《优质服务基层行现场督导检查共性实际问题反馈》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优质服务基层行现场督导检查共性实际问题反馈（7页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、优质服务基层行现场督导检查共性实际问题反馈湖北省优质服务基层行现场督导共性问题反馈 宜昌市基层卫生指导与培训中心占乐云一、急诊科和抢救室问题： 目前大部分机构都未建设急诊科（资质、人员达不到国家 建设急诊科的要求），只有抢救室（急诊室），抢救室面积小 狭窄，急诊室里药品、抢救设备、院前急救服务流程、制度、 服务能力建设未到到同质化标准要求，急救能力仅限于院前急 救，心梗、脑梗在无 CT 情况下午无法初步识别，需转诊上级 医院，没有建立完善转诊的制度、流程，指南，应积极培训相 关知识；另由于建筑面积的限制，日间观察床至少设置 5 张的 数量达不到；大多数机构除颤仪数量只有一台而且全员细节培 训不
2、全面，全员知晓放置的地方且能以最快的速度送到急救现 场的要求达不到；门急诊标识标牌不明确（没有导向指引图， 没有危重患者、一般患者指引图），上墙的抢救流程图内容与 实际操作不符，应该写我所做，做我所写，难以达到的条款主 动降档，有努力空间的地方抓紧落实到位。二、医疗临床板块问题：1、院科两级的授权管理不规范（涉及到放射科、麻醉科、 化验室、B超室、病案科、处方权等等）；放射科没有授权的 医师、技师和护士；预检分诊人员没有指定专业的人员；麻醉 医师执业类别、功能科心电图报告医师授权存在问题。2、院科两级制度再造、岗位制度不明确，医嘱不规范； 治疗室结构不公道，不符合医疗安全和院感要求。比方病案科
3、 没有工作制度和流程、岗位职责；临床护士床护比达不到 1： 0.4的要求,要求当床位数达到时，医护配比严重不足。3、很多科室没有开始设置质量持续改进主题，应利用好 各种管理工具，进行PDCA循环持续改进。PDCA的有效循环 时间（至少6月以上），PDCA循环在基层运用时间较短、基 础差，有部分是从初次检查后才开始， PDCA 循环时间不够； 部分基层机构未开展临床路径管理，主要原因为基层机构临床 路径管理体系不健全，因人员资质及相关硬件条件限制，影响 了临床诊疗服务水平。4、信息化建设要加强，目前还没有电子病历、系统不能 导出很多质控数据例如抗菌药物使用情况数据等等。信息化平 台建设滞后，数据
4、分析难以支撑医院管理信息化要求。三、医技科室板块问题：放射科：未使用的仪器需启动报废程序，从装备台账中删 除；放射技师剂量牌佩戴不规范；放射人员工作证（工作经历） 未及时变更工作地点；无环保安全培训证书，未培训；辐射安 全答应证（法人）未变更，需查看副本是否过校验期，副本未 找到（环保局辐射科）；放射人员档案管理混乱，应将小我材 料建立成册；放射工作人员健康管理档案（通例小我计量检测 填写不全；发放报告不规范，报告医生、审核医生都要有（人 员受限），特殊情况可借助远程会诊诊断；放射科医生与放射 科技师岗位职责没有分开。检验科：因资质及相关硬件条件限制，无法开展血气分析 微生物检测、远程心电监测
5、项目。当绝大多数医疗机构都达不 到。医技人员普遍手卫生知晓率、依从性严重不达标。手术室：标识标牌缺失，墙体有洞，洗手池脏；全员不知 晓水电总闸位置，停电停水停氧气火灾等应急预案不全面和实 况培训严重不足；麻醉药品无保险柜、无查对制度、未严格做 到五专管理；病理标本没有上级医院合作协议和交接流程制度四、药房板块问题：1、近效期药品没有分开存放，容易混淆；针对不同的部 门，应有不同的应急预案，要制定针对性的，本科室也要有应 急预案的培训；温度计要校验，存储胰岛素的冰箱要用药用的 冰箱；需求一个存储基数的保险柜；药品堆垛的，垛与垛受条 件限制，需 5S 管理。药品摆放要公道，对应要有标签标识 （比如
