2018最新医疗质量安全十八项核心制度要点解读

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1、2018最 新 医 疗 质 量 安 全十 八 项 核 心 制 度 要 点 解 读渭 南 市 中 心 医 院质 控 科 制 定 核 心 制 度 的 必 要 性 和 重 要 性 核 心 制 度 的 制 定 ， 其 主 要 目 的 就 是 在 临 床 实 践 中 ， 对 一些 重 点 环 节 关 键 岗 位 制 定 一 些 具 体 可 行 的 行 为 规 范 ， 让 大 家在 工 作 中 做 到 有 章 可 循 ， 知 道 具 体 应 该 怎 么 做 ， 以 此 来 规 范医 务 人 员 的 医 疗 行 为 ， 减 少 医 疗 纠 纷 ， 杜 绝 医 疗 事 故 ， 确 保医 疗 安 全 。 医 疗

2、 质 量 安 全 核 心 制 度 是 指 在 诊 疗 活 动 中对 保 障 医 疗 质 量 和 患 者 安 全 发 挥 重 要 的 基 础性 作 用 ， 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 应 当 严 格 遵守 的 一 系 列 制 度 。 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 定 义 (1)首 诊 负 责 制 度 (10)查 对 制 度(2)三 级 查 房 制 度 (11)手 术 安 全 核 查 制 度(3)会 诊 制 度 (12)手 术 分 级 管 理 制 度(4)分 级 护 理 制 度 (13)新 技 术 和 新 项 目 准 入 制 度(5)值 班 和 交 接 班 制 度 (14)危

3、 急 值 报 告 制 度(6)疑 难 病 例 讨 论 制 度 (15)病 历 管 理 制 度(7)急 危 重 患 者 抢 救 制 度 (16)抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度(8)术 前 讨 论 制 度 (17)临 床 用 血 审 核 制 度(9)死 亡 病 例 讨 论 制 度 (18)信 息 安 全 管 理 制 度 医疗质量安全核心制度十八项要点内容 一 、 首 诊 负 责 制 度（ 一 ） 定 义 指 患 者 的 首 位 接 诊 医 师 （ 首 诊 医 师 ） 在 一 次 就 诊 过 程 结 束 前或 由 其 他 医 师 接 诊 前 ， 负 责 该 患 者 全 程 诊 疗 管 理 的

4、 制 度 。 医 疗 机构 和 科 室 的 首 诊 责 任 参 照 医 师 首 诊 责 任 执 行 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.明 确 患 者 在 诊 疗 过 程 中 不 同 阶 段 的 责 任 主 体 。 2.保 障 患 者 诊 疗 过 程 中 诊 疗 服 务 的 连 续 性 。 3.首 诊 医 师 应 当 作 好 医 疗 记 录 ， 保 障 医 疗 行 为 可 追 溯 。 4.非 本 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 范 围 内 疾 病 ， 应 告 知 患 者 或 其 法 定代 理 人 ， 并 建 议 患 者 前 往 相 应 医 疗 机 构 就 诊 。 首 诊 负 责 制 度 要 点

5、解 读 首 诊 负 责 制 度 要 点 解 读 首 诊 负 责 制 度 要 点 解 读 二 、 三 级 查 房 制 度（ 一 ） 定 义 指 患 者 住 院 期 间 ， 由 不 同 级 别 的 医 师 以 查 房 的 形 式 实 施 患 者 评 估 、制 定 与 调 整 诊 疗 方 案 、 观 察 诊 疗 效 果 等 医 疗 活 动 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 实 行 科 主 任 领 导 下 的 三 个 不 同 级 别 的 医 师 查 房 制 度 。 三个 不 同 级 别 的 医 师 可 以 包 括 但 不 限 于 主 任 医 师 或 副 主 任 医 师 -主

6、 治 医 师 -住 院 医 师 。 2.遵 循 下 级 医 师 服 从 上 级 医 师 ， 所 有 医 师 服 从 科 主 任 的 工 作 原 则 。 3.医 疗 机 构 应 当 明 确 各 级 医 师 的 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 。 4.医 疗 机 构 应 当 严 格 明 确 查 房 周 期 。 工 作 日 每 天 至 少 查 房 2次 ， 非工 作 日 每 天 至 少 查 房 1次 ， 三 级 医 师 中 最 高 级 别 的 医 师 每 周 至 少 查 房 2次 ，中 间 级 别 的 医 师 每 周 至 少 查 房 3次 。 术 者 必 须 亲 自 在 术 前 和 术 后 24

