《心律失常药物治疗》PPT课件

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1、心 律 失 常 的 药 物 治 疗天 津 医 科 大 学 总 医 院万 征2004.8.唐 山 快 速 心 律 失 常 药 物 治 疗抗 心 律 失 常 药 物 应 用胺 碘 酮 针 剂 在 心 肺 复 苏 的 应 用 快 速 心 律 失 常 的 药 物 治 疗 需 要 处 理 的 快 速 心 律 失 常室 上 性 心 律 失 常窦 速 ： 病 原 治 疗 （ 应 激 ， 心 衰 ， 发 热 ， 缺 氧等 ） ， 而 不 是 强 行 减 慢 心 率AT： 主 要 指 持 续 、 无 休 止 发 作 和 某 些 频 繁 短阵 发 作折 返 性 AT可 终 止 发 作 ， 自 律 性 增 高 的

2、持 续 性房 速 以 减 慢 心 室 率 为 主 需 要 处 理 的 快 速 心 律 失 常SVT： 一 般 均 可 以 终 止 发 作Af/AF伴 快 速 心 室 率 ：最 好 能 终 止 发 作大 多 数 病 例 以 减 慢 心 室 率 为 处 理 目 标伴 预 激 ， 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病 和 其 他 造 成 血 流动 力 学 障 碍 者 ， 即 使 阵 发 房 颤 、 房 扑 ， 也 应终 止 需 要 处 理 的 快 速 心 律 失 常室 性 心 律 失 常VT： 无 器 质 性 心 脏 病 偶 发 短 阵 室 速 可 观 察 。 持续 室 速 ， 不 论 是 否 合 并 其

3、 他 情 况 都 应 处 理Vf： 必 须 按 心 肺 复 苏 原 则 抢 救 ， 及 早 电 除 颤PVC： 并 非 室 早 都 需 处 理 ， 只 合 并 心 肌 缺 血 ，急 性 或 严 重 心 功 能 不 全 ， 或 某 些 特 殊 情 况 治 疗（ 如 低 血 钾 、 洋 地 黄 中 毒 、 QT延 长 综 合 征 可 诱 发 严 重 心 律 失 常 ）主 要 治 疗 原 发 病 和 诱 因 处 理 原 则治 疗 原 发 病 和 诱 因终 止 心 律 失 常有 些 心 律 失 常 本 身 可 造 成 严 重 血 流 动 力 学 障 碍 ,如 S-VT-首 要 和 立 即有 些 无 可

4、 寻 找 病 因 ， 如 SVT 唯 一 治 疗 目 标改 善 血 流 动 力 学有 些 不 易 立 刻 终 止 ， 但 快 室 率 使 血 流 动 力 学 恶化 ， 减 慢 室 率 使 病 人 好 转 ， 如 快 室 律 Af/AF 处 理 原 则预 防 猝 死 如 尖 端 扭 转 VT,复 合 药 物 静 点 /起 搏 治 疗 方 法 评 价 类 有 明 确 证 据 证 实 安 全 有 效 ， 明 确 推 荐 采 用 a类 可 接 受 ,安 全 ,有 用 ,有 好 至 很 好 证 据 支 持 b类 ： 可 接 受 ， 有 用 ， 有 一 般 至 好 证 据 支 持 使 用未 确 定 类 ：

5、 处 于 初 步 研 究 阶 段 ， 现 证 据 不 足 以 分类 ， 目 前 无 益 无 害 ， 有 希 望 , 但 需 证 实 ， 不 推 荐使 用 类 ： 不 可 接 受 ， 无 益 ， 可 能 有 害 心 律 失 常 处 理 程 序 进 一 步 评 价 和 治 疗 房 颤 进 一 步 评 价 和 治 疗 窄 QRS心 动 过 速 进 一 步 评 价 和 治 疗 室 上 速 心 功 能 好电 转 复 普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 电 转 复胺 碘 酮 诊 断 不 清 进 一 步 评 价 和 治 疗 室 速 鉴 别 诊 断 宽 QRS心 动 过 速 单 形 或 多 形 室 速 稳 定

6、 准 备 电 转 复 不 稳 定 血 流 动 力 学 评 价 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗SVT先 试 用 迷 走 神 经 刺 激无 心 功 能 受 损 者 可 首 选 钙 拮 抗 剂 （ 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 ） （ ） 和 腺 苷也 可 选 用 阻 滞 剂 （ ） 、 普 罗 帕 酮 （ a） 、 地 高 辛 （ b）有 条 件 可 食 管 心 房 调 搏 ,必 要 时 电 转 复 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗室 上 性 心 动 过 速当 不 能 行 电 转 复 或 电 转 复 不 成 功 、 房 室 结

