原发性肺动脉高压的诊断与治疗进展

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1、原 发 性 肺 动 脉 高 压 的 诊 断 与 治 疗 进 展安 徽 省 立 医 院 心 内 科徐 健 原 发 性 肺 动 脉 高 压PPH定 义 为 ： 临 床 无 法 明 确 病 因 的 一 种 可 引 起肺 动 脉 血 压 增 高 并 因 肺 血 管 自 身 病 变 而 使 右心 至 肺 循 环 的 阻 力 增 加 的 肺 血 管 疾 病 。诊 断 标 准 ： 在 静 息 状 态 下 ， 平 均 肺 动 脉 压25mmHg， 而 在 运 动 状 态 下 平 均 肺 动 脉 压30mmHg 肺 毛 细 血 管 嵌 压 正 常 ； 缺 乏 继 发 病因 如 结 缔 组 织 病 、 肝 病 、

2、 分 流 性 先 天 性 心 脏 。病 理 特 点 ： PPH只 单 独 累 及 400 1000m的肌 型 肺 小 动 脉 。 流 行 病 学 资 料NIH的 资 料 估 计 ， 在 美 国 发 病 率 大 约 为 每 年 1 2 百万 。 在 美 国 每 年 新 诊 断 的 PPH患 者 为 500 1 000人 。女 性 多 于 男 性 ， 大 约 比 例 为 3 4： 1， 但 在 儿 童 患 者中 ， 男 女 比 例 没 有 差 异 。 在 服 用 食 欲 抑 制 剂 人 群 中 ，PPH的 发 病 率 比 普 通 人 群 要 高 25 50倍 。PPH可 以 累 及 各 个 年 龄

3、 段 的 人 群 ， 包 括 老 年 人 和 幼 儿 ，但 在 确 诊 时 的 平 均 年 龄 36岁 ， 青 年 患 者 为 多 。 目 前 没有 发 现 人 种 对 PPH发 病 的 影 响 。 国 内 阜 外 心 血 确 诊 最年 轻 的 一 例 PPH患 者 为 9岁 。 流 行 病 学 资 料目 前 认 为 PPH是 一 极 度 恶 性 疾 病 ， 其 自 然 病 程较 短 ， 患 者 往 往 病 情 进 快 ， 如 无 正 确 治 疗 ， 很快 会 死 于 难 以 纠 正 的 右 心 衰 竭 ， 平 均 生 存 时 间为 2 3年 ， 且 国 内 外 均 呈 逐 年 增 多 的 趋

4、 势 。PPH的 初 诊 误 诊 率 很 高 ， 治 疗 也 比 较 混 乱 ， 主要 原 因 是 对 PPH的 诊 断 程 序 不 清 楚 ， 不 熟 悉 肺动 脉 高 压 的 分 类 ， 没 有 掌 握 PPH的 规 范 化 治 疗所 致 。 WHO关 于 肺 动 脉 高 压 的 分 类1.肺 动 脉 高 压1.1原 发 性 肺 动 脉 高 压 (a)散 发 性 (b)家 族 性1.2相 关 因 素 所 致 (a)胶 原 性 血 管 病 (b)分 流 性 先 天 性 心 内 畸 形 (c)门 静 脉 高 压 (d)HIV感 染 (e)药 物 毒 性 物 质 ： (1)食 欲 抑 制 剂 ；

5、 (2)其 他 (f)新 生 儿 持 续 肺 动 脉 高 压 (g)其 他 WHO关 于 肺 动 脉 高 压 的 分 类2 肺 静 脉 高 压2 1主 要 累 及 左 房 或 左 室 的 心 脏 疾 病2 2二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 疾 病2 3外 源 性 压 迫 中 心 肺 静 脉 (a)纤 维 素 性 纵 隔 炎 (b)淋 巴 结 增 大 肿 瘤2 4肺 静 脉 闭 塞 性 疾 病2 5其 他 WHO关 于 肺 动 脉 高 压 的 分 类3 与 呼 吸 系 统 疾 病 或 缺 氧 相 关 的 肺 动 脉 高 压3. 1慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病3 2间 质 性 肺 疾 病3 3睡