7、小 时内 查 房 。 5.医 疗 机 构 应 当 明 确 医 师 查 房 行 为 规 范 ， 尊 重 患 者 、 注 意 仪 表 、 保 护 隐 私 、 加 强 沟 通 、 规 范 流 程 。 6.开 展 护 理 、 药 师 查 房 的 可 参 照 上 述 规 定 执 行 。 三 级 查 房 制 度 要 点 解 读 我 院 要 求 ： 二 线 医 师 每 日 至 少 查 房 1次 ！ 查 房 队 列 示 意 图主 查 者高 级高 级高 级高 级 汇 报 者总 住 院中 级初 级护 理 人 员右 侧 左 侧床 头床 尾患 者 三 级 查 房 制 度 要 点 解 读 三 级 查 房 制 度 要 点

8、 解 读最 高 级 别 的 医 师我 院 规 定 ：三线医师首 次 查 房应在48 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。主 （ 副 ） 任 医 师 、 主 治 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 实 习 医 师 和 护 士 长 、 责 任 护士 以 及 有 关 人 员 。 三 级 查 房 制 度 要 点 解 读主 治 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 责 任 护 士中 间 级 别 的我 院 规 定 ： 二 线 医 师 首 次 查 房 应 在 患 者 入 院 后 24小 时 内 完 成。 三 级 查 房 制 度 要 点 解

9、读 三 、 会 诊 制 度（ 一 ） 定 义 会 诊 是 指 出 于 诊 疗 需 要 ， 由 本 科 室 以 外 或 本 机 构 以 外 的 医 务 人员 协 助 提 出 诊 疗 意 见 或 提 供 诊 疗 服 务 的 活 动 。 规 范 会 诊 行 为 的 制 度称 为 会 诊 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.按 会 诊 范 围 ， 会 诊 分 为 机 构 内 会 诊 和 机 构 外 会 诊 。 机 构 内 多学 科 会 诊 应 当 由 医 疗 管 理 部 门 组 织 。 2.按 病 情 紧 急 程 度 ， 会 诊 分 为 急 会 诊 和 普 通 会 诊 。 机 构 内 急 会诊

10、应 当 在 会 诊 请 求 发 出 后 10分 钟 内 到 位 ， 普 通 会 诊 应 当 在 会 诊 发 出后 24小 时 内 完 成 。 3.医 疗 机 构 应 当 统 一 会 诊 单 格 式 及 填 写 规 范 ， 明 确 各 类 会 诊 的具 体 流 程 。 4.原 则 上 ， 会 诊 请 求 人 员 应 当 陪 同 完 成 会 诊 ， 会 诊 情 况 应 当 在会 诊 单 中 记 录 。 会 诊 意 见 的 处 置 情 况 应 当 在 病 程 中 记 录 。 5.前 往 或 邀 请 机 构 外 会 诊 ， 应 当 严 格 遵 照 国 家 有 关 规 定 执 行 。 123456 会

11、诊 制 度 要 点 解 读 急 诊 会 诊 制 度1 通 知 形 式电 话书 面 时 限 要 求10分 钟内 到 位急 ！会 诊 对 象 本 科 难 以 处 理 的 急 、 危 、 重 症 病 人 。 会 诊 制 度 经 治 医 师 或 主 治 医 师 提 出 急 会 诊 申 请 ， 并 同 时 上 报 本 科 室 上 级 医 师 ，并 在 申 请 单 上 注 明 “ 急 ” 字 。 会 诊 对 象 科 内 疑 难 病 例 、 危 重 病 例 、 手 术 病 例 、 出现 严 重 并 发 症 病 例 或 具 有 科 研 教 学 价 值 的 病 例 等 。召 集 人 科 主 任 会 诊 流 程科

12、 内 会 诊 制 度2主 管 医 师 报 告 病历 、 会 诊 目 的 等 广 泛 讨 论 明 确 诊 疗 方 案 ，提 高 医 疗 质 量 及科 内 业 务 水 平 会 诊 制 度 会 诊 对 象 患 者 病 情 超 出 本 科 专 业 范 围 ， 需 要 其 他 专 科 协 助诊 疗 者 ， 需 行 科 间 会 诊 。申 请 人 主 管 医 师 填 写 会 诊 单 ， 写 明 会 诊 要 求 和 目 的 ， 送 交 被 邀 请 科 室 。要 求 时 限 ： 24小 时 内 资 质 ： 主 治 医 师 以 上 人 员科 间 会 诊 制 度3 会 诊 制 度 会 诊 对 象 病 情 疑 难 复

