《核心制度讲课》ppt课件

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1、医 疗 核 心 制 度医 务 科 目录首诊负责三级医师查房疑难病例讨论会诊危重患者抢救手术分级管理术前讨论死亡病例讨论查对医生交接班新技术准入病历管理医患沟通转院转科手术安全核查 速记两 诊 两 查 三 讨 论 ， 沟 通 交 接 转 准 书 ， 救 危 手 术 分 级 查两 诊 ： 首 诊 负 责 制 度 、 会 诊 制 度两 查 ： 三 级 医 师 查 房 制 度 、 查 对 制 度三 讨 论 ： 疑 难 病 例 讨 论 制 度 、 术 前 讨 论 制 度 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度沟 通 交 接 转 准 书 ： 医 患 沟 通 制 度 、 医 生 交 接 班 、 转 院 转 科

2、、 新 技 术 准 入 制 度 、 病 历 书 写 规 范 及 管 理 制 度救 危 手 术 分 级 查 ： 危 重 患 者 抢 救 制 度 、 手 术 分 级 管 理 制 度 、 手 术 安 全 核 查 首诊负责制度1、 概 念 第 一 次 接 诊 的 医 师 或 科 室 为 首 诊 医 师 和 首 诊 科 室 。2、 职 责 首 诊 医 师 对 患 者 的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 抢 救 、 转 院 和 转 科 等 工作 负 责 。3、 工 作 内 容（ 1） 基 础 工 作（ 2） 诊 断 及 治 疗 对 诊 断 尚 未 明 确 的 患 者 ,在 对 症 治 疗 的 同 时

3、应 及 时 请 上 级 医 师 或 有 关 科 室 医 师 会 诊 （ 3） 做 好 交 接 班 工 作（ 4） 做 好 急 、 危 、 重 患 者 的 救 治 工 作 首诊负责制度收治有困难时，应向医务科或业务总值班报告协调处理4、 重 点 首 诊 医 师 应 积 极 负 责 抢 救 急 、 危 、 重 患 者（ 1） 非 所 属 专 业 疾 病 或 多 科 疾 病 ， 应 组 织 相 关科 室 会 诊 或 报 告 医 务 科 组 织 会 诊 。（ 2） 首 诊 医 师 在 处 理 患 者 ， 特 别 是 急 、 危 、 重患 者 时 ， 有 组 织 相 关 人 员 会 诊 、 决 定 患

4、者 收 住科 室 等 医 疗 行 为 的 决 定 权 ， 任 何 科 室 、 任 何 个人 不 得 以 任 何 理 由 推 诿 或 拒 绝 。 三级医师查房制度1、 概 念 三 级 医 师 治 疗 体 系 包 含 副 主 任 医 师 （ 或 主 任 医 师 ） 、 主 治 医 师 和 住院 医 师 三 级 。2、 查 房 要 求（ 1） 查 看 新 入 院 患 者 ： 住 院 医 师 应 在 入 院 8小 时 内 查 看 患 者 ， 主 治 医 师 应 在 48小 时 内 查 看 患 者 并 提 出 处 理 意 见 ， 副 主 任 医 师 （ 主 任 医 师 ） 应 在 72小 时 内 查 看

5、 患 者 并 对 患 者 的 诊 断 、 治 疗 、 处 理 提 出 指 导 意 见 。（ 2） 查 房 频 率 ： 副 主 任 医 师 （ 主 任 医 师 ） 查 房 每 周 2次 ； 主 治 医 师 查 房 每 日 1次 。 住 院 医 师 对 所 管 患 者 实 行 24小 时 负 责 制 ， 实 行 早 晚 查 房 。 （ 3） 查 房 前 要 做 好 充 分 的 准 备 工 作 ， 查 房 时 住 院 医 师 要 报 告 病 历 摘 要 、 目 前 病 情 、 检 查 化 验 结 果 及 提 出 需 要 解 决 的 问 题 。 副 主 任 医 师 /主 任 医 师 或 主 治 医 师

6、 查 房 ， 应 有 住 院 医 师 和 相 关 人 员 参 加 。 三级医师查房制度3、 查 房 内 容（ 1） 住 院 医 师 : 重 点 巡 视 急 危 重 、 疑 难 、 待 诊 断 、 新 入 院 、 手 术 后 的 患 者 。 检 查 化 验 报 告 单 ， 分 析 检 查 结 果 ， 提 出 进 一 步 检 查 或 治 疗 意 见 。 核 查 当 天 医 嘱 执 行 情 况 ， 给 予 必 要 的 临 时 医 嘱 、 次 晨 特 殊 检 查 的 医 嘱 询 问 、 检 查 患 者 饮 食 情 况 ， 征 求 患 者 医 疗 、 饮 食 等 意 见 。（ 2） 主 治 医 师 :