6、 眠 呼 吸 障 碍3 4肺 泡 内 通 气 不 足3 5慢 性 高 原 病 3 6新 生 儿 肺 病3 7肺 泡 毛 细 血 管 发 育 不 良3 8其 他 WHO关 于 肺 动 脉 高 压 的 分 类4 慢 性 血 栓 或 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压4 1血 栓 栓 塞 近 端 肺 动 脉4 2远 端 肺 动 脉 梗 阻 (a)肺 栓 塞 (血 栓 ， 肿 瘤 ， 虫 卵 和 或 寄 生 虫 ， 外 源 性 物 (b)原 位 血 栓 形 成 (c)镰 状 细 胞 病5 直 接 侵 犯 肺 血 管 床 而 引 起 的 肺 动 脉 高 压5 1免 疫 性 疾 病 (a)血 吸 虫 病 (b

7、)结 节 病 (c)其 他5 2肺 毛 细 血 管 瘤 诊 断 与 鉴 别 诊 断 目 前 确 诊 PPH主 要 还 是 依 靠 传 统 方 法 ， 根 据 前 文 所 述 NIH的 诊断 标 者 为 肺 动 脉 高 压 以 后 ， 必 须 测 定 患 者 的 肺 毛 细 血 管 嵌 压 ， 只有 所 测 肺 毛 细 血 管 嵌 压 属 正 常 范 围 ， 并 排 除 所 有 已 知 继 发 性 肺 动脉 高 压 的 病 因 后 ， 才 能 确 诊 为 PPH。 因 肺 动 脉 高 压 较 易 识 别 ， PPH的 诊 断 难 点 及 其 关 键 之 处 为 排除 其 他 继 发 性 肺 动

8、脉 高 压 及 获 取 患 者 的 肺 毛 细 血 管 嵌 压 。 要 正 确 诊 断 PPH， 首 先 必 须 熟 悉 可 引 起 肺 动 脉 高 压 的 各 种 疾病 的 病 理 生 理 及 临 床 特 点 ， 然 后 从 病 史 采 集 、 体 格 检 查 方 面 细 致捕 捉 诊 断 线 索 ， 然 后 合 理 安 排 实 验 室 检 查 ， 一 一 排 除 ， 并 进 行 右心 导 管 检 查 ， 测 取 肺 毛 细 而 确 立 PPH的 诊 断 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 1 病 史 (1)一 般 情 况 ： PPH病 人 多 见 于 育 龄 妇 女 ， 平 均 患 病 年 龄

9、 为 36岁 ， 女 性 与男 性 比 为 2 3 ： 1， 儿 童 也 不 少 见 且 在 儿 童 之 间 男 女 比 例 相 当 。 (2)主 诉 ： 病 人 多 因 气 短 或 不 明 原 因 晕 厥 就 诊 ， 咯 血 、 乏 力 、 胸 痛 。 (3)现 病 史 ： PPH病 人 早 期 无 任 何 症 状 ， 从 出 现 症 状 到 确 诊 平 均 需 2年 时 间 ，一 旦 出 现 症 状 而 就 诊 时 肺 动 脉 平 均 压 多 已 45mmHg， 多 数 病 人 已 有 右心 肥 厚 或 右 心 衰 竭 ， 需 指 出 胸 痛 是 右 心 缺 血 所 致 ， 性 质 同 心

10、 绞 痛 ， 其 机制 为 右 心 肥 厚 引 起 冠 脉 供 血 不 足 ， 这 也 是 PPH病 人 右 心 衰 竭 重 要 机 制 。雷 诺 现 象 发 生 率 约 10 ， 如 出 现 则 提 示 预 后 不 佳 。 有 的 病 人 出 现 声 音 嘶哑 ， 系 肺 动 脉 扩 张 挤 压 左 侧 喉 返 神 经 所 致 ， 临 床 称 为 Ortners综 合 征 ， 此征 并 不 多 见 ， 咯 血 也 是 PPH病 人 主 诉 之 一 ， 主 要 是 肺 毛 细 血 管 前 微 血 管瘤 破 裂 所 致 。 应 警 惕 小 量 消 化 道 不 易 觉 察 的 出 血 是 晚 期