7、 阻 滞剂 无 效 时 ， 可 考 虑 使 用 普 鲁 卡 因 胺 （ a） 、胺 碘 酮 （ a） 、 氟 卡 胺 （ a） 、 索 他 洛 尔（ a） 。心 功 能 受 损 时 ， 选 用 地 高 辛 （ b） 、 胺 碘 酮（ b） 、 地 尔 硫 卓 （ b） 。 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗房 颤 /房 扑预 激 伴 房 颤 /房 扑 一 般 应 立 即 电 转 复 ， 药 物 治 疗心 功 能 正 常 ： 普 罗 帕 酮 （ b） 、 索 他 洛尔 （ b） ， 普 鲁 卡 因 胺 （ b） 、 胺 碘 酮（ b） 、 氟 卡 胺 （ b）心 功 能 受 损 只 能

8、选 择 胺 碘 酮 （ b） 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗房 颤 /房 扑转 复 窦 律电 转 复 效 果 最 确 实 ， 成 功 率 高 ， 副 作 用 小心 功 能 正 常 可 试 用 静 脉 普 罗 帕 酮 （ a） 、普 鲁 卡 因 胺 （ a） 、 胺 碘 酮 （ a） 、 索 他洛 尔 （ b）顿 服 普 罗 帕 酮 600mg心 功 能 受 损 时 选 用 静 脉 胺 碘 酮 （ b）目 前 新 类 药 多 有 转 复 房 颤 的 作 用 ， 如 多 非利 特 dofetilide替 他 沙 米 （ Tedisamil） 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗房

9、 性 心 动 过 速刺 激 迷 走 、 腺 苷 可 用 于 阻 滞 房 室 结 传 导 ， 一 般 仅 用于 明 确 房 速 诊 断考 虑 为 折 返 性 者 应 试 图 终 止 发 作心 功 能 好 可 选 用 阻 滞 剂 （ b） 、 钙 拮 抗 剂（ b） 、 地 高 辛 （ 未 确 定 类 ） 。 其 他 可 选 用 药 为胺 碘 酮 （ b） 、 静 脉 氟 卡 胺 （ b） 、 静 脉 普 罗 帕酮 （ b）心 功 能 受 损 时 可 用 地 尔 硫 （ b） 、 胺 碘 酮（ b） 、 地 高 辛 （ 未 确 定 类 ） 。 室 上 性 心 律 失 常 药 物 治 疗房 性 心

10、动 过 速自 律 性 增 高 所 致 者 急 诊 药 物 及 电 转 复 均 无 效 ，部 分 无 休 止 者 可 心 动 过 速 性 心 肌 病 ， 心 脏 扩大 和 心 衰心 功 能 不 全 ， 综 合 治 疗心 律 失 常 只 用 药 控 制 心 室 率 ， 如 地 高 辛 ， 胺 碘 酮日 后 口 服 胺 碘 酮 可 转 复 窦 律 ， 并 可 使 心 脏明 显 回 缩常 需 射 频 消 融 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 室 性 心 律 失 常 的 治 疗血 流 动 力 学 稳 定 的 宽 QRS心 动 过 速 ：首 先 明 确 诊 断 ： 病 史 、 12导 联 、 食 管 心

11、 电 图若 肯 定 为 室 速 ， 利 多 卡 因 虽 可 应 用 ， 放 在 胺碘 酮 、 普 鲁 卡 因 胺 或 索 他 洛 尔 之 后 。 肯 定 为室 上 速 并 差 传 ， 可 用 腺 苷在 无 法 明 确 诊 断 时 可 经 验 性 使 用 普 鲁 卡 因 胺 、胺 碘 酮 ， 其 次 索 他 洛 尔 、 普 罗 帕 酮 、 氟 卡 胺有 心 功 能 损 害 时 只 可 使 用 胺 碘 酮注 意 促 心 律 失 常 作 用 稳 定 的 单 形 或 多 形 室 速 处 理 程 序 普 鲁 卡 因 胺索 他 洛 尔 胺 碘 酮利 多 卡 因 正 常 心 功 能 胺 碘 酮利 多 卡 因