7、对 所 管 患 者 进 行 系 统 查 房 。 重 点 检 查 讨 论 新 入 院 、 急 危 重 、 诊 断 未 明 及 治 疗 效 果 不 佳 的 患 者 。（ 3） 副 主 任 医 师 （ 主 任 医 师 ） /科 室 主 任 : 解 决 疑 难 病 例 及 问 题 。 审 查 对 新 入 院 、 重 危 患 者 的 诊 断 、 诊 疗 计 划 。 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 治 疗 。 抽 查 医 嘱 、 病 历 、 医 疗 、 护 理 质 量 。 听 取 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 。 进 行 必 要 的 教 学 工 作 ， 决 定 患 者 出

8、 院 、 转 院 等 。 疑难病例讨论制度1、 概 念 凡 遇 疑 难 病 例 、 入 院 三 天 内 未 明 确 诊 断 、 治 疗 效 果 不 佳 、 病 情 严重 等 均 应 组 织 会 诊 讨 论 。2、 要 求（ 1） 会 诊 由 科 主 任 或 副 主 任 医 师 （ 主 任 医 师 ） 主 持 ， 召 集 有 关 人 员 参 加 ， 认 真 进 行 讨 论 ， 尽 早 明 确 诊 断 ， 提 出 治 疗 方 案 。（ 2） 主 管 医 师 须 事 先 做 好 准 备 ， 将 有 关 材 料 整 理 完 善 ， 写 出 病 历 摘要 ， 做 好 发 言 准 备 ， 同 时 作 好

9、书 面 记 录 。 (记 录 内 容 包 括 ： 讨 论 日 期 、主 持 人 及 参 加 人 员 的 专 业 技 术 职 务 、 病 情 报 告 及 讨 论 目 的 、 参 加 人员 发 言 、 讨 论 意 见 等 ， 确 定 性 或 结 论 性 意 见 记 录 于 病 程 记 录 。 ) （ 3） 发 言 顺 序住 院 医 师 、 主 治 医 师 、 副 主 任 医 师 或 主 任 医 师 、 责 任 护 士 或 护 士 长 会诊制度会诊分类科 内 会 诊急 诊 会 诊 院 外 会 诊全 院 会 诊 科 间 会 诊 会诊制度会 诊 对 象 ： 本 科 难 以 处 理 的 急 、 危 、 重

10、 症 病 人 。通 知 形 式 ： 电 话 或 书 面时 限 要 求 ： 10分 钟 到 位会 诊 要 求 ： 1、 会 诊 医 师 应 为 主 治 医 师 以 上 人 员 。 2、 会 诊 医 师 在 签 署 会 诊 意 见 时 应 注 明 时 间 （ 具 体 到 分 钟 ） 。急 会 诊 制 度 会诊制度科 内 会 诊 制 度会 诊 对 象 ： 科 内 疑 难 病 历 、 危 重 病 例 、 手 术 病 例 、 出 现 严 重 并 发 症 病 例 或 具 有 科 研 教 学 价 值 的 病 例 等 。组 织 者 ： 科 主 任 或 总 住 院 医 师流 程 ： 主 管 医 师 报 告 病

11、历 、 会 诊 目 的 等 广 泛 讨 论 明 确 诊 疗 方 案 ， 提 高 医 疗 质 量 及 科 内 业 务 水 平 会诊制度科 间 会 诊 制 度会 诊 对 象 ： 患 者 病 情 超 出 本 科 专 业 范 围 ， 需 要 其 他 专 科 协 助 诊 疗 者 ， 需 行 科 间会 诊 。申 请 人 ： 主 管 医 师（ 填 写 会 诊 单 ， 写 明 会 诊 要 求 和 目 的 ， 送 交 被 邀 请 科 室 。 ）要 求 ： 1、 申 请 会 诊 前 应 向 科 主 任 汇 报 病 情 ， 并 经 科 主 任 同 意 后 申 请 。 2、 应 邀 科 室 应 在 24小 时 内 派

12、 主 治 医 师 以 上 人 员 进 行 会 诊 。 会 诊 时 主 管 医 师 应 在 场 陪 同 ， 介 绍 病 情 ， 听 取 会 诊 意 见 。 3、 会 诊 后 要 填 写 会 诊 记 录 。 会诊制度全 院 会 诊 制 度会 诊 对 象 ： 病 情 疑 难 复 杂 且 需 要 多 科 共 同 协 作 者 、 突 发 公 共 卫 生 事 件 、 重 大 医 疗纠 纷 或 某 些 特 殊 患 者 等 应 进 行 全 院 会 诊 。申 请 人 ： 科 室 主 任 （ 报 医 务 科 同 意 或 由 医 务 科 指 定 并 决 定 会 诊 日 期 。 ）要 求 ： 【 准 备 】 会 诊

