第1章-解表剂课件

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1、第第1章章-解表剂解表剂学习目的与要求：学习目的与要求：l、熟悉解表剂的概说（定义）、分类及使用注意。2、掌握下列方剂：麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、银翘散、桑菊饮、麻黄杏仁甘草石膏汤、败毒散。3、熟悉下列方剂：九味羌活汤、香苏散、止嗽散、正柴胡饮、柴葛解肌汤、升麻葛根汤、参苏饮。4、了解下列方剂：麻黄细辛附子汤、加减葳蕤汤。一一、定义 二、适应范围三、分类 四、使用注意 五、现代药理研究五、现代药理研究表明：解表剂的主要作用有发汗、解热、抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏、止咳、平喘、祛痰、镇痛、镇静、解痉、抗惊厥、利尿等作用。因此在现代临床上解表剂常用于治疗流感、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、支气管哮

2、喘、荨麻疹等多种疾病而中医辨证属表证者。第一节 辛温解表 辛温解表剂，主治外感风寒表证，症见恶寒发热，头痛项强，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。常用辛温解表药如麻黄、桂枝、羌活等为主组成方剂，并多配伍宣肺理气、化痰止咳之品。代表方剂如麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤等。麻黄汤伤寒论麻黄汤主证病机分析（太阳伤寒）卫阳被遏恶寒发热无汗脉浮营阴郁滞头身疼痛，脉紧肺气不宣咳喘外感风寒表实证麻黄汤方义分析君臣佐使麻黄：麻黄：桂枝：桂枝：杏仁：杏仁：甘草：甘草：（1）发散风寒 （2）宣肺平喘（1）解肌发表 （2）温经止痛降利肺气调和诸药，缓和峻烈佐本方基本配伍组合及特点：l l麻、桂相须l l麻、杏宣降功用：发汗

3、解表，宣肺平喘随证加减：l l喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏；去桂枝，加苏子、半夏；l l鼻塞流涕重者，加苍耳、辛夷；l l夹湿兼骨节痠痛，加苍术、苡仁；l l兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩。l l辨证要点：辨证要点：恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧。l l使用注意：使用注意：1、表虚、血虚、阳虚者禁用。2、中病即止，不可过服。桂 枝 汤伤寒论桂枝汤主证病机分析外外感感风风寒寒表表虚虚证证（太阳中风）卫卫 强强恶风、发热、头痛、脉浮恶风、发热、头痛、脉浮营营 弱弱汗出，脉缓汗出，脉缓肺胃不和肺胃不和鼻鸣、干呕鼻鸣、干呕l l桂枝汤针对之病机，体现之治法：病机：外感风寒，营卫不和。功用（治法

4、）：解肌发表，调和营卫。桂枝汤方义分析君：桂枝解肌散寒 臣：白芍敛阴和营 佐：生姜助桂枝以散寒，和胃 佐：大枣助白芍以和营，补脾 合桂枝辛甘化阳以实卫 佐使：甘草 合芍药酸甘化阴以和营 调和诸药 本方基本配伍组合及特点：l l配伍特点：发中有补，散中有收，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。邪正兼顾，阴阳并调。l l桂、芍配伍的意义：营卫同治营卫同治 相辅相成相辅相成 相制相成相制相成 柯琴在伤寒论附翼中赞之曰：柯琴在伤寒论附翼中赞之曰：“为仲景为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也总方也”。徐彬说：徐彬说：“外证得之，解肌和营卫；

5、内证得外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳之，化气调阴阳”。（金匮要略论注）。（金匮要略论注）桂枝汤随证加减：风寒较甚者，加防风、荆芥、淡豆豉；体质素虚者，加黄芪；兼见咳喘者，加杏仁、苏子、桔梗。l l辨证要点：恶风发热，汗出，脉浮缓。l l使用注意：1、表实无汗禁用。2、忌食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。3、密切观察，适度而止。方名方名比较比较麻黄汤桂枝汤组成组成桂枝、甘草桂枝、甘草麻黄、杏仁麻黄、杏仁芍药、生姜、大枣芍药、生姜、大枣功用功用疏风散寒解表疏风散寒解表辛温发汗，宣肺平喘辛温发汗，宣肺平喘 解肌发表，调和营卫解肌发表，调和营卫主治主治风寒表证，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮风寒表证

6、，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮风寒表实证风寒表实证无汗而喘，脉浮紧无汗而喘，脉浮紧风寒表虚证风寒表虚证有汗无喘，脉浮缓有汗无喘，脉浮缓九味羌活汤 张元素方，录自此事难知九味羌活汤主证病机分析l l外感风寒湿邪，内有蕴热证。外感风寒湿邪，内有蕴热证。外感风寒表实证恶寒发热，无汗，头痛项强。风 寒 夹 湿 证肢体酸楚疼痛。里有蕴热口苦微渴。舌脉：脉浮，苔白或微黄。l l病机：外感风寒湿邪，内有蕴热。l l功用：发汗祛湿，兼清里热。九味羌活汤九味羌活汤方义分析羌活羌活散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛 防风防风祛风除湿，散寒止痛祛风除湿，散寒止痛 苍术苍术发汗祛湿发汗祛湿细辛细