12、 同 步 电 转 复 EF 单 形 室 速 注 意 ； 可 能 需 直 接 电 转 复 心 功 能 不 好 ：胺 碘 酮 利 多 卡 因电 转 复 -阻 滞 剂利 多 卡 因 胺 碘 酮普 鲁 卡 因 胺 正 常 QT病 因 治 疗 镁 剂起 搏 异 丙 肾 上 腺 素利 多 卡 因 长 QT纠 正 电 解 质 多 形 室 速评 价 有 无 QT延 长 稳 定 室 速 室 性 心 律 失 常 的 治 疗血 流 动 力 学 稳 定 的 单 形 室 速可 先 药 物 治 疗静 脉 普 鲁 卡 因 胺 （ a） 、 索 他 洛 尔（ a） 、 胺 碘 酮 （ b） 和 -阻 滞 剂利 多 卡 因 终

13、 止 室 速 相 对 疗 效 不 好有 心 功 能 不 好 的 病 人 首 先 考 虑 胺 碘 酮电 转 复 室 性 心 律 失 常 的 治 疗多 形 性 室 速 ：一 般 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 可 蜕 变 为 室 颤不 稳 定 者 应 按 室 颤 处 理稳 定 者 应 鉴 别 有 无 QT延 长伴 QT延 长 的 扭 转 性 室 速停 用 致 QT延 长 药纠 正 电 解 质 紊 乱静 注 镁 剂 （ 未 确 定 类 ）临 时 起 搏 （ 未 确 定 类 ）异 丙 肾 （ 未 确 定 类 ）利 多 卡 因 （ 未 确 定 类 ） 室 性 心 律 失 常 的 治 疗多 形 性 室

14、 速 ：不 伴 QT延 长 的 多 形 性 室 速病 因 治 疗胺 碘 酮 （ b） 、 利 多 卡 因 （ b） 、 普 鲁 卡 因胺 （ b） 、 索 它 洛 尔 （ b） 、 -阻 滞 剂（ 未 确 定 类 ） 、 苯 妥 英 钠 （ 未 确 定 类 ） 室 性 心 律 失 常 的 治 疗室 颤 /无 脉 搏 的 室 速 ： 首 先 进 行 3次 除 颤 （ 类 ） 不 能 转 复 或 无 法 维 持 稳 定 灌 注 节 律 者 可加 用 应 按 治 疗 程 序 进 行 治 疗 （ 包 括 肾 上腺 素 、 气 管 插 管 等 ） 抗 心 律 失 常 药 首 选 胺 碘 酮 （ b） 利

15、 多 卡 因 和 镁 剂 也 可 使 用 （ 未 确 定 类 ） 室 颤 /无 脉 搏 室 速 处 理 程 序 再 次 除 颤 抗 心 律 失 常 药 物胺 碘 酮 利 多 卡 因 镁 剂 （ 低 镁 ） 、 普 鲁 卡 因 胺考虑应用碱性药物 再 次 除 颤 （ 1次 ） 肾 上 腺 素 1mgiv， 35分 重 复 或加 压 素 40IU iv， 1次 次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ） 3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤 初 级 ABCD（ 基 础 CPR和 除 颤 ） 抗 心 律 失 常 药 物 的 应 用 抗 心 律 失 常 药胺 碘

16、酮适 应 证除 颤 后 的 室 颤 /室 速 （ b）血 流 动 力 学 稳 定 的 室 速 、 多 形 性 室 速 、未 明 确 诊 断 的 宽 QRS心 动 过 速 （ b）控 制 快 速 房 颤 、 房 扑 、 房 速 的 室 率（ b）特 别 适 用 于 有 心 功 能 受 损 的 病 人 抗 心 律 失 常 药胺 碘 酮 促 心 律 失 常 作 用 少 负 荷 量 150mg， 10分 钟 内 注 入 。 需 要 时 以后 还 可 再 用 。 室 颤 抢 救 时 可 给 300mg静 注 维 持 量 1mg/分 ， 6小 时 后 减 至 0.5mg/分 每 日 总 量 可 达 1.2

17、-2g 主 要 副 作 用 是 低 血 压 和 心 动 过 缓 抗 心 律 失 常 药 普 鲁 卡 因 胺适 应 证抑 制 房 性 及 室 性 心 律 失 常转 复 各 种 室 上 性 心 律 失 常 （ a）控 制 快 速 房 颤 的 室 率 （ b）未 明 确 诊 断 的 宽 QRS心 动 过 速剂 量20mg/分 至 心 律 失 常 消 失 ， 低 血 压 或 QRS增 宽 50%，或 总 量 达 17mg/kg紧 急 情 况 下 可 50mg/kg至 最 大 剂 量应 监 测 ECG和 血 药 浓 度 ， 特 别 是 用 药 超 过 24h 抗 心 律 失 常 药索 他 洛 尔 ： 适