13、科 室 应 提 前 将 会 诊 病 例 的 病 情 摘 要 、 会 诊 目 的 和 拟 邀 请 人员 报 医 务 科 ， 由 其 通 知 有 关 科 室 人 员 参 加 。 【 主 持 人 】 会 诊 时 由 医 务 科 或 申 请 会 诊 科 室 主 任 主 持 召 开 ， 业 务 副 院 长 和 医 务 科 长 原 则 上 应 该 参 加 并 作 总 结 归 纳 ， 应 力 求 统 一 明 确 诊 治 意 见 。 【 记 录 】 主 管 医 师 认 真 做 好 会 诊 记 录 并 将 会 诊 意 见 摘 要 记 入 病 程 记 录 。 会诊制度院 外 会 诊 制 度要 求 ：1、 填 写

14、会 诊 邀 请 函 。2、 邀 请 外 院 医 师 会 诊 或 派 本 院 医 师 到 外 院 会 诊 ， 须 按 照 卫 生 部 医 师 外出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 （ 卫 生 部 42号 令 ） 有 关 规 定 执 行 。 会诊制度1、 申 请 会 诊 科 室 会 诊 前 应 由 科 主 任 审 核 同 意 。2、 任 何 科 室 或 个 人 不 得 以 任 何 理 由 或 借 口 拒 绝 按 正 常 途 径 邀 请 的 各 种 会 诊 要 求 。3、 申 请 会 诊 的 医 师 要 把 会 诊 意 见 落 实 情 况 详 细 记 录 在 病 程 记 录 中 。4、 住 院 医

15、师 、 轮 转 医 师 及 进 修 医 师 不 能 单 独 参 加 会 诊 。注 意 事 项 危重患者抢救制度 急 救 用 品 “ 五 定 ”定 数 量 定 地 点定 人 员 管 理 定 期 消 毒 灭 菌定 期 检 查 维 修组 织 1、 正 常 上 班 时 间 由 主 管 患 者的 三 级 医 师 医 疗 组 负 责 。 2、 非 正 常 上 班 时 间 或 特 殊 情况 （ 主 管 医 师 手 术 、 门 诊 值 班 等 ）由 值 班 医 师 负 责 。 3、 重 大 抢 救 事 件 应 由 科 主 任 、医 务 科 或 院 领 导 参 加 组 织 。 危重患者抢救制度 沟 通 1、 主

16、 管 医 师 应 根 据 患 者 病 情 适 时 与 患 者 家 属 （ 或 随 从 人 员 ） 进 行 沟 通 ， 口 头 （ 抢 救 时 ） 或 书 面 告 知 病 危 并 签 字 。 2、 医 护 人 员 要 密 切 配 合 ， 口 头 医 嘱 要 求 准 确 、 清 楚 ， 护 士 在 执 行 口 头 医 嘱 时 必 须 复 述 一 遍 。 3、 在 抢 救 过 程 中 要 作 到 边 抢 救 边 记 录 ， 记 录 时 间 应 具 体 到 分 钟 。 未 能 及 时 记 录 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以

17、说 明 。 手术分级管理制度四 级 手 术三 级 手 术二 级 手 术 一 级 手 术主 任 医 师 ： 新 手 术 、 重 大 探 索 性 科 研 项 目 手 术低 年 资 副 主 任 医 师 （ 3年 以 内 ）主 治 医 师住 院 医 师高 年 资 副 主 任 医 师 （ 3年 以 上 ） 手术分级管理制度手 术 审 批 权 限1、 正 常 手 术 原 则 上 经 科 室 术 前 讨 论 ， 由 科 主 任 或 科 主 任 授 权 的 科 副 主 任 审 批 。2、 特 殊 手 术 凡 属 下 列 之 一 的 可 视 作 特 殊 手 术 ， 须 经 科 室 认 真 进 行 术 前 讨 论

18、 ， 经 科主 任 签 字 后 ， 报 医 务 科 备 案 ， 必 要 时 经 院 内 会 诊 或 报 主 管 院 领 导 审 批 。（ 1） 手 术 可 能 导 致 毁 容 或 致 残 的 ；（ 2） 同 一 患 者 因 并 发 症 需 再 次 手 术 的 ；（ 3） 高 风 险 手 术 ；（ 4） 本 单 位 新 开 展 的 手 术 ； （ 5） 无 主 患 者 、 可 能 引 起 或 涉 及 司 法 纠 纷 的 手 术 ；（ 6） 被 手 术 者 系 外 宾 ， 华 侨 ， 港 、 澳 、 台 同 胞 ， 特 殊 人 士 等 ；（ 7） 外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 、 异