7、辛白芷白芷 祛风散寒，宣痹止痛祛风散寒，宣痹止痛 川芎川芎生地生地 清泄里热，清泄里热，黄芩黄芩 防辛燥伤津防辛燥伤津 甘草甘草调和诸药调和诸药 君臣佐1佐2使l l九味羌活汤的服法及剂型l l九味羌活汤的配伍特点 一、升散药和清热药的结合运用。二、体现了“分经论治”的思想：“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”l l太阳经：羌活l l阳明经：白芷l l少阳经：黄芩l l太阴经：苍术l l少阴经：细辛l l厥阴经：川芎 l l辨证要点：恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴。l l使用注意：风热表证及阴虚内热者不宜使用。九味羌活汤运用随证加减：l l兼湿较轻，肢酸不

8、甚，去苍术、细辛；l l痹痛甚剧，加独活、灵仙、姜黄；l l湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴；l l内热不著，生地、黄芩减量；l l里热甚者，加石膏、知母。香 苏 散太平惠民和剂局方香苏散方义分析l l功用：疏散风寒，理气和中。君臣佐佐使苏叶发表散寒，理气宽中香附行气开郁陈皮理气行滞甘草和中调药 香 苏 散主证病机分析外感风寒：恶寒身热，头痛无汗。气郁不舒：胸脘痞闷，不思饮食。舌苔薄白，脉浮。辨证要点：恶寒发热，头痛无汗，胸脘痞闷，苔薄白，脉浮。香苏散运用随证加减：l l风寒较重，加葱白、生姜、荆芥；l l气郁较甚，加柴胡、厚朴、大腹皮；l l湿浊较重，加藿香、厚朴、半夏；l l咳嗽有痰，加苏子

9、、桔梗、半夏。小 青 龙 汤伤寒论小青龙汤主证病机分析：伤 寒 表 不 解外邪引动内饮心 下 有 水 气内饮招致外邪（内有寒饮）（外感风寒表实证）恶寒发热、头身疼痛、无汗 脉浮喘咳、痰多清稀、胸痞、干呕 苔白滑内外相引，饮动不居身体疼重，头面四肢浮肿主治：外寒里饮证。功用：解表散寒，温肺化饮。小青龙汤小青龙汤方义分析君：麻黄麻黄 发汗解表发汗解表 桂枝桂枝 宣肺平喘宣肺平喘 臣：干姜干姜 温肺化饮温肺化饮 细辛细辛 兼散风寒兼散风寒佐：白芍白芍和营养血和营养血 五味子五味子敛肺止咳敛肺止咳半夏半夏燥湿化痰燥湿化痰，和胃降逆，和胃降逆 佐使：甘草甘草益气和中，化痰和药益气和中，化痰和药监制药燥监

10、制药燥小青龙汤配伍特点：散中有收，开中有合。温化寒饮的常用组合：干姜 细辛 五味子 l l辨证要点：恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮。l l使用注意：阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。小青龙汤运用随证加减：l l外寒轻证，去桂枝，麻黄改为炙麻黄；l l兼热象者，加石膏、黄芩；l l喉中痰鸣，加杏仁、射干、冬花；l l鼻塞涕多，加辛荑、苍耳子；l l兼水肿者，加茯苓、猪苓。止嗽散止嗽散医学心悟止嗽散主证病机分析l l病机：风邪犯肺，肺气不宣证。l l功用：宣利肺气，疏风止咳。外感风邪微有恶风发热咳嗽咽痒，咯痰不爽舌苔薄白，脉浮缓止嗽散方义分析君：君：紫菀、百部紫菀、百部止咳化痰止咳化

11、痰 臣：臣：桔梗、白前桔梗、白前一宣一降一宣一降，以复肺气之宣降，以复肺气之宣降 佐：佐：荆芥荆芥疏风解表疏风解表 陈皮陈皮理气化痰理气化痰 佐使：佐使：甘草甘草调和诸药调和诸药 止嗽散配伍特点温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。“本方温润和平，不寒不热，既无攻本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。击过当之虞，大有启门驱贼之势。”（医学心悟（医学心悟（医学心悟（医学心悟）止嗽散运用l l辨证要点：辨证要点：咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白。l l使用注意：使用注意：阴虚劳嗽或肺热咳嗽者，不宜使用。随证加减：l l表寒证重，加防风、苏叶、生姜；l l痰粘难咯，加半夏、茯

