内侧髌股韧带解剖重建术治疗复发性髌骨脱位

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1、内侧髌股韧带解剖重建术治疗复发性髌骨脱位宗龙泽;史永涛;白东昱【摘 要】目的:探讨关节镜内侧髌股韧带解剖重建术治疗复发性髌骨脱位的疗效.方 法:将符合纳入标准的 33 例复发性髌骨脱位患者行关节镜内侧髌股韧带解剖重建术 治疗,术后给予渐进式康复运动锻炼,随访 6 个月,观察术前、术后 6 个月髌骨外移率 髌骨倾斜角、髌骨适合角改善，并行Kujala主观评分、Lysholm评分和Tegner运 动功能评分等膝关节综合功能评分.结果:33 例均获得满意随访,术后 6 月髌骨合适 角(10.841.23)、髌骨倾斜角(8.210.74)、髌骨外移率(9.751.37)%均低 于术前分别为(38.26

2、6.57)、(15.611.33)、(52.917.36)%,Pv0.05;术后 6 月 Kujala 主观评分(82.198.96)分、Lysholm 评分(86.496.27)分、Tegner 运动功能评分(5.541.36)分均高于术前分别为(63.277.15)分、(54.394.52) 分、(3.020.56)分,PvO.05;术后6月髌骨外移不超过50%髌骨宽度，无髌骨再脱 位或半脱位发生J型征、髌骨研磨试验、恐惧试验术后均阴性结论:关节镜内侧髌 股韧带解剖重建术能够有效治疗复发性髌骨脱位,改善膝关节的稳定性并避免脱位 复发,利于膝关节功能恢复,疗效满意.期刊名称】中国中西医结合外

3、科杂志年(卷),期】2018(024)004【总页数】4页(P447-450)关键词】 髌股韧带;解剖重建术;复发性髌骨脱位;关节镜作 者】 宗龙泽;史永涛;白东昱【作者单位】延安大学附属医院关节外科延安 716000;延安大学附属医院关节外 科延安 716000;延安大学附属医院关节外科延安 716000【正文语种】中文【中图分类】R686.1髌股关节的稳定性主要由骨性结构及内外侧支持带提供的静力作用，和股四头肌提 供的动力作用共同维持1-2。当外伤、劳损造成软组织力量不平衡，膝关节内外 侧支持带生理结构紊乱，很容易造成髌骨脱位。反复脱位对后期Q角增大，形成 恶性循环，严重影响患者的生存质量

4、3-4。研究发现5，本病好发于青少年和儿 童，在10-17岁青少年女性中发病率高达0.108%，同时也是引起膝关节积血的 第二大原因。由于发病原因复杂，非手术治疗很难达到目的。研究证实6，内侧 髌股韧带(medial patellofemoral ligament, MPFL)是防止髌骨脱位以及控 制髌骨运动轨迹最主要的软组织力量。生物力学研究证明，复发性髌骨脱位伴有不 同程度的MPFL松弛、撕裂或功能不全7。因此，对MPFL的修复重建是治疗复 发性髌骨脱位(recurrent patella dislocation , RPD )重要、有效的手术方法。我们在严格掌握适应证的前提下，对延安大学

5、附属医院关节外科2015年1月 2017年6月的33例RPD患者采用关节镜MPFL解剖重建术治疗，获得满意疗 效，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组共33例，男13例，女20例。年龄15-35岁，平均 (18.22.5)岁。病程5-20月，平均(13.65.1)月。左膝14例，右膝19例 先天性髌韧带发育异常2例，摔伤9例，扭伤10例，运动伤12例。脱位次数均 A2次。主要症状表现为膝关节无力或不稳等症状，部分患者出现髌骨脱位或半脱 位症状，恐惧实验阳性。自愿加入本研究，并签署知情同意书。同时排除同期做骨 性手术的患者、股骨外髁发育不良及Q角 20。或TT-TG 20 mm患者；本研

