支气管哮喘的治疗进展教案

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1、支气管哮喘的治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望支气管哮喘的治疗进展支气管哮喘的治疗进展华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科附属协和医院呼吸内科附属协和医院呼吸内科附属协和医院呼吸内科-李洪李洪李洪李洪概述概述支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是一种慢性气道炎症性疾患.其中许多细胞参与其反应(嗜酸性粒细胞,肥大细胞,t淋巴细胞,中性粒细胞,气道上皮细胞

2、等)在易感人群中这种炎症会造成反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷和咳嗽,尤其在夜间/或清晨发作加剧.通常在胸肺部听到哮鸣音.这种症状与气道受限有关.经治疗后至少可部分逆转.流行病学流行病学全球有全球有1.61.6亿患者亿患者,各国患病率各国患病率1%-13%1%-13%不等不等,我我国的患病率为国的患病率为1%-4%,131%-4%,13至至1414岁儿童的患病率岁儿童的患病率为为3%-5%.3%-5%.儿童患病率大于青壮年儿童患病率大于青壮年,老年人群的老年人群的患病率有增高趋势患病率有增高趋势.成人男女患病率大致相同成人男女患病率大致相同.发达国家患病率高于发展中国家发达国家患病率高于发展中国

3、家,城市高于农村城市高于农村,约约40%40%的患者有家族史的患者有家族史.随着现代免疫学分子生物学的发展随着现代免疫学分子生物学的发展,近十余年来有近十余年来有关支气管哮喘的基础与临床防治研究得到飞速发关支气管哮喘的基础与临床防治研究得到飞速发展展,特别是通过对引起气道高反应性的细胞因子网特别是通过对引起气道高反应性的细胞因子网络中的各种细胞因子的调节作用络中的各种细胞因子的调节作用,可能是今后支气可能是今后支气管哮喘治疗的研究方向管哮喘治疗的研究方向.病因病因复杂且易反复发作复杂且易反复发作,大多数学者认为它是一种基因大多数学者认为它是一种基因遗传性病症遗传性病症,是受内外因遗传因素及环境

4、因素共同是受内外因遗传因素及环境因素共同作用的结果作用的结果.1.1.遗传因素遗传因素 过去认为哮喘是一种单基因遗传疾病过去认为哮喘是一种单基因遗传疾病,近年的研究则认为它是一种多基因遗传病近年的研究则认为它是一种多基因遗传病;是位于是位于不同染色体上多对致病基因共同作用所致不同染色体上多对致病基因共同作用所致,由若干由若干微小效应累积作用的致病基因构成了遗传因素微小效应累积作用的致病基因构成了遗传因素.遗遗传因素在哮喘患病中的作用大小取决于遗传度的传因素在哮喘患病中的作用大小取决于遗传度的高低高低,遗传度越高则遗传因素在发病中作用越大遗传度越高则遗传因素在发病中作用越大.病因病因2.2.激发

5、因素激发因素 花粉花粉,尘螨尘螨,真菌真菌,动物皮毛脱屑动物皮毛脱屑,烟雾烟雾,青霉素及有青霉素及有害气体及职业性吸入物等等害气体及职业性吸入物等等.3.3.药物药物 有些药物可引起哮喘发作如有些药物可引起哮喘发作如:普萘洛尔普萘洛尔,阿司匹林阿司匹林,抗抗生素生素,菌苗菌苗,抗毒血清抗毒血清,酶制剂酶制剂.4.4.气候气候 气温气温,气压气压,湿度或空气中离子变化与哮喘发作有一定湿度或空气中离子变化与哮喘发作有一定的关系的关系.空气中阴离子增多可使哮喘缓解空气中阴离子增多可使哮喘缓解.5.5.感染感染 呼吸道感染如病毒呼吸道感染如病毒,细菌细菌,真菌等均可诱发或加重哮喘真菌等均可诱发或加重哮

6、喘.6.6.运动运动 部分哮喘病人在剧烈运动停止后约部分哮喘病人在剧烈运动停止后约2-5min,2-5min,可引起可引起哮喘发作哮喘发作,多在多在30-60min30-60min内自行缓解内自行缓解.发病机制尚不明了发病机制尚不明了.7.7.食物食物 如鱼类如鱼类,虾蟹虾蟹,蛋类蛋类,牛奶等牛奶等.婴儿最常见婴儿最常见,随着年龄增长随着年龄增长发病率递减发病率递减.8.8.精神因素精神因素 情绪激动情绪激动,紧张不安等因素可致哮喘发作紧张不安等因素可致哮喘发作.发病机制发病机制目前机制不完全清楚目前机制不完全清楚.变态反应变态反应,气道炎症气道炎症,气道反气道反应性增高及神经因素极其相互作用

