药理学课件心绞痛

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1、第二十八章第二十八章 抗心绞痛药抗心绞痛药1一、概述一、概述 1、心绞痛的概念、心绞痛的概念 是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。的、暂时的缺血与缺氧综合症。2、临床表现、临床表现：胸骨后压榨性疼痛并向左上：胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。肢放射。3、疾病发展、疾病发展：心肌梗死：心肌梗死 4、病理生理、病理生理：心肌需氧与供氧失衡：心肌需氧与供氧失衡 26、临床分型、临床分型 劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型 自发性心绞痛：卧位型自发性心绞痛：卧位型 变异型变异型 中间综合征中间综合征 梗死后心绞

2、痛梗死后心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛不稳定不稳定型心绞型心绞痛痛37、冠脉循环特点、冠脉循环特点 4影响冠脉供血的因素：影响冠脉供血的因素：1）、心舒张期）、心舒张期 2）、室内压）、室内压58、决定心肌耗氧量因素、决定心肌耗氧量因素:室壁张力室壁张力 心率心率 心收缩力心收缩力 9、抗心绞痛药物治疗原则、抗心绞痛药物治疗原则 降低心肌耗氧降低心肌耗氧 改善心脏供血改善心脏供血6 一、抗心绞痛药物分类一、抗心绞痛药物分类、硝酸酯类、硝酸酯类、肾上腺素受体阻断药、肾上腺素受体阻断药、钙拮抗药、钙拮抗药 7 、硝酸酯类、硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油1）体内过程）体内过程：首关消除明显，舌下含服：

3、首关消除明显，舌下含服 2）药理作用）药理作用：松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 降低心肌耗氧：降低心肌耗氧：小剂量小剂量大剂量大剂量静脉扩张静脉扩张（大）（大）回心血回心血 ，前负，前负荷荷 ，室壁张力，室壁张力动脉扩张动脉扩张（大）（大）后负荷后负荷8改善血供：增加缺血区血供，增加心内改善血供：增加缺血区血供，增加心内膜血供膜血供P276 保护心肌细胞保护心肌细胞9 3）作用机制）作用机制：血管平滑肌释放血管平滑肌释放NO增加增加 4）临床应用）临床应用：各种类型心绞痛各种类型心绞痛:急性、预防急性、预防 急性心肌梗死：急性心肌梗死：iv 心力衰竭：扩血管心力衰竭：扩血管应用注意：防止血压过度

4、降低，加重缺血应用注意：防止血压过度降低，加重缺血 10 5）不良反应：）不良反应：血管舒张：血管舒张：一般：皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高一般：皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高大剂量：直立性低血压、晕厥大剂量：直立性低血压、晕厥 反射性引起交感神经兴奋反射性引起交感神经兴奋 心率加快心率加快 心收缩力增加心收缩力增加超剂量超剂量：高铁血红蛋白血症，表现为呕吐、发绀高铁血红蛋白血症，表现为呕吐、发绀 耐受性耐受性：连续用周，可出现耐受性。停药可消失。连续用周，可出现耐受性。停药可消失。避免大剂量，无间歇给药可预防。避免大剂量，无间歇给药可预防。11 、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1

5、）抗心绞痛作用：）抗心绞痛作用：降低心肌耗氧降低心肌耗氧优：负性肌力、负性频率使耗氧下降优：负性肌力、负性频率使耗氧下降缺：心室残余血心室内压缺：心室残余血心室内压心收缩力心室射血时间心收缩力心室射血时间总效应：心肌耗氧降低总效应：心肌耗氧降低 12 改善缺血区血供改善缺血区血供缺血区与非缺血区的张力差使缺血区供血缺血区与非缺血区的张力差使缺血区供血改善改善心率减慢，心舒张期延长，有利于心内膜心率减慢，心舒张期延长，有利于心内膜下供血下供血增加侧枝循环增加侧枝循环保护心肌保护心肌13 2）临床应用：临床应用：用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，变异型

6、心绞痛慎用。心绞痛，变异型心绞痛慎用。3）不良反应：）不良反应：三点三点 注意：增加心室容积，射血时间延长，注意：增加心室容积，射血时间延长，使降低耗氧的作用有所减弱使降低耗氧的作用有所减弱硝酸酯类与硝酸酯类与肾上腺素受体阻断药合用，可肾上腺素受体阻断药合用，可协同降低耗氧（协同降低耗氧（P279）14 阻滞剂可与硝酸酯合用阻滞剂可与硝酸酯合用 但要注意：但要注意：阻滞剂与硝酸酯有协同作用阻滞剂与硝酸酯有协同作用 因而剂量因而剂量应偏小应偏小 开始剂量尤其要注意减小开始剂量尤其要注意减小 以免引以免引起体位性血压等不良反应；起体位性血压等不良反应；停用停用阻滞剂时应逐步减量阻滞剂时应逐步减量