18、 应 证 ： 室 性 和 室 上 性 心 律 失 常 剂 量 ： 1 1.5mg/kg静 注 ， 10mg/分 注 意 心 动 过 缓 、 低 血 压 和 促 心 律 失 常 作用 ， 特 别 是 扭 转 性 室 速 心 功 能 不 好 时 慎 用 抗 心 律 失 常 药利 多 卡 因适 应 证可 用 于 治 疗 室 早 、 室 速 和 室 颤 ， 特 别 适 用 于心 肌 梗 塞 病 人室 颤 /无 脉 搏 室 速 除 颤 后 （ 未 确 定 类 ）控 制 有 血 流 动 力 学 影 响 的 室 早 （ 未 确 定 类 ）血 流 动 力 学 稳 定 的 室 速 （ b）不 推 荐 用 于 无

19、 室 早 的 AMI的 预 防静 滴 用 于 心 律 失 常 转 复 后 的 维 持 （ 未 确 定 类 ） 抗 心 律 失 常 药利 多 卡 因心 脏 停 搏 时 ， 只 可 静 推 。 剂 量 1.0 1.5mg/kg，无 效 3 5分 钟 可 重 复 ， 总 量 3mg/kg负 荷 量 后 可 用 1 4mg/分 静 滴24小 时 后 应 减 量 ， 以 减 少 毒 副 作 用心 功 能 不 好 ， 70岁 以 上 老 年 人 ， 肝 功 能 异 常 者应 减 量 抗 心 律 失 常 药 -阻 滞 剂 适 应 证 ： 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 （ 类 ） 用 法 阿 替 洛 尔

20、 ： 5mg静 注 ,5分 钟 ， 10分 钟 后 5mg，然 后 口 服 美 托 洛 尔 ： 5mg静 注 ,5分 钟 ， 可 间 隔 5分 钟 3次 ， 共 15mg， 后 口 服 -阻 滞 剂 机 理 -受 体 的 作 用内 向 Na ,外 向 K ,内 向 Ca -受 体 阻 滞 剂相 反3种 离 子 通 道 阻 滞 作 用其 他 作 用 无 临 床 意 义负 性 频 率 、 传 导 、 肌 力 ， 延 长 不 应 期 抗 心 律 失 常 药 -阻 滞 剂艾 司 洛 尔控 制 房 颤 和 房 扑 的 室 率 （ 类 ） ， 异 位 性 房早 （ b） ， 不 适 当 窦 速 （ b）

21、， 扭 转 性 室速 （ 起 搏 后 , b）0.5mg/kg静 注 （ 1分 钟 ） ， 继 以 50 g/kg/分钟 静 脉 维 持 。 4分 钟 后 无 效 可 重 复 负 荷 量 ，维 持 量 加 至 100 g/kg/分 ， 以 此 类 推 。 最大 维 持 量 300 g/kg/分 ， 连 续 用 药 48小 时 抗 心 律 失 常 药溴 苄 胺 ：作 用 复 杂 ， 有 低 血 压 等 副 作 用已 无 厂 家 生 产2000年 心 肺 复 苏 指 南 中 取 消 了 本 药镁 剂 ：只 可 用 于 低 血 镁 和 扭 转 性 室 速不 推 荐 AMI后 常 规 预 防 性 应

22、用剂 量 ： 1 2g加 入 5%G 50 100mlS静 滴 抗 心 律 失 常 药腺 苷 /ATP用 于 终 止 交 界 区 参 与 SVT对 其 他 SVT无 效 ， 但 减 慢 交 界 区 传 导 有 助 于 诊断不 用 于 诊 断 未 明 确 宽 QRS心 动 过 速起 始 剂 量 6mg， 1 3秒 内 注 入 ,无 效 1 2分 钟后 可 给 2mg副 作 用 多 见 ,但 短 暂 抗 心 律 失 常 药 氟 卡 胺 静 脉 制 剂 可 用 于 终 止 房 颤 、 房 扑 及 室 上 速 。避 免 用 于 心 功 能 不 好 及 冠 心 病 的 病 人 Ibutilide 用 于