7、被认为与哮喘应性增高及神经因素极其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切的发病关系密切.(一一)免疫学机制免疫学机制 免疫系统在功能上分为体液免疫系统在功能上分为体液(抗体抗体)介导的和细胞介导的免疫介导的和细胞介导的免疫,均参与哮喘的发病均参与哮喘的发病.抗原抗原通过抗原递呈细胞激活通过抗原递呈细胞激活 t t 细胞细胞,活化的辅助性活化的辅助性 t t 细细胞产生白细胞介素进一步激活胞产生白细胞介素进一步激活 b b 淋巴细胞淋巴细胞,后者合后者合成特异性成特异性 ige ige 并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的等表面的igeige受体受体.若变应原再次进入

8、体内若变应原再次进入体内,可与结可与结合在细胞表面的合在细胞表面的igeige交联交联,使该细胞合成并释放多种使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩活性介质导致平滑肌收缩,黏液分泌增加黏液分泌增加,血管通透血管通透性增高和炎症细胞浸润等性增高和炎症细胞浸润等.根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为:速发型速发型速发型速发型哮喘反应哮喘反应哮喘反应哮喘反应,迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应.发病机制

9、发病机制(二二)气道炎症气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质气道慢性炎症被认为是哮喘的本质.启动机制为启动机制为 1.1.活化的活化的th2th2细胞分泌的细胞因子细胞分泌的细胞因子,可以直接激活肥可以直接激活肥大细胞大细胞,嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞细胞,使之在气道浸润和聚集使之在气道浸润和聚集.2.2.各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞细胞,后者分泌内皮素后者分泌内皮素-1-1及基质金属蛋白酶并活化及基质金属蛋白酶并活化各种生长因子各种生长因子,以上因子共同作用于上皮下成纤维以上因子

10、共同作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞细胞和平滑肌细胞,使之增殖而引起气道重塑使之增殖而引起气道重塑 3.3.由血管内皮及气道上皮细胞产生的黏附分子可介由血管内皮及气道上皮细胞产生的黏附分子可介导白细胞与血管内皮细胞的黏附导白细胞与血管内皮细胞的黏附,白细胞由血管内白细胞由血管内转移至炎症部位转移至炎症部位,加重了气道炎症过程加重了气道炎症过程.发发 病病 机机 制制(三)气道高反应性 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘发生发展的另一个重要因素.目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一.(四)神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节,支气管受复杂的自主神

11、经支配.病理病理 支气管壁增厚,黏膜肿胀充血形成皱襞,黏液栓塞局部可发现肺不张.镜下可见气道上皮下有肥大细胞,肺泡巨嗜细胞,噬酸性粒细胞,淋巴细胞与中性粒细胞浸润.气道粘膜下组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物贮留.哮喘长期反复发作,表现为支气管平滑肌基层肥厚,气道上皮细胞下纤维化,基底膜增厚等,导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失.环境因素环境因素环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞炎症细胞炎症细胞炎症细胞,细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 神经调节失衡神经调节失衡神经调节失衡神经调节失衡及炎症介质互相作用及炎症介质互相作用及炎症介质互相作

12、用及炎症介质互相作用 上皮细胞及气道平上皮细胞及气道平上皮细胞及气道平上皮细胞及气道平 滑肌结构功能异常滑肌结构功能异常滑肌结构功能异常滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性 环境激发因子环境激发因子环境激发因子环境激发因子 症状性哮喘症状性哮喘症状性哮喘症状性哮喘 环境激发因子临床表现临床表现症状 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作 性胸闷和咳嗽.症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解.在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一.青少年常表现为运动性哮喘体征 发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长.

13、但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现.诊诊 断断 标标 准准1.1.反复发作的喘息反复发作的喘息,呼吸困难呼吸困难,胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽.多与接触变应多与接触变应原原,冷空气冷空气,物理物理,化学性刺激化学性刺激,病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染,运运动等有关动等有关.2.2.发作时两肺可闻及散在或弥漫性发作时两肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮以呼气相为主的哮鸣音鸣音,呼气相延长呼气相延长.3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其他疾病所引起的喘息除外其他疾病所引起的喘息,气急气急,胸闷和咳嗽胸闷和咳嗽.5.5.临床表现不典型者至少

14、应有下列三项中的一项临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项:支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳支气管舒张试验阳性性;昼夜昼夜pefpef变异率变异率20%20%符合符合符合符合1-41-41-41-4条或条或条或条或4,54,54,54,5条者条者条者条者,可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级急性发作期急性发作期 气促气促,咳嗽咳嗽,胸闷等症状突然发生或加胸闷等症状突然发生或加剧剧,常有呼吸困难常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征以呼气流量降

