D解决问题培训PPT8DReportPresentation

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1、DD解决问题培训解决问题培训PPT8DReportPresentatPPT8DReportPresentationion8D 方法 简介8D(Eight-Discipline)8D(Eight-Discipline)也可称为也可称为TOPS(Team TOPS(Team Oriented Problem Solving)Oriented Problem Solving)即团队导向问即团队导向问题解决方法。题解决方法。8D8D是福特公司解决问题的标准方法。是福特公司解决问题的标准方法。由由8 8个步骤和一个准备步骤组成。个步骤和一个准备步骤组成。这些步骤用来客观地确定、定义和解决问这些步骤用来客

2、观地确定、定义和解决问题并防止题并防止相似问题相似问题的再次发生。通常是的再次发生。通常是客客戶所抱怨的问題戶所抱怨的问題要求公司分析，并提出要求公司分析，并提出永永久解决久解决及改善的方法。及改善的方法。一、专项行动工作回顾一、专项行动工作回顾8D 的本质:问题解决程序对对对对 策策策策衡量、衡量、衡量、衡量、追踪追踪追踪追踪及控制改善成效及控制改善成效及控制改善成效及控制改善成效例如：例如：人人员员出勤率出勤率93%现现现现 象象象象问问问问 题题题题原原原原 因因因因当我们观察到或当我们观察到或发现发现到到时时确认并定义问题确认并定义问题WHAT,WHEN,WHERE,WHO,WHY,H

3、OW,HOW MUCH这现象是否正常？这现象是否正常？跟标准或目标比较的差异跟标准或目标比较的差异（偏离程度）？（偏离程度）？其差其差异异是否不是否不该存该存在在 请请假人假人数数太多太多为什么会发生异常为什么会发生异常?设设定改善目定改善目标标并并形成解形成解决决方案方案如何改善如何改善异异常常?如何控制如何控制发发生生异异常常的原因的原因?处置处置：问题发生问题发生立即立即采取采取公公布布人人员员出勤出勤状况状况的措施的措施分析原因分析原因WHY治治标标：解：解决问题决问题的手段強化的手段強化请请假假制度控制，并跟踪制度控制，并跟踪治本：治本：避免问题避免问题再再发发生加強生加強员员工向心

4、力的方法工向心力的方法8D:解决问题的8个步骤 问题发生ERA成立8D小组描述问题实施并验证临时性纠正措施确定和验证问题的根本原因选择和验证永久性纠正措施实施和确认永久性纠正措施防止问题再次发生/系统预防性建议表彰小组和个人的贡献D0D1D2D3D4D5D6D7D8客户投诉时关注以下几个问客户投诉时关注以下几个问题需要你用题需要你用8D报告来回答：报告来回答：1 发生问题的原因是什么发生问题的原因是什么2 遏制问题的对策是什么遏制问题的对策是什么3 如何防止问题再次发生如何防止问题再次发生8D:解决问题的8个步骤 ACTIONDOPLANCHECK4认定和验认定和验证根本原因证根本原因3扼制问

5、题扼制问题2描述机遇描述机遇/问题问题1 确定关注点，确定关注点，组织与计划组织与计划7预防再发生预防再发生 8总结与交总结与交流成果流成果 5建立纠正建立纠正措施计划措施计划6贯彻和验证纠贯彻和验证纠正措施正措施问题解决问题解决过程法过程法(8D)D0 D0 准备准备8D8D过程。过程。根据现象评估根据现象评估8D8D过程是否需要。过程是否需要。如果有必要，采取紧急反应行动如果有必要，采取紧急反应行动Emergency Response ActionsEmergency Response Actions（ERAERA）来保护顾客）来保护顾客，并开始，并开始8D8D过程。过程。D1 D1 成立

6、成立8D8D小组。小组。建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和/或产或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。品知识、分配的时间、权威和需要的技能。D2 D2 描述问题。描述问题。通过通过“什么地方什么时间出现什么问题什么地方什么时间出现什么问题”来描述内部来描述内部/外部的问题，外部的问题，用量化的术语细化问题。（描述问题时，应包括问题的严重程度。）用量化的术语细化问题。（描述问题时，应包括问题的严重程度。）D3 D3 实施并验证临时性纠正措施。实施并验证临时性纠正措施。定义、验证和执行临时控制行动定义、验证和执行