23、 急 性 终 止 房 颤 、 房 扑 ， 特 别 是 改 善 电 转复 的 效 果 剂 量 ： 1mg静 注 ,10分 钟 ， 间 隔 10分 钟 可 重 复 需 持 续 心 电 监 测 4 6小 时 ， 防 止 扭 转 性 室 速 抗 心 律 失 常 药 钙 拮 抗 剂 只 用 于 终 止 室 上 速 和 控 制 快 速 房 颤 的 室 率 维 拉 帕 米 可 用 于 某 些 特 殊 类 型 的 室 速 普 罗 帕 酮 口 服 用 于 无 器 质 性 心 脏 病 的 室 性 和 室 上 性 心律 失 常 ， 终 止 阵 发 房 颤 。 静 脉 用 于 终 止 室 上性 或 室 性 心 律 失

24、 常 有 比 较 明 显 负 性 肌 力 作 用 和 负 性 传 导 作 用 ，应 避 免 用 于 心 功 能 不 全 和 有 传 导 障 碍 病 人 心 脏 骤 停 的 流 行 病 学 资 料60万 /年 中 国 人 死 于 心 脏 骤 停生 存 率 在 5-60%之 间 IMS China Update Dec. 2002; Issue 109: P4心 脏 猝 死 的 防 治 建 议 (续 ).中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生 理 杂 志 ,2003,17(1):1-14. 心 脏 骤 停SCD过 程 4个 组 成 部 分前 驱 症 状终 末 事 件 开 始心 脏 骤 停 生 物

25、学 死 亡 陈 新 主 编 .临 床 心 律 失 常 学 电 生 理 和 治 疗 .北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,2000.1929 药 物 干 预 的 最 终 目 标 提 高 生 存 率 不 增 加 死 亡 率 胺 碘 酮 (可 达 龙 ) b级 b级 b级 利 多 卡 因未 确 定 级/ b级 2000年 心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南 I 心 室 纤 颤 或 无 脉 搏 室 速II 不 定 起 源 的 宽 QRS心 动 过 速III 血 流 动 力 学 稳 定 (单 形 性 ) 室 速多 形 性 室 速 2000年 国 际 指 南关 于 ACLS建 议

26、的 变 化 2000年 国 际 指 南 推 荐 意 见 级 别 ：CPR和 ECC治 疗 措 施 分 级 -未 确 定 级 别1.寻 找 证 据 ： 2.专 家 一 致 看 法 ： 3.临 床 使 用 后 确 定 下 列 级 别 这 类 措 施 归 入 以 下 级 别 对 本 推 荐 级 别 的 解 释 有 证 据 ， 但 供 研 究 时 有 一处 或 多 处 不 足具 有 治 疗 价 值 ， 但 水 平 低不 能 得 出 重 要 的 临 床 结果结 果 是 不 一 致 、 非 统 一性 或 相 反 的可 能 水 平 很 高 ， 但 结 果相 反 未 确 定 级 别初 级 研 究 阶 段没 有

27、 可 用 于 最 终 定 级 的 可 靠 证据结 果 是 具 有 治 疗 价 值 ， 但 需 进一 步 证 实证 据 ： 无 害 也 无 益没 有 进 一 步 可 靠 的 证 据 前 ， 不做 推 荐 注 ： 未 确 定 级 别 的 措 施 仍 可 能 推 荐 使用 ， 但 考 察 人 员 必 须 了 解 研 究 的 质 量或 这 种 质 量 未 能 支 持 最 终 的 确 定 级 别不 使 用 不 确 定 级 别 来 解 决 专 家 们 的 争论 ， 特 别 是 在 证 据 可 靠 、 但 专 家 们未 达 成 统 一 意 见 的 情 况 下 。 不确 切 级 别 限 制 那 些 具 有 治

28、 疗 价 值的 方 法 2000年 心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南利 多 卡 因 2000年 国 际 指 南 推 荐 意 见 级 别 ：CPR和 ECC治 疗 措 施 分 级 - II b 级1.寻 找 证 据 ： 2.专 家 一 致 看 法 ： 3.临 床 使 用 后 确 定 下 列 级 别 这 类 措 施 归 入 以 下 级 别 对 本 推 荐 级 别 的 解 释 II b 级 推 荐 意 见 需 要 的 最 少 证 据 证 据 等 级 ： 较 低 或 中 等研 究 数 量 ： 少重 要 评 价 ： 尚 可 或 不 佳证 据 或 专 家 意 见 的 分 量 ： 不

