严重创伤病人的麻醉

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1、第 三 十 一 章 严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 教 学 大 纲 掌 握 严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 特 点 及 麻 醉 前 急 救 及 治 疗 、麻 醉 处 理 原 则 、 麻 醉 期 间 呼 吸 及 循 环 管 理 掌 握 胸 腹 部 创 伤 病 人 的 麻 醉 处 理 熟 悉 严 重 创 伤 病 人 生 命 器 官 功 能 不 全 评 估 方 法 熟 悉 麻 醉 过 程 监 测 项 目 及 意 义 ， 熟 悉 术 后 并 发 症 防 治 了 解 创 伤 病 人 病 情 严 重 程 度 的 评 估 的 常 用 方 法 及 重 点 各 种 灾 害 性 事 件 造 成 严 重 创

2、 伤 病 人 的 数 量日 渐 增 多 ， 继 心 脏 病 、 肿 瘤 之 后 ， 其 发 病率 已 居 第 三 位 这 类 病 人 病 情 复 杂 ， 特 别 是 严 重 创 伤 伴 有大 出 血 、 严 重 休 克 需 急 诊 手 术 时 ， 稍 一 延误 即 可 造 成 病 人 的 迅 速 死 亡 一 般 情 况 受 伤 原 因 伤 情 类 别 死 亡 率 包 括 五 方 面 的 内 容 ： 术 前 采 取 相 应 治 疗 措 施 增 强 生 命 器 官 功 能 对 病 人 病 情 严 重 程 度 进 行 正 确 、 恰 当 评 估 ， 并 仔细 了 解 各 系 统 与 器 官 的 功

3、能 状 态 尽 量 选 用 病 人 能 耐 受 的 麻 醉 方 式 与 麻 醉 用 药 麻 醉 全 程 进 行 各 项 监 测 ， 随 时 纠 正 生 命 器 官 活 动异 常 积 极 防 治 术 后 并 发 症严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 第一节 严重创伤病人的病情评估和病情特点一 、 严 重 创 伤 病 人 病 情 的 评 估包 括 以 下 内 容 ：(一 ) ASA病 情 评 估 分 级(二 ) 闭 合 性 颅 脑 损 伤 的 伤 情 评 分 与 分 型 (三 ) 创 伤 评 分 (TS) (四 ) CRAMS评 分 (五 ) 严 重 创 伤 病 人 生 命 器 官 功 能 不 全

4、 的 评 估 闭合性颅脑损伤的评分与分型 1 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 法 (GCS) 2 伤 情 分 型 ： (1)轻 型 ： 13-15分 ， 意 识 障 碍 在 20min以 内 (2)中 型 ： 9-12分 ， 意 识 障 碍 20min至 6h (3)重 型 ： 3-8分 ， 伤 后 昏 迷 至 少 6h以 上 或 伤 后 24h内 意 识 情 况 恶 化 再 次 昏 迷 者 创伤评分(TS)评 分 计 算 方 法 ： TS=A+B+C+D十 EA： 昏 迷 评 分 (GCS) ： 1415为 5分 ， 1113为 4分 ， 810为 3分 ， 57为 2分 ， 34为 1分B

5、： 呼 吸 频 率 (bpm)： 2024为 4分 ， 2535为 3分 ， 35为 2分 ， 90mmHg为 4分 ， 7089mmHg为 3分 ， 5069mmHg为 2分 ， 049mmHg为 1分 ， 无 脉 搏 为 0分E： 毛 细 血 管 再 充 盈 试 验 ： 正 常 为 2分 ， 延 迟 为 1分 ， 无 反 应为 0分 TS的 意 义 ：（ 1） TS为 14-16分 ， 生 理 变 化 小 ， 存 活 率 为 96%（ 2） TS为 1-3分 ， 生 理 变 化 很 大 ， 死 亡 率 超 过 96%（ 3） TS为 4-13分 ， 生 理 变 化 明 显 ， 存 活 率

6、为 96%（ 4） 通 常 将 TS小 于 12分 为 重 伤 标 准 CRAMS评分 用 循 环 (C) 、 呼 吸 (R) 、 腹 部 (A)、 运 动(M) 和 语 言 (S)五 个 参 数 的 英 文 字 头 为 名 建 立了 CRAMS评 分 体 系 意 义 ： 分 值 7的 伤 员 属 轻 伤 ， 死 亡 率 为 15 分 值 6者 为 重 伤 ， 死 亡 率 为 62 严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1 心 功 能 评 估 2 肺 功 能 评 估3 肝 功 能 评 估 4 肾 功 能 评 估5 失 血 量 的 评 估 （ ml） 部 位 中 度 损 伤 重 度 损 伤上 肢