11、PPH病 人 贫 血 的重 要 原 因 ， 宜 监 测 大 便 潜 血 。 另 外 应 详 细 记 录 病 人 有 无 各 种 皮 疹 、 红 斑 、光 过 敏 、 口 腔 溃 疡 、 关 节 痛 等 病 史 ， 是 排 除 胶 原 性 血 管 疾 病 的 重 要 依 据 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断(4)既 往 史 ： 肝 炎 史 ： 肝 炎 后 肝 硬 化 可 致 肝 肺 综 合 征 高 压 ； 心 脏杂 音 史 ： 尤 其 是 青 少 年 病 人 应 仔 细 询 问 出 生 时 有 无 心 脏杂 音 提 示 先 天 性 心 脏 病 。 风 湿 性 关 节 炎 史 ： 须 注 意 临 床

12、 上 哑 型 二 尖 瓣 狭 窄 (有 狭窄 无 杂 音 )并 不 少 见 ， 常 规 体 检 往 往 这 部 分 病 人 关 节 炎 病史 常 阳 性 。 避 孕 药 接 触 史 ： 提 示 患 者 可 能 有 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高压 。 减 肥 药 接 触 史 ： 在 服 用 食 欲 抑 制 剂 等 减 肥 药 的 人 群 中 ，PPH发 病 率 显 著 升 高 ， 可 能 与 此 类 药 物 损 害 肺 动 脉 内 皮 有关 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断(5)个 人 史 ： 应 重 点 询 问 有 无 吸 毒 、 不 洁 性 交 及 同 性 恋 史等 HIV感 染 高 危

13、 因 素 。 还 需 注 意 有 无 与 有 毒 油 类 接 触 史 ，因 为 食 用 污 染 菜 籽 油 、 长 期 接 触 印 刷 油 及 其 他 可 挥 发 性工 业 油 的 人 群 ， PPH发 病 率 显 著 增 高 。 (6)婚 育 史 ： 对 女 性 病 人 应 注 意 有 无 习 惯 性 流 产 史 ， 因 为习 惯 性 流 产 是 抗 磷 脂 抗 体 综 合 征 的 重 要 临 床 特 点 ， 而 抗磷 脂 抗 体 综 合 征 可 引 起 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 。 (7)家 族 史 ： 因 6 PPH为 家 族 性 ， 应 询 问 其 直 系 家 属 有无 类 似

14、疾 病 发 作 史 ， 目 前 在 国 内 此 类 家 系 少 见 ； 对 于 男性 病 人 应 注 意 询 问 其 母 亲 、 姐 妹 有 无 习 惯 性 流 产 史 。 应注 意 有 无 家 族 性 静 脉 血 栓 栓 塞 史 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断2. 体 格 检 查 对 疑 及 PPH的 患 者 ， 除 了 常 规 体 格 检 查 外 ， 需 注 意 以下 几 点 ： (1） 血 压 与 脉 搏 ： PPH病 人 就 诊 时 血 压 一 般 较 低 ， 脉 搏 细 速 ， 但大 动 脉 炎 往 往 会 累 及 肺 动 脉 而 引 起 肺 动 脉 高 压 ， 查 体 是 诊 断

15、大 动脉 炎 的 重 要 手 段 ， 其 典 型 体 征 ： 高 血 压 、 四 肢 动 脉 搏 动 不 对 称 、外 周 血 管 杂 音 。 (2)皮 肤 、 淋 巴 结 与 关 节 ： 皮 疹 、 面 部 红 斑 、 浅 表 淋 巴 结 肿 大 、 口腔 溃 疡 、 关 节 畸 形 等 是 结 缔 组 织 疾 病 的 重 要 体 征 ， 但 PPH病 人 应为 阴 性 ； 黄 疸 是 肝 炎 及 重 症 肝 病 的 重 要 表 现 ， 但 PPH病 人 罕 有 此征 。 (3)甲 状 腺 ： 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 也 町 引 起 肺 动 脉 高 压 。 诊 断 与 鉴 别 诊

16、 断(4)心 肺 查 体 ： 因 引 起 继 发 性 肺 动 脉 高 压 的 大 部 分 疾 病 是 胸 科 疾 病 ，所 以 心 肺 查 体对 于 确 诊 PPH非 常 重 要 ， 要 点 是 捕 捉 异 常 心 音 、 心 脏 杂 音 及 异 常 呼吸 音 、 特 殊 干 、 湿 罗 音 。 (5)腹 部 ： 严 重 肝 病 可 因 肝 肺 综 合 征 致 肺 动 脉 高 压 ， 是 腹 部 查 体 重 点 。但 晚 期 PPH患 者 常 会 因 右 心 衰 竭 而 出 现 肝 大 腹 水 等 体 征 。（ 6） 下 肢 ： 静 脉 曲 张 或 静 脉 炎 提 示 静 脉 血 栓 形 成