6、究 经医院伦理委员会批准。1.2治疗方法关节镜MPFL解剖重建术。常规髌前内、外侧入路，急性髌骨脱位 者可见大量积血，需不断关节冲洗，待镜下视野清晰后按膝关节各个间隙常规检查 充分评估关节内病变损伤程度及内外侧支持带失衡程度，如有骨折游离块一并取出 行MPFL重建，于胫骨结节内侧纵行切口，分离缝匠肌腱膜，暴露半腱肌腱。用 取腱器将其完整取出，肌腱长大于15 cm。取出肌腱，应用2号不可吸收缝线的 游离端进行锁边缝合，牵引线使用缝线的尾端。在髌骨内侧缘中点及中上1/3 交 界处分别置入一5 mm 锚钉，将重建韧带固定于锚钉上。在股骨内上髁最高点与 内收肌结节的中点略偏后的位置，使用6 mm钻头由

7、内向外建立股骨隧道。在髌 骨内侧支持带和内侧副韧带浅层之间进行分离，将重建韧带经该组织间隙引出，引 入股骨隧道。关节镜下调整重建内侧髌股韧带张力，屈伸过程中髌骨轨迹以及髌股 对合关节恢复正常，股骨隧道内口使用界面挤压螺钉辅助固定。检查髌骨恐惧试验 阴性，再次冲洗依次缝合。术后X线片见髌股关节对位关系恢复正常。术后渐进式运动康复锻炼。伸直位常规佩戴支具保护3周。术后23 d开始向内 侧推髌骨、直腿抬高、股四头肌的等长收缩练习以及小幅度的主动屈膝锻炼。为促 进肌力的恢复，预防血栓，踝关节背伸运动也至关重要。术后4周左右膝关节屈 膝能够达90。左右，拄拐不负重练习。在手术的前6周就强调加强肌力的练习

8、。术 后6周可以进行适量的自主活动，并允许部分负重。当术后3个多月时，可以进 行适当地常规体育锻炼。在日常生活中要有意识地加强本体感觉，关节活动度的训 练。到手术后6月时，髌骨脱位状态已完全得到矫正，基本恢复正常状态。1.3术后随访询问术后症状改善情况，行X线、关节正侧位片及CT检查，观察髌 股关节对合关系及髌骨外移率、髌骨倾斜角和髌骨适合角改善情况。行Kujala主 观评分8 , Lysholm评分9和Tegner运动功能评分10等，主要包括跛行（5 分）、支撑（ 5分）、交锁（ 15分）、关节不稳定（ 25分）、疼痛（ 25分）、 肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）。J型征、髌

9、骨研磨试验、恐惧 试验等检查膝关节体征。 33例术后6个月均获得随访。1.4统计学处理采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数士标准差（） 表示，各组间数据的比较采用t检验，检验水准为a=0.05 , P v 0.05为差异有统 计学意义。2 结果2.1髌骨CT扫描术后6月髌骨合适角、髌骨倾斜角、髌骨外移率均低于术前（P v 0.05 ）。见表 1。表1 33例患者手术前后髌骨CT扫描相关参数比较（）观察指标髌骨合适角（。）髌 骨倾斜角（） 髌骨外移率（%）术前 38.266.57 15.611.33 52.917.36 术后6月10.841.23 8.210.74 9.751.

10、37 t 值 8.547 9.221 19.341 P 值 0.018 0.0120.0002.2髌股关节功能术后6月Kujala主观评分、Lysholm评分、Tegner运动功能 评分均高于术前（P v 0.05 ）。见表2。表2 33例患者手术前后髌骨关节功能评分比较（）观察指标Kujala主观评分 Lysholm 评分 Tegner 运动功能评分术前 63.277.15 54.394.52 3.020.56 术 后 6 月 82.198.96 86.496.27 5.541.36 t 值 8.226 10.364 7.491 P 值 0.020 0.008 0.0322.3 髌骨体征 所

11、有患者术后6月随访，髌骨外移不超过50%髌骨宽度。无髌骨再 脱位或半脱位发生，J型征、髌骨研磨试验、恐惧试验均阴性。3 讨论RPD是临床常见的一种髌骨关节病，严重影响着膝关节的功能11。由于复发性 髌骨脱位非手术治疗效果欠佳，临床多建议进行手术治疗12。传统手术治疗弊端 较多，近年来随着关节镜微创技术在运动医学领域中的重视，关节镜的辅助应用可 以更好地探查是否合并其他导致髌股不稳定的因素，并能及时给予相应的处理，并 可监视术中移植物固定、张力调整等多个重要环节，对手术的成败有重要的作用。 另外，关节镜手术创伤小、切口小、术后恢复快，且MPFL重要性得到肯定，微 创 MPFL 重建已成为治疗 R

