各项护理评估表专项培训

《各项护理评估表专项培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《各项护理评估表专项培训（42页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、YOUR LOGO 临 床 护 理 常 用 评 估 量 表 天 津 市 永 久 医 院 神 经 内 科 王 静 YOUR LOGO 1 、 自 理 能 力 评 估 表 2 、 跌 倒 和 坠 床 风 险 评 估 3 、 预 防 非 计 划 拔 管 评 估 4 、 Braden压 疮 评 估 表 5 、 疼 痛 评 估 6 、 Glasgow昏 迷 评 定 量 表 （ 成 人 ） 7 、 Ramsay镇 静 评 分 8 、 Steward苏 醒 评 分 9 、 Riker镇 静 和 躁 动 评 分 SAS 1 0 、 痰 液 粘 稠 度 分 级 1 1 、 气 道 湿 化 效 果 判 断 1 2

2、 、 静 脉 炎 分 级 标 准 1 3 、 口 腔 溃 疡 分 度 标 准 1 4 、 烫 伤 深 度 分 级 1 5 、 肌 力 分 级 标 准 1 6 、 心 功 能 分 级 标 准 1 7 、 Murray肺 损 伤 评 分 （ 1 9 8 8 年 ） 1 8 、 创 伤 评 分 （ trauma score,TS） 1 9 、 简 易 床 边 吞 水 测 试 2 0 、 简 易 床 边 吞 水 测 试 2 1 、 洼 田 饮 水 试 验 2 2 、 洼 田 吞 咽 能 力 评 定 法 护 理 评 估 量 表 目 录 YOUR LOGO 住 院 患 者 护 理 评 估 是 从 患 者

3、入 院 开 始 ，持 续 的 进 行 评 估 ， 直 至 患 者 出 院 。 包 括入 院 评 估 、 高 危 因 素 评 估 、 出 院 评 估 YOUR LOGO 高 危 因 素 评 估 ：在 患 者 首 次 风 险 因 素 评 估 的 基 础 上 ， 对 具 有风 险 因 素 的 患 者 必 须 建 立 相 关 的 高 风 险 因 素评 估 表 ， 如 跌 倒 坠 床 、 压 疮 、 预 防 非 计 划 拔管 、 疼 痛 评 估 表 进 行 高 风 险 评 估 ， 并 给 予 相应 的 护 理 措 施 并 记 录 。 YOUR LOGO 自 理 能 力 评 分 是 通 过 观 察 及 询

4、 问 患 者 的 十 项 活动 来 评 出 分 值 ， 再 根 据 分 值 划 出 等 级 来 界 定 患者 的 依 赖 程 度 也 就 是 需 照 顾 程 度 。 由 此 来 对 家属 宣 教 使 患 者 得 到 最 大 程 度 的 照 顾 。自 理 能 力 评 估 YOUR LOGO 自 理 能 力 评 估 量 表 YOUR LOGO 防跌倒坠床评估 YOUR LOGO 在 此 评 估 项 目 以 外 有 些 仅 此 一 项 即 可 视 为 存 在 高危 因 素 患 者 ， 如 ： 眩 晕 ， 高 血 压 不 稳 定 期 ， 肢 体功 能 活 动 障 碍 ， 肌 力 三 级 以 下 ， 待

5、 产 疼 痛 ， 各 大手 术 后 等 ， 即 刻 采 取 预 防 措 施 。 除 了 表 格 中 的 护理 措 施 ， 在 住 院 中 随 时 提 醒 患 者 ， 不 可 穿 过 长 的裤 子 ， 拖 鞋 及 注 意 路 面 湿 滑 等 宣 教 ！ YOUR LOGO 1. 入 院 评 估 后2. 病 情 发 生 变 化 随 时 评3. 病 情 稳 定 每 周 评 ： 每 周 评 估 后 护 理 记 录 中 记 录 ， 评 估 后 高 危 因 素 消 失 后 取 消 相 应 护 理 措 施 。防跌倒坠床评估时机 YOUR LOGO 项 目 病 情 记 分 得 分 年 龄 75岁 或 75岁

