疼痛康复的新进展课件-共57页

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1、疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展北京医院疼痛诊疗中心北京医院疼痛诊疗中心赵英（北京医院）赵英（北京医院）疼痛康复的背景疼痛康复的背景疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展疼痛康复的基本原则疼痛康复的基本原则责任和任务责任和任务 疼痛康复的背景疼痛康复的背景国际背景：国际背景：目前美国的医学专科委员会下有目前美国的医学专科委员会下有24个个专科委员会，可颁发专科委员会，可颁发36种基本专科医师资种基本专科医师资格证书和格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专类亚专科的专科证书。疼痛专科就是其中的一类亚专科。科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科是三个不同基本专科的美国的疼痛专科是三个不同基本专科的亚专科

2、。其中组成之一即康复专科中的疼亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼痛亚专科。痛亚专科。20192019年年3 3月，月，美国康复医学会、美国康复医学会、美国精神神经医学会美国精神神经医学会联合美国麻醉学会联合美国麻醉学会成立了旨在治疗疼痛的成立了旨在治疗疼痛的多学科联合的多学科联合的亚专科。亚专科。目的：建立一个目的：建立一个新的独立的新的独立的认证体系。认证体系。2019年年3月，美国医学专业委员会月，美国医学专业委员会同意将此亚专科命名为疼痛医学。同意将此亚专科命名为疼痛医学。美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国康复医学会、美国康复医学会

3、、美国精神神经医学会美国精神神经医学会及美国麻醉学会的成员及美国麻醉学会的成员必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。其他学会的成员，其他学会的成员，如果接受过疼痛医学的培训如果接受过疼痛医学的培训或从事过疼痛也可以向或从事过疼痛也可以向美国康复医学会申请认证。美国康复医学会申请认证。*此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。19611961年西雅图年西雅图.华盛顿大学华盛顿大学率先在美国成立率先在美国成立了了“多中心疼痛多中心疼痛”治疗中心治疗中心“，成为成为世界上集疼痛世界上集疼痛诊断、研究、治诊断

4、、研究、治疗为一体的模版疗为一体的模版 https:/abpmr.org/candidates/candidates.html美国通用疼痛考试大纲美国通用疼痛考试大纲我们的目标我们的目标疼痛医学亚专科的必要条件疼痛医学亚专科的必要条件美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证的申请者必须是目前美国医师执业证书的的申请者必须是目前美国医师执业证书的持有者持有者许可证的颁发许可证的颁发培训的必要条件：在医学本科教育授权委培训的必要条件：在医学本科教育授权委员会授权的疼痛医学协会培训基地员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个个月，培训必须在完成住院医培训以后月，培训

5、必须在完成住院医培训以后 疼痛医学亚专科考试：疼痛医学亚专科考试：美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病学、神经病学、内科学、康复学、神经外学、神经病学、内科学、康复学、神经外科、儿科、病因学及诊断学科、儿科、病因学及诊断学疼痛医学认证：疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证年有效期，在通过认证大约大约3个月后会邮寄收到认证书个月后会邮寄收到认证书认证的维持：认证的维持：持证人必须拥有上级学科的持续有效的认持证人必须拥

6、有上级学科的持续有效的认证书；及目前的有效的无限制的执业证书。证书；及目前的有效的无限制的执业证书。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学的认证书也会被取消。的认证书也会被取消。国内背景和现状：国内背景和现状：中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部20192019年年7 7月月1616日颁日颁发了卫医发发了卫医发20192272019227号文件号文件，关于在关于在医疗医疗机构诊疗科目目录中增加机构诊疗科目目录中增加“疼痛科疼痛科”诊疗科诊疗科目的通知。目的通知。一、一、在医疗机构诊疗科目名录在医疗机构诊疗科目名录(卫医发卫医发19941994第第2727号

7、文附件号文附件1)1)中增中增加一级诊疗科目加一级诊疗科目“疼痛科疼痛科”，代码：，代码：“27”“27”。“疼痛科疼痛科”的主要业务的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。范围为：慢性疼痛的诊断治疗。二、二、开展开展“疼痛科疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。五、五、医疗机构登记医疗机构登记“疼痛科疼痛科”诊疗科目后，方可