7、如突然停用如突然停用诱发心肌梗塞的可能；诱发心肌梗塞的可能；心功能不全、支气管哮喘以及心动过缓心功能不全、支气管哮喘以及心动过缓者、血脂异常不宜用者、血脂异常不宜用15硝酸酯类硝酸酯类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药药理作用药理作用、降低心肌耗氧、降低心肌耗氧、改善供血、改善供血、保护心肌细胞、保护心肌细胞临床应用临床应用不良反应不良反应比较比较16n治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好效最好 n本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与尚可与阻滞剂同服阻滞剂同服 n维拉帕米和地尔硫卓与维拉帕

8、米和地尔硫卓与阻滞剂合用时则阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险有过度抑制心脏的危险 n停用本类药时也宜逐渐减量然后停服停用本类药时也宜逐渐减量然后停服 以以免发生冠状动脉痉挛免发生冠状动脉痉挛 17典型病例去年冬天，有位典型病例去年冬天，有位50多岁的患者，多岁的患者，晚上看电视时，突然觉得整个后背发麻，晚上看电视时，突然觉得整个后背发麻，起初家人没有在意，因为老人原本身体起初家人没有在意，因为老人原本身体很好，以为休息一会儿就好了。可不一很好，以为休息一会儿就好了。可不一会儿胸口就已经疼得无法忍受，家人又会儿胸口就已经疼得无法忍受，家人又错误地认为是岔气，忙帮忙活动。待错误地认为是岔气，忙帮

9、忙活动。待“120”医护人员赶到时，患者已经死亡。医护人员赶到时，患者已经死亡。18心绞痛是冠心病患者容易发生的急症，心绞痛是冠心病患者容易发生的急症，多在劳累、情绪激动、饱食、天气寒冷、多在劳累、情绪激动、饱食、天气寒冷、吸烟过多时发生。发病时心前区呈压迫吸烟过多时发生。发病时心前区呈压迫性或窒息性疼痛，历时性或窒息性疼痛，历时5到到10分钟。一分钟。一旦发作应立即停止任何活动，就地安静旦发作应立即停止任何活动，就地安静休息，并在舌下含化硝酸甘油休息，并在舌下含化硝酸甘油1片或消心片或消心痛痛1至至2片，在片，在2至至5分钟内即能奏效。病分钟内即能奏效。病人和家人若是会自救，就能更好地保障人

10、和家人若是会自救，就能更好地保障生命。生命。19发作时的治疗发作时的治疗、休息休息：发作时立刻休息：发作时立刻休息 般病人在停止活动后症般病人在停止活动后症状即可消除状即可消除、药物治疗：较重的发作，可使用作用快的、药物治疗：较重的发作，可使用作用快的硝酸硝酸酯制剂酯制剂 硝酸甘油硝酸甘油：可用：可用0.30.6mg片剂置于舌下含化片剂置于舌下含化缓解期的治疗缓解期的治疗 避免各种确知足以诱致发作的因素避免各种确知足以诱致发作的因素 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用可单独选用 交替应用或联合应用交替应用或联合应用 硝酸异山梨醇硝

11、酸异山梨醇 长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂（阻滞剂）阻滞剂）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 20利尿药常与其他降压药联合用于抗高血压利尿药常与其他降压药联合用于抗高血压的目的是（的目的是（）A、避免产生体位性低血压、避免产生体位性低血压 B、减少脑血管意外等并发症的发生、减少脑血管意外等并发症的发生C、对抗某些降压药引起的血浆肾素活性增、对抗某些降压药引起的血浆肾素活性增高高 D、加强其他降压药的作用并纠正其水钠、加强其他降压药的作用并纠正其水钠潴留的副作用潴留的副作用21长期使用利尿药的降压机制主要是（长期使用利尿药的降压机制主要是（）A、排、排Na+利尿，降低血容量利尿，

