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1、贫困户登记表入户摸底调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）贫困户登记表 县(市、区)镇（乡）行政村1、户主姓名：2、联系 ：3、户主身份证号码：4、贫困户属性（单选）： 五保户 一般贫困户 低保户 低保贫困户5、建档立卡人数：（人）6、计划脱贫年份:一、 家庭基本情况7、家庭成员情况序号姓名性别公民身份号码（18位数）与户主关系民族文化程度是否在校学生健康状况劳动能力务工状况低保人口是否党员是否参加新型农村合作医疗是否参加城乡居民基本养老保险123456789二、 基本生活生产现状8、住房情况9、生活条件住房面积（平方米）饮水情况:自来水 深井水 浅井水 江湖河海水 塘水
2、其他住房是否危房:是 否饮用水是否安全是 否房屋结构 钢筋混泥土砖混材料砖瓦砖木，砖石窑洞竹草土坯，土窑洞是否通电是 否建房年份入户路类型普通人行道路 普通泥土公路 砂石公路 水泥路面公路 沥青路面10、生产条件11、拥有耐用消费品情况 （多选）耕地面积（亩）田洗衣机电冰箱/冰柜彩色电视机 空调 热水器计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车家用汽车农机具固定 土果园面积（亩）牧草地面积（亩）水产面积（亩）商品用经济作物面积（亩）生产用房面积（平方米）三、 致贫原因分析12、主要致贫原因（单选）因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 缺水 交通条件落后 自身发展动力
3、不足 其它（ ） 13、其他致贫原因（选一至两项）因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 缺水 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ） 四、 帮扶规划分类14、帮扶责任人信息 15、脱贫路径 ：（ ）姓名单位16、帮扶分类发展生产和就业易地搬迁生态补偿发展教育保障兜底医疗救助发展生产发展就业职务 五、 收入情况调查17、收支情况第一季度第二季度第三季度第四季度备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准当季数累计数当季数累计数当季数累计数当季数累计数17.1家庭总收入（元） 经营性收入（元） 工资性收入（元） 财产性收入（元） 转移性收入（元）17.2生产经营费用总支出（
4、元）17.3家庭纯收入（元）17.4家庭年人均纯收入（元） 六、帮扶措施18、帮扶时间19、项目类型20、项目内容21、帮扶来源22、成 效 加固改造改造入户调查表楼号： 房号：户主姓名联系方式是否同意入户加固改造改造内容1：卫生间及厨房给排水管道更换（拆除及更换原地砖）2：室内暖气片加装阀门3:室内增加穿墙拉杆4:阳台底板加固及保温5：室外空调机移除6：外窗更换及阳台封闭房屋现状照片共 张入户调查记录：户 主 签字 :监理单位签字：建设单位签字施工单位签字: 其他单位代表签字： 年 月 日附件2困难职工入户调查表填报单位（盖章）:申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性别与申请人关系民族政治
5、面貌户籍性质（农民、居民）婚姻状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系 住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产情况 住房情况: 1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。拥有汽车情况: 营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。 申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见： 申请人签字： 核查员（2人）签字： 年 月 日年 月 日附件3困难职工档案表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积 号码其
6、他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因(选项)1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位；6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。开户银行支行名称银行卡号附件附件类型附件名称备注建档人或审核人确定
7、困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类重点群体1.低保范围内有劳动能力而未充分就业2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3.支出性生活困难4.城市困难农民工5.供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）“四个一批”措施1.就业创业发展2.纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4.社会救助兜底5.其他（注明）七个行动计划1.技能培训促就业计划2.创业援助计划3.阳光就业计划4.职工医疗互助计划5.金秋助学计划6.一帮一结对计划7.送温暖精准化计划8.其他（注明）备注职工签字建档人审核人帮扶单位帮扶责任人录入人附件4灵山县总工
8、会困难职工送温暖救助审批表 单位盖章：职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积 号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因（签字 ）基层工会意见（工会盖章） 签字：县总 工会 意见附件5困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号职工姓名性别出生年月家庭住址工作单位家庭主要成员致困原因困难类别帮扶任务完成时限年月底前实现解困脱困联系方式帮扶单位帮扶责任人职工姓名性别出生年月帮扶单位帮扶责任人职务联系方式困难职工所属工会联络人姓名职务联系方式解困脱困措施选项1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；4.社会救助兜底；5.其他（注明）：解困脱困计划选项1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准化计划；8.其他（注明）备注困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）
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