17、可 能 ， 而 静 脉 血 栓形 成 可 致 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 ， 是 与 PPH鉴 别 重 点 。(7)杵 状 指 ： PPH病 人 不 会 出 现 杵 状 指 ， 如 有 杵 状 指 则 提 示 其 他 心 肺疾 病 或 肝 脏 诊 断 与 鉴 别 诊 断3 实 验 室 检 查 (1)化 验 检 查 风 湿 全 套 ， 肝 功 能 与 肝 炎 病 毒 标 记 物 ，HIV抗 体 ， 血 气 分 析 。(2)心 电 图 ： 不 仅 能 反 应 右 心 肥 厚 与 右 心 缺 血 及 右 房 扩 大 ， 而 且 可 帮 助 判 断 病 情 、 对 治 疗 的 反 应 及

18、估计 预 后 。 常 出 现 的 心 电 图 电 轴 右 偏 ， RV10.5mv，RV1 SV11及 右 束 枝 阻 滞 ， 胸 前 导 联 T波 倒 置 亦 多 见 ，多 见 于 有 胸 痛 的 PPH病 人 ， 与 右 室 肥 厚 及 右 心 缺 血 有关 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断(3)多 普 勒 超 声 心 动 图 ： 是 诊 断 PPH的 重 要 手 段 。 排 除 先 天 性 心 脏 病 及 二 尖 瓣 狭 窄 等 可 引 起 肺 动 脉 高 压的 常 见 疾 病 ； 定 量 化 测 定 肺 动 脉 压 ： 最 常 用 的 方 法 是 三 尖 瓣 反 流 压差 法 ， ， 因

19、 肺 动 脉 高 压 常 伴 有 三 尖 瓣 反 流 ， 测 反 流 速度 ， 用 努 力 方 程 计 算 反 流 压 差 ， 加 右 房 压 即 等 于 肺 动脉 收 缩 压 ， 此 值 与 心 导 管 实 测 值 显 著 相 关 。 但 需 指 出多 普 勒 超 声 心 动 图 不 能 直 接 确 诊 PPH。(4)肺 功 能 测 定 ： 属 有 帮 助 的 检 查 。 PPH病 人 可 有 轻 度 限制 性 通 气 障 碍 与 弥 散 功 能 减 低 ， 部 分 重 症 病 人 可 出 现残 余 容 积 增 加 及 最 大 通 气 量 降 低 。 如 出 现 其 他 表 现 往往 提 示

20、 可 排 除 PPH。 诊 断 与 鉴 别 诊 断(5)肺 通 气 灌 注 扫 描 ： 是 排 除 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 的 重要 手 段 ， PPH病 人 可 呈 弥 漫 性 稀 疏 或 基 本 正 常 。 (6)多 导 睡 眠 监 测 ： 因 10 20 的 睡 眠 呼 吸 障 碍 病 人合 并 有 肺 动 脉 高 压 ， 可 疑 病 人 应 行 睡 眠 监 测 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 (7)右 心 导 管 术 ： 强 调 ， 无 右 心 导 管 资 料 不 能 确 诊 PPH， 所以 建 议 如 应 尽 量 为 患 者 行 右 心 导 管 术 。 右 心 导 管

21、 术 在 诊 断 PPH的 作 用 有 ： 准 确 测 定 肺 动 脉 压 力 及 肺 毛 细 血 管 嵌 压 ； 药 物 试 验 估 测 肺 血 管 反 应 性 及 药 物 疗 效 ； 鉴 别 诊 断 ： PPH的 肺 动 脉 压 力 增 高 应 属 肺 毛 细 血 管 前 压 力 增 高 ，而 肺 毛 细 血 管 嵌 压 应 正 常 ， 即 使 晚 期 PPH病 人 其 肺 毛 细 血 管 嵌 压略 增 高 ， 亦 不 应 该 16mmHg， 如 16mmHg， 高 度 提 示 此 患 者 为肺 静 脉 压 增 高 所 致 肺 动 脉 高 压 ； 诊 断 与 鉴 别 诊 断（ 8） 经 胸

