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1、微创外科理念及未来发展1一、微创2微创n微创（Minimally Invasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。n微创观念是尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。3微创外科1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出了“微创外科”（Minimally Invasive Sugery,MIS）的概念4微创外科目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。5微创外科的涵义1、途径和方法：手
2、术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统的外科术式6微创外科的涵义2、治疗效果：微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。7微创外科的涵义3、手术的危险程度：主要是全身情况对手术适应症的影响和手术本身对机体功能的干扰。总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。8微创外科的内容n内镜技术 胃食管镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔
3、镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术9微创外科的内容n腔镜技术 腹腔镜技术 胸腔镜技术 脑室镜技术 关节镜技术 血管镜技术 动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病的腔内隔绝术10微创外科的内容nB超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）穿刺技术 置管引流技术 注射技术 11微创外科的内容n放射技术 穿刺/引流术 灌注/栓塞术 成形术 其它（如血管内异物取出等）12微创外科的内容n其它 X刀 刀 高能聚焦超声技术 脑立体定向技术13窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创
4、领域开始大显身手。14可以预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。15二、微创外科发展史16发展阶段n内镜探索阶段n内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善n腹腔镜外科发展阶段171、腔镜探索阶段 希腊的希波克拉底（前460前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载181、腔镜探索阶段n照明问题 1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查视野问题 德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度192、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善n1901年德国医生
5、Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。n1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能n1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗203、腹腔镜外科发展阶段n伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能 1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切 除 1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊 切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。21二、微创外科在国内
6、的发展情况22n1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.81957.3）n1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术23n目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛 应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。24三、成熟的腹腔镜手术种类251、腹腔镜胆囊切除术（LC）26n腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。27适应症n有症状的胆囊结石n一部分无症状的胆囊结石n胆囊良性隆起样病变n糖尿病
7、患者合并胆囊结石n慢性胆囊结石急性发作28禁忌症n急性梗阻性化脓性胆管炎n急性坏死性胰腺炎n慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染n严重高危胆囊结石病人n伴有严重肝硬化。门静脉高压症nMirizzi综合症n伴有严重出血性疾病29禁忌症n疑有胆囊癌者n妊娠期胆囊结石n麻醉禁忌者30穿刺点31（1）暴露胆囊三角手术步骤32（2）分离胆囊管33（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉34（4）剥离胆囊床352、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）36n腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。37适应症n慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病n原发胆总管或肝总管结石以及伴有左
8、右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石n胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎n胆道蛔虫病，需手术治疗n胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎38操作要点n体位及穿刺点同LC术n术中需准备胆道镜39手术步骤（1）完成LC后打开胆总管40（2）行术中胆道镜取石41（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管423、腹腔镜结直肠手术43适应症n结直肠良性病变n局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。nDuke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术44禁忌症n腹腔镜常规禁忌症n肠穿孔n广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶n肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤45
9、肿瘤根治的彻底性切除范围淋巴结清扫数目 无统计学差异46疗效统计n远期疗效统计 3年生存率无统计学差异 腹腔镜 开腹 期肿瘤 80%67%期肿瘤 50%38%47切口种植率n切口种植率无统计学差异 腹腔镜 开腹 切口种植 0-1.3%1%48手术步骤n（1）游离肠管49n（2）阻断血管50n（3）切除肠管51n（4）取出肠管52n（5）吻合53544、疝修补术55适应症n任何腹股沟疝均可用n尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统疝修补术后复发病人。56禁忌症n腹腔镜手术常规禁忌症n梗阻和绞窄性疝57手术步骤n（1）男性左侧腹股沟解剖58n（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和输精管59n（3）暴露
10、疝囊（左侧）60n（4）置入补片，施钉固定61625、甲状腺手术63n内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。n甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。n由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。64适应症n首选指征是甲状腺孤立结节n其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿65禁忌症n甲状腺结节大于4cmn多发结节性甲状腺肿n甲亢n既往颈部手术史n甲状腺癌甲状腺癌66676、胃大部切除术68n腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般也是采取Billroth术式69适应症n内科治疗无效的良性胃溃疡n伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、
11、出血）n良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌n早期胃癌和转移胃癌（不需根治）n局部进展期胃癌（尚有争议）70717、脾切除术（LS）72适应症n血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性贫血等）n继发性脾功能亢进n脾肿瘤n脾囊肿n脾外伤包膜完整，生命体征稳定73禁忌症n生命体征不稳定的外伤性脾破裂n脾动脉瘤n脾恶性肿瘤n感染性疾病n巨脾（长度20cm，重量1000g）748、Nissen手术75nNissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。n目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。76适应症n最
12、常用于内科治疗失败n出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）n排除恶变可能77禁忌症n有左膈下手术史n过度肥胖n食管裂孔大于5cm或短食管者n食管炎症明显，n全身情况差78手术效果图79手术步骤（1）分离食管裂孔区，游离食管下段80（2）缝合修补食管裂孔81（3）游离胃底大弯侧82（4）建立胃底包绕食管圈839、开始尝试的手术方案84 自1992年完成首例腹腔镜下Billroth式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术均已获得成功。到2000年，几乎任何外科手术均可用腹腔镜进行。85目前，腹腔镜手术领域正在不断拓宽，正在完善的手术包括：腹
13、腔镜胰腺手术腹腔镜肝脏手术腹腔镜小肠手术腹腔镜急诊外科手术腹腔镜泌尿外科手术腹腔镜妇科手术86四、腹腔镜外科器械的发展871、超声刀的应用1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供了一种十分安全、有效、简便省时的止血方法。它能够有效的使直径为1mm、3mm和5mm的动脉止血。88已闭合血管的闭合端胀裂压比较超声刀凝固组 160kpa钛夹夹闭组 189kpa结扎组 211kpa89优点1、凝固止血效果确切2、有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合 功能3、无电流通过人体，产热少，对周围组织 损伤小4、产生烟雾少，术野清晰902、机械手的应用在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴随着计算机技术的发展，由传感器、传动装置、计算机模拟系统和控制系统构成的机械手开始应用于临床。这使得外科医生可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成手术操作。9192n达芬奇机器人手术系统93微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随着微创外科手术技术的成熟和手术器械的不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完成，微创外科在外科中的地位将会越来越重要。94
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