7、临时控制行动 Immediate Corrective Action(ICA)(ICA)以将以将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久性纠正问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久性纠正计划采用为止。确认临时行动的有效性计划采用为止。确认临时行动的有效性.。D4 D4 确定和验证问题的根本原因确定和验证问题的根本原因通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。8D:解决问题的8个步骤

8、 6D5 D5 选择和验证永久性纠正措施。选择和验证永久性纠正措施。选取最佳的的选取最佳的的 Permanent Corrective ActionPermanent Corrective Action（PCAPCA）永久性纠正措施来）永久性纠正措施来解决根本原因。同时也选取最佳的永久性纠正措施来控制根本原因的影解决根本原因。同时也选取最佳的永久性纠正措施来控制根本原因的影响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。D6 D6 实施和确认永久性纠正措施。实施和确认永久性纠正措施。计划和执行选取的永久性纠正措施。去除临时行动。验证永

9、久性纠正措计划和执行选取的永久性纠正措施。去除临时行动。验证永久性纠正措施并监控长期的效果。施并监控长期的效果。D7 D7 防止问题再次发生。防止问题再次发生。修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训形成文件。（标准化）果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训形成文件。（标准化）D8 D8 表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。8D:解决问题的8个步骤 投诉情况投诉情况：产品

10、为某乘用车顶天线罩，有不同曲率型号产品为某乘用车顶天线罩，有不同曲率型号 LSF LSF 到到 LSFE 5LSFE 5种种,喷漆车间喷漆车间生产时，按颜色进行生产，即每次喷涂生产生产时，按颜色进行生产，即每次喷涂生产一种颜色一种颜色会有会有几种不同曲率几种不同曲率的天线罩。客户多次投诉混料，如一箱白色的的天线罩。客户多次投诉混料，如一箱白色的LSFLSF产品中混有产品中混有2 2个个3 3个白色个白色LSFDLSFD的产品。（曲率目视无法看出，只有通过内部刻的零件号区分）的产品。（曲率目视无法看出，只有通过内部刻的零件号区分）例子曲率是产品底曲率是产品底曲率是产品底曲率是产品底部的弯曲程度部

11、的弯曲程度部的弯曲程度部的弯曲程度用于与不同车用于与不同车用于与不同车用于与不同车型车顶配合型车顶配合型车顶配合型车顶配合8D0D0概述概述执行紧急反应计划来保护顾客。执行紧急反应计划来保护顾客。评审使用标准以确保执行评审使用标准以确保执行8D8D是合适的。是合适的。目标目标选取、验证、执行和确认紧急反应行动选取、验证、执行和确认紧急反应行动；是否需要开展是否需要开展8D8D。确定是否需要确定是否需要8D8D来解决问题来解决问题8D8D的适用标准：的适用标准：症状已被定义和量化症状已被定义和量化8D8D的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定量化

12、的测量结果表明有性能差异存在和量化的测量结果表明有性能差异存在和/或症状的优先（严重度、紧急、或症状的优先（严重度、紧急、成长）使成长）使8D8D过程成为正当。过程成为正当。原因不知道。原因不知道。管理层想要找出根本原因并预防再次发生。如：问题再现，紧急和永久管理层想要找出根本原因并预防再次发生。如：问题再现，紧急和永久纠正措施失败，或根本原因未能成功识别纠正措施失败，或根本原因未能成功识别症状的复杂性超出了个人能解决的范围症状的复杂性超出了个人能解决的范围 如果六个标准都满足了并且没有其它的如果六个标准都满足了并且没有其它的8D8D小组正在解决小组正在解决相同或相似的问题，需要开始相同或相似

13、的问题，需要开始8D8D。过程介绍 D0 准备8D概述：概述：D1D1过程的中心是建立解决问题和执行纠正行动所需的小组过程的中心是建立解决问题和执行纠正行动所需的小组目的：目的：描述成立描述成立8D8D小组的方针小组的方针描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执行的描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执行的解释小组操作程序的三个要素解释小组操作程序的三个要素描述小组配合的特性描述小组配合的特性建立一个团队，团队成员具备相关产品的知识，有解决问题需要的时间和授建立一个团队，团队成员具备相关产品的知识，有解决问题需要的时间和授予的权限，具有所要求的解决问题和实施纠正措施的技术素质，团队必须有予的