13、 杂 且 需 要 多 科 共 同 协 作 者 、 突 发 公 共 卫 生 事 件 、重 大 医 疗 纠 纷 或 某 些 特 殊 患 者申 请 人 及 申 请 程 序 科 主 任 ； 报 医 务 科 同 意 后 由 医 务 科 指 定 并 决 定 会 诊 日 期 。要 求 准 备 ： 会 诊 科 室 提 前 1-2天 将 会 诊 病 例 的 病 情 摘 要 、 会 诊 目 的 和 拟 邀 请人 员 报 医 务 科 ， 由 其 通 知 有 关 科 室 人 员 参 加 。 主 持 人 ： 医 务 科 或 申 请 会 诊 科 室 主 任 主 持 召 开 ， 业 务 副 院 长 和 医 务 科 主任 原

14、 则 上 应 该 参 加 并 作 总 结 归 纳 ， 应 力 求 统 一 明 确 诊 治 意 见 。 记 录 ： 主 管 医 师 认 真 做 好 会 诊 记 录 ， 并 将 会 诊 意 见 摘 要 记 入 病 程 记 录 并执 行 会 诊 意 见 ， 如 未 能 执 行 ， 需 经 科 主 任 同 意 ， 并 在 病 程 记 录 中 说 明 理 由 。 全 院 会 诊 制 度4 会 诊 制 度 卫 生 部 医 师 外 出会 诊 管 理 暂 行 规 定 会 诊 对 象 本 院 不 能 解 决 的 疑 难 病 例 或 新 开 展 技 术 项 目 。申 请 人 及 申 请 程 序 科 主 任 ； 填

15、 写 会 诊 邀 请 函 报 医 务 科 后 联 系 相 关 上 级 医 院 。要 求 1.认 真 填 写 会 诊 邀 请 函 ， 除 写 明 简 要 病 史 、 初 步 诊 断 和 会 诊 目 的 及 要 求 外 ， 还 应 写 明 会 诊 费 用 支 付 形 式 并 于 会 诊 前与 患 方 谈 妥 。2.必 须 由 科 室 主 任 及 主 管 医 生 陪 同 会 诊 ，认 真 记 录 会 诊 意 见 。 院 外 会 诊 制 度5 会 诊 制 度 外 出 会 诊 制 度6 卫 生 部 医 师 外 出会 诊 管 理 暂 行 规 定 会 诊 资 质 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 及

16、高 年 资 主 治 医 师 。 禁 止 情 形 不 具 备 相 应 资 质 的 ； 技 术 力 量 、 设 备 、 设 施 不 能 为 会 诊 提 供 必 要的 医 疗 安 全 保 障 的 ； 邀 请 超 出 被 邀 请 医 师 执 业 范 围 的 。 申 请 程 序 外 院 必 须 提 供 单 位 介 绍 及 会 诊 书 面 邀 请 函 ， 经 医 务 科 同 意 并 备 案 后方 可 外 出 会 诊 ， 特 殊 情 形 外 出 专 家 由 医 院 指 定 。 医 疗 纠 纷 邀 请 医 疗 机 构 按 照 医 疗 事 故 处 理 条 例 的 规 定 进 行 处 理 。 必 要 时 ， 会

17、诊 医 疗 机 构应 当 协 助 处 理 。 会 诊 制 度 会 诊 制 度 会 诊 制 度 四 、 分 级 护 理 制 度（ 一 ） 定 义 指 医 护 人 员 根 据 住 院 患 者 病 情 和 （ 或 ） 自 理 能 力对 患 者 进 行 分 级 别 护 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 按 照 国 家 分 级 护 理 管 理 相 关 指 导 原则 和 护 理 服 务 工 作 标 准 ， 制 定 本 机 构 分 级 护 理 制 度 。 2.原 则 上 ， 护 理 级 别 分 为 特 级 护 理 、 一 级 护 理 、 二级 护 理 、 三 级 护

18、理 4个 级 别 。 3.医 护 人 员 应 当 根 据 患 者 病 情 和 （ 或 ） 自 理 能 力 变化 动 态 调 整 护 理 级 别 。 4.患 者 护 理 级 别 应 当 明 确 标 识 。 分 级 护 理 制 度 由 监 护 护 士 或 特 护 人 员 专 人 护 理 。病 情 依 据 ： a.病 情 危 重 ， 随 时 需 要 进 行 抢 救 的 患 者 b.各 种 复 杂 或 新 开 展 的 大 手 术 后 的 患 者 c.严 重 外 伤 和 大 面 积 烧 伤 的 患 者 d.某 些 严 重 的 内 科 疾 患 及 精 神 障 碍 者 e.入 住 各 类 ICU（ 重 症