12、苓、桑白皮；l l肺燥干咳，加瓜蒌、贝母、知母。正柴胡饮正柴胡饮 景岳全书组成柴胡9g 防风3g 陈皮4.5g 芍药6g 甘草3g 生姜三五片方中君以柴胡辛散表邪。臣用防风祛风寒，止疼痛。生姜辛温发散，助柴胡、防风解表透邪；陈皮疏畅气机，以助祛邪外出；芍药益阴和营，防辛散太过而伤阴，共为佐药。甘草调和诸药为使。功用解表散寒。主治外感风寒轻证。微恶风寒，发热，无汗，头痛身痛，舌苔薄白，脉浮。本方药性平和，对于气血不虚而外感风寒较轻者颇宜。本方为张介宾所创平散风寒治法之代表方。第二节 辛凉解表 辛凉解表剂，主治外感风热或温病初起的表证，症见发热，头痛，有汗，微恶风寒，口渴，咽痛，咳嗽，舌苔白或兼微

13、黄，脉浮数等。常用辛凉解表药如薄荷、牛蒡子、菊花、葛根等为主组成方剂，同时常配伍清热解毒药、宣肺利咽药。代表方剂如银翘散、桑菊饮、麻杏甘石汤等。银 翘 散温病条辨银翘散l l主治证候分析：温病初起，热郁肺卫。主治证候分析：温病初起，热郁肺卫。温邪上受温病初起发热恶寒头痛无汗或有汗不畅，脉浮数咽痛咳嗽口渴舌尖红，苔薄白或薄黄银银 连连 薄薄 牛牛 荆荆 淡淡 桔桔 芦芦 竹竹 甘甘 蒡蒡 芥芥 豆豆花花 翘翘 荷荷 子子 穗穗 豉豉 梗梗 根根 叶叶 草草 君 臣1 臣2 佐1 佐2 佐3 佐使功用：辛凉透表，清热解毒。辛凉透表，清热解毒。方解：银翘散银花、连翘辛凉透邪，清热解毒 薄荷、牛蒡子

14、疏散风热，清利咽喉荆芥穗、淡豆豉辛散表邪，透热外出 芦根、淡竹叶清热生津 桔梗、甘草宣肺利咽止咳 调和诸药 银翘散运用l l辨证要点：发热，微恶寒，咽痛口渴，脉浮数。l l使用注意：1、外感风寒及湿热病初起禁用。2、不宜久煎。温病条辨银翘散煎服法要求：“香气大出，即取服，勿过煮。肺药香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。取轻清，过煮则味厚入中焦矣。”体现了体现了吴氏吴氏“治上焦如羽，非轻莫举治上焦如羽，非轻莫举”的用药原的用药原则。温病条辨称本方为则。温病条辨称本方为“辛凉平剂辛凉平剂”。l l配伍特点：1、辛凉方中配伍少量辛而微温之品，是为去性取用之法。2、辛凉透表与清热

15、解毒相配，是为疏清兼顾，以疏为主。银翘散随证加减：l l伤津较甚，加天花粉；l l热毒较重，加马勃、玄参；l l热伤血络，去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子；l l肺气上逆，加杏仁；l l兼挟秽浊，加藿香、郁金。桑菊饮温病条辨桑菊饮主症病机分析：风热犯肺轻证。邪伤肺络表热轻证身热不甚，脉浮数。咳嗽口微渴功用（治法）：疏风清热，宣肺止咳。桑叶、菊花桑叶、菊花疏散风热，宣肺止咳疏散风热，宣肺止咳薄荷薄荷助君疏散风热助君疏散风热 杏仁、桔梗杏仁、桔梗宣肺止咳宣肺止咳连翘连翘清热解毒清热解毒 芦根芦根清热生津清热生津 甘草甘草配桔梗利咽配桔梗利咽 调和诸药调和诸药 桑菊饮方义分析君：臣：佐：使：桑菊饮配伍

16、特点：本方从“辛凉微苦”立法，其配伍特点为：1、以轻清宣散之品，疏散风热以清头目。2、以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。本方为“辛凉轻剂”。桑菊饮运用l l辨证要点：咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数。l l使用注意：1、肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻。2、风寒咳嗽，不宜使用。3、不宜久煎。随证加减：l l气分热甚，加石膏、知母；l l咳嗽较频，加黄芩；l l咳痰黄稠，加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母；l l络伤咳血，加白茅根、茜草、丹皮；l l津伤渴甚，加天花粉；l l热毒咽痛，加玄参、板兰根。桑菊饮运用方名方名比较比较银翘散桑菊饮组成组成翘、芦、薄、桔、草翘、芦、薄、桔、草银花、竹叶、牛蒡子、银花、

17、竹叶、牛蒡子、荆芥、淡豆豉荆芥、淡豆豉桑叶、杏仁、菊花桑叶、杏仁、菊花功用功用疏疏 散散 风风 热热解表清热力强解表清热力强(辛凉平剂辛凉平剂)宣肺止咳力大宣肺止咳力大(辛凉轻剂辛凉轻剂)主治主治外感风热，邪伤肺卫：发热口渴，咳嗽，脉浮数外感风热，邪伤肺卫：发热口渴，咳嗽，脉浮数温病初起，表热重证温病初起，表热重证（重在卫表），发热较（重在卫表），发热较重，口渴咽痛。重，口渴咽痛。风温初起，表热轻证风温初起，表热轻证（重在邪伤肺络），（重在邪伤肺络），但咳，余症不显。但咳，余症不显。麻黄杏仁甘草石膏汤伤寒论麻黄杏仁甘草石膏汤l l主证病机分析：外感风邪，邪热壅肺证。伤寒由表（太阳）入里（阳明）

