《院内感染诊治策略》PPT课件

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1、合 理 应 用 抗 菌 药 物院 内 感 染 诊 治 策 略 过 去 10年 抗 生 素 应 用 变 化所 带 来 的 严 重 的 耐 药 问 题G+球 菌 问 题 肠 球 菌 属MRSAMRSE 万 古 霉 素 G-杆 菌 问 题克 雷 伯 菌 属大 肠 杆 菌 属 （ 产 ESBLs）碳 青 霉 烯 类VERVRSAVRSE 金 属 酶 、 卡 巴 配 能 酶绿 脓 杆 菌 耐 药不 动 杆 菌 耐 药真 菌 感 染使 用 增 加 G+球 菌 问 题n 虽 然 MRSA和 MRSE在 临 床 上 的 分 离 率 越 来 越多 ， 但 VRSE很 少 见 ， VRSE我 国 尚 未 发 现

2、。n 肠 球 菌 属 感 染 虽 然 也 在 增 加 ， 但 VRE在 我 国 与欧 美 不 同 ， 全 国 各 地 分 离 率 极 低n 对 于 MRSA和 MRSE与 肠 球 菌 属 感 染 来 说 ， 万古 霉 素 仍 然 十 分 可 靠 。n 此 外 ， 尚 有 替 考 拉 宁 、 利 萘 唑 胺 等 药 作 后 盾 G-球 菌 问 题n 产 ESBLs与 Ampc的 肠 杆 菌 属 科 细 菌 （ 科雷 白 军 属 、 大 肠 杆 菌 及 阴 沟 肠 杆 菌 ： 碳青 霉 烯 类 （ 亚 安 培 南 、 美 洛 培 南 等 ） 依然 是 强 有 力 的 药 物 ， 目 前 几 乎 没

3、 有 耐 药 。n 但 是 对 于 多 重 耐 药 的 非 发 酵 菌 群 （ 铜 绿假 单 胞 菌 、 不 动 杆 菌 及 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞菌 等 ） -？ 当 前 院 内 感 染 的 难 题nICU危 重 病 人 的 感 染n 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP）nCOPD合 并 肺 部 感 染n 免 疫 抑 制 患 者 相 关 感 染n 高 龄 、 慢 性 病 （ 糖 尿 病 、 慢 性 心 肺 疾 患等 ） 合 并 感 染最 常 见 的 细 菌多 重 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 、 不 动 杆 菌 治 疗 ？ 治 疗 的 选 择n 革 兰 氏 阳 性 球 菌 治 疗

4、选 择 尚 多n MDR革 兰 氏 阴 性 菌 的 治 疗 药 物 有 限 越 来 越 少 的 大 制 药 公 司 注 重 抗 菌 药 物 的 研 发 小 的 生 物 技 术 公 司 缺 乏 实 力 抗 菌 药 物 的 投 资 回 报 率 低 （ 与 慢 性 病 药 物 相 比 ） 新 药 的 批 准 周 期 延 长 近 期 出 现 的 严 重 副 作 用 导 致 抗 菌 药 物 撤 出 市 场 很 多 市 场 （ 包 括 拉 丁 美 洲 ， 东 欧 和 远 东 ） 缺 乏 对 专利 的 保 护 解 决 问 题 的 方 法n 抗 生 素 用 药 的 控 制n 感 染 控 制 措 施n 微 生

5、物 实 验 室 能 够 及 时 检 测 耐 药 和 分 型n 有 兴 趣 的 医 务 人 员 能 够 得 到 医 院 相 关 资源 的 支 持n 需 要 建 立 当 地 和 全 球 的 耐 药 监 测 系 统 抗 生 素 用 药 的 控 制G-杆 菌 问 题克 雷 白 菌 属大 肠 菌 属 （ 产 ESBLs）碳 青 霉 烯 类 使 用 增 加 金 属 酶 、 卡 巴 配 能 酶绿 脓 杆 菌 耐 药 、 不 动 杆 菌 耐 药 ？减 少 使 用 产 ESBLs大 肠 杆 菌 或 肺 炎 克 氏菌 感 染 的 危 险 因 素共 计 99例 患 者 的 病 例 对 照 研 究 危 险 因 素 -

6、既 往 应 用 抗 生 素 （ P=0.006） -长 时 间 住 院 ， 住 院 费 用 较 高 （ P=0.01 to314 台 湾 ： 314 韩 国 ： 14 泰 国 ： 14 越 南 ： 1417 中 国 ： 3和 14为 主n 总 体 而 言 ， CTX-M-3和 14最 为 普 遍 产 ESBL菌 株 的 类 型 可 能 具 有 独 特的 耐 药 表 型 ， 对 干 预 措 施 非 常 重 要 ！nCTX-M酶 对 青 霉 素 、 较 老 的 头 孢 菌 素 、头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 和 氨 曲 南 耐 药nCTX-M酶 与 氟 奎 诺 酮 耐 药 相 关nCTX-M