8、开展相应的诊疗活动。诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展开展“疼痛科疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的临床技术操作规范（疼痛学分册）、临床诊疗指南（疼痛学分临床技术操作规范（疼痛学分册）、临床诊疗指南（疼痛学分册）等为指导，确保医疗质量和医疗安全。册）等为指导，确保医疗质量和医疗安全。意义：意义：1.1.依据中华人民共和国执业医师法、医疗机依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例实施细则等有关法律、法规和规机构管理条例实施细则等有关法律、法规和规章，

9、明确界定了章，明确界定了“疼痛科疼痛科”诊疗科目的执业范围、诊疗科目的执业范围、执业机构、执业标准、执业机构、执业标准、执业人员资质执业人员资质等等行政管理行政管理问题。问题。2.2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。疼痛医生的资质认证疼痛医生的资质认证监管监管培训培训维持维持 等等问题等等问题 中国目前没有一名经过官方认证的中国目前没有一名经过官方认证的 疼痛医生疼痛医生!疼痛康复的新进展疼痛康复的新进展慢性疼痛治疗方法：慢性疼痛治疗方法：可逆性治可逆性治疗疗不可逆治疗不可逆治疗非非手手术术治治疗疗手手术术治治疗疗不可逆治疗不可逆治疗放放疗疗化化疗疗

10、伽伽玛刀玛刀手手术术半导体半导体 激光激光热凝术热凝术冷冻术（液氮）冷冻术（液氮）射频射频臭氧治疗仪臭氧治疗仪适应症适应症药物毁损术药物毁损术胶原酶溶核术胶原酶溶核术无水酒精无水酒精酚甘油酚甘油亚甲蓝亚甲蓝适应症：适应症：顽固性疼痛顽固性疼痛癌性疼痛癌性疼痛适应症：适应症：慢性疼痛慢性疼痛顽固性疼痛顽固性疼痛癌性疼痛癌性疼痛持续硬膜外给药（持续硬膜外给药（PCA）脊髓电刺激脊髓电刺激脑电刺激脑电刺激硬膜外镜介入术硬膜外镜介入术一、有关神经病理学疼痛的药物治疗一、有关神经病理学疼痛的药物治疗1.1.疼痛分类疼痛分类:疼痛类型疼痛类型病程病程病理生理学病理生理学发生部位发生部位急性急性慢性慢性伤害

11、感受性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛外周神经病性疼痛外周神经病性疼痛中枢神经病性疼痛中枢神经病性疼痛其他其他混合型疼痛混合型疼痛爆发性疼痛爆发性疼痛和伴发性痛和伴发性痛疼痛表现形式疼痛表现形式软组织、关节和骨：软组织、关节和骨：各种骨关节炎创伤后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、颈源性头痛、肩周炎、肌筋膜疼痛综合症、烧伤后疼痛、骨质疏松性疼痛等。深部组织和深部组织和头面、内脏痛：头面、内脏痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性妇科疼痛、泌尿生殖系统慢性疼痛。中枢性疼痛：中枢性疼痛：脑、脊髓的血管损伤，出血、梗塞所致的丘脑痛、血管畸形；多发性硬化；外伤性脊髓伤，脑损伤；脊髓空洞症

12、和延髓空洞症；肿瘤；帕金森病的疼痛等。神经和神经根神经和神经根损伤性疼痛：损伤性疼痛：截肢后幻肢痛、周围神经病性疼痛（糖尿病）、带状疱疹性疼痛和带状疱疹后神经痛、反射性交感神经营养不良和交感神经持续痛以及复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、三叉神经痛和非典型性面部痛、神经根损伤和蛛网膜炎等。神经病理性疼痛或神经源性疼痛神经病理性疼痛或神经源性疼痛（CASP 2019）指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。超敏为特征。神经病理性疼痛的病因神经病理性疼痛的病因周围神经