6、或 1/2体 表 面 积 。 2分 YOUR LOGO 患 者 男 性 ， 85岁 ， 有 脑 中 风 ， 消 瘦 ，感 知 受 限 ， 对 疼 痛 有 反 应 ， 只 能 呻 吟 反应 ， 翻 身 移 位 需 要 护 士 帮 助 ， 每 日 在 椅子 上 坐 4小 时 ， 不 能 行 走 ， 有 糖 尿 病 ， 呼吸 系 统 疾 病 ， 食 纳 差 ， 每 日 进 食 1/3量 ，大 小 便 失 禁 ， 每 日 更 换 床 单 3次 。案 例潮 湿 ：非 常 潮 湿 ：皮 肤 频 繁 受 潮 ，床 单 至 少每 班 更 换 一 次 。2分 YOUR LOGO 患 者 男 性 ， 85岁 ，

7、有 脑 中 风 ， 消 瘦 ，感 知 受 限 ， 对 疼 痛 有 反 应 ， 只 能 呻 吟 反应 ， 翻 身 移 位 需 要 护 士 帮 助 ， 每 日 在 椅子 上 坐 4小 时 ， 不 能 行 走 ， 有 糖 尿 病 ， 呼吸 系 统 疾 病 ， 纳 差 ， 每 日 进 食 1/3量 ，大 小 便 失 禁 ， 每 日 更 换 床 单 3次 。案 例 活 动 力 ：坐 椅 子 ：步 行 活 动 严 重 受 限 或不 能 步 行 活 动 ， 不 能耐 受 自 身 的 体 重 和 /或 必 须 借 助 椅 子 或 轮椅 活 动 。 2分 YOUR LOGO 患 者 男 性 ， 85岁 ， 有

8、脑 中 风 ， 消 瘦 ，感 知 受 限 ， 对 疼 痛 有 反 应 ， 只 能 呻 吟 反应 ， 翻 身 移 位 需 要 护 士 帮 助 ， 每 日 在 椅子 上 坐 4小 时 ， 不 能 行 走 ， 有 糖 尿 病 ， 呼吸 系 统 疾 病 ， 食 纳 差 ， 每 日 进 食 1/3量 ，大 小 便 失 禁 ， 每 日 更 换 床 单 3次 。案 例移 动 力 ：完 全 受 限 ：在 没 有 人 帮 助 的情 况 下 ， 病 人 完全 不 能 改 变 身 体或 四 肢 的 位 置 。 1分 YOUR LOGO 患 者 男 性 ， 85岁 ， 有 脑 中 风 ， 消 瘦 ，感 知 受 限 ，

9、 对 疼 痛 有 反 应 ， 只 能 呻 吟 反应 ， 翻 身 移 位 需 要 护 士 帮 助 ， 每 日 在 椅子 上 坐 4小 时 ， 不 能 行 走 ， 有 糖 尿 病 ， 呼吸 系 统 疾 病 ， 纳 差 ， 每 日 进 食 1/3量 ，大 小 便 失 禁 ， 每 日 更 换 床 单 3次 。案 例 营 养 ：非 常 差 ：从 未 吃 过 完 整 的的 一 餐 ； 罕 见 每餐 所 吃 食 物 1/3所 供 食 物 ； 摄 取水 分 较 少 。 1分 YOUR LOGO 患 者 男 性 ， 85岁 ， 有 脑 中 风 ， 消 瘦 ，感 知 受 限 ， 对 疼 痛 有 反 应 ， 只 能

10、 呻 吟 反应 ， 翻 身 移 位 需 要 护 士 帮 助 ， 每 日 在 椅子 上 坐 4小 时 ， 不 能 行 走 ， 有 糖 尿 病 ， 呼吸 系 统 疾 病 ， 纳 差 ， 每 日 进 食 1/3量 ，大 小 便 失 禁 ， 每 日 更 换 床 单 3次 。案 例 摩 擦 力 和 剪 切 力存 在 问 题 ：需 要 协 助 才 能 移动 病 人 ； 移 动 病人 时 皮 肤 与 床 单表 面 没 有 完 全 托起 会 发 生 摩 擦 力 ；病 人 坐 床 上 或 椅子 时 经 常 出 现 向下 滑 动 。 1分 YOUR LOGO Braden评 分 ： 9分措 施 ： 1、 极 高