7、酶 对 碳 青 霉 烯 类 敏 感n 与 TEM级 SHV类 -内 酰 胺 酶 不 同 ， CTX-M酶 对 头 孢 吡 肟 、 头 孢 他 定 和 多 数 -内 酰胺 / -内 酰 胺 酶 复 合 制 剂 敏 感 ESBL的 治 疗n 美 国 ： TEM基 因 型 为 主 ， 对 头 孢 他 定 等 3、 4代头 孢 菌 素 高 度 耐 药n 中 国 ： CTX-M基 因 型 为 主 ， 对 头 孢 噻 肟 高 度 耐药 ， 对 头 孢 他 定 ， 头 孢 吡 肟 及 多 数 -内 酰 胺 / -内 酰 胺 酶 复 合 制 剂 仍 有 50-80%的 敏 感 率n NCCLS(现 在 的 C

8、LSI)规 定 一 旦 临 床 微 生 物 实 验室 报 告 细 菌 产 ESBL， 即 使 AST实 验 室 敏 感 的 ，所 有 三 、 四 代 头 孢 菌 素 也 不 能 应 用 我 们 该 如 何 决 策 ？nNCCLS的 规 定 是 否 符 合 中 国 的 临 床 微 生物 情 况 ？n 我 们 是 否 应 该 继 续 按 NCCLS的 规 定 去 做 ？n 如 果 不 按 NCCLS的 规 定 去 做 会 产 生 什 么样 的 问 题 ？ 临 床 医 生 担 心 的 问 题n 头 孢 吡 肟 、 头 孢 他 定 和 多 数 -内 酰 胺 / -内 酰 胺 酶 复 合 制 剂 对 E

9、SBL敏 感 率 变 化 大 ，折 点 水 平 是 否 够 ？n 产 酶 的 种 类 ： ESBLsAmpc or SSBLs?n 感 染 的 部 位 ： 能 否 达 到 PK/PD的 要 求 ？n 感 染 的 严 重 程 度 ： 重 症 ？ 轻 中 症 ？n 治 疗 方 式 的 选 择 ： 经 验 治 疗 ？ 目 标 治 疗 ？ 结 果 如 何 ？n 治 疗 的 成 功 率是 否 会 有 患 者 因 此 导 致 治 疗 失 败 ？n 耐 药 问 题是 否 会 产 生 对 应 用 药 物 的 诱 导 耐 药 ？n 有 无 益 处是 否 有 助 于 减 少 非 发 酵 菌 群 对 碳 青 霉 烯

10、 类 的 耐药 ？ 头 孢 菌 素 对 MIC在 18g/ml只 见 ESBL阳 性 菌 的 疗 效结 局 MICMIC 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 （ 短 PAE） 氨 曲 南时 间 依 赖 性 AUC0-24/MIC 链 阳 霉 素 、 四 环 素 、 万 古 霉 素 、（ 长 PAE） 替 考 拉 宁 、 氟 康 唑 、 阿 齐 霉 素 、 恶 唑 烷 酮 类浓 度 依 赖 性 AUC 0-24/MIC 氨 基 糖 甙 类 、 氟 奎 诺 酮 类 OR Cmax /MIC 达 托 霉 素 、 酮 内 酯 、 甲 硝 唑 、 两 性 霉 素 B 调 整 抗 菌 药 物 药

11、敏 试 验 临 界 浓 度防 止 细 菌 耐 药 产 生n 预 期 要 获 得 较 还 好 的 临 床 和 细 菌 学 疗 效 ： -内 酰 胺 类 的 TMIC 需 要 超 过 40%： 氟 奎 诺 酮 类 的 AUC0-24/MIC 必 须 高 于 125% 氨 基 糖 甙 类 的 Cmax /MIC 最 好 大 于 10n 不 同 病 原 菌 、 不 同 抗 菌 药 物 出 现 的 耐 药 机 制 不尽 相 同 ， 对 耐 药 菌 和 非 耐 药 菌 感 染 的 治 疗 PK-PD参 数 也 有 一 定 的 差 异 ， 因 此 ， 应 根 据 PK-PD参 数 来 调 整 给 药 方 案