7、500 1000小 腿 500 2000大 腿 1000 3500骨 盆 1000 4000腹 部 1000 5000胸 部 1000 4000 二 、 严 重 创 伤 病 人 的 病 情 特 点1 病 情 紧 急2 病 情 严 重3 病 情 复 杂4 疼 痛 剧 烈 5 饱 胃 第二节 严重创伤病人的麻醉特点1 不 能 耐 受 深 麻 醉2 难 以 配 合 麻 醉 3 难 以 避 免 呕 吐 、 误 吸4 麻 醉 药 作 用 时 间 明 显 延 长5 常 伴 有 不 同 程 度 脱 水 、 酸 中 毒 6 常 需 支 持 循 环 功 能 第三节 麻醉前急救及治疗 1. 确 保 气 道 通 畅

8、 及 供 氧2 确 保 静 脉 路 通 畅 及 迅 速 补 足 血 容 量 3 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 4 解 除 病 人 疼 痛 5 监 测 第四节 麻醉处理原则 (1) 对 严 重 创 伤 病 人 ， 术 前 应 给 适 当 量 止 痛 、 镇 静药 ， 消 除 病 人 紧 张 及 恐 惧 ， 但 不 使 血 压 降 低 、呼 吸 抑 制 为 前 提 (2) 对 已 昏 迷 或 垂 危 病 人 只 应 用 抗 胆 碱 药 (3) 对 处 于 休 克 病 人 ， 最 好 是 小 量 、 分 次 静 脉 给 药 (4) 麻 醉 选 择 可 根 据 病 人 情 况 、 手 术 要 求 选

9、 用 局 部麻 醉 、 椎 管 内 麻 醉 或 全 身 麻 醉 一、麻醉选择原则(一 ) 部 位 麻 醉 ： 局 部 浸 润 麻 醉 和 神 经 阻 滞 对 呼 吸、 循 环 干 扰 最 少 ， 适 用 于 创 伤 及 创 伤 性 休 克 病 人 (二 ) 椎 管 内 麻 醉 ： 创 伤 及 失 血 病 人 正 处 于 休 克 代偿 期 ， 原 则 上 在 休 克 好 转 前 ， 禁 用 椎 管 内 麻 醉 (三 ) 全 身 麻 醉 ： 严 重 创 伤 如 为 多 发 骨 折 ， 头 颈 、躯 干 损 伤 病 人 ， 都 应 选 用 全 麻 失 血 量 ： 400-8500ml（ 平 均 15

10、00ml） ， 输 液800-10200ml（ 平 均 3500ml）麻 醉 选 择 ： 230例 严 重 创 伤 病 人 中 ， 气 管 插 管 静 吸复 合 全 麻 207例 ， 连 硬 外 麻 醉 23例治 疗 结 果 ： 治 愈 224例 ， 死 亡 6例 （ 占 2.6%） ， 但死 亡 原 因 与 麻 醉 无 关常 胜 和 . 严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 体 会 .化 工 劳 动 保 护 （ 工 业卫 生 与 职 业 病 分 册 ） , 1999, 20(1): 29-30. 二、肌松弛药的应用 严 重 创 伤 病 人 肌 松 药 的 选 择 ：1、 琥 珀 胆 碱 是 休

11、 克 病 人 快 速 诱 导 插 管 的 常 用 药 物 应警 惕 高 钾 血 症2、 胃 饱 满 病 人 宜 清 醒 插 管 、 选 用 非 去 极 化 肌 松 药3、 泮 库 溴 铵 、 维 库 溴 铵 与 阿 曲 库 铵 对 心 血 管 的 影 响轻 微 ， 麻 醉 诱 导 和 维 持 均 可 应 用4、 严 重 创 伤 病 人 肌 松 药 用 量 应 酌 情 减 少 三、麻醉过程监测 1、 脉 率 与 动 脉 压 2、 尿 量3、 中 心 静 脉 压4、 体 温 监 测 5、 血 细 胞 比 容 6、 动 脉 血 乳 酸 盐 7、 动 脉 血 气 四、麻醉期间循环、呼吸管理 (一 )

12、循 环 管 理 ： 1 维 持 良 好 血 压 水 平 2 控 制 心 律 失 常 3 支 持 心 泵 功 能 4 改 善 微 循 环 (二 ) 呼 吸 管 理 1 SpO2监 测 2 P ETC02监 测 第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、胸部创伤病人的麻醉处理 胸 部 创 伤 可 致 呼 吸 或 循 环 功 能 严 重 受 损 ， 其死 亡 率 为 6.3%， 多 合 并 严 重 休 克 、 心 包 填 塞 ， 呼吸 道 梗 阻 、 严 重 血 气 胸 、 缺 氧 ， 以 致 呼 吸 循 环 骤停 ， 应 该 及 时 发 现 和 处 理 麻 醉 处 理 总 原 则 为 浅 麻 醉

