心房颤动抗凝治疗实践

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1、 心房颤动抗凝治疗实践心房颤动抗凝治疗实践心房颤动抗凝治疗实践心房颤动抗凝治疗实践董建增董建增北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科房颤卒中危险分层房颤卒中危险分层JAMA 2003;290:1049-1056脑脑卒卒中中危危险险分分层层(五五年年)Framingham Heart Study 近期心衰史近期心衰史近期心衰史近期心衰史 C C C CHFHFHFHF 高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 H H H HP P P P 75757575岁岁岁岁 A A A AGEGEGEGE 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 D D D DM M M M 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中TIA TIA TIA

2、 TIA S S S Stroketroketroketroke卒中危险分层卒中危险分层(1年年)CHADS 2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF:卒中史卒中史、高血压高血压、近期心衰近期心衰、7575岁以上女性岁以上女性+ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南(2006)抗血抗血栓栓高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄

3、，人工机械瓣栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%或或FS1个中危因素：个中危因素：华法林（华法林（INR23，机械瓣机械瓣2.5）妊娠、肥厚心、未控制甲亢：妊娠、肥厚心、未控制甲亢：华法林（华法林（INR23）传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“-“低危定义低危定义低危定义低危定义”的相对性的相对性的相对性的相对性l l113113113113例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄6060602.5 2.5l年龄年龄 75 75或有血栓栓塞中危因素，或有血

4、栓栓塞中危因素，考虑出血风险考虑出血风险亦亦可可l仍有血栓栓塞，仍有血栓栓塞，INR INR 华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA

5、 SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309 Thromboembolic events in WarfarinCombined Endpoint Occurrence(%)02

6、.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic events,most of them occurred in INR 2.0.Hemorrhage events in warfarin 108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleedingINRs of 5 major bleeding:4.75,4.98,5.76,5.24,3.85 抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓l l31313131

7、例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（小剂量华发林（小剂量华发林（小剂量华发林（2 2 2 2mg/dmg/dmg/dmg/d）l l左心房血栓均由经食道超声心动左心房血栓均由经食道超声心动左心房血栓均由经食道超声心动左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访图证实和随访图证实和随访图证实和随访l l体积最大者体积最大者体积最大者体积最大者3 3cm4cm6cmcm4cm6cm，最最最最小者小者小者小者1 1cm1cm0.5cmcm1cm0.5cml l3 3 3 3例失访，例失访，例失访，例失访，28282828例随访到血栓消失例随访到

8、血栓消失例随访到血栓消失例随访到血栓消失l l血栓消失的时间在血栓消失的时间在血栓消失的时间在血栓消失的时间在2 2 2 212121212个月，个月，个月，个月，85.7%85.7%85.7%85.7%血栓消失的时间血栓消失的时间血栓消失的时间血栓消失的时间 2)INR2)INR2)INR2)治疗平均治疗平均治疗平均治疗平均4 4 4 4周周周周(4(4(4(49 9 9 9周周周周)后后后后9 9 9 9例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（81.881.881.881.8）CHEST 1999;115:1401432006.042006.04月月 华发林华发林3 3mg/mg/

9、天，天，INR 2INR 23 3 2006.102006.10月华发林月华发林3.753.75mg/mg/天，天，INR 3.5INR 3.5 病例病例INRINR达标的相对性达标的相对性45M PAF9年年,CAF 7月月2005年年7月月MVRLA46mm,LVED55mm EF 50%l5454M Ml阵发房颤阵发房颤5 5年，持续性房颤年，持续性房颤1 1年年l无高血压、糖尿病、卒中无高血压、糖尿病、卒中l20022002年年准备房颤导管消融时准备房颤导管消融时TEETEE发现发现LAALAA血栓血栓lmg/dmg/d，INRINR多多在在2-32-3之间之间病例病例2002年年8月

10、月2005/11（TA消失）消失）华法林华法林3.75mg/dINR 3.062006/2/09(2006/2/09(春节春节)INRINR为为4.094.09华法林华法林3 3mg/dmg/d此后未化验此后未化验INRINR2006/8 2006/8 LAALAA血栓血栓(1615)(1615)INR 1.02INR 1.02Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9华发林胺碘酮华发林胺碘酮Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9PTPT增加增加1/3-1/21/3-1/2，华发林应减量，华发林应减量1/3-1/2

11、1/3-1/2华发林胺碘酮华发林胺碘酮INRINR值升高速度的意义值升高速度的意义 -高敏人群的识别高敏人群的识别华法林起始华法林起始INR升高规律升高规律杜昕，安贞医院房颤中心杜昕，安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天病例病例l l男性男性男性男性79797979岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤l l第第第第一一一一位位位位医医医医生生生生建建建建议议议议他他他他应应应应用用用用华华华华法法法法林林林林抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗，3 3 3 3mg mg mg mg QNQNQNQN，并告之并告之并告之并告之3