12、降低血容量 B、降低血浆肾素活性、降低血浆肾素活性C、增加血浆肾素活性、增加血浆肾素活性 D、减少小动脉壁细胞内、减少小动脉壁细胞内Na+22硝苯地平治疗高血压的特点之一是硝苯地平治疗高血压的特点之一是（）A降压的同时可减慢心率降压的同时可减慢心率B降压的同时可反射性加快心率降压的同时可反射性加快心率C降压的同时伴有心输出量减少降压的同时伴有心输出量减少 D可明显减少血浆肾素浓度可明显减少血浆肾素浓度E仅对轻度高血压有疗效仅对轻度高血压有疗效23下列关于卡托普利，错误的叙述项是（下列关于卡托普利，错误的叙述项是（）A、降低外周血管阻力、降低外周血管阻力 B、可用于治疗慢性心功能不全、可用于治疗

13、慢性心功能不全C、与利尿给合用可增强其降压作用、与利尿给合用可增强其降压作用 D、可增加体内醛固酮水平、可增加体内醛固酮水平24呋噻米没有以下哪一项作用呋噻米没有以下哪一项作用A、利尿作用强而且迅速、利尿作用强而且迅速 B、提高血浆尿酸浓度、提高血浆尿酸浓度C、对左心衰竭肺水肿病人有效、对左心衰竭肺水肿病人有效 D、抑制近曲小管、抑制近曲小管Na+、K+重吸收重吸收E、抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对、抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对NaCl的的再吸收再吸收25钙拮抗药不具备以下哪一项作用钙拮抗药不具备以下哪一项作用A、负性频率、负性频率 B、负性肌力、负性肌力 C、收缩支气管平滑肌、收缩支气

14、管平滑肌D、扩张血管、扩张血管 E、保护缺血心肌、保护缺血心肌26用于治疗阵发性室上性心动过速的最佳药用于治疗阵发性室上性心动过速的最佳药物是（）物是（）A、奎尼丁、奎尼丁 B、苯妥英钠、苯妥英钠 C、维拉帕米、维拉帕米 D、美西律美西律 E、利多卡因、利多卡因 强心苷中毒时出现室性心动过速时，可选强心苷中毒时出现室性心动过速时，可选用（）用（）A、维拉帕米、维拉帕米 B、苯妥英钠、苯妥英钠 C、异丙肾上、异丙肾上腺素腺素 D、奎尼丁、奎尼丁 E、阿托品、阿托品27继发于甲状腺功能亢进的心律失常，应选用哪继发于甲状腺功能亢进的心律失常，应选用哪一药物治疗（一药物治疗（）A、维拉帕米、维拉帕米

15、B、普罗帕酮、普罗帕酮 C、地高辛、地高辛 D、利多卡因、利多卡因 E、普萘洛尔、普萘洛尔强心苷降低心房纤颤患者的心室率原因是（）强心苷降低心房纤颤患者的心室率原因是（）A、降低心室肌自律性、降低心室肌自律性 B、改善心肌缺血状态、改善心肌缺血状态 C、降低心房自律性、降低心房自律性 D、增加房室结传导、增加房室结传导 E、抑制房室传导、抑制房室传导28强心苷对心肌正性肌力作用机制是（强心苷对心肌正性肌力作用机制是（）A、增加膜、增加膜Na+-K+-ATP酶活性酶活性 B、促进儿茶酚胺释放、促进儿茶酚胺释放C、抑制膜、抑制膜Na+-K+-ATP酶活性酶活性 D、缩小心室容积、缩小心室容积强心苷

16、与肾上腺素共有的作用是强心苷与肾上腺素共有的作用是 （）A减慢心率减慢心率 B降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 C升高血压升高血压 D加快房室传导加快房室传导 E增加心肌收缩力增加心肌收缩力29硝酸甘油的作用有（硝酸甘油的作用有（）A、舒张小静脉和小动脉、舒张小静脉和小动脉 B、心室容积增大、心室容积增大C、心率降低、心率降低 D、射血时间延长、射血时间延长常用的抗心绞痛药物通过下列哪些作用而发挥抗常用的抗心绞痛药物通过下列哪些作用而发挥抗心绞痛作用心绞痛作用（）A、增加氧供、增加氧供 B、恢复氧的供需平衡、恢复氧的供需平衡C、增加室壁肌张力、增加室壁肌张力 D、降低氧需、降低氧需 E、扩张心室容积、扩张心室容积30普萘洛尔与硝酸甘油合用治疗心绞痛，主普萘洛尔与硝酸甘油合用治疗心绞痛，主要是由于两者要是由于两者（）A、明显扩张冠状血管、明显扩张冠状血管 B、明显减慢心率、明显减慢心率C、在降低心肌耗氧量方面有协同作用、在降低心肌耗氧量方面有协同作用D、增加心室容量、增加心室容量E、抑制心肌收缩力，使耗氧量降低、抑制心肌收缩力，使耗氧量降低31