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1、休克病人的监护休克病人的监护定义定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。分类分类按休克的原因分类：1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克分类分类按休克的始动因素分:1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克 分类分类按休克时血流动力学特点分类:1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克）2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）临床
2、表现临床表现休克前期：休克前期：l精神紧张、烦躁不安 l 面色苍白、四肢湿冷 l 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 l 血压变化不大，但脉压缩小(120次/min）、呼吸浅速 l血压进行性下降 l尿量减少 l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l代谢性酸中毒；临床表现临床表现休休克克晚晚期期:l意识模糊或昏迷 l皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l无尿 lDIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 休克的监护休克的监护重点监测：1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7、体温精神状态：休克早期，脑部血流灌注
3、无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。皮肤黏膜：体表灌注情况的标志。观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。血压:休克最重要、最基本的监测手段。通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。脉搏：休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。尿量：反映肾灌注的有效指标。尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠 正。呼
4、吸：休克早期，浅而快，多有代偿性通气。出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸。血流动力学监测血流动力学监测(前负荷前负荷)中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：0.491.18kPa（512cmH2O）中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 前负荷肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值：0.82.0kPa（615mmHg）PCWP肺循环阻力增加 PCWP血容量不足后负荷后负荷 肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负
5、荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数小于0.5多提示无休克。提示有休克。2.0提示有严重休克。休克的诊断1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉搏细速100次/分或不能触知4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭5、收缩压80mmhg 6、脉压差20mmhg7、原有高血压者，收缩压下降30mmhg以上休克的救治与护理 处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止
6、MODS。失血性休克：补充血容量和积极处理原发病、制止出血。感染性休克：抗休克同时抗感染。1.1.急救急救 l l 处理原发伤、病：处理原发伤、病：处理原发伤、病：处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、制动和控制大出血制动和控制大出血制动和控制大出血制动和控制大出血,必要时使用休克裤必要时使用休克裤必要时使用休克裤必要时使用休克裤 l l 保持呼吸道通畅并给氧：保持呼吸道通畅并给氧：保持呼吸道通畅并给氧：保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管必要时气管必要时气管必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开
7、，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l l 采取休克体位：采取休克体位：采取休克体位：采取休克体位：仰卧中凹位仰卧中凹位仰卧中凹位仰卧中凹位 l l 其他措施：其他措施：其他措施：其他措施：保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等2.2.补充血容量补充血容量 l最基本和首要的措施最基本和首要的措施 l及时、快速、足量及时、快速、足量 l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、最佳）、后胶体液（低
8、分子右旋糖苷、全血、血浆等）全血、血浆等）3.3.积极处理原发病积极处理原发病在尽快恢复有效血容量后，及时手术在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。处理原发病变。4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调l l 快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物 l l 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正经
9、及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正 l l 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以适当予以适当予以适当予以5%5%5%5%碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正 5.5.应用血管活性药物应用血管活性药物 l 血管收缩药：血管收缩药：限用于严重低血压限用于严重低血压(50mmHg)(15cmHCVP15cmH2 2O O时用时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。6.6.改善微循环改善微循环 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DICDIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗7.7.控制感染控制感染 l l 尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶尽早处理原发感染灶 l l 应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药应用抗菌药8.8.应用皮质类固醇应用皮质类固醇 l l 可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克 l l 大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用
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