12、3 3 3天后查天后查天后查天后查INRINRINRINRl l该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，3 3 3 3天后天后天后天后INRINRINRINR为为为为2.32.32.32.3l l患患患患者者者者请请请请另另另另外外外外一一一一个个个个医医医医生生生生帮帮帮帮他他他他看看看看了了了了化化化化验验验验单单单单，医医医医生生生生看看看看到到到到INRINRINRINR在在在在治治治治疗疗疗疗范范范范围围围围后后后后，告告告告之之之之继继继继续续续续按按按按原原原原来来来来的的的的方方方方案案案案服服服服药药药药，每每每每月月月月复查一次复查一次复查一

13、次复查一次INRINRINRINRl l半半半半个个个个月月月月后后后后，患患患患者者者者出出出出现现现现昏昏昏昏迷迷迷迷，磁磁磁磁共共共共振振振振检检检检查查查查证证证证实实实实为为为为颅颅颅颅内内内内出血，当时出血，当时出血，当时出血，当时INRINRINRINR为为为为13.813.813.813.8，昏迷，昏迷，昏迷，昏迷10101010天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达“抗凝抗血小板抗凝抗血小板”联合问题联合问题抗血小板抗凝抗血小板抗凝？抗血小板药物华发林抗血小板

14、药物华发林-增加出血并发症率增加出血并发症率增加出血并发症率增加出血并发症率l lFFAACSFFAACS(French(French FluindioneFluindione,Fibrillation,Fibrillation AuriculaireAuriculaire,Aspirin et,Aspirin et ContrasteContraste SpontaneSpontane)l l有卒中史、有卒中史、6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例l l华法林华法林（INR2.0INR2.02.62.6）安慰剂安慰剂 VS.VS.华法林华法林（INR2.0INR2.02.62.6

15、）阿司匹林阿司匹林100100mg/dmg/dl l严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%13.1%13.1%13.1%华法林组华法林组：1.2%1.2%1.2%1.2%l l研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55:681-9复合抗血小板治疗复合抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy,DAT）阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷 (ACTIVE(ACTIVEW)W)l l入选入选入选入选 6 6 6 6706706706706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者例至少有一

16、项卒中危险因素的房颤患者例至少有一项卒中危险因素的房颤患者例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75(=75(=75(=75岁岁岁岁 高血压高血压高血压高血压 卒中史卒中史卒中史卒中史TIATIATIATIA外周栓塞外周栓塞外周栓塞外周栓塞LVEF45%LVEF45%LVEF45%LVEF45%外周动脉病外周动脉病外周动脉病外周动脉病55-7455-7455-7455-74岁并有岁并有岁并有岁并有需要治疗的需要治疗的需要治疗的需要治疗的DMDMDMDM和和和和CAD)CAD)CAD)CAD)l l阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(75mg-100mg)(75mg-100mg)(75mg-10

17、0mg)(75mg-100mg)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 VS.VS.VS.VS.华法林华法林华法林华法林(INR2-3)(INR2-3)(INR2-3)(INR2-3)l l主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：双重抗血小板组：双重抗血小板组：双重抗血小板组：5.6%/5.6%/5.6%/5.6%/年年年年 (事件率增加事件率增加事件率增加事件率增加47%)47%)47%)47%)华法林组：华法林组：华法林组：华法林

18、组：3.9%/3.9%/3.9%/3.9%/年年年年 两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同l l2005200520052005年年年年9 9 9 9月提前中止月提前中止月提前中止月提前中止AHA 2005，DallasLancet 2006;367:1903病例病例l 43 43 M Ml 阵发房颤阵发房颤4 4月，月，1 1月月1 1次数小时，持续次数小时，持续6 6天天l 高血压高血压5 5年年、冠心病、冠心病4 4年年l 10 10月前月前PCI,PCI,波立维波立维ASAASAl 左房：左房：525962525962、LVED/LVSDLV

19、ED/LVSD：65/54 65/54 EFEF：35%35%l TEE TEE：LAALAA血栓血栓波立维波立维ASAASA不足以预防房颤血栓不足以预防房颤血栓ACC/AHA/ESC指南指南 冠心病需要华法林冠心病需要华法林需要抗凝的房颤需要抗凝的房颤+冠心病冠心病vv稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林vv血管重建术后血管重建术后血管重建术后血管重建术后 “ASA(100mg/d)ASA(100mg/d)ASA(100mg/d)ASA(6565岁、卒中史、胃肠道出血史

20、、严重合并症（近期岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MIMI、肾衰、严重贫血）、房颤肾衰、严重贫血）、房颤 4848月累计月累计严重出血率严重出血率：2%2%（低危）、（低危）、17%17%（中危）、（中危）、63%63%（高危）（高危）复律有关的抗凝复律有关的抗凝房颤房颤（48）复律的抗凝治疗复律的抗凝治疗 传统抗凝传统抗凝传统抗凝传统抗凝l l至少需要前三后四，且至少需要前三后四，且至少需要前三后四，且至少需要前三后四，且l l电复律前后电复律前后电复律前后电复律前后未抗凝者栓塞发生率为未抗凝者栓塞发生率为未抗凝者栓塞发生率为未抗凝者栓塞发生率为5.35.35.35.3；抗凝组降低