29、喜 欢结 果 测 定 ： 直 接 、 中 介 或 推 理 性 的结 果 ： 一 般 （ 不 经 常 ） 阳 性 II b 级 ： 尚 好 或 好可 接 受 和 有 用 的有 尚 好 或 好 的 证 据 提 供 支 持注 ： 综 合 因 素 或 不 相 配 因 素 不 应使 用 ， 以 避 免 采 用 新 方 法 ， 虽 然是 临 床 有 用 的 措 施 ， 但 使 用 困 难较 大 和 费 用 较 高 II b 级 ： 措 施 是 可 接 受 的 ， 安 全的 ， 有 用 的可 以 认 为 是 标 准 治 疗 ： 细 心 的 医生 可 合 理 选 择被 大 多 数 专 家 认 为 是 可 以

30、选择 的 措 施2000年 心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南胺 碘 酮 (可 达 龙 ) 目 前 胺 碘 酮 在 心 肺 复 苏 的 位 置2004年 国 际 心 肺 复 苏 指 南 中 推 荐 在 电 复律 无 效 的 室 颤 中 使 用 胺 碘 酮 或 利 多 卡 因适 应 证 ： 胺 碘 酮 为 “ b” ， 利 多 卡 因为 “ 未 确 定 类 ”2004,AHA/ACC AMI 指 南 胺 碘 酮 为 “ a” 2000年心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南应 用 循 证 医 学 的 工 具 和 原 则建 议 利 多 卡 因 在 许 多 情 况

31、下 应 在 胺 碘 酮 等 后 面 次 选 2000年 心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南 室 颤 /无 脉 搏 室 速 处 理 程 序 再 次 除 颤 抗 心 律 失 常 药 物胺 碘 酮 利 多 卡 因 镁 剂 （ 低 镁 ） 、 普 鲁 卡 因 胺考虑应用碱性药物 再 次 除 颤 （ 1次 ） 肾 上 腺 素 1mgiv， 35分 重 复 或加 压 素 40IU iv， 1次 次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ） 3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤 初 级 ABCD（ 基 础 CPR和 除 颤 ） 在 电 复 律 无 效

32、的 心 室 颤 动 中胺 碘 酮 与 利 多 卡 因 的 对 比 研 究ALIVE试 验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 试 验 目 的比 较 静 脉 胺 碘 酮 和 利 多 卡 因 在 院 外心 脏 骤 停 患 者 中 辅 助 除 颤 的 作 用 ALIVE试 验 设 计病 人 院 外 室 颤 成 人三 次 除 颤 无 效使 用 至 少 一 次 肾 上 腺 素然 后 第 四 次 除 颤 仍 无 效 （ 仍 为 室颤 或 室 颤 复 发 ） 心 跳 骤 停VF 或 无

33、 脉 搏 VT 除 颤 x 3肾 上 腺 素再 次 除 颤 持 续 的 或 复 发 的VT/VF 研 究 药 物 标 准 的 ACLS治 疗 利 多 卡 因 胺 碘 酮 稳 定 节 律 停 搏 或 无 脉 搏 的 电 生 理 活 动 从 研 究 中 排 除ALIVE流 程 图 ALIVE试 验 设 计用 药 方 法双 盲 双 模 拟 法 用 药胺 碘 酮 与 利 多 卡 因 安 慰 剂 ， 或 胺 碘 酮 安慰 剂 与 利 多 卡 因胺 碘 酮 5mg/kg， 利 多 卡 因 1.5mg/kg静 注用 药 后 再 次 除 颤2次 除 颤 后 仍 无 效 ， 再 胺 碘 酮 2.5mg/kg或利

34、 多 卡 因 1.5mg/kg继 续 标 准 高 级 心 肺 复 苏 ALIVE试 验 设 计试 验 终 点初 级 终 点 ： 入 院 存 活 率 （ 至 ICU病房 ， 不 含 急 诊 室 死 亡 ）次 级 终 点 ： 出 院 存 活 率 ， 不 良 事 件（ 包 括 阿 托 品 和 多 巴 胺 的 使 用 ） ALIVE试 验 结 果试 验 于 1995 2001年 进 行共 入 选 347例 病 人年 龄 67 14岁胺 碘 酮 组 180例 ， 利 多 卡 因 组 167例急 救 人 员 从 派 遣 至 到 达 病 人 身 边 ： 7 3分 钟 ， 从派 遣 至 用 药 时 间 ： 2