12、 已 达 到 合 理 用 药 、 防止 耐 药 产 生 -内 酰 胺 类 抗 生 素 的 PK-PD参 数n -内 酰 胺 类 抗 生 素 的 PK-PD参 数 为 TMICn -内 酰 胺 类 抗 生 素 属 于 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 ，对 于 G+菌 有 13小 时 的 PAE， 对 G-菌 ， 除 碳 青 霉 烯类 有 最 长 2小 时 的 PAE， 其 余 药 物 缺 乏 PAEn 对 常 见 细 菌 感 染 TMIC期 望 值 一 般 为 碳 青 霉 烯 类2025%， 青 霉 素 类 2035%， 头 孢 菌 素 类 3555%n 有 临 床 研 究 表 明 ： -内

13、 酰 胺 类 抗 生 素 的 持 续 静 脉滴 注 更 能 体 现 药 物 经 济 学 原 则 -内 酰 胺 类 抗 生 素 间 歇 给 药与 持 续 静 脉 滴 注 的 比 较 美 国 Hartford医 院 比 较 每 日 持 续 静 脉 滴注 头 孢 呋 辛 1.5g与 0.75g每 日 三 次 静 脉 注射 治 疗 社 区 获 得 性 肺 炎 ： 结 果 一 ： 两 者 稳 态 浓 度 均 高 于 致 病 菌MIC 的 24倍 ， 患 者 治 愈 率 相 同 结 果 二 ： 两 者 用 药 量 分 别 为 5.9+/-3.2g和 8.0+/- 3.4g,具 有 统 计 学 差 异 长

14、半 衰 期 与 长 PAE的 -内 酰 胺 类 抗 生 素n 对 一 些 半 衰 期 比 较 长 的 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ， 增加 给 药 次 数 并 不 增 加 疗 效 ， 如 头 孢 曲 松 半 衰 期为 8.5hr,1224hr给 药 1次 就 能 持 续 维 持 血 浆 药物 浓 度 而 不 降 低 药 物 疗 效n 碳 青 霉 烯 类 中 的 亚 安 培 南 、 美 洛 培 南 等 对 繁 殖期 和 静 止 期 细 菌 均 有 强 大 杀 菌 活 性 ， 有 现 实 较长 的 PAE， 该 类 药 物 可 适 当 延 长 给 药 时 间 间 隔 ，采 取 每 日 23次 的

15、 给 药 方 案 PK-PD引 起 越 来 越 多 的 关 注n 美 国 FDA已 经 将 部 分 药 物 的 PK-PD研 究作 为 新 药 申 报 材 料 之 一n 美 国 NCCLS（ 现 为 CLSI） 在 制 定 药 物 临界 浓 度 时 已 经 开 始 充 分 考 虑 结 合 PK-PD的 研 究 结 果 Susceptibility ofEnterobacteriaceae Susceptibility of S.pneumoniaeagainst oral antibiotics What Enterobacteriaceae MICswill the Cephs coverD

16、rug Dosage NCCLS PK/PDCeftazidime 1g q8h2g q8h 8/16/32 4/8/168/16/32Cefuroxime 0.75g q8h1.5g q8h 8/16/32 4/8/168/16/32Cefepime 1g q8h2g q8h 8/16/32 4/8/168/16/32Cefazolin 1g q8h2g q8h 8/16/32 1/2/42/4/8 Cefoxitin 1g q6h2g q6h 8/16/32 1/2/42/4/8Ceftriaxone 1g q24h2g q24h 8/16-32/64 1/2/42/4/8 NCCLS肠

17、杆 菌 工 作 组 的 工 作n 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 学 参 数 、 MIC群 体 分 布数 据 和 临 床 治 疗 资 料 ， 确 定 -内 酰 胺 类 抗 生 素 的敏 感 性 折 点 目 的 ： 确 定 敏 感 性 折 点 一 预 测 临 床 疗 效 ， 而 无 需 对 ESBL进 行筛 查 进 展 ： 一 些 药 物 的 折 点 已 经 确 定 （ 例 如 ： 头 孢 呋 辛 和 头 孢 吡 肟 均 为8g/ml;用 于 筛 查 ESBL时 其 折 点 不 变 ） 。 ESBL对 总 体 敏 感 度 的 影 响 极 小 （ 13%） ， 而 且 不 改 变 同 类抗

18、 生 素 的 敏 感 度 的 排 序 ESBL检 测 应 仅 限 于 流 行 病 学 调 查 一 些 药 物 将 被 删 除 （ cefonicid,头 孢 噻 吩 ， 头 孢 孟 多 等 ） n 新 标 准 将 在 2006年 实 施 根 据 头 孢 吡 肟 MIC预 测 产 ESBL菌 株 疗 效 的 PK/PD研 究nAndes and Craig(2001),ICAAC Abstract A-1999nCraig et al.(2003),ICAAC Abstract A-1318nMaglio et al.(2004),Antimicrob.Agents Chemother.48:1