14、权限，具有所要求的解决问题和实施纠正措施的技术素质，团队必须有一个指定的带头人一个指定的带头人团队成员由保护与问题密切相关的技术人员或管理人员、相关的质量工程师团队成员由保护与问题密切相关的技术人员或管理人员、相关的质量工程师组成；组成；质量部负责招集和组织团队的活动。质量部负责招集和组织团队的活动。过程介绍 D1 小组建立业务个案目标陈述项目计划机遇陈述项目范围团队人选团队宪章Gantt Chart(Pilot)TaskJan Feb Mar Apr MayResponsibilityAJimBSueCLynnDBill/JimWhatWhenWhoTASKSACTIVITIESRESP.S

15、TARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS&ACTIONS行动计划10为什么要描述问题：为什么要描述问题：要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关于问题的描述。于问题的描述。D2 D2 阶段以在手边的问题为中心避免低效率：阶段以在手边的问题为中心避免低效率：尽可能准确地定义问题尽可能准确地定义问题作为问题描述的数据库作为问题描述的数据库驱动余下的驱动余下的8D8D过程过程在在D2D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错阶段的任何不清楚和不准确都会导致

16、小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动误的纠正行动问题陈述问题陈述问题陈述是确定未知原因引起的问题的问题陈述是确定未知原因引起的问题的对象和缺陷对象和缺陷的简单、简明的陈述的简单、简明的陈述怎样进行问题陈述怎样进行问题陈述识别识别对象对象和和缺陷缺陷（问（问“什么什么出现了出现了什么问题什么问题”）“什么问题什么问题”是缺陷是缺陷(中缝漏铁，污墨中缝漏铁，污墨)“什么出了问题什么出了问题”是对象是对象（焊接，水墨平衡）焊接，水墨平衡）问问什么出了什么问题什么出了什么问题能够帮助小组以问题陈述所需的两个基能够帮助小组以问题陈述所需的两个基本要素为中心（本要素为中心（对象对象和和缺陷缺陷）并）并精

17、炼精炼他们。他们。过程介绍 D2 描述问题11过程介绍 D2 描述问题的方法What什么问题？/当前状况是什么？When问题在何时发生？Where问题在何处发生？/有无位置的变化？Why为什么出现这个问题？（假设）Who和哪些人有关？/谁负责这项工作？How差距有多大？/问题出现多少次？/数量是多少？/我们是怎样做的？How?Why?Who?Where?What?When?How feelHow much12过程介绍 D2 描述问题的方法What相同的颜色产品，混有不同曲率的产品When问题在多在夜班发生Where问题在来料处，投线时，下线摘产品时，IPQC巡检时，QC检验和QA检验时，装箱时

18、Why颜色是一样的，只是曲率不一样，曲率只能靠卸载内部的零件号区分。WhoIPQC,来料检验，操作工，领班，生产主管How客户多次投诉，每次只混几个产品不是批量，我们现在是检验后一起装箱，所有曲率产品一起投线Why?Who?Where?What?When?How?How feelHow much13D3D3实施并验证实施并验证D3 开发直到永久性纠正计划执行以前使用的临时控制计划开发直到永久性纠正计划执行以前使用的临时控制计划 Immediate Corrective Action（ICA)。ICA 将问题的影响同内部和外部的顾客隔开在将问题的影响同内部和外部的顾客隔开在D3，ICA必须被验证

19、。必须被验证。因为因为ICA会增加成本，在选择会增加成本，在选择ICA前要仔细考虑。问下面的问题来决定是否前要仔细考虑。问下面的问题来决定是否需要需要ICA：根据根据D2D2阶段的数据，阶段的数据，ICAICA是否需要是否需要D0 阶段的阶段的ERA能否改进能否改进是否肯定根本原因是什么，能否执行直接、永久的纠正是否肯定根本原因是什么，能否执行直接、永久的纠正是否需要时间来决定问题的根本原因是否需要时间来决定问题的根本原因注意注意ICAICA是针对问题而非根本原因是针对问题而非根本原因如果需要如果需要ICA，需要选择最好的，需要选择最好的ICA，选择，选择ICA时：时：建立选择标准建立选择标准

20、分析执行分析执行ICA的好处的好处分析执行分析执行ICA的风险的风险选择能够最佳平衡好处和风险的选择能够最佳平衡好处和风险的ICA。过程介绍 D3实施并验证临时措施QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTIONPLANCHECKDO14D4D4根据问题描述根据问题描述识别问题的根本原因。识别问题的根本原因。验证问题的根本原因。验证问题的根本原因。确定根本原因确定根本原因怎样确定根本原因怎样确定根本原因评审问题描述，问题描述中所有情况都是真实的。评审问题描述，

