PCI冠脉穿孔常见原因和防治策略

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1、PCIPCI冠脉穿孔冠脉穿孔常见原因和防治常见原因和防治策略侯玉清 南方医科大学南方医院 2014.12.西安冠脉穿孔冠脉穿孔 （例一）So.Coronary perforations.Should we be concerned?Any data?Mechanism of perforation.冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔/心包填塞原因心包填塞原因导丝导丝/球囊球囊/旋磨透穿透血管壁旋磨透穿透血管壁球囊在血管壁假腔内扩张球囊在血管壁假腔内扩张导丝或球囊误入桥侧支将其穿破导丝或球囊误入桥侧支将其穿破球囊球囊/支架直径过大损伤血管壁支架直径过大损伤血管壁导丝或球囊损伤边支导丝或球囊损伤边支血管壁基

2、础病变严重钙化血管壁基础病变严重钙化冠脉穿孔常见原因：导丝引起：尤其是CTO病变采用的硬导丝。器械引起：激光、旋切、旋磨、支架等。病变因素：成角狭窄病变、闭塞性病变、近端迂曲、钙化、细小血管、分叉病变。危险因素危险因素-病人病人Which patients.?Age-Older femal.65 years Lesion type B2 and C.70-95%Chronic occlusion 20-30%diabetics 20%危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的危险因素：不同冠脉病变危险等级患者的PCI术后并发症发生率术后并发症发生率死死亡亡/MACE/CABG(%)*冠脉病变危险因素

3、：完全性闭塞冠脉病变危险因素：完全性闭塞/长长/小血管小血管/严重钙化严重钙化/扭曲成角扭曲成角/血栓性病变血栓性病变 低危：无上述危险因素；低危：无上述危险因素；中危：中危：12项危险因素项危险因素 高危：高危：3项危险因素；项危险因素；极高危：非慢性完全闭塞极高危：非慢性完全闭塞+退化的大隐静脉桥退化的大隐静脉桥N=2146Ellis SG.et al.Circulation.1999;100:1971冠脉冠脉穿孔穿孔后预测死亡因素后预测死亡因素老年老年 .女性女性65-65-7070岁岁有有CHFCHF史史LVEF30%LVEF30%新近发生的新近发生的APAP被扩张血管提供了被扩张血管

4、提供了侧支循环侧支循环多支血管或多支血管或LMLM病变病变重重要供血血管发生严重冠要供血血管发生严重冠脉穿孔脉穿孔严重室性心律失常、严重室性心律失常、急性左心衰、心原性休急性左心衰、心原性休克克冠脉穿孔导致急性心冠脉穿孔导致急性心包填塞和心源性休克包填塞和心源性休克危险就在欢声笑语中危险就在欢声笑语中操作者相关并发症操作者相关并发症 操作不规范！操作不规范！球囊压力过大！球囊压力过大！压力与直经相关参压力与直经相关参数？数？病例1患者男性，患者男性，7272岁，岁，发作发作性性胸闷胸闷4 4年年加重加重2 2周周 2008-7-222008-7-22入院。入院。危险因素：血压危险因素：血压17

5、9/100mmHg179/100mmHg OGTT 12.5mmmol/L OGTT 12.5mmmol/LECGECG：V V1 15 5 ST-T ST-T改变改变诊断：诊断：1 1、冠心病、冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 2 2、高血压、高血压3 3级级 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 CAG植入支架 后扩张3.5/33DES原支架球囊原位后扩张（原支架球囊原位后扩张（20atm）穿孔 封堵穿孔穿孔3分钟分钟封堵成功（穿孔后70分钟）危险就在欢声笑语中危险就在欢声笑语中操作者相关并发症操作者相关并发症 操作不规范操作不规范 过分追求完美过分追求完美 往往适得其反往往适得其反病例2患者女

6、性，患者女性，71岁，岁，胸痛胸痛2年，加重年，加重10余天余天入院入院危险因素：血压危险因素：血压160/80mmHg；LDLc3.02mmol/L；肌钙蛋白肌钙蛋白0.368ng/mlECG：V1-5 ST-T改变改变诊断：诊断：1、冠心病、冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 2、高血压、高血压2级级CAG PCI后扩张后扩张 3.5/20atm3.5/20atm 穿孔穿孔剧烈胸痛，心源性休克，室颤封堵 引流450ml逆转抗凝、封堵成功鱼精蛋白鱼精蛋白25mg IV 逆转抗凝逆转抗凝危险就在欢声笑语中危险就在欢声笑语中操作者相关并发症操作者相关并发症 操作不规范操作不规范 误拿误用大支架