15、低为其特征,常因常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致接触变应原等刺激物或治疗不当所致.哮喘急性发哮喘急性发作时其程度轻重不一作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天病情加重可在数小时或数天内出现内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情故应对病情作出正确评估作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗以便给予及时有效的紧急治疗.慢性持续期慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作许多哮喘患者即使没有急性发作,但但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度地出在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度地出现症状现症状.根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期根据其临床表现和肺功能

16、可将慢性持续期的病情程度分为四级的病情程度分为四级.缓解期缓解期 指经过治疗或未经治疗症状指经过治疗或未经治疗症状,体征消失体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平肺功能恢复到急性发作前水平,并维持并维持4 4周以上周以上.哮喘急性发作的病情严重度的分级哮喘急性发作的病情严重度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短气短 步行上楼时步行上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静 时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁 常有焦虑

17、烦躁常有焦虑烦躁 嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/分钟分钟辅助呼吸机活动辅助呼吸机活动 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音 散在散在 呼吸末期呼吸末期 响亮响亮,弥散弥散 响亮弥散响亮弥散 减弱乃至无减弱乃至无脉率脉率 (次次/分分)100)120120次次/分钟分钟 120120次次/分或脉分或脉 率变慢或不规则率变慢或不规则奇脉奇脉(收缩压下降收缩压下降)无无(10mmhg)(10mmhg)可有可有(1025mmhg)(1025mmhg)常有常有(2

18、5mmhg)(25mmhg)无无使用使用 2 2受体激动剂受体激动剂 80%60%-80%80%60%-80%60%或或100l/100l/分钟或作用时间分钟或作用时间22小时小时后后pefpef预计值或预计值或 个人最佳值个人最佳值%Ph -Ph -降低降低 降低降低Pao2 Pao2 正常正常 60-80mmhg 60mmhg60-80mmhg 60mmhgPaco2 45mmhgPaco2 45mmhgSao2 95%91%-95%90%Sao2 95%91%-95%90%哮喘慢性持续期病情严重度的分级哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级 临床特点 间歇间歇 症状症状 每周每周1 1次次

19、,短期出现短期出现,夜间哮喘症状夜间哮喘症状2 2次次/月月,(第一级第一级)pef180%pef180%预计值或预计值或pef80%pef80%个人最佳值个人最佳值,pef,pef变异率变异率20%20%轻度持续轻度持续 症状症状每周每周1 1次但次但 22次次/月月,但但 每周每周1 1次次.(第二级第二级)pev180%pev180%预计值或预计值或pef80%pef80%个人最佳值个人最佳值,pef,pef变异率变异率20%-30%20%-30%中度持续中度持续 每日有症状每日有症状,影响活动和睡眠影响活动和睡眠,夜间哮喘症状夜间哮喘症状1 1次次/周周,但但 30%30%(第三级第三

20、级)pev1pev1占占%预计值为预计值为60%-79%60%-79%或或pef60%-79%pef60%-79%个人最佳值个人最佳值,严重持续严重持续 每日有症状每日有症状,频繁出现频繁出现,经常出现夜间哮喘症状体力活动受限经常出现夜间哮喘症状体力活动受限,(第四级第四级)pev160%pev160%预计值或预计值或pef60%pef30%30%鉴别诊断鉴别诊断心源性哮喘 常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,心原性哮喘多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病,风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征,两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,胸部x 线检查有助于鉴别,可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂作诊断性

21、治疗.,未确诊前忌用肾上腺素或吗啡.鉴别诊断鉴别诊断喘息型慢性支气管炎 实际为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人,有肺气肿体征,两费闻及湿罗音.支气管肺癌 血痰,痰中可找到癌细胞,x线,ct,mri检查或纤支镜检查可明确诊断.变态反应性肺浸润 胸部x线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片阴影,肺组织活检也有助鉴别.治疗治疗控制症状保持肺功能正常避免治疗副作用哮喘的治疗历史哮喘的治疗历史 肾上腺萃取物肾上腺萃取物19001900 髓质髓质 皮质皮质 肾上腺素肾上腺素 19041904年年 氢化可的松氢化可的松 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 19401940年年 倍氯米松倍氯米松 沙丁胺醇沙丁胺醇 1