18、温病由卫（表）及气（里）郁而化热邪热壅肺，表邪未尽。功用：辛凉疏表，清肺平喘。方义分析：君：麻黄宣肺而泄邪热 “火郁发之”石膏清肺胃，透热外出 臣：杏仁降气平喘 佐使：甘草益气和中 与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间 麻黄杏仁甘草石膏汤运用l l辨证要点：发热喘咳，苔薄黄，脉数。无论有汗，无汗，有无表证皆可运用。可据肺热程度及表邪多少调整麻黄与石膏的比例。l l使用注意：风寒咳喘，痰热壅盛者，非本方所宜。随证加减：l l若肺热盛，重用石膏，加桑白皮、黄芩、知母；l l表寒明显，减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶；l l痰多气急，加葶苈子、枇杷叶；l l痰稠胸闷，加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。柴

19、葛解肌汤 伤寒六书主证病机：外感风寒，郁而化热证。外感风寒，郁而化热证。证候分析：外感风寒，渐次入里化热（太阳）恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛。少阳、阳明初见里热目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，苔薄黄，脉浮微洪。甘草生姜大枣白芍桔梗石膏黄芩羌活白芷柴胡葛根君 臣 佐 使柴葛解肌汤药物组成柴胡、葛根解肌清热 羌活、白芷助君解表 兼以止痛 黄芩、石膏清泄里热白芍、甘草敛阴和营 生姜、大枣调和营卫 桔梗宣利肺气 柴葛解肌汤方义分析功用：辛凉解肌，兼清里热。辛凉解肌，兼清里热。臣：君：佐使：l l配伍特点：温清并用，侧重于辛凉清热。表里同治，侧重于疏泄透散。柴葛解肌汤运用l l辨证要点：发热重，恶

20、寒轻，头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪。l l使用注意：1、表邪未入里以及兼阳明腑实者，不宜使用。2、应根据三阳病情侧重及变化，灵活酌定用量。升麻葛根汤 太平惠民和剂局方升麻葛根汤 组成方解：君：升麻解肌透疹，清热解毒 臣：葛根解肌透疹，生津除热 佐：芍药（赤芍）凉血活血，解血络热毒 使：甘草调和药性 功用：解肌透疹。主治：麻疹初起，疹发不出。身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。第三节扶正解表 扶正解表剂，主治体质素虚又感外邪的表证。正确的治疗方法是解表与扶正同时进行。若单纯解表，则正虚加重，单纯补虚，易引起留邪。人体之虚有阴阳气血之不同，故本类方剂常以解表药配伍益气、助阳、滋

21、阴、养血药组成，邪正兼顾，表证得解，而正气不伤。代表方剂如败毒散、加减葳蕤汤等。败毒散 太平惠民和剂局方败毒散l l主治：气虚之人外感风寒湿邪。l l主证病机分析：1、外感风寒湿邪：外感风寒湿邪：憎寒壮热，头项强痛，肢体痠痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满。2、气虚：气虚：舌淡苔白，脉浮按之无力（多用于小儿、老人、病后、产后）。功用：散寒祛湿，益气解表。散寒祛湿，益气解表。方解：薄薄荷荷生生姜姜甘甘草草人人参参茯茯苓苓前前胡胡枳枳壳壳桔桔梗梗柴柴胡胡川川芎芎独独活活羌羌活活君 臣 佐1 佐2 佐3 佐、使败毒散败毒散方义分析君：羌活、独活 发散风寒，除湿止痛臣：川芎 行血祛风 柴胡（薄荷）

22、疏表解热佐：桔梗、枳壳 宽胸理气 前胡、茯苓 化痰止咳 人参 补气鼓邪外出，防邪复入 散中有补，祛邪而不伤正 佐使：甘草 调和诸药，益气和中 生姜、薄荷 为引，以助解表 l l人参人参的配伍意义：一、助正气鼓邪外出，且可防邪复入。一、助正气鼓邪外出，且可防邪复入。二、散中有补，不致耗伤真元。二、散中有补，不致耗伤真元。l l本方配伍特点：补不滞邪，散不伤正。补不滞邪，散不伤正。l l逆流挽舟法：喻嘉言用本方治疗外邪陷里而成之痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。败毒散运用l l辨证要点：恶寒发热，肢体酸楚疼痛，无汗，脉浮按之无力。l l使用注意：外感风热及阴虚外感者，不可使用。随证