19、 地 行 医 必 须 按 中 华 人 民 共 和 国 执 业医 师 法 有 关 规 定 办 理 相 关 手 续 。 术前讨论制度要 求1、 科 主 任 主 持 ， 科 内 所 有 医 师 参 加 ， 手 术 医 师 、 护 士 长 和 责 任 护 士 必 须 参 加 。2、 对 重 大 、 疑 难 、 致 残 、 重 要 器 官 摘 除 及 新 开 展 的 手 术 ， 必 须 进 行 术 前 讨 论 。3、 对 于 疑 难 、 复 杂 、 重 大 手 术 ， 病 情 复 杂 需 相 关 科 室 配 合 者 ， 应 提 前 2-3天 邀 请 麻 醉 科 及 有 关 科 室 人 员 会 诊 ， 并

20、 做 好 充 分 的 术 前 准 备 。4、 讨 论 内 容 ： 诊 断 及 其 依 据 ， 手 术 适 应 证 ， 手 术 方 式 、 要 点 及 注 意 事 项 ， 手 术 可 能 发 生 的 危 险 、 意 外 、 并 发 症 及 其 预 防 措 施 ， 是 否 履 行 了 手 术 同 意 书 签 字 手 续 （ 需 本 院 主 管 医 师 负 责 谈 话 签 字 ） ， 麻 醉 方 式 的 选 择 ， 手 术 室 的 配 合 要 求 ， 术 后 注 意 事 项 （ 患 者 思 想 情 况 与 要 求 等 ） ， 检 查 术 前 各 项 准 备 工 作 的 完 成 情 况 。 讨 论 情

21、 况 记 入 病 历 。 死亡病例讨论制度1、 时 间 一 般 情 况 下 应 在 1周 内 组 织 讨 论 。 特 殊 病 例 （ 存 在 医 疗 纠 纷 的 病 例 ） 应 在 24小 时 内 进 行 讨 论 。 尸 检 病 例 ， 待 病 理 报 告 发 出 后 1周 内 进 行 讨 论 。2、 组 织 科 主 任 主 持 ， 本 科 医 护 人 员 和 相 关 人 员 参 加 ， 必 要 时 医 务 科 人 员 参加 ； 主 管 医 师 汇 报 病 情 、 诊 治 及 抢 救 经 过 、 死 亡 原 因 初 步 分 析 及 死 亡初 步 诊 断 等 。3、 要 求 死 亡 讨 论 内

22、容 包 括 诊 断 、 治 疗 经 过 、 死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 以 及 经 验教 训 ； 讨 论 记 录 应 详 细 记 录 在 死 亡 讨 论 专 用 记 录 本 中 ， 包 括 讨 论 日 期 、主 持 人 及 参 加 人 员 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 讨 论 意 见 等 ， 并 将 形 成 一 致的 结 论 性 意 见 摘 要 记 入 病 历 中 。 查对 制度血 库 检 验 科临 床 科 室药 房执 行 医 嘱 ”三 查 七 对 ” 心 （ 脑 ） 电图 超 声 等理 疗 科 、针 灸 室 放 射 科 病 理 科手 术 室 查对 制度1、 执 行 医 嘱

23、时 要 进 行 “ 三 查 七 对 ” ： 操 作 前 、 操 作 中 、 操 作 后 ； 对 床 号 、 姓 名 、 药 名 、 剂 量 、 时 间 、 用 法 、 浓 度 。2、 输 血 时 要 严 格 “ 三 查 八 对 ” 制 度 ,确 保 输 血 安 全 。3、 手 术 室（ 1） 接 患 者 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 年 龄 、 住 院 号 、 性 别 、 诊 断 、 手 术 名 称 及 手 术 部 位 （ 左 、 右 ） 。（ 2） 手 术 前 ， 必 须 查 对 姓 名 、 诊 断 、 手 术 部 位 、 配 血 报 告 、 术 前 用 药 、 药

24、 物 过 敏 试 验 结 果 、 麻 醉 方 法 及 麻 醉 用 药 。（ 3） 凡 进 行 体 腔 或 深 部 组 织 手 术 ， 要 在 术 前 与 缝 合 前 、 后 清 点 所 有 敷 料 和 器 械 数 。（ 4） 手 术 取 下 的 标 本 ， 应 由 巡 回 护 士 与 手 术 者 核 对 后 ， 再 填 写 病 理 检 验 送 检 。 4、 配 方 时 ， 查 对 处 方 的 内 容 、 药 物 剂 量 、 配 伍 禁 忌 。5、 血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血 试 验 ， 两 人 工 作 时 要 “ 双 查 双 签 ” ， 一 人 工 作 时 要 重做 一 次 。 注 意