13、 ， 辅 助 肌 松 药 ， 控制 呼 吸 ， 改 善 呼 吸 功 能 不 宜 应 用 N20， 可 考 虑 辅 用 局 麻 或 肋 间 神 经阻 滞 ， 以 维 持 浅 全 麻 胸 部 闭 合 伤 17例 ,开 放 损 伤 11例 ,合 并 休 克 16例， 血 气 胸 15例 临 床 资 料 : 28例 病 人 ,男 21例 ,女 7例 麻 醉 方 式 ： 全 麻 23例 ， 静 脉 复 合 3例 ， 其 他 1例 麻 醉 用 药 ： 对 病 人 影 响 小 的 麻 醉 药 结 果 ： 一 例 昏 迷 截 瘫 伴 ARDS和 肾 功 能 损 害 ， 于术 后 2天 出 院 ， 其 他 均

14、治 愈 出 院 么 孝 恩 ,韩 艾 伦 ,韩 秀 绵 ,等 . 胸 部 严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 处理 . 北 京 军 区 医 药 ,1997,9(2):124-125 二、腹部创伤病人的麻醉处理 一 般 情 况 ： 郭 新 春 , 卢 梅 静 ,袁 玉 香 ,等 . 腹 部 严 重 创 伤 病 人 麻 醉 体 会 . 邯 郸 医 学高 等 专 科 学 校 学 报 ,1999, 12(2):121-122 麻 醉 选 择 ：1. 严 重 肝 、 脾 破 裂 的 出 血 量 大 ， 治 疗 应 越早 越 好 ， 同 时 应 努 力 纠 正 失 血 性 休 克 当休 克 初 步 改 善

15、 后 ， 应 立 即 在 气 管 内 浅 麻醉 下 手 术2. 对 单 纯 胃 肠 道 损 伤 ， 如 无 明 显 失 血 症 状， 情 况 也 较 好 ， 可 选 用 连 续 硬 膜 外 阻 滞 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 脂 肪 栓 塞 为 骨 折 后 的 常 见 并 发 症 ， 发 生 率 为7.7%， 死 亡 率 高 达 16.3% 病 因 ？ 两 种 学 说 ： 1. 机 械 或 血 管 外 源 说 ： 创 伤 局 部 的 脂 肪 细 胞 破坏 ， 脂 肪 滴 浸 入 血 流 ， 阻 塞 肺 毛 细 血 管 2. 化 学 或 血 管 内 源 说 ： 创 伤 反 应 使 血 脂

16、乳 化 状态 不 稳 定 ， 脂 类 代 谢 异 常 ， 脂 肪 颗 粒 堆 集 ， 形成 脂 肪 球 而 阻 塞 肺 血 管 脂 肪 栓 塞 分 三 型 ：1.暴 发 型 ， 发 病 急 ， 病 情 重 ， 常 可 于 数小 时 内 死 亡2.非 暴 发 型 ， 发 病 于 伤 后 1 2天3.亚 临 床 型 ， 多 发 生 于 伤 后 1 6天 l脂 肪 栓 塞 的 诊 断 ：1.呼 吸 困 难 和 意 识 障 碍 ， PaO2下 降2.主 要 体 征 ： 皮 肤 和 粘 膜 出 血3.肺 部 X片 呈 现 不 均 匀 的 密 度 增 加4.血 红 蛋 白 降 低 ， 血 小 板 减 少

17、， 血 沉 增 快5.尿 中 脂 肪 滴 ， 血 游 离 脂 肪 酸 增 加6.发 热 、 脉 快 l脂 肪 栓 塞 的 治 疗 ：1. 维 持 有 效 循 环 血 容 量2. 纠 正 低 氧 血 症3. 应 用 皮 质 激 素 ， 对 抗 游 离 脂 肪 酸 毒 性 炎 症 反应 、 预 防 肺 水 肿 的 发 生4. 防 止 脑 缺 氧5. 治 疗 骨 折 四、挤压综合征病人麻醉处理 因 常 并 存 肾 功 能 不 全 ， 麻 醉 选 择 及 术 中 处 理 均 应以 不 影 响 肾 功 能 为 前 提 如 果 不 存 在 休 克 ， 下 肢 截 肢 可 选 硬 膜 外 阻 滞 如 为 多 发 损 伤 或 伴 低 血 容 量 休 克 ， 须 全 麻 伴 高 血 钾 者 避 免 用 琥 珀 胆 碱 ， 并 可 输 高 张 葡 萄 糖液 加 胰 岛 素 静 脉 滴 注 对 代 谢 性 酸 中 毒 者 ， 用 5 碳 酸 氢 钠 液 治 疗 ， 同时 可 碱 化 尿 液 ， 要 维 持 一 定 的 尿 量 第六节 术后并发症防治一 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血二 、 成 人 型 呼 吸 窘 迫 综 合 征三 、 急 性 肾 功 能 衰 竭