23、加减：l l正气不虚，表邪较重，去人参，加荆、防；l l气虚较重，重用人参，加黄芪；l l湿邪较甚，酸痛重者，加威灵仙、桑枝、秦艽、防己；l l咳嗽较甚，加杏仁、白前；l l痢疾初起，加白芍、木香。参苏饮太平惠民和剂局方参苏饮主治病机分析：外感风寒外感风寒外感风寒外感风寒-恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞。恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞。内有痰湿内有痰湿内有痰湿内有痰湿-咳嗽痰白，胸脘满闷。咳嗽痰白，胸脘满闷。（脾肺）气虚（脾肺）气虚（脾肺）气虚（脾肺）气虚-倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。功用：益气解表，理气化痰。益气解表，理气化痰。方解：大大枣枣生生姜姜甘甘草草木木香香枳

24、枳壳壳桔桔梗梗前前胡胡茯茯苓苓陈陈皮皮半半夏夏人人参参葛葛根根苏苏叶叶君 臣 佐1 佐2 佐使参苏饮参苏饮方义分析苏叶、葛根 解表散邪前胡、半夏、桔梗宣肺化痰陈皮、枳壳、木香宽胸行气人参、茯苓、甘草益气健脾 生姜、大枣 协苏、葛解表 合参、苓、草益脾l l本方配伍特点：1、散补并行，使散不伤正，补不恋邪。2、气津并调，使气行痰消，津行气畅。参苏饮运用l l辨证要点：恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白，胸脘满闷，倦怠乏力，苔白，脉弱。l l随证加减：表寒证重，去葛根，加荆芥、防风；头痛甚者，加川芎、白芷、蒿本；气滞较轻，去木香。麻黄细辛附子汤 伤寒论麻黄细辛附子汤l l主治证候病机分析：素体阳虚外感风

25、寒发热，恶寒甚剧，虽重衣厚被，其寒不解，脉沉微。寒伤肺肾暴哑。突发声音嘶哑，甚则失音，或咽痛，恶寒发热，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉无力。功用：助阳解表。助阳解表。方解：君：麻黄辛温，发汗解表臣：附子辛热，温肾助阳佐：细辛归经肺肾，祛风散寒 辨证要点：恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉。使用注意：若少阴阳虚而见下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝等症，则应先温其里，后攻其表。l l随证加减：l l若阳虚又见气虚甚者，加黄芪、人参；若阳虚又见气虚甚者，加黄芪、人参；l l兼咳嗽者，加半夏、杏仁；兼咳嗽者，加半夏、杏仁；l l兼湿滞经络，加苍术、独活。兼湿滞经络，加苍术、独活。加减葳蕤汤加减葳蕤汤 通俗伤寒论组成

26、生葳蕤9g 生葱白6g 桔梗4.5g 东白薇3g 淡豆豉12g 苏薄荷4.5g 炙甘草1.5g 红枣2枚方解 方中葳蕤（玉竹）入肺胃，甘寒，长于养阴，且滋而不腻，用以润肺养胃，清热生津；薄荷入肝肺，辛凉，用以疏散风热，清利咽喉，共为君药。葱白、淡豆豉解表散邪为臣药。白薇苦寒，性降泄，善于清热而不伤阴，对于阴虚有热之证甚为合适；桔梗宣肺止咳以祛痰，大枣甘润养血，以助玉竹滋阴润燥，三者共为佐药，甘草调和诸药为使药。功用滋阴解表。主治 阴虚外感风热证。头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽心烦，口渴，咽干，舌红脉数。加减变化l l表证较重者，酌加防风、葛根以疏风解表；l l咳嗽咽干、咳痰不爽者，加

27、牛蒡子、瓜蒌皮以利咽化痰；l l心烦口渴较甚者，加鲜竹叶、天花粉、麦冬以清热生津除烦。复习思考题：复习思考题：复习思考题：复习思考题：1.1.桂枝汤证已有汗出，为何仍用汗法桂枝汤证已有汗出，为何仍用汗法?2.2.九味羌活汤为何人所制九味羌活汤为何人所制?该方配伍有何特点该方配伍有何特点?3.3.小青龙汤主治外小青龙汤主治外寒里饮之咳喘寒里饮之咳喘，何以配伍收敛之五，何以配伍收敛之五味子、白芍味子、白芍?4.4.为什么说止嗽散的配伍体现了为什么说止嗽散的配伍体现了“温润和平，不寒不温润和平，不寒不热热”的特点的特点?5.5.银翘散主治温病初起，方中何以配伍辛温的荆芥、银翘散主治温病初起，方中何以