7、误拿误用大支架 男，58岁，诊断ACS冠脉穿孔3球囊低压封堵成功球囊低压封堵成功误拿、误放过大支架误拿、误放过大支架2.75*18 (3.0*18)病例病例4 4 双侧造影双侧造影6F6F桡动脉鞘管、桡动脉鞘管、7F7F股动脉鞘管；股动脉鞘管；6F JR46F JR4、6F JL3.56F JL3.5造影管造影管男性男性 5858岁岁发作性胸闷、心悸发作性胸闷、心悸1010年，加重年，加重3 3天天造影见造影见LADLAD闭塞，闭塞，LCXLCX近段近段85%85%狭窄狭窄,LAD,LAD导丝导丝未通过，未通过，双侧造影双侧造影OTW球囊支持下球囊支持下CONQUEST导丝通过闭塞病变，对侧造

8、影证实为真腔导丝通过闭塞病变，对侧造影证实为真腔手术过程手术过程扩张后造影扩张后造影手术过程手术过程近端近端3.536mm 14ATM；远端药物支架（；远端药物支架（3.036mm 8ATM）手术过程手术过程回撤球囊扩张（回撤球囊扩张（18ATM）后，造影见）后，造影见LAD破裂破裂手术过程手术过程策略选择策略选择持续低压球囊扩张持续低压球囊扩张持续低压球囊扩张持续低压球囊扩张心脏超声心包穿刺心脏超声心包穿刺心脏超声心包穿刺心脏超声心包穿刺准备准备准备准备PTFEPTFE带膜支架及外科手术带膜支架及外科手术带膜支架及外科手术带膜支架及外科手术鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素鱼精

9、蛋白中和肝素球囊原位封堵（球囊原位封堵（3ATM）30min，心脏超声显示心尖部，心脏超声显示心尖部7mm心包积液心包积液手术过程手术过程最终造影最终造影最终造影最终造影手术过程手术过程不同不同PCI技术的冠脉穿孔发生率技术的冠脉穿孔发生率技术技术 穿孔发生率穿孔发生率stent 0.10%1.14%冠脉内旋磨术冠脉内旋磨术 0.0%1.3%冠脉内定向旋切术冠脉内定向旋切术 1.9%2.0%准分子激光冠脉成形术准分子激光冠脉成形术 1.9%2.0%guidewire 20%Smith SJ.et al.JACC.2001;37:2215-38冠脉穿孔的Ellis分型*还有将破入心腔或冠状静脉窦

10、的还有将破入心腔或冠状静脉窦的（CSCS）型另称为）型另称为型型型：血管外龛影，无造影剂外泄型：血管外龛影，无造影剂外泄型：心包或心肌染色，但未见到型：心包或心肌染色，但未见到 1mm1mm的造影剂喷射样外泄的造影剂喷射样外泄型：造影剂经破口（型：造影剂经破口（1mm1mm）持）持 续外溢；溢入心腔；破入心续外溢；溢入心腔；破入心 腔或冠状静脉窦腔或冠状静脉窦旋切装置导致的旋切装置导致的I I 型穿孔型穿孔支架植入后远端支架植入后远端IIII型穿孔型穿孔右冠右冠CTOCTO病变导丝引起病变导丝引起IIII型穿孔型穿孔CTOCTO病变时导丝引起的病变时导丝引起的IIIIII型穿孔型穿孔导丝，球囊

11、与支架引起冠脉穿孔导丝，球囊与支架引起冠脉穿孔Spectrum of pathology wire exit distal branch perforation mid-vessel ruptureTamponade is bad newsStudyYearNumber Perforation TamponadeMortalityVon Sohsten2000 6999 15(0.2%)0Gruberg2000 30746 84(0.3%)26(0.1%)8 Fejka2002 25697 31(0.1%)14 Fukutomi2002 7443 69(0.93%)26(0.3%)0Gunni