12、PD 的主流术式与趋势13-14。其手术治疗的目的是， 调整髌骨近远端的力线与关节周围软组织牵拉力量的平衡，减轻临床症状，恢复正 常的髌股关节功能，减少复发和并发症的出现15。Q角是股四头肌力线与髌韧带 力线连接的生理性夹角，由Brattstrom在20世纪70年代首次提出，后逐渐引起 运动医学和骨科医生的重视。研究证实16，Q角对髌骨的运动影响较大，在膝关 节疾病临床诊治和髌股关节生物力学研究意义重大。Sandmeier等17研究发现，膝关节屈曲20。60。范围内，伸膝装置组成的髌骨 尚未完全进入股骨滑车，此时膝关节的稳定性主要依靠MPFL平衡维持。MPFL 始于股骨内上髁与股骨内收肌结节之

13、间的骨面，止于髌骨内上缘，MPFL对髌骨轨 迹的影响重大。而重建MPFL,能够基本恢复正常的髌骨运动轨迹。MPFL是髌骨 稳定的最主要的静态软组织限制力量，提供了约53%60%的限制力18。对于 髌骨不稳定患者，MPFL的松弛或断裂是主要的致病因素。因此，目前髌骨不稳定 的首选方法是MPFL。李思鸿等19采用关节镜下自体半腱肌腱重建MPFL联合 Ful Kerson截骨治疗复发性髌骨脱位，术后1年髌骨-股骨滑车适配角、髌骨外侧 面张开角、Lysholm评分、Kujala评分均明显优于术前(Pv0.05)。仲鹤鹤等 20研究发现，关节镜辅助下自体肌腱重建MPFL，能够用对RPD患者的髌骨适 合角

14、、髌骨倾斜角及髌骨外移率明显降低(P v 0.05 )，且膝关节Kujala、 Lysholm和Tegner运动功能评分明显提高(P v 0.05 )。重建MPFL对RPD具 有独特的优势，能够恢复 MPFL 相关的力学性能，对膝关节结构破坏较小。因此， 该手术术后对股骨侧定位及移植物张力的调整十分重要，这同时也是决定手术成功 与失败的关键技术。手术的成功只是膝关节治疗的第一步，早期渐进式的康复锻炼 对于手术成功是不可忽略的重要因素。分阶段、循序渐进既不会引起重建的髌股韧 带损伤，同时能够防止膝关节粘连的可能性，而且有利于髌股关节的恢复。Kujala主观评分和Tegner运动功能评分对髌骨外移

15、度及髌骨倾斜角的测量较为敏 感，Lysholm评分是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分,它也被广泛地运用于 其他各种膝关节疾病,如半月板损伤、软骨退变或软化。参考该三种评分更能对 RPD关节镜术后膝关节功能起到良好的评价。本研究结果显示，术后6月髌骨合 适角、髌骨倾斜角、髌骨外移率均低于术前（Pv0.05）;术后6月Kujala主观 评分、Lysholm评分、Tegner运动功能评分均高于术前（P 0.05 ）;术后6月 随访时查体髌骨外移不超过50%髌骨宽度，无髌骨再脱位或半脱位发生，J型征、 髌骨研磨试验、恐惧试验阴性。进一步说明，关节镜下MPFL解剖重建术治疗 RPD是一种有效的方法。本

16、研究总结出：（1）对于成年患者的MPF重建，由于不 必考虑损伤骨骺的问题，移植物选择和固定方法采用同种异体肌腱作为移植物。在 股骨侧使用骨隧道加挤压螺钉是一种简便的固定方法，使用髌骨内侧缘骨隧道的手 术技术制作骨隧道。在移植物的张力和固定角度方面，在屈膝30。45。位将髌 骨置于股骨滑车中心进行移植物固定。（3）RPD旦确诊应尽早给予手术治疗，防 止病情加重引起进一步的损伤。关节镜下MPFL重建是治疗RPD的有效术式，可以使膝关节的稳定性恢复正常， 明显改善膝关节功能，防止髌骨再脱位，疗效确切、结果满意。相关文献】1 Biabanimoghadam M,Motealleh A,Cowan S

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