19、监 护 病 房 ） 的 患 者特 级 护 理 分 级 护 理 制 度 特 级 护 理 病 房 一 级 护 理每 六 十 分 钟 巡 视 一 次 。病 情 依 据 ： a.重 症 患 者 、 各 种 大 手 术 后 尚 需 严 格 卧床 休 息 以 及 生 活 不 能 自 理 患 者 。 b.生 活 一 部 分 可 以 自 理 ， 但 病 情 随 时 可能 发 生 变 化 的 患 者 。 分 级 护 理 制 度 二 级 护 理每 两 小 时 巡 视 一 次 。 病 情 依 据 ： a.急 性 症 状 消 失 ， 病 情 趋 于 稳 定 ， 仍 需卧 床 休 息 的 患 者 ； b.慢 性 病 限

20、 制 活 动 或 生 活 大 部 分 可 以 自理 的 患 者 。 分 级 护 理 制 度 三 级 护 理每 班 至 少 巡 视 3-4次 。 每 三 小 时 巡 视 一 次 。病 情 依 据 ： 生 活 完 全 可 以 自 理 的 、 病 情 较 轻 或 恢 复期 的 患 者 。 分 级 护 理 制 度 （ 一 ） 定 义 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 通 过 值 班 和 交 接 班 机 制 保 障 患 者 诊疗 过 程 连 续 性 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 建 立 全 院 性 医 疗 值 班 体 系 ， 包 括 临 床 、 医 技

21、、护 理 部 门 以 及 提 供 诊 疗 支 持 的 后 勤 部 门 ， 明 确 值 班 岗 位 职 责 并 保证 常 态 运 行 。 2.医 疗 机 构 实 行 医 院 总 值 班 制 度 ， 有 条 件 的 医 院 可 以 在 医 院总 值 班 外 ， 单 独 设 置 医 疗 总 值 班 和 护 理 总 值 班 。 总 值 班 人 员 需 接受 相 应 的 培 训 并 经 考 核 合 格 。 3.医 疗 机 构 及 科 室 应 当 明 确 各 值 班 岗 位 职 责 、 值 班 人 员 资 质和 人 数 。 值 班 表 应 当 在 全 院 公 开 ， 值 班 表 应 当 涵 盖 与 患 者

22、 诊 疗 相关 的 所 有 岗 位 和 时 间 。 4.当 值 医 务 人 员 中 必 须 有 本 机 构 执 业 的 医 务 人 员 ， 非 本 机 构执 业 医 务 人 员 不 得 单 独 值 班 。 当 值 人 员 不 得 擅 自 离 岗 ， 休 息 时 应当 在 指 定 的 地 点 休 息 。 5.各 级 值 班 人 员 应 当 确 保 通 讯 畅 通 。 6.四 级 手 术 患 者 手 术 当 日 和 急 危 重 患 者 必 须 床 旁 交 班 。 7.值 班 期 间 所 有 的 诊 疗 活 动 必 须 及 时 记 入 病 历 。 8.交 接 班 内 容 应 当 专 册 记 录 ，

23、并 由 交 班 人 员 和 接 班 人 员 共 同签 字 确 认 。 五 、 值 班 和 交 接 班 制 度 晨 间 交 接 班临 床 用 血 审 核 制 度 值 班 和 交 接 班 制 度 值 班 和 交 接 班 制 度 （ 一 ） 定 义 指 为 尽 早 明 确 诊 断 或 完 善 诊 疗 方 案 ， 对 诊 断 或 治 疗 存 在 疑 难问 题 的 病 例 进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 及 临 床 科 室 应 当 明 确 疑 难 病 例 的 范 围 ， 包 括 但 不 限于 出 现 以 下 情 形 的 患 者 ： 没 有 明 确 诊 断 或

24、 诊 疗 方 案 难 以 确 定 、 疾病 在 应 有 明 确 疗 效 的 周 期 内 未 能 达 到 预 期 疗 效 、 非 计 划 再 次 住 院和 非 计 划 再 次 手 术 、 出 现 可 能 危 及 生 命 或 造 成 器 官 功 能 严 重 损 害的 并 发 症 等 。 2.疑 难 病 例 均 应 由 科 室 或 医 疗 管 理 部 门 组 织 开 展 讨 论 。 讨 论 原则 上 应 由 科 主 任 主 持 ， 全 科 人 员 参 加 。 必 要 时 邀 请 相 关 科 室 人 员或 机 构 外 人 员 参 加 。 3.医 疗 机 构 应 统 一 疑 难 病 例 讨 论 记 录

25、的 格 式 和 模 板 。 讨 论 内 容应 专 册 记 录 ， 主 持 人 需 审 核 并 签 字 。 讨 论 的 结 论 应 当 记 入 病 历 。 4.参 加 疑 难 病 例 讨 论 成 员 中 应 当 至 少 有 2人 具 有 主 治 及 以 上 专业 技 术 职 务 任 职 资 格 。六 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度 疑 难 病 例 讨 论 制 度 （ 一 ） 定 义 指 为 控 制 病 情 、 挽 救 生 命 ， 对 急 危 重 患 者 进 行 抢 救 并 对 抢 救 流程 进 行 规 范 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 及 临 床 科 室 应