28、配伍辛温的荆芥、淡豆豉淡豆豉?6.6.试从组成、功用、主治方面比较银翘散与桑菊饮的试从组成、功用、主治方面比较银翘散与桑菊饮的异同。异同。7.7.为什么有汗、无汗皆可用麻黄杏仁甘草石膏汤为什么有汗、无汗皆可用麻黄杏仁甘草石膏汤?8.8.气虚外感，为何宜解表与益气并举气虚外感，为何宜解表与益气并举?9.9.麻黄细辛附子汤为什么既可治阳虚外感证，又能治麻黄细辛附子汤为什么既可治阳虚外感证，又能治大寒直犯肺肾之暴哑证大寒直犯肺肾之暴哑证?一、解剖一、解剖1 1、颅内大的静脉窦、颅内大的静脉窦硬脑膜窦：硬脑膜本是由两层合成，在某些部位两层硬脑膜窦：硬脑膜本是由两层合成，在某些部位两层分开，由面衬由内皮

29、细胞构成分开，由面衬由内皮细胞构成V V痘，窦壁不含平痘，窦壁不含平滑肌，无收缩性。滑肌，无收缩性。（1 1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆，处与横窦相通，接收由冠，向后在枕骨内粗隆，处与横窦相通，接收由大脑上大脑上V V而来的静脉血。而来的静脉血。（2 2）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直窦相连。与直窦相连。（3 3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。窦的后端融合而成窦汇。1 1、颅内大

30、的静脉窦、颅内大的静脉窦硬脑膜窦：硬脑膜窦：（4 4）横窦：最大的）横窦：最大的V V窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，颞骨内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，（该部围绕颞骨乳突而呈乙状）。未端续于颈（该部围绕颞骨乳突而呈乙状）。未端续于颈V V孔，孔，出颅与颈内出颅与颈内V V沟通。沟通。（5 5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，其由为结缔组织似海绵）海绵窦：位于蝶鞍两侧，其由为结缔组织似海绵状，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。状，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。眼眼V V直接注入海绵窦直接注入海绵窦 面部感染可

31、能经眼面部感染可能经眼V V波及到海绵窦波及到海绵窦 窦内有颈内窦内有颈内A A、出现相应症状出现相应症状1 1、颅内大的静脉窦、颅内大的静脉窦 硬脑膜窦：硬脑膜窦：（6 6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘）岩上窦：位于颞骨椎体上缘 岩下窦：位于颞骨椎体下缘岩下窦：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内海绵窦向后经岩下窦注入颈内V V上矢状窦上矢状窦下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颈内颈内V V二、脑部二、脑部V V 大脑下大脑下V V：引流大脑凸面下部以及颞叶，引流大脑凸面下部

32、以及颞叶，枕叶外侧底部的血液，以桥枕叶外侧底部的血液，以桥V V形式跨过硬形式跨过硬 膜下腔，与横窦相连。膜下腔，与横窦相连。大大脑脑部部浅浅V V大脑上大脑上V V大脑中大脑中V V背上背上V V：引流大脑半球凸面背侧的：引流大脑半球凸面背侧的血液注入上矢状窦。血液注入上矢状窦。内上内上V V：引流大脑半球内侧面大部：引流大脑半球内侧面大部分的血液，注入上矢状窦分的血液，注入上矢状窦浅支：引流侧裂周围脑回以及额叶浅支：引流侧裂周围脑回以及额叶外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。进入海绵窦。进入海绵窦。引流侧裂内各脑回的血液。引流侧裂内各脑回的血液。三、脑部深三、脑部深

33、V V 大脑大大脑大V V（GalenGalen）大大脑脑大大V V（G Ga al le en n）脑脑部部深深V V位于胼胝体位于胼胝体后部之下，后部之下，引流血液进引流血液进入直窦。入直窦。大大脑脑内内V V丘脑丘脑V V（终（终V V）：尾状核和丘脑之间。）：尾状核和丘脑之间。透明隔透明隔V V：引流尾状核头部和胼胝：引流尾状核头部和胼胝 体前部的血液。体前部的血液。脉络丛脉络丛V V：为脉络丛的一部分，汇：为脉络丛的一部分，汇 流侧脑室和第三脑的流侧脑室和第三脑的V V血液血液基底基底V V：穿过基底池和环池到达横池穿过基底池和环池到达横池大脑后大脑后V V：按枕额方向引流距状区按枕

34、额方向引流距状区V V血液。血液。二、发病机制二、发病机制：1 1、遗传异常、遗传异常2 2、血液动力学异常、血液动力学异常：v血流淤滞血流淤滞v高凝状态高凝状态v管壁异常管壁异常v甲亢患者的凝血功能：甲亢患者的凝血功能：因子活性因子活性 高凝状态。高凝状态。v甲状腺肿，压迫液甲状腺肿，压迫液V V和锁骨下和锁骨下V CNSVV CNSV血液淤积。血液淤积。3 3、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏 ：蛋白蛋白C C为为VtkVtk依懒蛋白，在肝内合成蛋白依懒蛋白，在肝内合成蛋白C C使辅因子使辅因子VaVa和和 V a V a失活达到抗凝目的。失活达到抗凝目的。红红C C，血粘度，血