11、度 危 险 预 防 护 理 措 施 ； 2、 补 充 营 养 3、 控 制 血 糖 ， 避 免 并 发 症 的 发 生 。分 析 结 果 YOUR LOGO 临 床 应 用 Braden评 分 是 否 及 时 ？Braden评 分 结 果 是 否 符 合 患 者 的 情 况 ？Braden评 分 结 果 是 否 指 导 临 床 护 士 采 取 了 恰 当 的 预 防 措 施 及 措 施 落 实 情 况 ？患 者 及 家 属 是 否 了 解 压 疮 预 防 相 关 知 识 ？进 行 预 防 措 施 后 有 无 压 疮 的 发 生 ？发 生 压 疮 后 有 无 上 报 并 请 会 诊 ？对 潜 在

12、 的 问 题 提 出 有 关 的 注 意 事 项 ？我 们 在 使 用 过 程 中 YOUR LOGO 疼 痛 评 估 方 法数 字 评 分 法 ( NRS)面 部 表 情 测 量 表 （ FRS-R） 点 口 述 分 级 评 分 法 （ VRS-5） YOUR LOGO 数 字 评 分 法(numeric rating scale, NRS) Text 1 Tt 4用 0-10代 替 文 字 来 表 示 疼 痛 的 程 度 ， 0分 表 示 无 痛 ， 10分 表示 剧 痛 ， 中 间 次 序 表 示 疼 痛 的 不 同 程 度 。疼 痛 程 度 分 级 标 准 ： 0- 1： 无 痛 ；1

13、- 3： 轻 度 疼 痛 ；3- 5： 中 度 疼 痛 ；5- 7： 重 度 疼 痛 ；7- 9： 剧 烈 疼 痛9-10： 无 法 忍 受此 方 法 宜 用 于 疼 痛 治 疗 前 后 效 果 测 定 的 对 比 。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 YOUR LOGO YOUR LOGO 疼痛评估表 YOUR LOGO Wong-Baker面 部 表 情 测 量 表（ FRS-R） Text 1 Tt 4 对 婴 儿 或 无 法 交 流 的 病 人 可 通 过 画 有 不同 面 部 表 情 的 图 画 评 分 法 来 评 估 ：0： 无 痛 、1： 极 轻 微 疼 痛 、2：

14、疼 痛 稍 明 显 、3： 疼 痛 显 著 、4： 重 度 疼 痛 、5： 最 剧 烈 疼 痛 。 YOUR LOGO 5点 口 述 分 级 评 分 法（ the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1 Tt 4 0级 ： 无 疼 痛 。 1级 ： 轻 度 疼 痛 ： 可 忍 受 ， 能 正 常 生 活 睡 眠 。 2级 ： 中 度 疼 痛 ： 轻 度 干 扰 睡 眠 ， 需 用 止 痛 药 。 3级 ： 重 度 疼 痛 ： 干 扰 睡 眠 ， 需 用 麻 醉 止 痛 药 。 4级 ： 剧 烈 疼 痛 ： 干 扰 睡 眠 严 重 ， 伴 有 其 他 症

15、 状 。 5级 ： 无 法 忍 受 ： 严 重 干 扰 睡 眠 ， 伴 有 其 他 症 状 或 被 动 体 位 。 YOUR LOGO 1. 入 院 24H内 完 成 初 次 评 估 。2. 使 用 镇 静 药 物 者 随 时 评 估 ， 直 到 疼 痛 消 失 。3. 评 分 5分 ， 24H评 估 一 次 。4. 评 分 5， 每 班 评 估 。疼 痛 评 估 时 机 YOUR LOGO 1、 重 视 患 者 的 教 育 和 心 理 指 导2、 寻 找 病 因 ， 减 轻 痛 苦3、 加 强 评 估4、 个 体 化 镇 痛疼 痛 治 疗 的 原 则 YOUR LOGO Thank you!