26、当 明 确 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 包 括 但 不限 于 出 现 以 下 情 形 的 患 者 ： 病 情 危 重 ， 不 立 即 处 置 可 能 存 在 危 及 生命 或 出 现 重 要 脏 器 功 能 严 重 损 害 ； 生 命 体 征 不 稳 定 并 有 恶 化 倾 向等 。 2.医 疗 机 构 应 当 建 立 抢 救 资 源 配 置 与 紧 急 调 配 的 机 制 ， 确 保 各单 元 抢 救 设 备 和 药 品 可 用 。 建 立 绿 色 通 道 机 制 ， 确 保 急 危 重 患 者 优先 救 治 。 医 疗 机 构 应 当 为 非 本 机 构 诊 疗 范 围 内 的 急

27、 危 重 患 者 的 转 诊提 供 必 要 的 帮 助 。 3.临 床 科 室 急 危 重 患 者 的 抢 救 ， 由 现 场 级 别 和 年 资 最 高 的 医 师主 持 。 紧 急 情 况 下 医 务 人 员 参 与 或 主 持 急 危 重 患 者 的 抢 救 ， 不 受 其执 业 范 围 限 制 。 4.抢 救 完 成 后 6小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录 记 入 病 历 ， 记 录 时 间 应 具体 到 分 钟 ， 主 持 抢 救 的 人 员 应 当 审 核 并 签 字 。 七 、 急 危 重 患 者 抢 救 制 度 急 危 重 患 者 抢 救 制 度 （ 一 ） 定 义 指

28、以 降 低 手 术 风 险 、 保 障 手 术 安 全 为 目 的 ， 在 患 者 手 术实 施 前 ， 医 师 必 须 对 拟 实 施 手 术 的 手 术 指 征 、 手 术 方 式 、 预期 效 果 、 手 术 风 险 和 处 置 预 案 等 进 行 讨 论 的 制 度 。 （ 二 ） 基 本 要 求 1.除 以 紧 急 抢 救 生 命 为 目 的 的 急 诊 手 术 外 ， 所 有 住 院 患者 手 术 必 须 实 施 术 前 讨 论 ， 术 者 必 须 参 加 。 2.术 前 讨 论 的 范 围 包 括 手 术 组 讨 论 、 医 师 团 队 讨 论 、 病区 内 讨 论 和 全 科

29、讨 论 。 临 床 科 室 应 当 明 确 本 科 室 开 展 的 各 级手 术 术 前 讨 论 的 范 围 并 经 医 疗 管 理 部 门 审 定 。 全 科 讨 论 应 当由 科 主 任 或 其 授 权 的 副 主 任 主 持 ， 必 要 时 邀 请 医 疗 管 理 部 门和 相 关 科 室 参 加 。 患 者 手 术 涉 及 多 学 科 或 存 在 可 能 影 响 手 术的 合 并 症 的 ， 应 当 邀 请 相 关 科 室 参 与 讨 论 ， 或 事 先 完 成 相 关学 科 的 会 诊 。 3.术 前 讨 论 完 成 后 ， 方 可 开 具 手 术 医 嘱 ， 签 署 手 术 知 情

30、同 意 书 。 4.术 前 讨 论 的 结 论 应 当 记 入 病 历 。 八 、 术 前 讨 论 制 度 术 前 讨 论 制 度 （ 一 ） 定 义 指 为 全 面 梳 理 诊 疗 过 程 、 总 结 和 积 累 诊 疗 经 验 、 不 断 提升 诊 疗 服 务 水 平 ， 对 医 疗 机 构 内 死 亡 病 例 的 死 亡 原 因 、 死 亡诊 断 、 诊 疗 过 程 等 进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.死 亡 病 例 讨 论 原 则 上 应 当 在 患 者 死 亡 1周 内 完 成 。 尸 检病 例 在 尸 检 报 告 出 具 后 1周 内 必 须 再 次

31、讨 论 。 2.死 亡 病 例 讨 论 应 当 在 全 科 范 围 内 进 行 ， 由 科 主 任 主 持 ，必 要 时 邀 请 医 疗 管 理 部 门 和 相 关 科 室 参 加 。 3.死 亡 病 例 讨 论 情 况 应 当 按 照 本 机 构 统 一 制 定 的 模 板 进行 专 册 记 录 ， 由 主 持 人 审 核 并 签 字 。 死 亡 病 例 讨 论 结 果 应 当记 入 病 历 。 4.医 疗 机 构 应 当 及 时 对 全 部 死 亡 病 例 进 行 汇 总 分 析 ， 并提 出 持 续 改 进 意 见 。 九 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 死 亡 病 例 讨 论 制