35、粘度 ，V V血栓形成血栓形成二、发病机制二、发病机制：蛋白蛋白C C缺乏的后天因素：缺乏的后天因素：v肝硬化肝硬化v白血病白血病vDICDICv应用抗癌药应用抗癌药vVitkVitk拮抗剂拮抗剂蛋白蛋白C C缺乏的先天原因缺乏的先天原因：常染色体显性遗传：常染色体显性遗传v蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S是近年来引起注意的一种具有抗凝作用是近年来引起注意的一种具有抗凝作用 的血浆蛋白活化蛋白在蛋白的血浆蛋白活化蛋白在蛋白S S协同下具有多方面的抗凝协同下具有多方面的抗凝 抗血栓功能。抗血栓功能。v蛋白蛋白S S为一血浆蛋白，功能造作为活化，蛋白为一血浆蛋白，功能造作为活化，蛋白C C抗凝活抗

36、凝活 性的辅因子。蛋白性的辅因子。蛋白S S缺陷为常染色体显性遗传。缺陷为常染色体显性遗传。蛋白蛋白C C缺乏缺乏三、危险因素：三、危险因素：80%80%有明确的危险因素有明确的危险因素（1 1）产褥期：）产褥期：（2 2）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎）鼻窦炎、脑膜炎）（3 3）口服避孕药。）口服避孕药。（4 4）心脏病、心梗、心办膜病。）心脏病、心梗、心办膜病。（5 5）血液病、真性红）血液病、真性红C C增多症。增多症。（6 6）外科手术。）外科手术。（7 7）脑外伤。）脑外伤。（8 8）高热。）高热。（9 9）全身衰

37、竭，慢性消耗性疾病。）全身衰竭，慢性消耗性疾病。（1010）中毒。）中毒。（1111）脱水）脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐。高凝状态：频繁腹泻、呕吐。四、病理四、病理 V V或窦内血栓形成或窦内血栓形成：V V回流受阻回流受阻 引流区域内的引流区域内的 毛细血管，小毛细血管，小V V充血。充血。在灰质和白质出现有部分血性出血，即出在灰质和白质出现有部分血性出血，即出 血性梗塞。血性梗塞。各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或 伴有不同程度的伴有不同程度的SAHSAH。室内有不成形的血块或充满脓液。室内有不成形的血块或充满脓液。炎性炎性V V窦血栓形成窦血栓形成

38、造成邻近区的脑膜造成邻近区的脑膜 炎、脑梗死、脑脓肿。炎、脑梗死、脑脓肿。五、临床表现和体征五、临床表现和体征v颅内压颅内压 ，常误诊为良性颅高压，常误诊为良性颅高压，视乳头炎。视乳头炎。vNSNS局灶损害：扩大到皮层局灶损害：扩大到皮层V V时，且侧支时，且侧支S S 代偿不好时出现偏瘫，旁中央小叶受损，代偿不好时出现偏瘫，旁中央小叶受损，出现双下肢瘫及尿失禁。出现双下肢瘫及尿失禁。v感染或败血症的症状。感染或败血症的症状。五、临床表现和体征五、临床表现和体征 一）海绵窦血栓形成：一）海绵窦血栓形成：常由付鼻窦或鼻窦旁皮肤感染引起。常由付鼻窦或鼻窦旁皮肤感染引起。（1 1）眼球突出，眼眶内软

39、组织、眼睑眼结）眼球突出，眼眶内软组织、眼睑眼结 膜水肿。膜水肿。（2 2）眼球各部分活动受限。）眼球各部分活动受限。（3 3）角膜反射消失。）角膜反射消失。（4 4）眼球有时疼痛，少数可出现视乳头水肿，）眼球有时疼痛，少数可出现视乳头水肿，视力一般不受影响。视力一般不受影响。（5 5）两侧海绵窦因环窦相连，一侧血栓常在）两侧海绵窦因环窦相连，一侧血栓常在 数日内扩大到对侧。数日内扩大到对侧。五、临床表现和体征五、临床表现和体征 二）上矢状窦血栓形成：二）上矢状窦血栓形成：v产褥期上矢状窦血栓，常发生在产后产褥期上矢状窦血栓，常发生在产后1313周，周，血液成份及血流动力学改变，凝血机制增强。

40、血液成份及血流动力学改变，凝血机制增强。v如血浆纤维蛋白原到妊娠末期最高，可增加如血浆纤维蛋白原到妊娠末期最高，可增加50%50%，分，分娩后短期内处于高水平其他凝血因子，血小板娩后短期内处于高水平其他凝血因子，血小板 粘附性。粘附性。v妊高症：常有血管内皮妊高症：常有血管内皮C C损害，是血栓形成的因素。损害，是血栓形成的因素。五、临床表现和体征五、临床表现和体征三）乙状窦血栓形成：三）乙状窦血栓形成：v主要由乳突炎中耳炎并发如血栓扩展到主要由乳突炎中耳炎并发如血栓扩展到 颈颈V V，出现，出现、变早。变早。四）直窦血栓形成：四）直窦血栓形成：v少见少见v引起大脑大引起大脑大V V血流阻滞，