22、 腔 镜 肺 活 检 ： 有 时 可 依 靠 病 理 发 现 临 床 难 以 发 现 的 早 期 间 质 性 肺炎 而 排 除 PPH； 对 PPH进 行 病 理 分 型 ， 病 情 程 度 分 级 ， 判 断 病 变 是 否可 逆 ， 帮 助 评 估 预 后 ； 提 高 临 床 医 师 对 PPH的 认 识 ， 从 而 使 更 多 的 PPH病 人受 益 。 胸 腔 镜 使 创 伤 减 小 到 最 低 程 度 ， 为 积 极 开 展 肺活 检 提 供 了 方 便 ， 但 对 心 功 能 差 的 病 人 应 避 免 手 术 。活 检 时 应 注 意 取 材 深 入 肺 内 lcm， 肺 组 织

23、 应 大 于2.5cmX1.5cmXlcm。 诊 断 与 鉴 别 诊 断(9)胸 部 X线 检 查 ： 胸 片 轻 到 中 度 PPH病 人 胸 片 可 正 常 较 重 病 人 胸 片 可 见 ： a 中 到 高 度 的 肺 动 脉 段 突 出 ， 肺 门 动 脉 明 显 b 整 个 肺 野 清 晰 ， 纹 理 纤 细 ， 与 扩 张 的 肺 门 动 脉 形 成 鲜 明 对 比 C 右 心 房 、 右 心 室 扩 大 。 普 通 CT与 高 分 辨 CT： CT能 准 确 显 示 主 肺 动 脉 及 左 右 肺 动 脉 均 扩张 ， 周 围 肺 血 管 的 纤 细 对 比 鲜 明 ， 并 能

24、观 察 到 右 心 肥 厚 与 扩 张 ； 高分 辨 CT能 有 助 于 排 除 肺 间 质 维 化 、 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 等 肺 部 疾 病 。 肺 动 脉 造 影 术 ： 不 常 用 于 PPH的 诊 断 ， 但 通 气 灌 注 扫 描 有 问 题时 ， 造 影 可 明 确 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 及 栓 塞 部 位 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 (10) 骨 形 成 蛋 白 2型 受 体 基 因 是 PPH致 病 基 因 ， 大 多 数 家 族 性 PPH患 者 和 至 少26 散 发 性 PPH患 者 有 此 基 因 突 变 ， 利 用 此 遗 传 信 息制

25、 作 基 因 芯 片 ， 进 行 PPH患 者 基 因 诊 断 是 一 很 有 前 途的 方 法 ， 可 简 化 PPH的 诊 断 程 序 ， 目 前 这 项 研 究 正 在进 行 之 中 。 PPH的 治 疗1 一 般 治 疗 措 施 首 先 ， 采 取 措 施 消 除 可 诱 发 PPH患 者 病 情 加 重的 因 素 ， 如 ： 避 免 感 冒 ； 避 免 中 等 强 度 以 上 的 体 力 活 动 ， 以 防 猝死 ， 尤 其 是 要 避 免 等 张 运 动 ； 避 免 接 触 高 原 等 可 刺 激 血 管 收 缩 的环 境 ； 乘 坐 飞 机 时 ， 可 建 议 患 者 吸 氧 以

26、 对 抗 高 空 气 压 等 。 因 女 性PPH患 者 居 多 ， 故 应 在 育 龄 女 性 患 者 中 强 调 采 取 避 孕 措 施 。2 内 科 治 疗 (1)抗 凝 治 疗 ： PPH患 者 肺 动 脉 原 位 血 栓 形 成 以 及 静 脉 血 栓 栓 塞 事件 发 生 的 危 险 性 均 增 加 。 有 研 究 证 实 ， 抗 凝 治 疗 确 可 改 善 PPH患者 的 预 后 。 目 前 对 于 PPH患 者 的 抗 凝 治 疗 一 般 采 用 华 法 林 ， 对 于国 人 来 说 ， 使 国 际 标 准 比 值 (1NR)达 1.52.0即 可 。 如 应 用 华 法 林有

27、 禁 忌 ， 可 间 断 使 用 低 分 子 量 肝 素 。 PPH的 治 疗 (2)利 尿 治 疗 ： 对 于 合 并 右 心 衰 竭 的 PPH患 者 ， 适 量 使用 利 尿 剂 可 减 轻 肝 淤 血 、 降 低 容 量 负 荷 ， 从 而 改 善 患者 的 一 般 状 况 。 但 应 避 免 时 间 较 长 的 过 度 利 尿 ， 因PPH患 者 的 右 心 功 能 呈 前 负 荷 依 赖 。 使 用 利 尿 剂 原 则为 由 小 剂 量 开 始 ， 根 据 体 征 和 肾 功 能 的 情 况 掌 握 递 增剂 量 的 尺 度 。 (3)地 高 辛 ： 除 非 伴 有 左 心 衰 竭