32、度 （ 一 ） 定 义 指 为 防 止 医 疗 差 错 ， 保 障 医 疗 安 全 ， 医 务 人 员 对 医 疗 行为 和 医 疗 器 械 、 设 施 、 药 品 等 进 行 复 核 查 对 的 制 度 。 （ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 的 查 对 制 度 应 当 涵 盖 患 者 身 份 识 别 、 临 床 诊疗 行 为 、 设 备 设 施 运 行 和 医 疗 环 境 安 全 等 相 关 方 面 。 2.每 项 医 疗 行 为 都 必 须 查 对 患 者 身 份 。 应 当 至 少 使 用 两种 身 份 查 对 方 式 ， 严 禁 将 床 号 作 为 身 份 查 对 的 标

33、 识 。 为 无 名患 者 进 行 诊 疗 活 动 时 ， 须 双 人 核 对 。 用 电 子 设 备 辨 别 患 者 身份 时 ， 仍 需 口 语 化 查 对 。 3.医 疗 器 械 、 设 施 、 药 品 、 标 本 等 查 对 要 求 按 照 国 家 有关 规 定 和 标 准 执 行 。十 、 查 对 制 度 （ 一 ） 定 义 指 在 麻 醉 实 施 前 、 手 术 开 始 前 和 患 者 离 开 手 术室 前 对 患 者 身 份 、 手 术 部 位 、 手 术 方 式 等 进 行 多 方参 与 的 核 查 ， 以 保 障 患 者 安 全 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.

34、医 疗 机 构 应 当 建 立 手 术 安 全 核 查 制 度 和 标 准化 流 程 。 2.手 术 安 全 核 查 过 程 和 内 容 按 国 家 有 关 规 定 执行 。 3.手 术 安 全 核 查 表 应 当 纳 入 病 历 。十 一 、 手 术 安 全 核 查 制 度 手 术 安 全 核 查 由 具 有 职 业 资 质 的 手 术 医 师 、麻 醉 医 师 和 手 术 室 护 士 三 方 （ 以 下 简 称 三方 ） 共 同 实 施 ， 麻 醉 医 师 负 责 组 织 。 手 术 安 全 核 查 表 随 病 历 带 入 手 术 室 ， 分别 在 麻 醉 实 施 前 、 手 术 开 始

35、前 和 患 者 离 开手 术 室 前 ， 共 同 对 患 者 身 份 和 手 术 部 位 等内 容 进 行 核 查 。手 术 安 全 核 查 制 度 麻 醉 实施 前 三 方 按 手 术 安 全 核 查 表 依 次 核 对 患 者 身 份（ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 病 案 号 ） 、 手 术 方 式 、知 情 同 意 情 况 、 手 术 部 位 与 标 识 、 麻 醉 安 全 检查 、 皮 肤 是 否 完 整 、 术 野 皮 肤 准 备 、 静 脉 通 道建 立 情 况 、 患 者 过 敏 史 、 抗 菌 药 物 皮 试 结 果 、术 前 备 血 情 况 、 假 体 、 体 内 植

36、 入 物 、 影 像 学 资料 等 内 容手 术 开始 前 三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 ） 、手 术 方 式 、 手 术 部 位 与 标 识 ， 并 确 认 风 险 预 警等 内 容 。 手 术 物 品 准 备 情 况 的 核 查 由 手 术 室 护士 执 行 并 向 手 术 医 师 和 麻 醉 医 师 报 告 。患 者 离 开手 术 室 前 三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 ） 、实 际 手 术 方 式 ， 术 中 用 药 、 输 血 的 核 查 ， 清 点手 术 用 物 ， 确 认 手 术 标 本 ，

37、 检 查 皮 肤 完 整 性 、动 静 脉 通 路 、 引 流 管 ， 确 认 患 者 去 向 等 内 容 。最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名 （ 一 ） 定 义 指 为 保 障 患 者 安 全 ， 按 照 手 术 风 险 程 度 、 复 杂 程 度 、 难易 程 度 和 资 源 消 耗 不 同 ， 对 手 术 进 行 分 级 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.按 照 手 术 风 险 性 和 难 易 程 度 不 同 ， 手 术 分 为 四 级 。 具 体要 求 按 照 国 家 有 关 规 定 执 行 。 2.医 疗 机 构 应 当 建 立 手 术 分 级 管 理 工