41、出现意识不清，血流阻滞，出现意识不清，肢体强直、抽搐、多动。肢体强直、抽搐、多动。v脑内可能发生大量出血流入脑室，呈血脑内可能发生大量出血流入脑室，呈血 性性CsfCsf，有时出现去大脑强直。，有时出现去大脑强直。五）大脑背上五）大脑背上V V血栓形成血栓形成：引起大脑半球背侧部的出血性损害，导致对侧引起大脑半球背侧部的出血性损害，导致对侧 肢体无力或偏瘫，感觉障碍，如病变累及优势肢体无力或偏瘫，感觉障碍，如病变累及优势 半球还可以出现失语。半球还可以出现失语。六）大脑内上六）大脑内上V V血栓形成：血栓形成：引起对侧下肢瘫痪，如造成双侧梗塞则出现引起对侧下肢瘫痪，如造成双侧梗塞则出现 双下肢

42、瘫，并伴有膀胱功能障碍。双下肢瘫，并伴有膀胱功能障碍。五、临床表现和体征五、临床表现和体征七）大脑下七）大脑下V V血栓形成：血栓形成：病变累及颞叶下缘及其部分凸面，并可扩展至枕叶病变累及颞叶下缘及其部分凸面，并可扩展至枕叶视返射损害可出现对侧的同向偏盲，若是优势半球视返射损害可出现对侧的同向偏盲，若是优势半球还可以出现失语。还可以出现失语。八）大脑内八）大脑内V V血栓：血栓：木僵、很快昏迷，双侧锥体束丘纹木僵、很快昏迷，双侧锥体束丘纹V小分支血栓形小分支血栓形成成，寒战，牙关紧闭，流延。寒战，牙关紧闭，流延。五、临床表现和体征五、临床表现和体征九）九）Galen V Galen V 血栓血

43、栓:引起丘脑、穹隆、基底节及中脑网状结构充血、水肿或引起丘脑、穹隆、基底节及中脑网状结构充血、水肿或出血性软化，表现为意识障碍，高颅压，尿便失禁，抽搐，出血性软化，表现为意识障碍，高颅压，尿便失禁，抽搐，偏瘫或四肢瘫，精神症状，痴呆，不自主运动，中枢性高热。偏瘫或四肢瘫，精神症状，痴呆，不自主运动，中枢性高热。Galen V Galen V由左右两条大脑内由左右两条大脑内V V合成，收集基底合成，收集基底V V后注入直后注入直窦，经横窦、乙状窦流入颈内窦，经横窦、乙状窦流入颈内V V。Galen VGalen V为丘脑、基底节、中脑的回流，为脑中仅有一条为丘脑、基底节、中脑的回流，为脑中仅有一

44、条V V回流的唯一区域，无对侧引流，所以回流的唯一区域，无对侧引流，所以CTCT、MRIMRI示：双侧丘脑示：双侧丘脑及基底节对称性异常改变，此特点用任何脑内及基底节对称性异常改变，此特点用任何脑内A A闭塞无法解闭塞无法解释。释。五、临床表现和体征五、临床表现和体征六、影像学六、影像学一一）直接征象）直接征象1 1、CTCT （1 1）空）空“”“”症，出现早为症，出现早为3575%3575%（2 2）条索症）条索症2 2、MRIMRIv初期：正常、血管流空现象消失初期：正常、血管流空现象消失 T T1 1等信号等信号脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 血红蛋白分解血红蛋白分解 T T2 2低信号低信

45、号 正铁血红蛋白正铁血红蛋白v继之：继之：T T1 1 、T T2 2均为高信号均为高信号v随血管再生：出现正常流空信号随血管再生：出现正常流空信号二）间接症象：二）间接症象：1 1、颅内压、颅内压 ：脑室变小脑室变小 MRI MRI：脑实质高信号水肿区：脑实质高信号水肿区 2 2、脑实质由出血性或缺血性改变、脑实质由出血性或缺血性改变 MRI MRI 期改变期改变v 期期 发病发病1515天天 T T1 1高信号高信号 T T2 2低信号低信号v 期期 发病发病615615天天 T T1 1、T T2 2均为高信号均为高信号v 期期 发病发病1616天天33个月个月 T T1 1、T T2 2信号减弱信号减弱 v 流空信号流空信号 逐渐增强逐渐增强v 期期发病发病4 4个月后个月后 有些人可见持续的管腔有些人可见持续的管腔v 内等密度信号，无正常流空信号，表明持续闭塞。内等密度信号，无正常流空信号，表明持续闭塞。六、影像学六、影像学 1 1、抗凝、抗凝 2 2、降颅压、降颅压 3 3、对原发病治疗、对原发病治疗 4 4、合并感染用抗生素、合并感染用抗生素 5 5、激素治疗、激素治疗 6 6、溶栓、溶栓七、治疗七、治疗