13、痛外伤：手术、截肢代谢异常：糖尿病、尿毒症感染：疱疹、HIV中毒：化疗、酒精中毒血管疾病：多动脉炎、红斑狼疮营养缺乏：烟酸、VitB6肿瘤：转移、浸润中枢神经痛卒中脊髓损伤脊髓空洞症延髓空洞症多发性硬化脊髓炎梅毒肿瘤神经病理性疼痛的发病率神经病理性疼痛的发病率糖尿病性周围神经痛，20-24%50岁，疱疹后神经痛，25-50%乳腺癌切除术后，高达25%1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神经痛神经痛潜在的发病机制神经痛潜在的发病机制周围神经痛机制膜兴奋性增高 异位放电外周致敏中枢神经痛机制膜兴奋性增高 异位放电上扬现象中枢致敏去神经超敏正常抑制作用

14、缺失潜在治疗靶点潜在治疗靶点周围神经损伤的异位放电周围神经损伤的异位放电脊髓背角神经元兴奋性升高脊髓背角神经元兴奋性升高GABAGABA受体抑制的再增高受体抑制的再增高脊髓和情感机制的改变脊髓和情感机制的改变交感神经系统兴奋性改变交感神经系统兴奋性改变脊髓肽能机制脊髓肽能机制脊髓兴奋性氨基酸受体脊髓兴奋性氨基酸受体脑的下行性抑制机制的增强脑的下行性抑制机制的增强国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛的药物方案的药物方案第一选择药物：三环系统抗抑郁药：三环系统抗抑郁药：去甲替林、去甲丙咪嗪去甲替林、去甲丙咪嗪钙离子通道结合剂：钙离子通道结合剂：加巴喷丁、普瑞巴林

15、加巴喷丁、普瑞巴林第二选择药物：阿片类制剂：阿片类制剂：吗啡、羟二氢可待因酮、吗啡、羟二氢可待因酮、美沙酮、左吗南美沙酮、左吗南曲马多：曲马多：臭氧治疗仪射频治疗仪红外成像仪二、微创介入治疗的开展二、微创介入治疗的开展 近近2020年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：1 1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频三叉神经痛三叉神经痛2 2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术）脑，脊髓和周围神经的电刺激术腰背手术失败疼痛综合症腰背手术失

16、败疼痛综合症3 3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术丘脑痛丘脑痛 除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。得到了确定。微创介入治疗微创介入治疗射频疼痛治疗臭氧疼痛治疗硬膜外镜疼痛治疗“水刀”止痛治疗“冷冻”止痛治疗脊髓电刺激止痛治疗胶原酶融核术PCA等三、神经阻滞技术应用的普遍性、三、

17、神经阻滞技术应用的普遍性、广泛性和实用性广泛性和实用性二、微创介入治疗的开展二、微创介入治疗的开展超声定位对于外周神经阻滞技术的优势超声定位对于外周神经阻滞技术的优势1.超声定位外周神经阻滞与传统解剖定位、异感定位及神经刺超声定位外周神经阻滞与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位神经阻滞等相比，直观是其一大优势，提高了神经激器定位神经阻滞等相比，直观是其一大优势，提高了神经定位的准确性定位的准确性。2.超声定位神经阻滞的另一大优点是减少了不良反应及并发症，超声定位神经阻滞的另一大优点是减少了不良反应及并发症，提高了阻滞的安全性提高了阻滞的安全性 疼痛康复的基本原则疼痛康复的基本原则 1.1.

18、慢性疼痛的特点，决定了多学科慢性疼痛的特点，决定了多学科治疗手段的重要意义治疗手段的重要意义 。慢性疼痛的病程长慢性疼痛的病程长/病因复杂病因复杂/中枢和外周神经系统的不同中枢和外周神经系统的不同结构和功能的异常结构和功能的异常/自主神经系统和情绪的变化自主神经系统和情绪的变化/以及社会适应以及社会适应能力、生活或能力、生活或/和工作能力的降低和工作能力的降低/精神、家庭多方面的心理障精神、家庭多方面的心理障碍的特点，决定了多学科康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重碍的特点，决定了多学科康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重要意义。要意义。2.2.慢性疼痛康复的目的不是针对疾病慢性疼痛康复的目的不是针对

19、疾病的的“治愈治愈”，而是最大程度的提高生活，而是最大程度的提高生活质量。质量。（1）重视评定方法；）重视评定方法；（2）强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗；）强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗；（3）强调患者的主动性，减少不必要用药；）强调患者的主动性，减少不必要用药；（4）减少医疗行为干预，功能恢复；）减少医疗行为干预，功能恢复；（5）自立的促进，重返社会。）自立的促进，重返社会。3.3.慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在WHOWHO癌性疼痛三阶梯止痛原则基础上的癌性疼痛三阶梯止痛原则基础上的综合治疗综合治疗 （1 1）规范慢性疼痛处理）规范慢

