《儿科病历书写》课件

《《儿科病历书写》课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《儿科病历书写》课件（42页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、长 兴 县 人 民 医 院 儿 科 l 一 、 病 历 的 定 义 :l 病 历 是 记 载 疾 病 发 生 、 发 展 和 转 归 的医 疗 记 录 ， 也 是 最 重 要 的 医 疗 证 据 ， 是 临床 医 生 根 据 对 病 人 调 查 研 究 ， 搜 集 到 的 资料 加 以 归 纳 整 理 后 书 写 成 的 记 录 。 儿 科 病历 有 别 于 成 人 ， 熟 练 掌 握 有 关 的 方 法 和 技巧 ， 是 儿 科 开 展 临 床 诊 疗 工 作 的 基 础 。 l 二 、 病 历 书 写 的 基 本 要 求 :l 1、 病 历 书 写 要 认 真 、 负 责 ， 用 正 楷

2、， 字 迹清 楚 ； 语 句 通 顺 、 文 字 简 练 ； 内 容 准 确 、完 整 ， 重 点 突 出 ； 主 次 分 明 ， 条 理 清 楚 。病 历 中 的 各 项 记 录 都 要 客 观 地 、 如 实 反 映病 情 和 诊 治 经 过 ， 不 可 含 糊 其 辞 、 主 观 推断 。 l 2、 现 病 史 描 述 记 录 要 采 用 年 、 月 、 日 倒 序 法l 3、 书 写 要 用 医 学 术 语 ， 不 能 用 日 常 用 语 、 土 语 。l 4、 病 历 的 首 页 及 每 页 眉 头 要 填 全 姓 名 、 性 别 、年 龄 、 住 院 号 。 5、 患 儿 入 院

3、24小 时 内 完 成 病 历 ， 病 历 完 成 后 用 正 楷 签 署 全 名 ， 不 能 用 草 书 、 外 文 ， 更 不 能 用 姓 替 代 全 名 。 l 6、 病 历 书 写 完 毕 ， 不 准 随 意 涂 改 、 剪 贴 、 伪 造 ，不 准 自 造 简 体 字 或 外 文 代 号 、 白 字 ， 一 律 用 钢 笔书 写 ， 禁 用 圆 珠 笔 。l 7、 最 好 诊 断 要 使 用 通 用 、 确 定 名 称 ， 不 可 自 造 、简 写 。 8、 不 论 病 史 或 既 往 病 史 ， 病 人 自 述 患 过 的 疾 病 或用 过 的 药 物 均 需 加 用 引 号 标

4、出 。 9、 初 步 诊 断 应 自 病 历 纸 中 线 向 右 书 写 ， 疾 病 名 称另 起 一 行 ， 再 向 右 错 两 格 书 写 ， 签 名 依 次 向 右 错格 书 写 。 修 正 诊 断 与 此 相 同 。 l 三 、 采 取 儿 科 病 历 的 特 点 ：l 1、 婴 幼 儿 因 年 龄 小 ， 不 能 自 述 病 史 ， 年长 儿 有 时 不 能 准 确 的 反 映 病 情 ， 尤 其 是 时间 性 的 问 题 。 同 时 注 意 年 长 儿 由 于 惧 怕 住院 、 打 针 而 隐 瞒 实 情 。 所 以 儿 科 病 史 往 往由 家 长 或 保 育 人 员 代 述 ，

5、 医 生 要 态 度 和 蔼， 语 言 温 和 ， 取 得 患 儿 合 作 、 信 任 ， 才 能取 得 满 意 病 史 ， 并 注 意 去 伪 存 真 。 儿 科 病 历 书 写l 三 采 取 儿 科 病 历 的 特 点 ：l 2、 询 问 病 史 尽 量 详 细 ， 尽 量 由 家 长 主 动 诉 说 。 3、 婴 幼 儿 病 史 中 ， 应 特 别 询 问 妊 娠 分 娩 经 过 。 体 力 与 智 力 发 育 情 况 、 喂 养 史 、 急 性 传 染 病 史 、 家 庭 成 员 健 康 情 况 。 儿 科 病 历 书 写 4、 小 儿 查 体 不 合 作 ， 往 往 哭 闹 ， 所