6、高危药品、一般药品、治疗用药）。 2、药品制度流程 不完善；没有处方点评材料。没有药品不良回响反映上报制度 流程、奖罚制度及 PDCA 改良。3、中药房人员的专业职称不符合标准。煎药室的流程没 有上墙，设备的清洗，养护要有记录，包括溢量也要有记录， 中药药渣要单独留存，一周左右，冰箱存储，便于追溯。急救 药品要有管理制度和管理目录。5、院感板块问题：1、建立院感组织管理体系不完善，所兼职人员无院感培 训，管理人员无院感资质，各项制度不敷完善，不能细看，未 落到实处，对临床科室院感质控人员未建立工作职责，对重点 部门无检查、查核标准，每月的院感工作集会未表现；机构良 多院感制度和预案未更新；无风
7、险评估评判标准，院感病历监 测、手术部位监测没有；供应室清洁区、无菌区未严格分开， 结构不公道，工作人员仅有特殊人员上岗培训，无消毒供应上 岗专业培训、查核等；收集医疗废物不规范，无防鼠等标识， 用车洗濯台不公道、无消毒记实；中医科科室内无火罐洗濯、 消毒的流程，清洁后的火罐与未消毒的未分开安排，无标识； 院感培训不到位，院感监测不及格；口腔科无牙模消毒的流程 手卫生包括医生、保洁员的知晓率，手卫生指针设施装备、洗 手图谱、干手装备、洗手液不足。2、医院消毒与灭菌。手术室、口腔科、消毒供应中心应 在中心体系下建立消毒隔离制度。3、医疗废物暂存间小，收集门路、时间不明确，要有流 程图，发起人流量
8、小时收集。4、污水处理上岗人员只有厂家培训，没有专业培训、无 尚岗培训、考核合格资料。污水监测粪大肠菌、 PH 值等没有。未开 展余氯、PH 值、测粪大肠菌等监测。建议环境微生物监测可借助 第三方。六、综合管理板块问题：1、中心供氧站、配电室和锅炉房等重要地方没有专人专 职管理及警戒警示标识；开水房无防烫伤警戒；监控的重点区 域（疫苗、麻醉药等）要保持监控到位，门房的小我防护用品 缺头盔等；良多后勤管理科室一人兼职多个岗位，比方安保监 控室和维修组在一起；高楼层的窗户安全防护步伐不到位，有 可能产生坠楼变乱。墙壁破损、门破损现象比比皆是；环境卫生也不尽如人意。病院停车场有社会车辆停放，管理混乱
9、，不 利于消防通道畅通和应急救援的需求。2、首层无障碍设施（厕所），卫生间安全扶手；一层厕 所必须男女分设，且男厕要设小便池，必须有没有障碍厕所、 洗手池等设施； 3、全院无备用电系统（手术室、检修室）； 配电房要有门禁设置，且有收支登记，氧气房、配电房工作制 度上墙。4、消防管理体系（管理制度、工作流程）没有完善：消 防布局图，消防巡查没有一一对应，设施不清洁；灭火器无巡 检记录，诊室使用电热水器插头未拔；插线板接插头过多，插 线板杂乱；消防应急演练内涵需加强；5、危化品管理，临床上用的酒精等采购、使用、处理、 监管流程。6、价格公示没有上墙。7、生命支持类设备要建立台账、要有全院布置图。护
10、理 专业的应急预案的培训必须要有医生的参与；全中心设备时间 应该统一按照北京时间校对。设备的一二级保养已做，三级保 养未看到。8、科室设置不全。按照服务能力评价指南，由于 资金所限和房屋面积不足的原因，目前抢救室、发热门诊、消毒供应室、预防接种留观室、心理咨询室、耳鼻喉科、透析室、 CT 室都无法按相关规定规范设立。医院内岗位编制受上级部门限制人员受限，同时对行政管理岗位的控比又有相关规定，故导致行政管理岗 位人员欠缺，而按照要求达到相关管理岗位及科室单 独设岗，难度较大。后期督导要求一、各机构联合实际情况，针对以上问题从头选定公道的 自评标准。二、空间改造，整体规划，硬件完善，比如厕所的 结构、无障碍设施；监控装备的正常使用，备用电系统的落实 等。标识标牌尽快安排制作，包括指引类、警示类、状况类、 制度类标识牌。三、对检查中不合规范的流程、制度、人员资质、台帐及 相关材料等问题尽快整改、完善。确定院科两级的规章制度、 工作流程、应急预案、岗位职责的修订更新汇编的完成时间， 在规定时间内必须达成。（写我所做，做我所写。同一风格汇 编、装订）制度更新完成后，应知应会手册同步完成编写 确定完成时间。
优质服务基层行现场督导检查共性实际问题反馈