38、 作 制 度 和 手 术 分 级 管理 目 录 。 3.医 疗 机 构 应 当 建 立 手 术 分 级 授 权 管 理 机 制 ， 建 立 手 术 医师 技 术 档 案 。 4.医 疗 机 构 应 当 对 手 术 医 师 能 力 进 行 定 期 评 估 ， 根 据 评 估结 果 对 手 术 权 限 进 行 动 态 调 整 。十 二 、 手 术 分 级 管 理 制 度 手 术 分 级 管 理 制 度 依 据 技 术 难 度 、 复 杂 程 度 和 风 险 度 ， 将手 术 分 为 四 级 。一 级 手 术 ： 是 指 风 险 较 低 、 过 程 简 单 、 技 术 难度 低 的 普 通 手 术

39、。二 级 手 术 ： 是 指 有 一 定 风 险 、 过 程 复 杂 程 度 一般 、 有 一 定 技 术 难 度 的 手 术 。三 级 手 术 ： 是 指 风 险 较 高 、 过 程 较 复 杂 、 难 度较 大 的 手 术 。四 级 手 术 ： 是 指 风 险 高 、 过 程 复 杂 、 难 度 大 的重 大 手 术 。 一 、 手 术 分 级 (一 )住 院 医 师低 年 资 住 院 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 住 院 医 师 临 床 专 业 岗 位 工 作 3年 内 。高 年 资 住 院 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作

40、 满 3年 以 上 。 (二 )主 治 医 师低 年 资 主 治 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 3年 以 内 ；高 年 资 主 治 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 满 3年 以 上 。(三 )副 主 任 医 师低 年 资 副 主 任 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 3年 以 内高 年 资 副 主 任 医 师 ： 取 得 相 应 资 格 、 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 满 3年 以 上 。(四 )主 任 医 师取 得 相 应 资 格

41、 、 受 聘 主 任 医 师 岗 位 工 作 。 二 、 手 术 医 师 分 级手 术 分 级 管 理 制 度 低 年 资 住 院 医 师 ： 在 上 级 医 师 指 导 下 ， 可 开 展 一 级 手 术 ； 高 年 资 住 院 医 师 ： 在 熟 练 掌 握 一 级 手 术 的 基 础 上 ， 在 上级 医 师 临 场 指 导 下 可 开 展 二 级 手 术 ； 低 年 资 主 治 医 师 ： 可 开 展 二 级 手 术 ， 在 上 级 医 师 临 场 指导 下 ， 开 展 三 级 手 术 ； 高 年 资 主 治 医 师 ： 可 开 展 三 级 手 术 ； 在 上 级 医 师 临 场 指导

42、 下 ， 逐 步 开 展 四 级 手 术 。 低 年 资 副 主 任 医 师 ： 可 开 展 三 级 手 术 ， 在 上 级 医 师 临 场指 导 下 ， 逐 步 开 展 四 级 手 术 ； 高 年 资 副 主 任 医 师 ： 可 开 展 四 级 手 术 ， 在 主 任 医 师 临 场指 导 下 或 根 据 实 际 情 况 可 开 展 新 技 术 、 新 项 目 手 术 及 科 研项 目 手 术 ； 主 任 医 师 ： 可 开 展 四 级 手 术 以 及 新 技 术 、 新 项 目 手 术 或经 主 管 部 门 批 准 的 高 风 险 项 目 手 术 。三 、 各 级 医 师 手 术 权 限手

43、 术 分 级 管 理 制 度 手 术 分 级 管 理 制 度 （ 一 ） 正 常 手 术 1.四 级 手 术 及 特 殊 手 术 均 须 填 写 重 大 手 术 计 划报 告 书 ， 科 主 任 根 据 科 内 讨 论 情 况 ， 签 署 意 见后 报 医 务 科 ， 由 医 务 科 负 责 人 审 批 ； 2.三 级 手 术 ： 由 科 主 任 审 批 ； 3.二 级 手 术 ： 由 科 主 任 审 批 ； 4.一 级 手 术 ： 由 科 主 任 审 批 ； 5.重 大 、 疑 难 、 致 残 手 术 （ 包 括 部 分 三 级 手 术 ，由 于 患 者 基 础 病 较 多 或 病 情 较

44、为 严 重 ， 可 能 增 加手 术 风 险 ） 、 新 开 展 的 大 手 术 由 经 治 医 师 填 写 重 大 手 术 计 划 报 告 书 ， 科 主 任 和 医 务 科 负 责人 签 定 后 才 能 手 术 ；四 、 手 术 审 批 权 限 手 术 分 级 管 理 制 度 （ 一 ） 正 常 手 术 6.一 般 急 诊 手 术 由 当 班 医 师 报 上 级 医 生 和 科主 任 审 批 ， 急 重 症 需 报 科 主 任 （ 正 、 副 主 任医 师 ） 或 上 二 线 班 医 师 批 准 ； 7.进 修 、 实 习 医 师 无 手 术 审 批 权 ； 8.未 经 批 准 而 越 级