6、以 要 学 会 “ 窃 查 窃 听 ” ， 边 逗 、 边 问 、 边 查 体 、 边 观 察 病 人 ， 注 意 分 散 患 儿 注 意 力 。 5、 病 情 危 重 时 可 重 点 询 问 病 史 ， 边 查 体 边 询 问 ， 首 先 对 症 抢 救 ， 待 病 情 稳 定 后 再 详 细 询 问 ， 不 可 为 完 成 病 历 而 失 去 抢 救 机 会 。 儿 科 病 历 书 写6、 检 查 顺 序 要 灵 活 ， 对 小 儿 刺 激 性 大 的 检查 要 后 查 ， 如 口 腔 、 咽 、 耳 部 。7、 小 儿 生 理 常 数 随 年 龄 而 有 变 化 ， 故 不 能用 成 人

7、 的 生 理 常 数 来 分 析 。8、 注 意 保 护 性 医 疗 原 则 ： 检 查 时 动 作 要 轻柔 、 迅 速 ， 手 、 器 械 要 温 暖 ， 暴 露 范 围不 要 太 大 ， 暴 露 时 间 不 要 太 长 ， 尽 量 当着 患 儿 不 谈 病 情 。 儿 科 病 历 书 写l 四 、 普 通 病 历 书 写 格 式 及 内 容 要 求l 1、 一 般 纪 录 ： 姓 名 ：性 别 ： 入 院 日 期 ：年 龄 ： （ 实 足 年 龄 ， 记 录 日 期 ： 新 生 儿 注 明 天 数 ） 病 史 陈 述 者 及民 族 ： 可 靠 性 ：籍 贯 ： 家 长 姓 名 ：现 住

8、址 ： l 2、 主 诉 ： 就 诊 的 主 要 症 状 及 发 病 时 间 。l 3、 现 病 史 ： 是 病 史 中 最 重 要 的 部 分 。 记 录 要全 面 、 主 次 分 明 ， 重 点 突 出 ， 文 字 简 洁 ， 按 照时 间 的 顺 序 ， 由 远 及 近 ， 与 主 诉 相 一 致 ， 依 次记 录 下 列 内 容 ：l 1） 起 病 情 况 ： 发 病 时 间 、 地 点 , 起 病 缓 急 及可 能 的 病 因 、 诱 因 。l 2） 主 要 症 状 特 点 及 演 变 情 况 ： 包 括 主 要 症 状出 现 的 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度

9、。 了 解 这些 特 点 对 判 断 患 病 所 在 的 系 统 或 器 官 以 及 病 变的 范 围 和 性 质 很 有 帮 助 。 l 3) 伴 随 症 状 及 有 鉴 别 意 义 的 有 关 症 状 ： 在 主 要 症状 的 基 础 上 又 同 时 出 现 一 系 列 其 它 症 状 。 有 助 于判 断 疾 病 发 生 的 部 位 、 性 质 ， 而 且 是 鉴 别 诊 断 的依 据 。l 4) 疾 病 的 发 展 变 化 情 况 ： 包 括 疾 病 过 程 中 主 要 症状 的 变 化 和 新 症 状 的 出 现 ， 检 查 结 果 及 是 否 经 过治 疗 ， 按 时 间 顺 序

10、写 出 ， 并 注 明 药 名 、 剂 量 、 方法 、 治 疗 的 效 果 及 有 无 不 良 反 应 。l 5） 自 发 病 以 来 总 情 况 ： 包 括 饮 食 、 食 欲 、 精 神 状态 、 睡 眠 、 大 小 便 ， 发 病 来 体 重 变 化 ， 此 需 另 起一 行 。 l儿 科 病 史 要 注 意 以 下 特 点 ：l A.起 病 时 间 往 往 不 易 问 准 确 ， 尤 其 是 起病 缓 慢 ， 症 状 不 明 显 的 ， 不 易 被 家 长 发现 ， 而 不 能 明 确 发 病 时 间 ， 需 注 意 追 问 。l B.小 儿 常 见 的 症 状 往 往 成 组 出