25、 事 项 医生交接班制度规 培 生 参 加 值 班 时 上 级 医 师 应 加 强 责 任 心 ， 认 真 带 教 ， 确 保 医 疗 质 量 及 医 疗 安 全 。副 主 任 医 师 /主 任 医 师主 治 /副 主 任 医 师住 院 医 师 三 线 值 班二 线 值 班一 线 值 班病 区 均 实 行 24小 时 值 班 制 ， 对 于 急 、 危 、 重 病 患 者 ， 必 须 做 好 床 前 交 接 班 。 医生交接班制度1、 值 班 医 师（ 1） 按 时 接 班 ， 听 取 并 接 受 交 班 医 师 交 办 的 医 疗 工 作 。（ 2） 将 急 、 危 、 重 患 者 的 病

26、情 和 所 有 应 处 理 事 项 ， 向 接 班 医 师 交 待 清 楚 ， 双 方 进 行 责 任 交 接 班 签 字 ， 并 注 明 日 期 和 时 间 。（ 3） 负 责 科 室 病 区 各 项 临 时 性 医 疗 工 作 和 患 者 临 时 情 况 的 处 理 ， 并 作 好 急 、 危 、 重 患 者 病 情 观 察 及 医 疗 措 施 的 记 录 。（ 4） 每 日 晨 会 将 重 点 患 者 情 况 向 病 区 医 护 人 员 报 告 ， 并 向 主 管 医 师 告 知 危 重 患 者 情 况 及 尚 待 处 理 的 问 题 。2、 值 班 期 间 ， 遇 有 需 经 主 管

27、医 师 协 同 处 理 的 特 殊 问 题 时 ， 主 管 医 师 必 须 积 极 配 合 ； 遇 有 需 要 行 政 领 导 解 决 的 问 题 时 ， 应 及 时 报 告 医 院 总 值 班 或 医 务 科 。3、 一 、 二 线 值 班 医 师 夜 间 必 须 在 值 班 室 留 宿 ， 不 得 擅 自 离 开 工 作 岗 位 ， 遇 到 需 要 处 理 的 情 况 时 应 立 即 前 往 诊 治 。 如 有 急 诊 抢 救 、 会 诊 等 需 要 离 开 科 室 病 区 时 ， 必 须 向 值 班 护 士 说 明 去 向 及 联 系 方 法 。 三 线 值 班 医 师 可 住 家 中

28、， 须 留 联 系 方 式 ， 接 到 请 求 电 话 时 应 立 即 前 往 。4、 值 班 医 师 不 能 “ 一 岗 双 责 ” ， 如 即 值 班 又 坐 门 诊 、 做 手 术 等 ， 急 诊 手 术除 外 ， 但 在 病 区 有 急 诊 处 理 事 项 时 ， 应 由 备 班 进 行 及 时 处 理 。注 意 事 项 新技术准入制度1、 概 念 凡 是 近 年 来 在 国 内 外 医 学 领 域 具 有 发 展 趋 势 的 新 项 目 ,在 本 院 尚 未 开 展 过的 项 目 和 尚 未 使 用 的 临 床 医 疗 、 护 理 新 手 段 ,称 为 新 技 术 新 业 务 。2、

29、 分 类（ 1） 适 宜 技 术 具 有 一 定 安 全 性 ， 在 国 内 已 普 及 但 我 院 还 未 开 展 的 比 较 成 熟 的 技 术 。 （ 2） 级 新 技 术 指 在 省 内 已 开 展 ， 前 景 很 好 但 技 术 还 未 完 全 成 熟 的 技 术 。 （ 3） 级 新 技 术 指 对 医 疗 技 术 水 平 具 有 重 要 意 义 ,但 它 同 时 具 有 很 大 的 风 险 性 和 高 度 的 复 杂 性 ， 具 有 国 内 先 进 水 平 ,但 在 省 内 尚 未 开 展 及 使 用 的 医 疗 、 护 理 新 技 术 。3、 考 核 新 技 术 新 业 务 实

30、 行 月 考 核 ， 考 核 以 科 室 为 单 位 ， 包 含 护 理 新 技 术 新 业 务 ， 每 季 度 由 科 室 上 报 医 务 科 考 核 。 病历管理制度四 级 病 历 质 量监 控 体 系四级三级二级一级 病历管理制度贯 彻 执 行 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） （ 卫 医 发 2002190号 ） 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 （ 卫 医 发 2002193号 ） 河 南 省 医 疗 文 书 规 范 与 管 理 病 历 中 的 首 次 病 程 记 录 、 术 前 谈 话 、 术 前 小 结 、 手 术 记 录 、 术后 （ 产 后 ） 记 录 、

