 示 心 室 局 部 和 整 体 射 血 分 数 、 室 壁运 动 、 舒 张 功 能 及 有 无 室 壁 瘤 。 八 、 心 肌 梗 塞 的 定 位 诊 断 ： 以 “ 异 常Q波 ” 出 现 的 导 联 为 定 位 标 准 下 壁侧 壁前 间 壁 前 壁广 泛 前 壁 定 位 诊 断 前 间 壁 ： V1、 V2、 V3 局 限 前 壁 ： （ V3） 、 V4、 （ V5） 前 侧 壁 ： V5、 V6、 V7 高 侧 壁 ： I、 avL 广 泛 前 壁 ： V1V5,也 可 波 及 I、 aVL 下 壁 ： II、 III、 av

62、F 后 壁 ： V7、 V8、 V9 心 肌 梗 塞 定 位 表 急 性 下 壁 心 肌 梗 塞 广 泛 前 壁 心 肌 梗 塞 合 并 左 前 分 支 阻 滞 陈 旧 性 前 间 壁 心 肌 梗 塞 及 左 前 分 支 阻 滞 思 考 题1、 在 自 体 模 拟 指 出 心 电 图 导 联 的 组 成 和 方 向2、 目 测 和 实 测 3份 心 电 图 的 额 面 心 电 轴3、 认 真 测 量 和 分 析 上 述 3份 心 电 图 的 各 组 成 成分 ， 判 定 其 是 否 正 常4、 心 肌 梗 塞 的 分 期 、 心 电 图 特 点 以 及 定 位 参 考 资 料1、 心 电 图 学 第 1版 ， 郭 继 鸿 主 编 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ， 20022、 新 概 念 心 电 图 第 2版 ， 郭 继 鸿 主 编 ， 北 京 大 学 医 学 出 版社 ， 20023、 现 代 心 电 图 学 第 1版 ， 黄 大 显 主 编 ， 人 民 军 医 出 版 社4、 心 律 失 常 中 西 医 诊 疗 学 第 1版 ， 张 毅 主 编 ， 中 国 中 医 药出 版 社5、 Electrocardiography in clinical practice. TC Chou,1991,3th ed.