可呼吸机的临床应用

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1、呼吸机的临床应用W1与呼吸有关的几个参数2呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化3机械通气的目的改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生4呼吸机的特点模拟型治疗设备可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通气压力控制通气辅助呼吸容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸5呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/

2、s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体6与呼吸有关的几个参数气道压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数7上机上机指征模式频率气体量报警设定病情观察8人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35 (1220)每分通气量(Lmin)20 (610)肺活量(mil/kg)1015 (6575)第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245 (-735-98)生理死腔气量潮气量 06 (02504)气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (338

3、6kPa)PaC02b)678kPa (4660kPa)循环指标 心输出量(Lmin)2 心脏指数L(minm2)12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990Thorax，45：886)9呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体10SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力11通气模式指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放

4、通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV)12呼吸机的初始设定13呼吸机初始设定14几种呼吸机的初始设定通气模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 900C15几种呼吸机的初始设定通气模式FlowFTITPFiO2VT=Flow TiVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW PORT16几种呼吸机的初始设定通气模式VTFTITPFiO2Flow=VT/TIVE=VT FTE=60/F-(TI+TP)BIRD17呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO

5、2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP18呼吸机进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小时19呼吸机进一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围520c

6、mH2O20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变20最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送氧输送=O2 含量含量心输出量心输出量O2 含量含量=Hb SaO2 x 1.34+PaO2 0.00321呼吸机进一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢22呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定

7、时间1015%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍23气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为2025cmH2O危险压力限度60cmH2O报警压力设定10cmH2O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气其最佳频率、气体量以及作用均有争议24压力监测气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压

8、上升不同步呼吸25允许高碳酸血症将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg允许PaCO2在5060mmHg允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O26何时需要呼吸机支持？任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气27何时脱机?参数正常范围考虑脱机PaO2/FiO2400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min40/min每分通气量5-7L/min-90 cm Water(F)-120 cm water(M)-25cm H2

9、ORR/潮气量50/min/L20次/分 提示可能有呼吸功能不全呼吸节律呼吸肌用力情况出汗情况肺部罗音32经皮血氧饱和度监测经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法 通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%)经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。33呼出气二氧化碳监测持续监测测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量主气流法即时测量气道重量增加支气流法不明显增加气道重量可用于无人工气道的病人测量有延迟34血液气体分析35