31、 重 要 抢 救 记 录 、 特 殊 有 创 检 查 、 麻 醉 前 谈 话 、输 血 前 谈 话 、 出 院 诊 断 证 明 等 重 要 记 录 内 容 ， 应 由 本 院 主 管 医 师书 写 或 审 查 签 名 。 手 术 记 录 应 由 术 者 亲 自 书 写 ， 特 殊 情 况 下 由 第 一 助 手 书 写 。 各 种 化 验 单 、 报 告 单 、 配 血 单 应 及 时 粘 贴 ， 严 禁 丢 失 。 外 院 的医 疗 文 件 ， 如 作 为 诊 断 和 治 疗 依 据 ， 应 将 相 关 内 容 记 入 病 程 纪 录 ，同 时 将 治 疗 文 件 附 于 本 院 病 历 中

32、 。 外 院 的 影 像 资 料 、 化 验 报 告 或 病 理 资 料 （ 属 于 同 级 医 疗 机 构 结果 互 认 范 畴 ） ， 如 需 作 为 诊 断 或 治 疗 依 据 时 ， 应 记 录 于 入 院 记 录辅 助 检 查 部 分 ， 并 标 明 检 查 医 院 、 日 期 及 检 查 号 。 病历管理制度 平 诊 患 者 入 院 后 ， 主 管 医 师 应 在 8小 时 内 查 看 患 者 、 询 问 病 史 、书 写 首 次 病 程 记 录 和 处 理 医 嘱 。 急 诊 患 者 应 在 5分 钟 内 查 看 并 处 理 患 者 ， 住 院 病 历 和 首 次 病 程 记录

33、原 则 上 应 在 2小 时 内 完 成 ， 因 抢 救 患 者 未 能 及 时 完 成 的 ， 有 关 医务 人 员 应 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 新 入 院 患 者 ， 48小 时 内 应 有 主 治 医 师 以 上 职 称 医 师 查 房 记 录 ， 一般 患 者 每 周 应 有 2次 副 主 任 医 师 （ 或 主 任 医 师 ） /或 科 主 任 查 房 记 录 ，并 加 以 注 明 。 重 危 患 者 的 病 程 记 录 每 天 至 少 1次 ， 病 情 发 生 变 化 时 ， 随 时 记 录 ，记 录 时 间 应 具 体 到

34、 分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至 少 2天 记 录 一 次 病 程 记 录 。对 病 情 稳 定 患 者 至 少 3天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 慢 性 病 患 者 ， 至 少 5天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 病历管理制度出 院 病 历 一 般 应 在 3天 内 归 档 ， 特 殊 病 历 （ 如 死 亡 病 历 、 典 型 教学 病 历 ） 归 档 时 间 不 超 过 1周 ， 并 及 时 报 病 案 室 登 记 备 案 。加 强 病 历 安 全 保 管 ， 防 止 损 坏 、 丢 失 、 被 盗 等 ， 复 印 病 历 时 ，应 由 医

35、护 人 员 护 送 或 在 病 案 室 专 人 复 印 。依 据 河 南 省 病 历 质 量 管 理 评 价 奖 惩 暂 行 办 法 的 要 求 与 规 定 ，建 立 科 室 及 个 人 病 历 书 写 质 量 评 价 通 报 制 度 和 奖 罚 机 制 。 医患沟通制度目 的 为 构 建 和 谐 医 患 关 系 ， 为 患 者 提 供 优 质 、 便 捷 、 廉 价 的 服 务 ，体 现 “ 以 患 者 为 中 心 ” 的 服 务 理 念 ， 合 理 维 护 患 者 及 家 属 的 知 情 权 ，使 医 生 和 患 者 在 诊 疗 过 程 中 更 好 地 进 行 沟 通 和 配 合 ， 减

36、少 医 患 纠 纷的 发 生 。沟 通 告 知 原 则 告 知 工 作 ， 原 则 上 急 诊 、 危 、 重 型 病 例 需 由 主 治 医 师 以 上 的 医师 告 知 。 一 般 由 项 目 实 施 者 亲 自 完 成 ， 不 得 安 排 他 人 替 代 。 沟 通 告 知 要 求 全 面 告 知 、 准 确 告 知 、 通 俗 告 知 医患沟通制度 沟 通 告 知 内 容 主 管 医 生 在 患 者 住 院 期 间 的 沟 通 。 第 一 次 沟 通 内 容 ： （ 入 院 后 的 沟 通 ） 目 前 疾 病 诊 断 ， 患 者 可 选 择 的 治 疗 方 案 及 大 约 费 用 ，

37、治 疗 原 则 ， 特 殊 检查 及 特 殊 治 疗 ， 疾 病 可 能 出 现 的 并 发 症 、 预 后 、 所 用 药 物 的 副 作 用 ， 其 他情 况 等 。 详 细 记 录 并 有 患 者 或 家 属 签 名 。 第 二 次 沟 通 内 容 ： 疾 病 诊 治 的 进 展 情 况 ， 根 据 检 查 结 果 或 病 情 变 化 需 要 变 更 或 增 加 的 检 查 、治 疗 或 其 它 情 况 ， 对 危 重 患 者 病 情 变 化 要 做 到 随 时 交 代 。 详 细 记 录 于 病 程记 录 中 ， 要 有 患 者 或 家 属 签 字 。 第 三 次 沟 通 内 容 ：