28、 ， 或 使 用 大 剂 量 钙 拮 抗 剂需 要 地 高 辛 对 抗 其 负 性 肌 力 的 情 况 下 ， 可 使 用 地 高 辛治 疗 PPH患 者 。 一 般 情 况 下 ， 不 推 荐 对 PPH患 者 使 用 洋地 黄 类 药 物 。 PPH的 治 疗 (4)氧 疗 ： 只 有 PPH患 者 氧 饱 和 度 低 于 90 ， 且 动 脉 氧 分压 低 于 60mmHg的 时 候 ， 才 考 虑 应 用 氧 疗 ， 而 且 也 只有 在 混 合 静 脉 血 氧 含 量 或 通 气 灌 注 比 例 下 降 的 患 者中 ， 应 用 氧 疗 才 可 获 益 。 低 流 量 低 浓 度 给

29、 氧 。 PPH的 治 疗 (5)血 管 扩 张 剂 ： 最 理 想 的 血 管 扩 张 剂 应 该 满 足 以 下 几 个 条 件 ： 可降 低 肺 动 脉 压 ， 减 低 肺 血 管 阻 力 ； 增 加 心 输 出 量 ； 对体 循 环 血 压 影 响 少 ； 使 用 方 便 ； 价 格 低 廉 便 于 长 期 应用 。 目 前 国 内 外 用 于 治 疗 PPH的 血 管 扩 张 剂 之 中 ， 基本 没 有 满 足 上 述 条 件 的 药 物 。 PPH的 治 疗 钙 离 子 拮 抗 剂 ： 在 PPH的 治 疗 中 是 应 用 历 史 最 久 、效 果 最 好 的 常 规 扩 血 管

30、 药 物 。 在 使 用 钙 拮 抗 剂 之 前 ，应 该 为 患 者 行 右 心 导 管 急 性 药 物 反 应 试 验 ， 如 表 明 患者 肺 循 环 对 所 注 射 药 物 敏 感 ， 可 选 为 口 服 治 疗 。 目 前研 究 显 示 ， 仅 25 左 右 的 PPH患 者 对 钙 拮 抗 剂 敏 感 ，还 有 接 近 50 的 患 者 在 注 射 钙 拮 抗 剂 后 ， 虽 心 输 出 量增 加 ， 但 肺 动 脉 压 并 不 降 低 。 剩 余 的 25 患 者 ， 禁 忌使 用 钙 拮 抗 剂 ， 因 注 射 药 物 后 不 管 肺 动 脉 压 力 与 心 输出 量 变 化

31、如 何 ， 体 循 环 压 力 首 先 下 降 明 显 。 所 以 ， 仅有 1 4的 PPH患 者 可 以 使 用 钙 拮 抗 剂 治 疗 ， 其 余 患 者只 能 选 用 其 他 治 疗 方 案 。 PPH的 治 疗 使 用 钙 拮 抗 剂 的 原 则 是 从 低 剂 量 开 始 ， 逐 渐 加 大 服 药 剂 量 和 服 药次 数 ， 服 药 期 间 应 该 密 切 监 测 血 压 、 心 率 和 心 电 图 ， 保 证 患 者 血 压 在90 60mmHg之 上 比 较 安 全 。 在 国 外 ， 一 般 选 用 硝 苯 地 平 和 地 尔 硫 草 ，二 者 推 荐 最 大 剂 量 分

32、 别 为 120240mg d及 540900m g d。 国 内 应用 地 尔 硫 卓 经 验 较 多 ， 一 般 从 每 天 3次 每 次 30mg开 始 服 药 ， 逐 渐 加 量 。 应 用 钙 拮 抗 剂 的 主 要 副 作 用 是 可 引 起 心 输 出 量 降 低 、 低 血 压 及 水肿 ， 其 中 水 肿 需 要 和 右 心 衰 竭 鉴 别 。 另 外 ， 有 些 已 经 出 现 继 发 性 卵 圆孔 开 放 而 导 致 右 向 左 分 流 的 患 者 ， 应 用 钙 拮 抗 剂 可 能 会 使 这 些 患 者 通气 血 流 比 值 进 一 步 失 调 而 导 致 低 氧 血

