全科教学查房：糖尿病

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1、全科教学查房：糖尿病 厦门大学附属中山医院全科厦门大学附属中山医院全科2017.62017.6 背景介绍糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM）糖尿病发病率逐年升高，目前全球发病率达8.5，我国发病率为11.6，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和发展。2017年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同管理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例

2、，加强糖尿病管理的全科思维训练。病史特点1、老年男性，慢性病程。2、有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检查确诊2型糖尿病，先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。3、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松”等病史。4、查体：血压140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射明显减弱。5、辅助检查：HbA1c7.6%;尿常规正常。生化：FPG：7.38mmol/l，CHOL：3.

3、19mmol/l，LDL：1.57mmol/l，肝肾心功能、电解质正常心电图：窦性心律。I度房室阻滞。肌电图周围神经损害。问题：糖尿病有哪些临床表现？典型症状：三多一少不典型症状（并发症）：有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合伤口不容易愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力减退视力减退下肢麻木下肢麻木多尿多尿体重减轻体重减轻多饮多饮多食多食 糖尿病临床表现糖尿病诊断标准及分型是什么？糖尿病诊断1.典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上3.OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。无典型症状者

4、需改日重复检查。筛查：（1）机会性筛查a、就医：b、社区巡诊：年龄45岁，FPG5.6mmol/L者，进一步做OGTT。若正常，每年复查一次FPG（2）高危人群筛查:每一年做一次FPG，必要时做OGTT。（3）健康体检（4）收集已确诊患者的信息 糖尿病诊断1.一级亲属有糖尿病2.肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2为超重BMI28Kg/m2为肥胖（中国标准）3.高血压：血压140/90mmHg4.血脂异常5.有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者6.现在或曾是IGT或IFG者糖尿病筛查的“高危人群”糖尿病诊断糖尿病分型分4型1.1型糖尿病（免疫介导性

5、，特发性）2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）4.妊娠糖尿病目前主要诊断 根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.高血压病高血压性心脏病3.心律失常阵发性房颤I度房室阻滞。4.骨质疏松5.外周动脉粥样硬化6.前列腺增生121.1型糖尿病特点：2.发病年龄通常小于30岁3.起病迅速4.中至重度临床症状，明显体重减轻、体型消瘦5.常有酮症或酮症酸中毒6.空腹或餐后C肽明显减低或缺如鉴别诊断二、与二、与1 1型糖尿病相鉴别型糖尿病相鉴别该患者老年发病

6、，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断2型糖尿病，排除1型糖尿病。1.1.内分泌疾病：内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等2.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等3.3.药物所致高血糖：药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等4.其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等鉴别诊断二、与其他原因所致的血糖升高鉴别二、与其他原因所致的血糖升高鉴别该患者无上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因所致的血糖升高。所致的血糖升高。糖尿病并发症有哪些？15急性慢性 大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病并发症该患

7、者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。问题：谈谈对糖尿病治疗的认识糖尿病治疗糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。包括两方面：1.针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗。2.控制血压、血脂和相关危险因素。糖尿病治疗与管理目标近期目标：控制血糖，防止急性并发症远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量糖尿病治疗控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血压130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.3糖尿病

8、治疗监测内容BMI（kg/cm2）良好一般差男：252727女：242626糖尿病治疗美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）2017版AACE/ACE糖尿病综合管理指南新增内容：2型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均应减重。口服降糖口服降糖药药分分类类：1 1、促胰岛素分泌剂：、促胰岛素分泌剂：磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等非磺脲类药物列萘类：瑞格列奈、那格列萘等。特点：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖。2 2、增加、增加胰岛素敏感性：胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类:罗格列酮、曲格列酮。3、双胍类药

9、物:二甲双呱、格华止。4 4、葡萄糖苷、葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖等5、胰高血糖素样肽类GLP-1：GLP-1受体激动剂艾塞那肽，类似物诺和力特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂：沙格列汀（糖尿病治疗药物治疗：胰岛素（insulin）及类似物问题：应用胰岛素治疗的适应症？糖尿病治疗适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩药物治疗：胰

10、岛素及类似物糖尿病治疗速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等常用胰岛素及类似物糖尿病治疗胰岛素治疗补充治疗/替代治疗1.胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效/长效胰岛素类似物，2.补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：1.先停用口服药，2.改为胰岛素替代治疗，3.胰岛素替代后，日剂

11、量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂等糖尿病治疗诊疗计划目前患者1.监测空腹血糖波动于，餐后血糖未监测，睡前血糖1215mmol/l，HbA1c7.6%。血糖未达标。2.血压波动于125-155/65-77mmHg之间。未完全达标。3.血脂：CHOL3.19mmol/l，LDL1.57mmol/l，基本达标。一、降糖：1.非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；2.药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素二、针对并发症治疗：1.降压：氨氯地平、缬沙坦；2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；3.改善骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素；4.建议加用抗血小板聚集：阿司匹林

12、5.建议加用改善微循环、营养周围神经药物：贝前列素那片、甲钴胺片诊疗计划注意事项：1.老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。2.药物不良反应与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。风险增加。3.患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。诊疗计划注意事项：4.阿司匹林增加消化道、

13、颅内出血风险，2017ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危险因素、50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善13C呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等情况。5.2017ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB4类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用诊疗计划诊疗计划1.尿微量白蛋白/尿肌酐2.颈动脉、椎动脉彩超3.心脏彩超4.眼底检查5.必要时复查

14、肌电图6.呼吸睡眠监测7.进行焦虑量表评估8.指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等评估该患者糖尿病并发症的进一步检查结合2017ADA糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症外，还要评估糖尿病患者合并自身免疫疾病、HIV感染、焦虑症、进食紊乱和严重的精神疾病。建议患者进一步完善：糖尿病双向转诊三级预防需要多学科的共同完成：社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病

15、专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理的有效治疗。由社区立即向二级以上医院转诊：新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等血糖波动明显或出现低血糖反应 糖尿病双向转诊由社区向二级以上医院普通转诊：哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害病情稳定，按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者 糖尿病双向转诊上级医院向社区转诊：1.分型、确诊后，血糖控制良好2.严重并发症经上级医院住院治疗稳定后3.经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效4.已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者糖尿病双向转诊总结查房重点：糖尿病早期筛查、诊断糖尿病的综合治疗管理糖尿病的双向转诊课后学习：降糖药物的常用剂量及副作用2017年ADA糖尿病医学诊疗标准2017AACE/ACE糖尿病综合管理指南谢谢！