21、问题描述中所有情况都是真实的。根本原因推测，用头脑风暴法列举出每一种可能性。根本原因推测，用头脑风暴法列举出每一种可能性。实验推测，实验最有可能的推测，看可能性是否会引起问题，是一个实验推测，实验最有可能的推测，看可能性是否会引起问题，是一个排除的过程。排除的过程。验证根本原因验证根本原因怎样验证根本原因，可以主动和被动的验证根本原因。怎样验证根本原因，可以主动和被动的验证根本原因。被动验证时通过观察，在没有改变的情况下验证根本原因。被动验证时通过观察，在没有改变的情况下验证根本原因。主动通过实验来确认，通过调整可能是根本原因的变量来让缺陷重现主动通过实验来确认，通过调整可能是根本原因的变量来

22、让缺陷重现和消除。和消除。过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因15过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因的流程描述问题描述问题(5W2H(5W2H或或Is/IsIs/Is notnot)发现问题每个问题每个问题鱼骨图鱼骨图（头脑风暴法（头脑风暴法5WHY5WHY）主要的几个问题再次进行再次进行5WHY5WHY为什么会发生？为什么会发生？为什么没有发现？为什么没有发现？系统是否存在漏洞？系统是否存在漏洞？根本原因改进措施（解决问题）问题定义或分解（事实）16过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因的方法测量系统测量系统环境环境材料材料工艺方法工艺方法设备设备人人在线混料检在线混料检出力不足出力不

23、足现场现场5S，件存，件存在乱放在乱放现象现象注塑件来料就已混注塑件来料就已混料料注塑件投线时，注塑件投线时，两种产品间隔两种产品间隔短，没有标示短，没有标示装箱流程是，涂装箱流程是，涂装完成后一起装装完成后一起装箱，有可能混料箱，有可能混料装箱人不固装箱人不固定定IPQC随线随线检验产品检验产品未放回原未放回原处处烘箱小车上烘箱小车上未作有标示，未作有标示，当前车上是当前车上是哪种曲率产哪种曲率产品品混料混料注塑件来料未有识注塑件来料未有识别刻字别刻字检验员未检验员未能检测出能检测出混料，夜混料，夜班更可能班更可能三个亲自：三个亲自：1亲自去现场亲自去现场2亲自看实物亲自看实物3亲自去了解亲

24、自去了解现实情况现实情况鱼骨图鱼骨图鱼骨图鱼骨图17过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因的方法 5WHY5WHY法：法：即连续问五次为什么来找到根本原因。虽为即连续问五次为什么来找到根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，次，有时也许要有时也许要10次。次。丰田汽车公司曾举了一个例子来找出停机的真正原因丰田汽车公司曾举了一个例子来找出停机的真正原因 生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍

25、不见好转。于是，就有了以下的问答：于是，就有了以下的问答：问问“为什么机器停了为什么机器停了?”答答“因为超过了负荷，保险丝就断了因为超过了负荷，保险丝就断了。”问问“为什么超负荷呢为什么超负荷呢?”答答“因为轴承的润滑不够因为轴承的润滑不够。”问问“为什么润滑不够为什么润滑不够?”答答“因为润滑泵吸不上油来因为润滑泵吸不上油来。”问问“为什么吸不上油来为什么吸不上油来?”答答“因为油泵轴磨损、松动了因为油泵轴磨损、松动了。”问问“为什么磨损了呢为什么磨损了呢?”再答再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什

26、么为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。在油泵轴上安装过滤器。18过程介绍D4 确定和验证问题的根本原因的方法例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案

27、。5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。找原因要找可控找原因要找可控的原因，基于组的原因，基于组织内部，要找内织内部，要找内部的原因，而不部的原因，而不能去找不可控的能去找不可控的（比如顾客的原（比如顾客的原因）。因）。19D5D5什么是永久性纠正措施什么是永久性纠正措施 Permanent Corrective ActionPermanent Corrective ActionPCA是消除问题根本原因的最好行动。是消除问题根本原因的最好行动。选择选择PCAPCA选择选择PCA应该：应该：在根本原因水平上解决问