20、性疼痛处理:明确疼痛的病因明确疼痛的病因 性质性质 部位部位 影响因素影响因素 评估疼痛强度评估疼痛强度,让病人和家属参加让病人和家属参加 权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到治疗方法的价格和给药技术到治疗方法的价格和给药技术 尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给治疗、联合治尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给治疗、联合治疗、绝对不用安慰剂疗、绝对不用安慰剂 根据治疗发挥作用的时间、固定治疗和给药间隔根据治疗发挥作用的时间、固定治疗和给药间隔根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法、个体化根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法

21、、个体化确定治疗剂量确定治疗剂量使用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、使用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药；精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药；合理适当进行神经阻滞和微创介入治疗，发挥微创介入治合理适当进行神经阻滞和微创介入治疗，发挥微创介入治疗的优越性疗的优越性疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机制和对疼痛进行再评估，注意调整治疗方法和剂量。制和对疼痛进行再评估，注意调整治疗方法和剂量。（2 2）重视评估疼痛和对疼痛的再评估）重视评估疼痛和对疼痛的再评估:数

22、字分级发法（数字分级发法（NRSNRS）：）：疼痛程度分级发（疼痛程度分级发（VRSVRS）：）：目测模拟法（目测模拟法（VASVAS化线法）等：化线法）等：其他功能评测其他功能评测 常用的疼痛评价方法：常用的疼痛评价方法：大多数人可以被形容为，分为轻度，中度，或他们的痛苦大多数人可以被形容为，分为轻度，中度，或他们的痛苦严重。随着疼痛知识的普及，规模已发展到帮助医生和病人更严重。随着疼痛知识的普及，规模已发展到帮助医生和病人更准确地评估疼痛准确地评估疼痛。数字量表数字量表对于一些经历慢性疼痛的人，很难描述他们感觉如何，这个数对于一些经历慢性疼痛的人，很难描述他们感觉如何，这个数字的规模可以更

23、容易。字的规模可以更容易。“Faces”Rating ScaleA graphic scale can be helpful for people who dont have the verbal skills toexpress how their pain makes them feel.PAIN 脸谱量表脸谱量表视觉模拟量表（视觉模拟量表（VASVAS评分临床常用的方法之一）评分临床常用的方法之一）疼痛生活质量量表疼痛生活质量量表来自美国慢性疼痛协会，可以帮助您评估疼痛影响您的日常生活。来自美国慢性疼痛协会，可以帮助您评估疼痛影响您的日常生活。0.0.卧床休息了一整天卧床休息了一整天,对

24、生活感到绝望和无助。对生活感到绝望和无助。1.1.卧床休息至少有一段的日子。没有与外界接触。卧床休息至少有一段的日子。没有与外界接触。2.2.下床，不穿外衣。留在家里整天。下床，不穿外衣。留在家里整天。3.3.每天早晨穿衣。在家里稍微的活动。通过电话、电子邮件与朋友联系。每天早晨穿衣。在家里稍微的活动。通过电话、电子邮件与朋友联系。4.4.在家里做简单的家务，除家里沙量的活动外，每周两天。在家里做简单的家务，除家里沙量的活动外，每周两天。5.5.完成日常家庭的责任。没有外界的活动。不能工作完成日常家庭的责任。没有外界的活动。不能工作/义工。义工。6.6.工作工作/志愿，时间有限。在周末参加有限

25、的社会活动。志愿，时间有限。在周末参加有限的社会活动。7.7.工作工作/志愿者每天几个小时。可活跃在至少志愿者每天几个小时。可活跃在至少5 5个小时。可以计划在周末做简个小时。可以计划在周末做简单的活动。单的活动。8.8.工作工作/至少每天至少每天6 6小时义工。有能量，为社会活动一个晚上，计划周末参加小时义工。有能量，为社会活动一个晚上，计划周末参加活跃。活跃。9.9.工作工作/志工志工/每天每天8 8小时处于活动状态。在家庭生活的一部分。外部社会活小时处于活动状态。在家庭生活的一部分。外部社会活动有限。动有限。10.10.上班上班/志愿者的每一天。每天正常的日常活动。有一个社会生活之外的工