38、（ 出 院 时 的 沟 通 ) 疾 病 诊 断 ， 出 院 医 嘱 ， 出 院 后 患 者 的 注 意 事 项 以 及 复 诊 和 随 诊 时 间 等 。 医患沟通制度 术 前 沟 通 告 知 制 度 所 有 诊 断 、 治 疗 、 麻 醉 、 手 术 均 应 向 患 者 或 其 家 属 交 待 病 情 转 归 的 严重 后 果 及 可 能 发 生 的 并 发 症 并 签 字 。 择 期 手 术 沟 通 签 字 应 由 术 者 亲 自 负 责 。 麻 醉 沟 通 签 字 必 须 由 麻 醉 医 师 本 人 负 责 。 术 中 发 现 与 术 前 估 计 不 十 分 吻 合 ， 需 要 更 改

39、手 术 方 案 ， 而 术 前 沟 通 又未 涉 及 时 ， 须 通 知 患 者 家 属 ， 征 得 其 同 意 并 重 新 签 字 方 可 继 续 手 术 。 医患沟通制度特 别 强 调 以 下 情 形 必 须 履 行 书 面 签 字 手 续 ：经 批 准 在 医 院 首 次 开 展 的 新 业 务 、 新 技 术 ；试 用 于 人 体 的 新 技 术 、 新 方 法 、 新 器 材 、 新 药 物 等 临 床 实 验 性 治 疗项 目 ；急 诊 或 处 于 抢 救 状 态 下 的 危 重 患 者 ， 患 者 或 其 亲 属 要 求 终 止 治 疗 、出 院 、 转 院 的 ；手 术 中 需

40、 临 时 改 变 手 术 方 案 的 ； 临 时 决 定 实 施 手 术 中 冷 冻 切 片 快 速 病 理 检 查 的 。 医患沟通制度 告 知 对 象 患 者 本 人 、 委 托 代 理 人 。 告 知 委 托 代 理 人 程 序 患 者 委 托 代 理 人 时 ， 应 由 患 者 本 人 和 拟 委 托 代 理 人 共 同 签 署 授 权 委托 代 理 书 ； 被 委 托 代 理 人 应 向 医 院 提 交 个 人 身 份 证 、 证 明 与 患 者 关 系的 户 籍 资 料 等 有 关 材 料 。 医 院 只 对 患 者 本 人 或 其 委 托 代 理 人 进 行 告 知 。 注 意

41、事 项 沟 通 要 求 做 好 详 细 记 录 ， 记 录 内 容 有 沟 通 时 间 、 地 点 、 参 加 人 员 、 沟通 内 容 、 沟 通 结 果 。 对 于 有 纠 纷 苗 头 的 患 者 及 其 家 属 ， 多 次 沟 通 解 释 仍 不 满 意 ， 积 极 引 导 通 过 鉴 定 ， 根 据 鉴 定 结 果 进 行 协 商 解 决 。 如 不 满 意 ， 及 时 引 导 申 请 行 政调 解 。 行 政 调 解 仍 不 满 意 ， 积 极 引 导 通 过 司 法 程 序 来 解 决 。 转院、转科制度 1、 转 院 要 求 ：（ 1） 医 院 因 限 于 设 备 技 术 条 件

42、 ， 对 不 能 诊 治 的 患 者 ， 由 科 内 讨 论 或 由 科 主任 提 出 ， 经 医 务 科 批 准 ， 提 前 与 转 入 医 院 联 系 ， 征 得 同 意 后 方 可 转 院 。（ 2） 如 估 计 转 院 途 中 可 能 加 重 病 情 或 死 亡 者 ， 应 在 院 处 置 ， 待 病 情 稳 定或 危 险 过 后 ， 再 行 转 院 。 重 患 者 转 院 时 应 派 医 护 人 员 护 送 ， 患 者 转 院 时 ，应 将 病 历 摘 要 或 客 观 病 历 资 料 复 印 件 随 患 者 转 去 。2、 转 科 要 求 ： 患 者 转 科 须 经 转 入 科 会

43、诊 同 意 。 转 科 前 ， 由 经 治 医 师 填 写 转 科 医 嘱 ， 并写 好 转 科 记 录 ， 按 联 系 的 时 间 转 科 。 转 出 科 需 派 人 陪 送 到 转 入 科 ， 向 值 班 人 员 交 待 有 关 情 况 。 转 入 科 接 收 患 者 后 及 时 写 好 转 入 记 录 ， 及 时 开 出 转 入医 嘱 。 手术安全核查制度 麻 醉 实 施 前手 术 开 始 前患 者 离 开 手 术 室 前 核 对 患 者 身 份 、 手 术 方 式 、 知 情 同 意 情 况 、 手 术 部 位 与 标 识 、 麻 醉安 全 检 查 、 皮 肤 是 否 完 整 、 术