11、现 。 一 个系 统 的 疾 病 可 有 几 个 系 统 症 状 ， 询 问 时应 要 分 清 主 次 ， 根 据 主 诉 先 问 清 一 个 系统 症 状 ， 再 问 其 它 有 关 症 状 。 4、 个 人 史 ：l 1)出 生 史 ： 包 括 胎 次 、 孕 月 、 产 次 、 顺 产 或 剖 腹 产 、 接 生 方 法 、 出 生 体 重 、 有 无 生 后 窒息 史 、 窒 息 程 度 、 Apgar评 分 情 况 ， 母 孕 期 健康 情 况 。 新 生 儿 可 记 录 于 现 病 史 中 。l 2)喂 养 史 ： 尤 其 对 有 营 养 缺 乏 病 或 消 化 功 能 紊乱 者

12、应 详 细 询 问 。 包 括 何 种 喂 养 （ 母 乳 、 人 工 、 混 合 ） ， 何 时 添 加 辅 食 及 辅 食 添 加 方 法 ，断 奶 时 间 ， 年 长 儿 是 否 偏 食 、 异 食 癖 。 3) 生 长 发 育 史 ： 包 括 体 格 发 育 、 智 能 发 育 、 语 言 发 育 。 4) 预 防 接 种 史 ： 预 防 接 种 种 类 、 时 间 、 次 数 、 效 果 。 l 5、 既 往 史 ：l 1) 既 往 健 康 状 况 、 患 过 哪 些 主 要 疾 病l （ 各 系 统 尤 其 是 心 脑 肝 肾 疾 病 ） 、 有 无l 与 本 次 疾 病 相 同

13、或 类 似 的 疾 病 。l 2) 急 性 传 染 病 史 、 地 方 病 、 传 染 病 接 触 史 。l 3) 外 伤 、 手 术 、 中 毒 、 输 血 、 药 物 或 食 物 过l 敏 史 （ 何 时 对 何 种 药 过 敏 、 具 体 反 应 ） 。 6. 家 族 史 ：l 1) 家 族 成 员 尤 其 是 直 系 亲 属 及 密 切 接 触l 者 的 健 康 情 况 。l 2) 有 无 家 族 性 及 遗 传 性 疾 病 。l 3) 父 母 是 否 近 亲 结 婚 ， 同 胞 健 康 情 况l （ 死 亡 者 问 清 死 因 及 死 亡 年 龄 ） 。l 4) 家 庭 经 济 情

14、况 、 居 住 环 境 。 五 、 体 格 检 查 ：l 1、 小 儿 体 格 检 查 的 特 点 ：l 1)设 法 取 得 患 儿 的 合 作 。l 2)检 查 时 的 体 位 可 因 年 龄 大 小 而 不 同 。l 3)检 查 时 用 具 和 手 要 温 暖 ， 手 法 轻 柔 ，l 动 作 快 。 l 4)检 查 用 具 适 合 小 儿 的 小 听 诊 器 ， 小 压l 舌 板 、 测 血 压 的 袖 带 宽 度 为 上 臂 长 度l 的 1/2 2/3。l 检 查 用 具 随 时 拿 走 ， 以 防 小 儿 玩 耍 时 误l 伤 自 己 。l 5) 注 意 隔 离 操 作 。 各 项

15、 检 查 方 法 ：l 一 般 测 量 ： 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 、 体 重 、身 (高 )长 、 头 围 、 胸 围 。l 1) 体 温 的 测 量 ： 口 表 、 腋 表 、 肛 表 。l 正 常 小 儿 体 温 腋 表 ： 36-37 l 肛 表 ： 36.5-37.5 l 2) 脉 搏 、 呼 吸 ： 在 小 儿 安 静 时 测 量 ， 小 儿 年 龄l 愈 小 ， 呼 吸 脉 搏 愈 快 。 各 年 龄 小 儿 呼 吸 、 脉 搏 次 数年 龄 呼 吸 脉 搏 呼 吸 ： 脉 搏新 生 儿 40-45 120-140 1： 3 1岁 30-40 110-130