33、 症 加 重 。 而 且 钙 拮 抗 剂 所 致 组 织灌 注 减 少 可 使 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 进 一 步 降 低 。 如 CI2.1L/min/m 2 ， 肺 动 脉 氧 饱 和 度 10mmHg，不 应 给 予 钙 拮 抗 剂 。 PPH的 治 疗 前 列 环 素 及 其 类 似 物 国 外 已 将 前 列 环 素 应 用 于 临 床 ， 是 目 前 治 疗 重 度肺 动 脉 高 压 最 理 想 的 血 管 扩 张 剂 ， 可 增 加 心 输 出 量 ，降 低 肺 循 环 阻 力 ， 提 高 患 者 的 运 动 耐 量 ， 能 够 明 显 改善 重 度 肺 动 脉 高

34、压 患 者 预 后 ， 也 使 很 多 患 者 有 时 间 和机 会 等 待 供 体 准 备 进 行 肺 心 肺 移 植 。 其 机 制 除 了 扩张 肺 动 脉 、 抗 血 小 板 聚 集 以 外 ， 还 包 括 改 善 肺 动 脉 重构 ， 抗 炎 等 方 面 。 PPH的 治 疗 静 脉 持 续 泵 人 前 列 环 素 是 美 国 政 府 最 早 批 准 应 用 于 临 床 ， 使 用 需 皮 下 埋置 中 心 静 脉 导 管 ， 外 接 便 携 式 微 量 电 子 注 射 泵 ， 将 配好 的 药 物 利 用 注 射 泵 以 匀 速 泵 人 ， 起 始 剂 量 为 2 4g kg mi

35、n， 然 后 逐 渐 加 量 ， 递 增 速 度 为 1 2g kg min， 直 到 患 者 临 床 症 状 明 显 改 善 或 出 现 副 作 用 。 大多 数 专 家 推 荐 对 心 功 能 级 的 重 度 肺 动 脉 高 压 患者 的 一 线 治 疗 。 目 前 已 知 的 副 作 用 有 ： 面 色 潮 红 、 头痛 、 恶 心 、 下 颌 痛 、 下 肢 痛 及 腹 泻 等 ， 另 外 伴 随 治 疗而 来 的 重 要 问 题 还 有 中 心 静 脉 导 管 引 发 的 感 染 、 血 栓形 成 ， 电 子 泵 故 障 和 导 管 移 位 都 会 使 药 物 突 然 供 给 中断

36、引 起 肺 动 脉 高 压 反 跳 危 象 而 危 及 生 命 。 PPH的 治 疗 伊 洛 前 列 环 素 是 前 列 环 素 的 衍 生 物 ， 半 衰 期 20 30分 钟 ， 静 脉应 用 此 药 有 效 ， 但 报 道 较 少 ， 目 前 有 肯 定 结 论 的 主 要还 是 采 用 雾 化 吸 人 技 术 给 药 ， 欧 洲 很 多 国 家 已 经 批 准使 用 ， 但 目 前 美 国 仍 然 没 有 批 准 该 药 上 市 。 使 用 此 药最 大 的 问 题 除 了 费 用 同 样 昂 贵 以 外 ， 就 是 对 吸 人 所 需技 术 要 求 也 非 常 高 。 要 求 所 使

37、 用 的 雾 化 器 最 好 制 作 出平 均 直 径 3 0 5 0m的 颗 粒 才 能 使 用 。 吸 人 治 疗 需要 每 天 6 12次 ， 症 状 改 善 明 显 ， 且 比 持 续 静 脉 泵 人使 用 方 便 ， 目 前 已 经 被 推 荐 治 疗 心 功 能 级 的 重 度 肺动 脉 高 压 患 者 。 PPH的 治 疗 Treprostinil 该 药 也 是 前 列 环 素 的 类 似 物 ， 半 衰 期 为 45分 钟 ，目 前 被 证 实 治 疗 肺 动 脉 高 压 有 效 。 给 药 方 式 是 皮 下 埋置 与 给 胰 岛 素 同 样 的 微 量 泵 ， 最 大 的