22、9701970年年 布地奈德布地奈德 19801980年年 沙美特罗沙美特罗 19901990年年 氟替卡松氟替卡松 19901990年年1999 1999 奥克斯都保奥克斯都保 普米克都保普米克都保 舒利迭舒利迭抗炎药抗炎药1-糖皮质激素糖皮质激素 抑制炎症细胞迁移和活化抑制炎症细胞迁移和活化抑制炎症细胞迁移和活化抑制炎症细胞迁移和活化;抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成;抑制炎抑制炎抑制炎抑制炎性介质的释放性介质的释放性介质的释放性介质的释放;增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2 2 2 2受体的反应性受体的反应性受体的反应性受体的反应性

23、.吸入剂吸入剂:丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(辅舒酮辅舒酮),),丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松(必可酮必可酮),),布地奈德布地奈德.普米克都保普米克都保.口服剂口服剂:强的松强的松,强的松龙强的松龙.注射剂注射剂:琥珀酸可的松琥珀酸可的松,甲基强的松龙甲基强的松龙.抗炎药抗炎药2-色苷酸二钠色苷酸二钠可部分抑制ige诱导的肥大细胞释放介质对其他炎症细胞释放介质有选择性抑制作用能预防变应原引起的速发和迟发反应以及运动及过度通气引进的气道收缩可雾化和干粉吸入支气管松弛药支气管松弛药1-2激动剂激动剂机制机制:激发腺苷环化酶激发腺苷环化酶 环磷酸腺苷环磷酸腺苷 游离钙离子游离钙离子 ,支气管舒张支气管舒张

24、.短效(46h):沙丁胺醇(喘乐宁),特布他林.非 诺特罗等.长效(1224h):布卡特罗(美喘清),沙美特罗(施立稳),邦备特罗,奥克斯都保.用法:口服,雾化吸入或静脉滴注.支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱1.舒张支气管舒张支气管 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶,使环磷酸腺苷使环磷酸腺苷 游离钙离子游离钙离子 ,支气管舒张支气管舒张.拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用增强气道纤毛清除功能和抗炎作用支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱2.抗炎作用 cd8 血清cd8 cd4 细胞内 血清cd43.免疫4.调节因子5.其他:中

25、枢兴奋,呼吸肌 ,血小板活化 ,扩pa支气管松弛药支气管松弛药2-茶碱茶碱可口服,注射,有长效(多索茶碱),短效支气管松弛药支气管松弛药3-抗胆碱药物抗胆碱药物阻断节后迷走神经通路,迷走神经兴奋性下降,支气管舒张游离钙离子 ,支气管舒张.溴化异丙托品雾化吸入5min起效,维持4-6h.其他药物其他药物酮替酚酮替酚曲尼斯特曲尼斯特氯雷他定氯雷他定白三烯调节剂白三烯调节剂(5(5脂氧酶抑制剂和半胱胺酸白三烯脂氧酶抑制剂和半胱胺酸白三烯受体拮抗剂受体拮抗剂)轻度哮喘轻度哮喘-治疗治疗长期规律吸入皮质激素.口服2受体激动剂,加口服长效2受体激动剂或长效茶碱.或加抗胆碱药中度哮喘中度哮喘-治疗治疗长期每

26、日吸入皮质激素长期每日吸入皮质激素600ug,600ug,或口服或口服.吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂,加口服长效加口服长效2 2受体激动剂受体激动剂.静滴茶碱或注射静滴茶碱或注射.加入抗胆碱药加入抗胆碱药,或加用白三烯拮抗剂或加用白三烯拮抗剂.严重度哮喘严重度哮喘-治疗治疗长期每日吸入皮质激素(800-2000ug/d),或口服.短效与长效2受体激动剂联用,或短效2受体激动剂+长效茶碱或口服抗胆碱药,或口服白三烯拮抗剂.吸氧,补液,机械通气等对症治疗对症治疗1.肺部感染的治疗2.止咳化痰药的使用3.水,盐电解质紊乱的治疗4.心衰,呼衰的治疗5.营养支持疗法免疫疗法免疫疗法特异性和非特异性

27、两种除常规脱敏疗法外季节前免疫法也已开始推广非特异性免疫疗法:注射卡介苗,转移因子,疫苗等抑制变异原反应的过程.采用基因工程制备的人重组抗ige单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘取得良好效果.教育中若干个重点问题教育中若干个重点问题诊断的准确性治疗的持续性控制剂和缓解剂的区别吸入激素的剂量正确使用吸入装置预防的指导哮喘的教育及管理哮喘的教育及管理教育病人在哮喘管理中与医生建立伙伴关系,增强病人规则治疗的依从性(门诊教育,组织活动)通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重程度避免和控制哮喘的触发因素制定哮喘长期管理的药物治疗计划建立管理哮喘发作的方案提供规律性的随访护理预后预后长期反复发作而并发copd,肺原性心脏病者,预后不良.谢谢谢谢