28、题。在根本原因水平上解决问题。不会产生新的问题。不会产生新的问题。可以建立一个可以在根本原因水平上解决问题的可选方案清单。可以建立一个可以在根本原因水平上解决问题的可选方案清单。PCAPCA风险分析风险分析在选择在选择PCA时，要评估其方案的风险，一般有两个要素：时，要评估其方案的风险，一般有两个要素：严重性严重性可靠性可靠性验证验证PCAPCA我们可以用以下两个方法验证我们可以用以下两个方法验证PCA实验或者演示实验或者演示对对PCA进行评审进行评审过程介绍D5选择和验证永久性纠正措施20过程介绍D5选择和验证永久性纠正措施没有清扫没有清扫現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Wh

29、y3环境脏环境脏喷漆表面喷漆表面黑点黑点烘箱内脏烘箱内脏大环境脏大环境脏没有清扫没有清扫对策对策加强清扫加强清扫制定清扫计划制定清扫计划制定清扫计划制定清扫计划制定停机清扫计划制定停机清扫计划制定停机清扫计划制定停机清扫计划不不容易容易清扫清扫需要停机需要停机没有清扫规划没有清扫规划不好的例子不好的例子不好的例子不好的例子好的例子好的例子好的例子好的例子21过程介绍D5选择和验证永久性纠正措施1一、装夹具：一、装夹具：100%100%检验注塑件检验注塑件radome radome 号；号；2装箱合箱固定人员操作装箱合箱固定人员操作3投线时：两种投线时：两种radomeradome号间隔号间隔1

30、0M10M，并做好标示；，并做好标示；4下线摘产品时下线摘产品时IPQC 检验批次颜色时，需在固定检验位置，检验颜色后放回检验批次颜色时，需在固定检验位置，检验颜色后放回原处，且不可取多个件同时检验，以免混淆；原处，且不可取多个件同时检验，以免混淆；5烘箱小车做标示：烘箱小车做标示：radomeradome号，颜色几点开始烘烤等信息，并且同一个车只号，颜色几点开始烘烤等信息，并且同一个车只能有一个能有一个radomeradome号；号；6喷码机前，检验喷码的检验员同时检验喷码机前，检验喷码的检验员同时检验radome号，增加一台扫码机，扫描号，增加一台扫码机，扫描randome号；号；7QC全

31、检时，全检时，QA在流水线后部随线全检，其中一人全检在流水线后部随线全检，其中一人全检radome号，其余检验号，其余检验外观。检验完在流水线末尾装袋。外观。检验完在流水线末尾装袋。8现场现场5S管理，合格品不合格品要按规定区域放置，每个曲率产品装箱后清管理，合格品不合格品要按规定区域放置，每个曲率产品装箱后清场。场。9更改生产流程，由原来所有曲率产品下线检验完一起装箱，改为检验一个更改生产流程，由原来所有曲率产品下线检验完一起装箱，改为检验一个曲率产品就装箱一次，保证同时装箱的都是同一种产品。曲率产品就装箱一次，保证同时装箱的都是同一种产品。22D6D6实施和确认永久性纠正措施实施和确认永久

32、性纠正措施Permanent Corrective ActionPermanent Corrective Action实施永久纠正措施实施永久纠正措施PCA来消除根本原因来消除根本原因。实施实施PCAPCA执行执行PCA的三个步骤：的三个步骤：确认确认PCA的目标。的目标。确认需要满足的标准和情况。确认需要满足的标准和情况。确定关键步骤。确定关键步骤。确定和评定关键步骤确定和评定关键步骤在计划阶段已经确定了关键的执行步骤，现在考虑这些步骤中哪些是成在计划阶段已经确定了关键的执行步骤，现在考虑这些步骤中哪些是成功执行的关键。这些步骤会投入大部分的注意力和资源功执行的关键。这些步骤会投入大部分的注

33、意力和资源确定障碍和预防行动确定障碍和预防行动障碍可能会阻止完成关键步骤，障碍可能包括障碍可能会阻止完成关键步骤，障碍可能包括人、机、料、法、环、测人、机、料、法、环、测量。量。一旦确认了障碍我们就可以思考问题预防再发生了。一旦确认了障碍我们就可以思考问题预防再发生了。过程介绍D6实施和确认永久性纠正措施23确认永久纠正措施确认永久纠正措施PCAPCA 问题以被完全消除了吗？问题以被完全消除了吗？怎样证明。怎样证明。确定确定ICAICA已经停止已经停止ICA只是针对问题，掩饰问题，同时浪费资源，我们有更好的只是针对问题，掩饰问题，同时浪费资源，我们有更好的PCA时，把时，把ICA去掉。去掉。过