26、志愿者的每一天。每天正常的日常活动。有一个社会生活之外的工作。在家庭生活中发挥积极作用。作。在家庭生活中发挥积极作用。特殊人群的疼痛评价特殊人群的疼痛评价 失忆失忆 痴呆痴呆 昏迷昏迷 语言障碍语言障碍 行为障碍行为障碍 认知障碍认知障碍 人格障碍人格障碍 沟通障碍沟通障碍 首先可采用一般疼痛评估量表首先可采用一般疼痛评估量表 轻中度痴呆疼痛评估量表；轻中度痴呆疼痛评估量表；（美国老年医学会推荐）（美国老年医学会推荐）0-10 0-10数字疼痛评估量表数字疼痛评估量表 彩色模拟视觉疼痛评估量表彩色模拟视觉疼痛评估量表 彩色脸谱疼痛评估量表彩色脸谱疼痛评估量表 MPQ MPQ疼痛评估量表疼痛评估

27、量表其次，可选用以下疼痛评估量表其次，可选用以下疼痛评估量表非语言疼痛行为量表非语言疼痛行为量表老年痴呆不适量表老年痴呆不适量表老年疼痛评估量表老年疼痛评估量表老年晚期痴呆疼痛评估量表老年晚期痴呆疼痛评估量表委托疼痛问卷（委托疼痛问卷（PPQPPQ）痴呆患者不适疼痛评估量表痴呆患者不适疼痛评估量表严重痴呆患者疼痛评估量表严重痴呆患者疼痛评估量表护士辅助精神患者疼痛评估量表等护士辅助精神患者疼痛评估量表等 中国康复医学杂志中国康复医学杂志2019.62019.6（3 3）三阶梯基础上的综合治疗三阶梯基础上的综合治疗非阿片类药微电流神经阻滞心理三阶梯基础上的综合治疗三阶梯基础上的综合治疗弱阿片类超

28、声波、短波TANS、激光、冲击波疼痛治疗仪等 神经阻滞心理强阿片类射频、硬膜外镜、臭氧神经阻滞药物毁损心理硬膜外泵置入脊髓电刺激脑电刺激神经外科手术胶原酶融核术等心理123其其它 责任和任务责任和任务:1.1.为遭受急、慢性疼痛折磨的住院或门诊病人提供高水平的治疗为遭受急、慢性疼痛折磨的住院或门诊病人提供高水平的治疗2.2.通过疼痛医学的特殊临床知识及技能提高全身性痛性失调病人的康复通过疼痛医学的特殊临床知识及技能提高全身性痛性失调病人的康复3.3.获得疼痛专业技能的专科医生资质获得疼痛专业技能的专科医生资质4.4.参与规划和参与规划和/或评估、政策、资质持续、技术分级、治疗标准和与疼痛医或评

29、估、政策、资质持续、技术分级、治疗标准和与疼痛医学相关的特殊设备学相关的特殊设备5.5.提供协调、质量控制和教育的辅助服务，如医学、护理、心理、物理治提供协调、质量控制和教育的辅助服务，如医学、护理、心理、物理治疗和职业治疗疗和职业治疗6.6.参与研究个体痛性失调的疼痛医学的临床科学进展参与研究个体痛性失调的疼痛医学的临床科学进展7.7.为复杂而严重的疼痛医学相关的临床问题提供专业的诊断和治疗措施，为复杂而严重的疼痛医学相关的临床问题提供专业的诊断和治疗措施，提高学科间的交流和合作提高学科间的交流和合作8.8.为在非疼痛中心治疗痛性失调的患者提供医疗服务，提供随访调查和防为在非疼痛中心治疗痛性失调的患者提供医疗服务，提供随访调查和防止相关并发症的发生止相关并发症的发生9.9.通过具有疼痛医学知识及技能的亚专科医生的带教来提高疼痛医学在住通过具有疼痛医学知识及技能的亚专科医生的带教来提高疼痛医学在住院医培训阶段的教学质量院医培训阶段的教学质量腰椎解剖腰椎解剖