16、1： 3-42-3岁 25-30 100-120 1： 3-44-7岁 20-25 80-100 1： 48-14岁 18-20 70-90 1： 4l 注 意 ： 夜 间 安 静 睡 眠 时 呼 吸 、 脉 搏 稍 慢 。 3） 血 压 ： 一 般 7岁 以 上 应 测 血 压 。l 收 缩 压 （ mmHg） 80+(年 龄 2)l 舒 张 压 （ mmHg） 收 缩 压 2/3 2、 一 般 状 态 ： 发 育 、 营 养 状 况 、 体 位 、 直 立l 或 行 走 时 姿 势 、 面 部 表 情 、 皮l 肤 色 泽 、 对 周 围 环 境 的 反 应 ，l 眼 神 是 否 灵 活

17、、 活 动 能 力 、 语 音 。3、 皮 肤 及 皮 下 组 织 ：l 望 诊 ： 尽 可 能 在 明 亮 的 自 然 光 线 下 望 诊 ， 观l 察 皮 肤 粘 膜 有 无 苍 白 、 黄 染 、 紫 绀 、l 瘀 点 、 皮 疹 、 脱 屑 、 色 素 沉 着 。l 触 诊 ： 皮 肤 弹 性 、 皮 下 脂 肪 的 厚 度 及 充 实 度 。 l 4、 淋 巴 结 ：l 检 查 全 身 浅 表 淋 巴 结 有 无 肿 大 ， 注 意其 部 位 、 数 目 、 大 小 、 质 地 、 活 动 度 、有 无 粘 连 、 压 痛 。l 正 常 小 儿 在 颈 、 腋 窝 、 腹 股 沟 等

18、 处 可触 及 单 个 、 质 软 淋 巴 结 、 不 超 过 黄 豆 大小 、 活 动 、 无 粘 连 、 无 压 痛 。 l 5.头 部 ：l 1） 头 颅 ： 大 小 、 形 状 、 有 无 畸 形 、 毛 发 颜 色 、 光 泽 、 多 少 。 小 婴 儿 检 查 囟 门 是 否 闭 合 ， 未 闭 合 检 查 其 大 小 ， 注 意 紧 张 度 ， 有 无 枕 秃 ， 头围 大 小 。l 2） 眼 ： 眼 睑 、 眼 裂 、 结 膜 、 巩 膜 、 瞳 孔 大 小l 对 光 反 射 、 眼 球 运 动 ， 角 膜 有 无 干 燥 。l 3） 耳 ： 耳 廓 有 无 畸 形 ， 外 耳

19、 道 有 无 分 泌 物 ，l 乳 突 处 有 无 红 肿 压 痛 ， 提 拉 耳 壳 时 是 否 啼 哭 。 4） 鼻 ： 有 无 畸 形 ， 鼻 翼 扇 动 ， 有 无 分 泌 物 ，鼻 中 隔 有 无 偏 曲 ， 年 长 儿 有 无 鼻 窦 压 痛 。 5） 口 腔 ： 由 外 向 内 检 查 。 口 唇 、 口 腔 粘 膜 、牙 齿 、 舌 部 、 咽 部 ： 有 无 充 血 、 疱 疹 、 溃 疡 、扁 桃 体 大 小 、 有 无 充 血 、 伪 膜 、 渗 出 物 。6. 颈 部 ： 两 侧 是 否 对 称 ， 运 动 情 况 ， 颈 静 脉 是 否 充盈 ， 颈 动 脉 是 否