34、程介绍D6实施和确认永久性纠正措施24D7D7预防问题再发生预防问题再发生（标准化）（标准化）概述概述D7提供修改需要的系统包括政策、程序等来防止问题再次发生的机会。提供修改需要的系统包括政策、程序等来防止问题再次发生的机会。目标目标解释防止问题再次发生的重要性。解释防止问题再次发生的重要性。解释怎样确定系统改进，采取预防行动，并提出系统性的预防建议。解释怎样确定系统改进，采取预防行动，并提出系统性的预防建议。为什么要预防问题的再次发生为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需要采用如果一个问题需要采用8D，那么至少一个系统、程序或政策使得问题发，那么至少一个系统、程序或政策使得问题发生和逃出。

35、通常系统的问题由沿用的程序、政策和前一个组织、技术和生和逃出。通常系统的问题由沿用的程序、政策和前一个组织、技术和能力引起的。能力引起的。这些沿用的内容通常是：这些沿用的内容通常是：过时的过时的完全不充分的完全不充分的未遵循的未遵循的过程介绍D7预防问题再发生（标准化）25领导的责任领导的责任在开发可能的改进时在开发可能的改进时,领导必须涉及小组确定的任何可能的决议。领导必须涉及小组确定的任何可能的决议。领导有三种行动选择来处理确定的系统问题领导有三种行动选择来处理确定的系统问题使用职权来改进系统、程序等（预防行动）使用职权来改进系统、程序等（预防行动）将系统改变的建议汇报给有权改变系统的人员

36、（系统预防建议）将系统改变的建议汇报给有权改变系统的人员（系统预防建议）能够认识到改变的需要并监控每天的系统操作能够认识到改变的需要并监控每天的系统操作领导使用手中的职权使改变实施，但不是亲自执行。领导使用手中的职权使改变实施，但不是亲自执行。如果领导不能执行某些建议行动，应该告诉小组成员原因。如果领导不能执行某些建议行动，应该告诉小组成员原因。过程介绍D7预防问题再发生（标准化）26预防问题再发生的方法预防问题再发生的方法预防问题再发生其实就是寻找预防问题再发生其实就是寻找根本原因的根本原因根本原因的根本原因的过程。的过程。一旦得到了根本原因，从每一个一旦得到了根本原因，从每一个为什么为什么

37、得到的答案将指引到允许初得到的答案将指引到允许初始问题发生的系统、政策、程序等的缺陷处。始问题发生的系统、政策、程序等的缺陷处。我们可以做以下工作：我们可以做以下工作：审查重新修改审查重新修改PFMEA（过程潜在失效模式与效果分析），控制计划等（过程潜在失效模式与效果分析），控制计划等审查修改程序文件，操作指导书审查修改程序文件，操作指导书更新职责描述更新职责描述更新目视化的标准样件更新目视化的标准样件技术规范图纸等技术规范图纸等 过程介绍D7预防问题再发生（标准化）的方法27概述概述表彰小组和个人的贡献并关闭表彰小组和个人的贡献并关闭8D目标目标表彰表彰解释关闭过程解释关闭过程理解表彰理解表

38、彰表彰不仅仅是承认小组的所做的工作。表彰不仅仅是承认小组的所做的工作。表彰是承认工作的质量、努力的质量和小组成就的价值表彰是承认工作的质量、努力的质量和小组成就的价值关闭关闭为了关闭小组的的过程，在为了关闭小组的的过程，在D8阶段还有许多任务阶段还有许多任务完成完成8D报告报告，必要时还应提出专题研究分析报告，报告栏目可按需，必要时还应提出专题研究分析报告，报告栏目可按需要自行拟订要自行拟订将文件定案和存档将文件定案和存档认识从小组过程中学到的教训认识从小组过程中学到的教训完成提交领导的最后介绍完成提交领导的最后介绍表达对小组成员的感谢表达对小组成员的感谢过程介绍D8表彰小组和个人贡献28以下是一个完成的以下是一个完成的8D报告，大家可以参考报告，大家可以参考8D报告 29谢谢大家30结束结束