35、5 8分 钟87%胺 碘 酮 组 和 86%利 多 卡 因 组 病 人 用 第 二 剂 药 物用 药 前 两 组 临 床 参 数 比 较 ， 除 用 药 外 无 差 异 ALIVE试 验 结 果用 药 前 两 组 临 床 特 征 比 较临 床 参 数 胺 碘 酮 组（ N=180） 利 多 卡 因 组（ N=167）男 性 （ %） 136（ 76） 136（ 81）年 龄 （ 岁 ） 68 14 66 13心 脏 病 史 （ %） 110（ 61） 99（ 59）目 击 心 脏 骤 停 （ %） 136（ 76） 130（ 73）路 人 行 心 肺 复 苏 （ %） 47（ 26） 47（

36、28） 起 始 心 律 （ %） 心 室 颤 动 140（ 78） 132（ 79） 无 脉 搏 室 速 1（ 1） 2（ 1） 室 颤 后 停 搏 20（ 11） 16（ 10） 室 颤 后 无 脉 搏 电 活 动 14（ 3） 11（ 7） ALIVE试 验 结 果用 药 前 两 组 临 床 特 征 比 较临 床 参 数 胺 碘 酮 组（ N=180） 利 多 卡 因 组（ N=167）给 药 时 的 心 律 （ %） 心 室 颤 动 163（ 91） 156（ 93） 无 脉 搏 室 速 3（ 2） 4（ 2） 其 他 无 脉 搏 心 律 11（ 6） 7（ 4） 室 上 性 节 律 3

37、（ 2） 1（ 1） 从 派 遣 至 第 一 次 电 复 律 （ 分 ） 8 3 9 4 气 管 插 管 （ 分 ） 11 4 11 4 建 立 静 脉 通 道 （ 分 ） 13 4 14 4 给 试 验 用 药 （ 分 ） 25 8 24 7 ALIVE试 验 结 果临 床 参 数 对 入 院 存 活 率 的 影 响 (非 校 正 分 析 ) ALIVE试 验 结 果临 床 参 数 对 入 院 存 活 率 的 影 响 (校 正 分 析 ) 参 数 OR 95%可 信 限 P值治 疗 分 配 (胺 碘 酮 或 利 多 卡 因 ) 2.49 1.28-4.85 0.007 派 遣 至 用 药 时

38、 间 (每 增 加 1分 钟 ) 0.88 0.83-0.93 0.001用 药 前 有 短 暂 自 主 循 环 恢 复 5.93 2.46-14.26 0.001 ALIVE试 验 结 果试 验 用 药 对 入 院 存 活 率 的 影 响胺 碘 酮 组 入 院 存 活 率 : 41/180(22.8%) 利 多 卡 因 组 入 院 存 活 率 :20/167(12.0%)非 校 正 分 析 : OR=2.17 p=0.009 95%可 信 限 :1.21 3.83校 正 分 析 :影 响 初 级 终 点 的 因 素 是 药 物 分 配 ， 给 药时 间 ， 用 药 前 有 无 短 暂 自 主

39、 循 环 恢 复 胺 碘 酮 与 利 多 卡 因 对 入 院 存 活 率 的 分 析 OR=2.49 p=0.007 95%可 信 限 :1.28 4.85 ALIVE试 验 结 果试 验 药 物 对 入 院 存 活 率 的 影 响入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04P=0.03 P=0.08 ALIVE试 验 结 果试 验 药 物 对 入 院 存 活 率 的 影 响入院存活率 早 用 药 组 ： 派 遣 至 用 药 24分 钟晚 用 药 组 ： 派 遣 至 用 药 24分 钟19 3分 19 4分 32 7分 31 5分时 间 作 用 ： p 0.001 药 物 作 用 ：

40、 p=0.005 时 间 与 药 物 相 互 作 用 ： p=0.26 ALIVE试 验 结 果试 验 药 物 用 药 前 后 的 影 响 临 床 参 数 胺 碘 酮 组 利 多 卡 因 组用 药 前 电 复 律 次 数 5 1.9 5 2.2 短 暂 恢 复 自 主 循 环 (%) 24(13) 11(7)* 心 动 过 缓 用 阿 托 品 (%) 98(54) 96(57) 升 压 药 (%) 2(1) 0 抗 心 律 失 常 药 (开 放 利 多 卡 因 )(%) 4(2) 1(1)用 药 后 心 动 过 缓 用 阿 托 品 (%) 43(24) 38(23) 升 压 药 (%) 13(