44、野 皮 肤 准 备 、 静 脉 通 道 建 立 情 况 、 患者 过 敏 史 、 抗 菌 药 物 皮 试 结 果 、 术 前 备 血 情 况 、 假 体 、 体 内 植 入 物 、影 像 学 资 料 等 内 容 。核 查 患 者 身 份 、 手 术 方 式 、 手 术 部 位 与 标 识 ， 并 确 认 风 险 预 警 等 内容 。 手 术 物 品 准 备 情 况 的 核 查 由 手 术 室 护 士 执 行 并 向 手 术 医 师 和 麻醉 医 师 报 告 。 核 查 患 者 身 份 、 实 际 手 术 方 式 ， 术 中 用 药 、 输 血 的 核 查 ， 清 点 手 术用 物 ， 确 认

45、手 术 标 本 ， 检 查 皮 肤 完 整 性 、 动 静 脉 通 路 、 引 流 管 ， 确认 患 者 去 向 等 内 容 。手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 、 手 术 室 护 士 三 方 确 认 后 分 别 在 手 术 安 全 核 查 表 上 签 名 。 手术安全核查制度本 制 度 适 用 于 各 级 各 类 手 术 ， 其 他 有 创 操 作 可 参 照 执 行 。 手 术 科 室 、 麻 醉 科 与 手 术 室 的 负 责 人 是 本 科 室 实 施 手 术 安 全 核 查制 度 的 第 一 责 任 人 。手 术 患 者 均 应 配 戴 标 示 有 患 者 身 份 识 别 信 息

46、的 标 识 以 便 核 查 。术 中 用 药 、 输 血 的 核 查 ： 由 麻 醉 医 师 或 手 术 医 师 根 据 情 况 需 要 下达 医 嘱 并 做 好 相 应 记 录 ， 由 手 术 室 护 士 与 麻 醉 医 师 共 同 核 查 。住 院 患 者 手 术 安 全 核 查 表 应 归 入 病 历 中 保 管 ， 非 住 院 患 者 手 术 安 全 核 查 表 由 手 术 室 负 责 保 存 一 年 。 补充医 院 （ 生 ） 的 权 利 主 要 包 括 治 疗 权 （ 疾 病 检 查 权 、 自 主 诊 断 权 、 医 学 处 方 权 ） ； 医 学 研究 权 ； 医 护 人 员

47、的 人 格 尊 严 权 等 。医 院 （ 生 ） 的 义 务 主 要 有 九 个 方 面 ：依 法 开 业 及 执 业 的 义 务 ；依 法 或 依 照 双 方 约 定 提 供 医 疗 服 务 的 义 务 ；对 社 会 及 患 者 的 忠 实 诚 信 义 务 ；向 患 者 及 家 属 说 明 病 情 、 治 疗 措 施 、 注 意 事 项 等 告 知 义 务 ；医 疗 转 诊 义 务 ,对 不 能 治 疗 的 疾 病 ， 应 及 时 建 议 患 者 转 院 治 疗 ；报 告 义 务 ， 发 生 重 大 医 疗 事 故 等 情 况 时 ， 应 及 时 向 相 关 部 门 报 告 ； 职 业 道

48、德 方 面 的 义 务 ， 如 诊 疗 最 优 化 ， 用 药 适 量 ， 手 术 合 理 ， 治 疗 方案 最 佳 ， 使 患 者 痛 苦 最 小 ， 医 疗 费 用 最 低 等 。 补充患 者 享 有 的 权 利 主 要 包 括 生 命 健 康 权 ； 人 格 权 （ 隐 私 权 、 姓 名 权 、 肖 像 权 、 名誉 权 ） ； 财 产 权 ； 公 平 医 疗 权 ； 自 主 就 医 权 （ 包 括 选 择 医 疗 机 构 和医 护 人 员 ） ； 知 情 与 同 意 权 。患 者 对 疾 病 的 病 情 、 治 疗 措 施 、 医 护 人 员 的 情 况 等 享 有 知 情 权 ，而 医 院 采 取 的 治 疗 行 为 应 事 先 征 得 患 者 或 其 家 属 的 同 意 之 后 方 可 进行 ； 医 疗 文 件 的 复 印 权 ； 监 督 权 ； 索 赔 权 ； 请 求 回 避 权 （ 对 可 能 影响 公 正 、 公 平 医 疗 事 故 鉴 定 的 组 成 人 员 ， 有 权 提 出 回 避 ） 。