19、941-1947nCraig et al.(2004), Diagn.Microbiol. Infect. Dis.50(in press editorial) MONTE CRALO模 拟 结 果头 孢 曲 松 PK/PD目 标 实 现 概 率 每 12 小 时 每 24 小 时 %TMIC 40 50 60 70 40 50 60 70 hrsMIC 4.8 6 7.2 8.4 9.6 12 14.4 16.8 1g MIC: 0.25 100 100 100 100 100 100 100 100 0.5 100 100 100 100 100 100 100 99.5 1 100 10

20、0 100 100 100 99.4 92.9 72 2 100 99.9 99.3 95.4 87.1 58 25 6.2 4 74.8 58.3 38.1 19.9 8.4 0.8 0 0 8 0.8 0.1 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 2g MIC: 1 100 100 100 100 100 100 100 99.3 2 100 100 100 100 100 99.3 93.1 73.6 4 100 100 99.2 96 87.8 58.1 25.8 5.9 8 74.9 57.9 37.4 20.4 7.5

21、0.5 0 0 16 0.5 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 推 荐 S I R 1 2 4 原 因 头 孢 曲 松 临 床 最 常 用 剂 量 1g q24h 2g剂 量 能 够 覆 盖 中 介 值 头 孢 曲 松 1g， q24h达 到 PK/PD指 标 的 概 率 MONTE CRALO模 拟 结 果头 孢 吡 肟 PK/PD目 标 实 现 概 率 每 8 小 时 每 12 小 时 %TMIC 40 50 60 70 40 50 60 70 hrsMIC 3.2 4 4.8 5.6 4.8 6 7.2 8.4 1g MIC: 0.25 100 100 1

22、00 100 100 100 100 100 0.5 100 100 100 100 100 100 100 99.8 1 100 100 100 100 100 100 99.8 97.5 2 100 100 100 99.8 100 99.7 96.1 82.6 4 100 100 99.4 95.8 99.4 91.3 66.5 34.6 8 99.6 94.8 77.1 47.9 77.1 35.9 9.8 1.8 16 59 23.2 5.8 1.1 5.8 0.6 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 2g MIC: 1 100 100 100 100 100 100 10

23、0 100 2 100 100 100 100 100 100 100 91.4 4 100 100 100 100 100 99.5 95.9 81.6 8 100 100 99.4 95.3 99.4 90.6 65.6 33.8 16 100 94.4 76.6 20.1 76.6 35.5 9.7 2.1 32 58 23.1 6.4 1.6 6.4 0.7 0.1 0 推 荐 S I R 8 16 32 原 因 临 床 最 常 用 剂 量 2g q12h 2g剂 量 能 够 覆 盖 中 介 值 头 孢 吡 肟 头 孢 吡 肟 2g,q12h达 到 PK/PD指 标 的 概 率 抗 生

24、 素 用 药 的 控 制G-杆 菌 问 题克 雷 白 菌 属大 肠 菌 属 （ 产 ESBLs）碳 青 霉 烯 类 使 用 增 加 金 属 酶 、 卡 巴 配 能 酶绿 脓 杆 菌 耐 药 、 不 动 杆 菌 耐 药 ？减 少 使 用 感 染 控 制 措 施n 抗 菌 药 物 的 应 用 策 略n 其 他 的 感 染 控 制 措 施 （ 抗 菌 药 物 之 外 的 ） 院 内 肺 炎 控 制 措 施n 重 症 肺 炎n 难 治 性 肺 炎 难 治 性 肺 炎 的 定 义n 多 种 抗 生 素 治 疗 效 果 不 佳n 病 原 菌 反 复 感 染 不 易 控 制 （ 结 构 性 肺 病 、VAP

25、等 )n 多 重 耐 药 菌 的 感 染n 患 者 基 础 情 况 差 （ 高 龄 、 合 并 严 重 基 础疾 病 、 多 脏 器 衰 竭 等 ）n 少 见 病 原 菌 感 染 而 临 床 难 以 诊 断 、 无 法针 对 用 药 者 等 难 治 性 肺 炎 病 原 学 诊 断 问 题n 获 取 标 本 技 术 的 可 靠 性n 病 原 结 果 意 义 的 分 析 与 判 断 治 疗 感 染 ？ 治 疗 细 菌 ？n “ 定 植 菌 ” 与 “ 感 染 菌 ” 的 鉴 别n 是 否 一 直 在 治 疗 “ 定 植 菌 ” ？n 要 注 意 患 者 的 “ 感 染 的 证 据 ” （ 体 温