20、有 异 常 搏 动 ， 有 无 颈 抵 抗 ， 气管 位 置 ， 甲 状 腺 大 小 。 7、 胸 部 ：l 1） 胸 廓 ： 是 否 对 称 ， 有 无 畸 形 。 2） 肺 ： 望 诊 ： 呼 吸 动 度 是 否 一 致 ， 呼 吸 频 率 、 节 律 、 深 度 、 有 无 呼 吸 困 难 ， 有 无 胸 廓 畸 形 。 l 注 意 ：l 婴 幼 儿 ， 尤 其 是 早 产 儿 ， 由 于 呼 吸 中 枢 调 节l 能 力 低 下 ， 呼 吸 节 律 可 不 规 则 ， 尤 其 睡 眠 时 明 显 。l 深 大 呼 吸 ： 酸 中 毒 、 尿 毒 症 。l 呼 吸 表 浅 ： 休 克 、

21、 昏 迷 、 脑 膜 炎 。l 呼 吸 困 难 ： 呼 气 性 ： 见 于 支 气 管 哮 喘 。 吸 气 性 ： 见 于 喉 炎 等 气 道 梗 阻 。l 混 合 性 ： 重 症 肺 炎 、 大 量 胸 腔 积 液 。 l 触 诊 ： 有 无 触 痛 、 胸 膜 摩 擦 感 、 语 颤 （ 于 小l 儿 说 话 或 啼 哭 时 进 行 ） 。l 叩 诊 ： 清 音 、 浊 音 、 实 音 、 过 清 音 、 肺 肝 相l 对 浊 音 界 。 婴 儿 胸 壁 薄 ， 应 轻 叩 。l 听 诊 ： 呼 吸 音 增 强 、 减 弱 或 消 失 、 管 状l 呼 吸 音 、 干 湿 性 啰 音 并

22、注 意 分 布l 范 围 、 胸 膜 摩 擦 音 。 l 注 意 ：l 婴 幼 儿 胸 壁 薄 ， 呼 吸 音 较 成 人 响 ， 呼l 气 音 能 明 显 听 到 。l 小 儿 啼 哭 对 听 诊 有 影 响 ， 可 趁 哭 后 深l 吸 气 时 注 意 听 诊 。l 注 意 听 肺 底 、 腋 下 、 肩 胛 间 区 ， 因 早l 期 肺 炎 易 在 这 些 部 位 听 到 湿 啰 音 。 l 3） 心 脏 ：l 望 诊 ： 有 无 心 前 区 隆 起 ， 心 尖 搏 动 的 强 弱 、 l 部 位 、 搏 动 范 围 （ 正 常 不 超 过 2-3cm2） 。 l 触 诊 ： 心 尖 搏

23、 动 位 置 、 有 无 震 颤 、 心 包 摩 擦 感 。叩 诊 ： 心 界 大 小 。 注 意 ： 用 力 较 轻 ， 用 一 个 手 指 直 接 叩 诊 。l 只 叩 左 右 界 。l 判 断 结 果 时 要 结 合 年 龄 特 点 。 l 各 年 龄 小 儿 心 界 年 龄 左 界 右 界 1岁 左 乳 线 外 1-2 cm 沿 右 胸 骨 旁 线 l 1-4岁 左 乳 线 外 1 cm 右 胸 骨 旁 线 与 右 胸 骨 线 之 间l 5-12岁 左 乳 线 上 或 乳 线 内 0.5-1cm 接 近 右 胸 骨 线l 12岁 左 乳 线 内 0.5-1 cm 右 胸 骨 线 l 听

24、 诊 ： 心 率 、 节 律 、 杂 音 、 心 包 磨 擦 音 。 注 意 ： 听 诊 器 胸 件 要 小 些 ， 宜 在 小 儿 安 静 时 听 诊 。l 特 别 注 意 胸 骨 左 缘 ， 因 先 心 病 l 的 杂 音 多 在 此 区 明 显 。l 小 儿 胸 壁 薄 ， 故 心 音 较 成 人 响 ， 年 龄 越 小 ， 心 率 越 快 。 l 8.腹 部 ：l 望 诊 ： 外 形 、 有 无 腹 壁 静 脉 曲 张 、 胃 肠 型 、 蠕l 动 波 。l 新 生 儿 注 意 查 脐 部 有 无 出 血 、 红 肿 、l 渗 出 物 。l 触 诊 ： 有 无 肌 紧 张 、 压 痛