41、7) 6(4) 抗 心 律 失 常 药 (开 放 利 多 卡 因 )(%) 11(6) 10(6) 用 药 后 除 颤 发 生 停 搏 (%) 28/152(18.4) 41/142(28.9)*P=0.04 ALIVE试 验 结 果试 验 药 物 对 出 院 存 活 率 的 影 响胺 碘 酮 组 ： 9/41(全 组 5%) 利 多 卡 因 组 ： 5/20(全 组 3%) p=0.34 均 起 始 心 律 为 室 颤 者以 起 始 心 律 为 室 颤 者 计 ： 胺 碘 酮 组 ： 9/140（ 6.4%） 利 多 卡 因 组 ： 5/132（ 3.8%） p=0.32 ALIVE试 验

42、结 论胺 碘 酮 在 心 肺 复 苏 的 起 始 阶 段 中 有 明 确 临床 疗 效对 院 外 顽 固 室 颤 ， 胺 碘 酮 好 于 利 多 卡 因越 早 使 用 胺 碘 酮 ， 短 期 效 益 越 大根 据 本 试 验 结 果 和 其 他 试 验 累 计 资 料 ， 似说 明 在 院 外 除 颤 无 效 的 室 颤 中 无 使 用 利 多卡 因 的 指 征 研 究 背 景 ：尚 未 有 随 机 的 研 究 证 实 ， 抗 心 律 失 常 药 物能 改 善 院 外 心 脏 停 搏 的 患 者 的 复 苏 成 功 率研 究 设 计 ：随 机 ， 双 盲 ， 安 慰 剂 对 照 的 研 究AR

43、REST 年 龄 18岁 非 创 伤 性 院 外 心 跳 骤 停 正 在 发 作 的 VF/VT， 三 次 以 上 电 击 除 颤 无 效 现 场 备 有 药 品 (研 究 用 药 ) 静 脉 通 路 开 放 心 跳 骤 停VF 或 无 脉 搏 VT 除 颤 x 3肾 上 腺 素再 次 除 颤 持 续 的 或 复 发 的VT/VF 研 究 药 物 标 准 的 ACLS治 疗 安 慰 剂 胺 碘 酮 稳 定 节 律 停 搏 或 无 脉 搏 的 电 生 理 活 动 从 研 究 中 排 除ARREST流 程 图 一 级 终 点 入 院 时 的 生 存 率 二 级 终 点 不 良 反 应 恢 复 自

44、主 循 环 的 时 间 (ROSC) 应 用 研 究 药 物 后 的 电 击 次 数 出 院 时 的 存 活 率 出 院 时 的 神 经 病 学 状 态 AmiodaronePlacebo010203040506070 2 2心 跳 骤 停 发 生 的 地 点 020406080100 VF Asystole PEAAmiodaronePlacebo 胺 碘 酮 安 慰 剂医 护 人 员 到 场 8.4 4.1(7.9) 8.8 4.8(7.9) NS首 次 除 颤 7.3 2.6(7.2) 7.1 2.4(7) NS静 脉 通 路 开 放 13.4 4.1(13.1) 13.7 4(13)

45、NS气 管 插 管 14.4 5.6(13.1) 13.8 4.3(13) NS研 究 药 物 21.1 7.8(19.2) 20.6 6.5(19.6) NSP-值Mean 1SD(中 位 数 )分 钟 胺 碘 酮 或 安 慰 剂 治 疗 在 所 有 患 者及 各 亚 组 中 对 入 院 存 活 率 的 疗 效 所 有 患 者 室 颤 心 脏 停 搏 或 PEA转 成 室 颤 ROSC 无 ROSC患者的入院存活率% 胺 碘 酮安 慰 剂 从 发 现 到 接 受 研 究 药 物 的 时 间对 患 者 存 活 率 的 影 响患者的入院存活率% 影 响 所 有 患 者 入 院 率 的 独 立 预 测 因 素 0 1 2 4 6 8 10 12 相 对 危 险 度 (95% C.I.) 恶 化 改 善 P-Value 0.001 0.001 0.003 0.04 1h， 胺 碘 酮 注 射 液 浓 度 2mg/ml， 除 非 使 用 中 心 静 脉 导 管可 达 龙 注 射 液 说 明 书 注 意 事 项 不 良 反 应 低 血 压 心 动 过 缓 2000年 心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南 减 缓 药 物 滴 注 速 度 预 防给 予 液 体 、 加 压 剂增 加 心 率 药 物临 时 起 搏 治 疗 谢 谢 !