26、、临 床 症 状 与 体 征 、 血 WBC等 ）n 注 意 分 析 患 者 的 “ 细 菌 学 证 据 ” （ 痰 、 气 道 分 泌 物 、 BAL或 PSB标 本 的 培养 ） 重 视 有 创 下 呼 吸 道 标 本 采 样 技 术n 环 甲 膜 穿 刺 经 气 管 吸 引n Transtracheal aspiration,TTAn 经 胸 壁 穿 刺 肺 吸 引n Lung aspiration,LAn 防 污 染 样 本 毛 刷n Protected specimen brush,PSBn 经 纤 支 镜 防 污 染 支 气 管 肺 泡 灌 洗n Protective bronch

27、oalveolar lavage,PBAL 难 治 性 肺 炎 于 生 物 被 膜 菌 的 问 题n 结 构 性 肺 病 (支 气 管 扩 张 、 COPD等 ）n 各 种 介 入 治 疗 （ 气 管 插 管 、 静 脉 导 管 等 ） 注 ： 照 片 注 ： 照 片 注 ： 照 片 难 治 性 肺 炎 的 类 型n 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP）n 免 疫 抑 制 宿 主 （ AIDS、 肾 移 植 术 后 等 ）肺 炎n 危 重 患 者 肺 炎n 结 构 性 肺 病 合 并 肺 炎n 反 复 吸 入 性 肺 炎 VAP治 疗 策 略n 早 发 性 与 晚 发 性 VAP或 “ 感

28、 染 窗 ” 的 概念n 控 制 VAP的 主 要 方 法 -尽 早 撤 机n 避 免 抗 生 素 的 轮 番 大 战n 抗 生 素 的 选 择 务 求 准 确 ， 避 免 二 重 感 染n 采 用 有 创 方 法 （ 如 ： PSB） 获 取 病 原n 注 意 气 道 管 理 ， 避 免 反 复 感 染 免 疫 抑 制 宿 主 肺 炎 诊 治 策 略n 强 调 病 原 学 的 诊 断 （ 可 采 取 有 创 方 法 获 取 病 原 ）1、 注 意 少 见 病 原 菌 （ 如 ： 卡 是 非 囊 虫 、 非 典型 分 枝 杆 菌 、 巨 细 胞 病 毒 等 ）2、 注 意 条 件 致 病 菌

29、的 感 染3注 意 特 异 性 病 原 （ 如 ： 结 合 等 ）4注 意 二 重 感 染 （ 如 ： 真 菌 等 ）n 密 切 关 注 患 者 的 免 疫 状 态 危 重 患 者 肺 炎 诊 治 策 略n 注 意 患 者 基 础 情 况 （ 高 龄 、 合 并 严 重 基础 疾 病 、 多 脏 器 衰 竭 等 ） -决 定 预 后n 强 调 基 础 疾 病 治 疗n 抗 生 素 的 治 疗 有 限 -勿 滥 用 抗 生 素n 注 意 病 原 学 的 诊 断 （ 免 疫 抑 制 宿 主 肺 炎 ）n 控 制 过 度 医 疗 结 构 性 肺 炎 合 并 肺 炎 诊 治 策 略n 常 见 结 构

30、性 肺 病 （ COPD、 支 气 管 扩 张 ）n 痰 培 养 结 果 阳 性 不 能 作 为 抗 生 素 应 用 指征n 治 疗 效 果 及 痊 愈 指 标 主 要 依 据 临 床 情 况 ，而 不 能 用 细 菌 清 除 作 为 指 标n 避 免 长 期 应 用 抗 生 素 （ 尤 其 同 一 种 ） ，应 尽 可 能 延 长 抗 生 素 应 用 的 间 歇 期n 注 意 加 强 物 理 排 痰 方 法 反 复 吸 入 性 肺 炎 诊 治 策 略n 常 见 与 神 经 系 统 疾 患 的 患 者 。 肺 部 病 变 的 位 置与 患 者 体 位 相 关 。n 口 腔 厌 氧 菌 居 多 ， 但 应 注 意 常 合 并 非 厌 氧 菌 的感 染 ， 如 肺 炎 链 球 菌 、 肺 炎 克 雷 巴 杆 菌 、 金 葡菌 等 ， 重 点 仍 在 抗 非 厌 氧 菌 治 疗 。n 注 意 患 者 体 位 ， 鼻 饲 的 量 、 速 度 与 次 数 ， 必 要时 置 管 至 十 二 指 肠 进 行 营 养 治 疗 。n 重 症 患 者 应 注 意 静 脉 与 肠 为 营 养 的 比 例 。