21、至；抗凝组降低至；抗凝组降低至；抗凝组降低至0.80.80.80.8 TEE TEE TEE TEE 指导下复律指导下复律指导下复律指导下复律l l无血栓无血栓无血栓无血栓 复律开始前，静脉普通肝素复律开始前，静脉普通肝素复律开始前，静脉普通肝素复律开始前，静脉普通肝素(倍倍倍倍)，用至华，用至华，用至华，用至华 法林达标法林达标法林达标法林达标(INR 2.0-3.0)INR 2.0-3.0)INR 2.0-3.0)INR 2.0-3.0)停止肝素停止肝素停止肝素停止肝素;复律后继续应用华法林至少复律后继续应用华法林至少复律后继续应用华法林至少复律后继续应用华法林至少4 4 4 4周周周周l

22、 l 有血栓：抗凝周后有血栓：抗凝周后有血栓：抗凝周后有血栓：抗凝周后TEETEETEETEE血栓溶解血栓溶解血栓溶解血栓溶解 TEE VS TEE VS TEE VS TEE VS 前后抗凝前后抗凝前后抗凝前后抗凝卒中率卒中率卒中率卒中率0.81%VS.0.50%0.81%VS.0.50%0.81%VS.0.50%0.81%VS.0.50%Klein AL,et al.Use of TEE to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation.NEngl J Med 2001;344:141120.复律前应用华法林复律前应用华

23、法林 有效抗凝有效抗凝栓塞率栓塞率栓塞率栓塞率%栓栓塞塞率率Gallagher.JACC.2002;926复律时复律时INR病例（病例（51F51F，北京郊县市），北京郊县市）ON“ON“前前3 3后后4”4”20052005年年诊断为诊断为“HCM”HCM”（室间隔（室间隔16mm16mm）20062006年年1010月月首次首次AFAF持续至持续至4848小时小时就诊，急诊静脉用可达龙支，就诊，急诊静脉用可达龙支，5 5小时后转窦性心律小时后转窦性心律复律后次日住我科待行房颤导管消融术复律后次日住我科待行房颤导管消融术住院住院次日次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，脑梗塞，并且经胸超

24、声发现还有左房血栓，CTCT有梗塞灶，并且有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用20072007年年7 7月月第次发作房颤第次发作房颤2424小时小时之后当地医院可达龙复律，之后当地医院可达龙复律，4848小时小时之后电复律之后电复律6262岁男性岁男性 阵发房颤年阵发房颤年近半年每近半年每1-21-2周周1 1次次每次持续每次持续1 19 9小时小时已持续已持续2121小时小时,HR:110BPMHR:110BPMIVS/LPW 14.1/12(IVS/LPW 14.1/12(高血压）高血压）病例病例 不知不觉中违背指南精神不知不觉中违

25、背指南精神可达龙可达龙+ASA（W）普罗帕酮普罗帕酮+ASA(W)Beta阻滞剂阻滞剂+H+W+CD Beta阻滞剂阻滞剂+W房颤卒中预防不能孤立对待房颤卒中预防不能孤立对待伴随着房颤的根治更多获益伴随着房颤的根治更多获益 症状，生活质量 心功能损害 栓塞 显著增加患者对起搏器的需求导管消融减少脑卒中的风险导管消融减少脑卒中的风险l755755名患者名患者,华发林华发林术后月术后月l卒中卒中/短暂脑缺血发短暂脑缺血发作发生率作发生率1.1%1.1%l与没有房颤的对照与没有房颤的对照人群发生率无差异人群发生率无差异l消融术后窦律的患消融术后窦律的患者无栓塞事件者无栓塞事件Oral.Circula

26、tion.2006:759Nademanee K,JACC 2008;51:84395 5年卒中率年卒中率恢复窦律，无华发林恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004病例病例 扩张性心肌病房颤扩张性心肌病房颤v 3131M M、心慌、胸闷、气短（房颤）、心慌、胸闷、气短（房颤）3 3个月、个月、NPDNPDv 白酒白酒500500g/dg/d（55次次/周）周）66年年v BPsBPs 80 8090mmHg90mmHg，抗心衰药物控制差，抗心衰药物控制差，CVCV无效无效v LA 546159 mm，LVED 61mm,EF 40%，MR中中扩张性心肌病扩张性心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病心动过速心肌病心动过速心肌病随访随访6 6月月 心律心律LA LVED EF NYHA NPD原原 房颤房颤56mm 61mm 40%III 有有现现 窦性窦性 38mm 55mm 55%III 无无