38、 副 作 用 就 是 注 射部 位 局 部 疼 痛 。 目 前 被 推 荐 治 疗 心 功 能 级 的 中度 肺 动 脉 高 压 患 者 。 贝 前 列 环 素 目 前 惟 一 可 口 服 的 前 列 环 素 类 似 物 ， 已 经 被 日 本和 韩 国 政 府 批 准 使 用 ， 目 前 被 推 荐 治 疗 心 功 能 级 早 期 的 轻 到 中 度 肺 动 脉 高 压 患 者 。 PPH的 治 疗 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂 目 前 该 类 药 物 已 经 有 伯 森 坦 (Bosentan)被 美 国 政 府批 准 卜 市 ， 用 于 治 疗 有 症 状 的 肺 动 脉 高 压 ，

39、其 机 制 为阻 断 内 皮 素 所 介 导 的 血 管 收 缩 和 平 滑 肌 细 胞 增 殖 而 导致 的 肺 动 脉 重 构 。 前 瞻 性 的 多 中 心 研 究 已 经 证 实 该 药治 疗 肺 动 脉 高 压 的 有 效 性 ， 目 前 被 推 荐 用 于 治 疗 中 度的 肺 动 脉 高 压 患 者 。 服 用 方 法 是 每 天 2次 ， 每 次 62.5125mg。 PPH的 治 疗 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 西 地 那 非 原 本 是 用 来 治 疗 勃 起 功 能 障 碍 的 药 物 ，但 现 已 有 几 个 小 型 研 究 证 实 该 药 治 疗 PPH有 效 ，

40、 具 体机 制 可 能 是 通 过 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 的 几 个 同 工 酶 而 增 加细 胞 内 cAMP cGMP浓 度 ， 从 而 发 挥 扩 张 肺 动 脉 的 作用 ， 因 为 cAMP cGMP分 别 介 导 前 列 环 素 和 NO的 血 管扩 张 作 用 。 PPH的 治 疗 NO和 L精 氨 酸 吸 人 NO短 期 治 疗 肺 动 脉 高 压 有 效 ， 但 因 缺 乏 持 续吸 人 和 监 测 装 置 而 限 制 了 该 方 法 的 临 床 应 用 。 因 为 NO是 L精 氨 酸 在 NO合 酶 的 作 用 下 生 成 , 所 以 补 充 L精氨 酸 可 能 也

41、 会 起 到 扩 张 肺 动 脉 的 作 用 。 目 前 一 项 小 型研 究 提 示 补 充 L精 氨 酸 治 疗 PPH确 实 有 效 ， 更 大 的 临床 试 验 正 在 进 行 中 。 PPH的 治 疗 腺 苷 短 期 使 用 可 明 显 降 低 肺 动 脉 压 ， 长 期 应 用 效 果 不明 确 。 目 前 主 要 在 右 心 导 管 急 性 药 物 试 验 中 使 用 ， 也可 用 于 短 期 治 疗 急 性 肺 动 脉 高 压 。 PPH的 治 疗 外 科 治 疗 房 间 隔 造 口 术 适 用 于 前 列 腺 素 治 疗 无 效 的 严 重 肺 动 脉高 压 尤 其 是 反

42、复 晕 厥 者 。 严 重 右 心 衰 竭 或 伴 左 心 功 能不 全 者 不 应 做 此 手 术 。 器 官 移 植 是 治 疗 晚 期 肺 动 脉 高 压 的 有 效 手 段 ， 至 今为 止 ， 全 世 界 大 约 有 1 500例 患 者 接 受 了 单 侧 肺 移 植 、全 肺 移 植 以 及 心 肺 联 合 移 植 。 1年 生 存 率 已 高 达 70 ，3年 生 存 率 约 50 60 。 阻 碍 器 官 移 植 的 最 大 问 题 就是 供 体 缺 乏 和 公 众 意 识 。 一 般 来 说 ， 充 分 内 科 治 疗 仍加 重 的 重 度 肺 动 脉 高 压 患 者 ， 应 接 受 器 官 移 植 。 PPH的 治 疗 基 因 治 疗 BMPR 基 因 突 变 是 PPH患 者 重 要 致 病 原 因 ， 这为 开 展 基 因 治 疗 提 供 了 很 好 的 机 会 。 目 前 仅 有 少 数 几个 医 学 中 心 在 进 行 此 项 研 究 ， 是 目 前 治 疗 肺 动 脉 高 压最 有 希 望 的 方 法 。