25、、 反 跳 痛 、 包 块 、 波l 动 感 、 肝 脾 情 况 。l 叩 诊 ： 移 动 性 浊 音 、 肺 肝 浊 音 界 是 否 存 在 。l 听 诊 ： 肠 鸣 音 有 无 亢 进 或 减 弱 ， 有 无 振 水 音 。 l注 意 ：l 新 生 儿 因 腹 壁 薄 ， 正 常 亦 可 有 肠 型 ，l 肠 鸣 音 亢 进 。l 婴 儿 仰 卧 时 腹 部 可 高 于 胸 部 。l 正 常 婴 幼 儿 肝 可 在 肋 缘 下 触 及 1-2厘l 米 ， 柔 软 ， 无 压 痛 ， 6-7岁 后 不 应 触l 及 。 婴 儿 期 偶 可 触 及 脾 脏 边 缘 ， 1岁l 以 后 脾 脏

26、不 能 触 及 。 9、 脊 柱 、 四 肢 ： * 脊 柱 有 无 畸 形 、 脊 柱 侧 弯 、 后 凸 、 脑 脊 膜 膨 出 。 活 动 度 如 何 。 * 四 肢 关 节 有 无 畸 形 、 肢 端 肥 大 、 肌 肉 萎 缩 、 佝 偻 病 体 征 、 关 节 有 无 红 肿 以 及 活 动 度 情 况 。10、 肛 门 、 外 生 殖 器 ： 有 无 畸 形 、 感 染 、 疝 。 男 孩 有 无 隐 睾 、 鞘 膜积 液 、 包 皮 过 紧 。 11、 神 经 系 统 ：l 1） 生 理 反 射 ：l 除 浅 反 射 （ 角 膜 反 射 、 腹 壁 反 射 、 提 睾 反l 射

27、 ） 、 深 反 射 （ 肱 二 、 三 头 肌 ， 膝 、 跟 腱l 反 射 ） 外 ， 4个 月 以 下 婴 儿 有 以 下 特 殊 反 射 ：l 觅 食 反 射 ：l 吸 吮 反 射 ：l 握 持 反 射 ：l 拥 抱 反 射 ： l 2） 病 理 反 射 ：l 锥 体 束 征 ： 巴 氏 征 、 奥 本 海 姆 氏 征 、l 戈 登 氏 征 、 霍 夫 曼 氏 征 、l 膑 、 踝 阵 挛 。l 脑 膜 刺 激 征 ： 颈 项 强 直 、 布 氏 征 、 克l 氏 征 。 l 注 意 ：l 新 生 儿 可 无 提 睾 反 射 ， 面 神 经 征 可 为 阳 性 。 小 于 4个 月 小

28、 儿 腹 壁 反 射 可 不 明 显 。 生 后 数 周 内 跟 腱 反 射 亢 进 ， 可 有 较 短 踝 阵 挛 。 小 于 2岁 小 儿 巴 氏 征 阳 性 ， 正 常 小 儿 生 理 性 屈 肌 紧 张 ， 克 氏 征 可 阳 性 ， 布 氏 征 头 几 个 月 也 可 阳 性 。 觅 食 反 射 生 后 3 4个 月 消 失 ， 脑 发 育 不 全 可 持 续 较 久 ； 握 持 反 射 生 后 3个 月 消 失 ； 拥 抱 反 射 生 后 3 4个 月 消 失 。 实验室检查：其它辅助检查：血常规、X线、B超、CT等。 生命体征，查体、化验结果的重要部分摘出，主要的阳性体征及必要的有鉴别意义的阴性体征，以提示诊断依据，加以分析、综合得出初步诊断。 初步诊断： 1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名