12、ng2002 6245 52(0.8%)24(0.4%)6 Fasseas2003 16298 95(0.6%)11(0.1%)7 Eggebrecht2004 6433 19(0.3%)3(0.05%)2 Witzke2004 12658 39(0.3%)7(0.05%)1 Ramana2005 4886 25(0.5%)4(0.01%)2Javaid2006 38559 72(0.2%)14(0.03%)12Shirakabe2007 3415 12(0.4%)3(0.01%)1 Perforation&Mortality Late presentation of tamponade 2

13、hours post-procedure Frequency 10-60%of documented perforations Retrospectively associated with wire perforation Associated with abciximab(80%Gunning et al)so does GPIIb/IIIa use confer risk?Gunning et al Heart 2002No.patients with haemodynamically significant coronary perforationManagement.?Depends

14、 on grade/severityWire perforation Often benign Often unreported hydrophilic wiresMay respond to reversal of heparin observation balloon tamponadeFor distal perforations.Coil embolisation Adipose tissue Bio-glue polyvinyl alcohol autologous bloodThe covered stent If there is tamponade Aspirate.Set u

15、p auto-transfusion circuit monitor drainage Do not rely on free drainage If not resolving consider surgery紧急心包穿刺引流技术紧急心包穿刺引流技术有效自救有效自救StudyYearEmerg surgeryDeathVon Sohsten2000 9/15(60%)0Gruberg2000 33/84(39%)6/33(18%)Fejka2002 12/31(39%)6/12(50%)Fukutomi2002 2/69(3%)0Gunning2002 8/52(15%)3/8(38%)Wi

16、tzke2004 2/39(5.2%)1/2(50%)perforation-SurgerySo surgery not definitive solution to the problem非外科外科手术治疗持续低压球囊扩张，需长时间扩张时使用灌注球囊防止心肌缺血。出血不止可用等量鱼精蛋白中和肝素。循环不稳时可使用IABP。若球囊扩张不能封闭破口，可植入PTFE带膜支架。栓塞治疗。出现心包填塞时立即穿刺引流，引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量。冠脉穿孔的预防冠脉穿孔的预防操作规范！操作规范！导丝选择与操作！导丝选择与操作！确定导丝在真腔！确定导丝在真腔！确定球囊在真腔！确定球囊在真腔！压力

17、与直经相关参数！压力与直经相关参数！冠脉穿孔冠脉穿孔/心包填塞的处理心包填塞的处理球囊或灌注球囊长时间低压扩张封堵球囊或灌注球囊长时间低压扩张封堵带膜支架封堵带膜支架封堵鱼精蛋白对抗肝素，尽快使鱼精蛋白对抗肝素，尽快使ACT150 SACT150 S弹簧圈栓堵或酒精消融弹簧圈栓堵或酒精消融外科修补外科修补CABGCABG心包穿刺引流心包穿刺引流观察临床症状，监测心包液体量，对症处理观察临床症状，监测心包液体量，对症处理穿孔通向心腔可不处理穿孔通向心腔可不处理外科修补外科修补 预防策略预防策略术前认真分析造影结果，充分考虑术前认真分析造影结果，充分考虑PCIPCI适适应症应症,术中可能的并发症，

18、手术思路清晰，术中可能的并发症，手术思路清晰，预防措施到位（预防措施到位（IABPIABP、临时起搏）、临时起搏）强调要根据单位条件和经验能否强调要根据单位条件和经验能否PCIPCI器械选择合适，操作规范、手法轻柔，器械选择合适，操作规范、手法轻柔，避免器械使用不当造成冠脉损伤避免器械使用不当造成冠脉损伤重视病人临床整体治疗，围手术期监测重视病人临床整体治疗，围手术期监测 启启 示示冠脉介入并发症：不可避免，但可预防。冠脉介入并发症：不可避免，但可预防。重点：评估高危患者和高危病变的重点：评估高危患者和高危病变的PCIPCI风险风险 避免介入器械损伤冠状动脉避免介入器械损伤冠状动脉术中：准确预测、及时识别和迅速有效地术中：准确预测、及时识别和迅速有效地处理冠脉破裂处理冠脉破裂,是避免或减少严重并发症是避免或减少严重并发症发生的关键。发生的关键。预祝：所有患者和术者预祝：所有患者和术者LuckyLucky！Thank you!