45、 或 未 按 上 述 规 定 履 行 手 术审 批 程 序 而 自 行 手 术 者 ， 由 手 术 者 个 人 承 担一 切 责 任 。 四 、 手 术 审 批 权 限 手 术 分 级 制 度 （ 二 ） 特 殊 手 术 凡 属 下 列 之 一 的 可 视 特 殊 手 术 ： 1.被 手 术 者 系 外 宾 、 华 桥 、 港 、 澳 、 台 同 胞 的 ； 2 被 手 术 者 系 特 殊 保 健 对 象 如 高 级 干 部 、 著 名专 家 、 学 者 、 知 名 人 员 及 民 主 党 派 负 责 人 ； 3.各 种 原 因 导 致 毁 容 或 致 残 的 ； 4.可 能 引 起 司 法

46、纠 纷 的 ； 5.同 一 患 者 24小 时 内 需 再 次 手 术 的 ； 6.高 风 险 手 术 ； 7.外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 。 异 地 行 医 必 须 按执 业 医 师 法 有 关 规 定 执 行 ； 手 术 分 级 制 度 以 上 手 术 ， 须 科 内 讨 论 ， 科 主 任 签 字 报 医务 科 审 核 ， 由 医 务 科 负 责 人 审 批 。 执 业 医师 ， 异 单 位 ， 异 地 行 医 手 术 ， 需 按 执 业医 师 法 的 要 求 办 理 相 关 审 批 手 续 。 外 籍医 师 的 执 业 手 续 按 国 家 有 关 规 定 审 批 。 此

47、 外 ， 在 急 诊 或 紧 急 情 况 下 ， 为 抢 救 患 者生 命 ， 经 治 医 师 当 机 立 断 ， 急 分 夺 秒 积 极抢 救 ， 并 及 时 向 上 级 医 师 和 总 值 班 汇 报 ，不 得 延 误 抢 救 时 机 。 （ 一 ） 定 义 指 为 保 障 患 者 安 全 ， 对 于 本 医 疗 机 构 首 次 开 展 临 床 应 用 的 医 疗 技 术或 诊 疗 方 法 实 施 论 证 、 审 核 、 质 控 、 评 估 全 流 程 规 范 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 拟 开 展 的 新 技 术 和 新 项 目 应 当 为 安

48、全 、 有 效 、 经 济 、 适宜 、 能 够 进 行 临 床 应 用 的 技 术 和 项 目 。 2.医 疗 机 构 应 当 明 确 本 机 构 医 疗 技 术 和 诊 疗 项 目 临 床 应 用 清 单 并 定期 更 新 。 3.医 疗 机 构 应 当 建 立 新 技 术 和 新 项 目 审 批 流 程 ， 所 有 新 技 术 和 新 项目 必 须 经 过 本 机 构 相 关 技 术 管 理 委 员 会 和 医 学 伦 理 委 员 会 审 核 同 意 后 ，方 可 开 展 临 床 应 用 。 4.新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 前 ， 要 充 分 论 证 可 能 存 在 的

49、安 全 隐 患 或技 术 风 险 ， 并 制 定 相 应 预 案 。 5.医 疗 机 构 应 当 明 确 开 展 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 的 专 业 人 员 范 围 ，并 加 强 新 技 术 和 新 项 目 质 量 控 制 工 作 。 6.医 疗 机 构 应 当 建 立 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 动 态 评 估 制 度 ， 对 新技 术 和 新 项 目 实 施 全 程 追 踪 管 理 和 动 态 评 估 。 7.医 疗 机 构 开 展 临 床 研 究 的 新 技 术 和 新 项 目 按 照 国 家 有 关 规 定 执 行 。 十 三 、 新 技 术 和 新

50、 项 目 准 入 制 度 （ 一 ） 定 义 指 对 提 示 患 者 处 于 生 命 危 急 状 态 的 检 查 、 检 验 结 果 建 立 复 核 、 报告 、 记 录 等 管 理 机 制 ， 以 保 障 患 者 安 全 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 分 别 建 立 住 院 和 门 急 诊 患 者 危 急 值 报 告 具 体 管 理流 程 和 记 录 规 范 ， 确 保 危 急 值 信 息 准 确 ， 传 递 及 时 ， 信 息 传 递 各 环节 无 缝 衔 接 且 可 追 溯 。 2.医 疗 机 构 应 当 制 定 可 能 危 及 患 者 生 命 的

51、 各 项 检 查 、 检 验 结 果 危急 值 清 单 并 定 期 调 整 。 3.出 现 危 急 值 时 ， 出 具 检 查 、 检 验 结 果 报 告 的 部 门 报 出 前 ， 应 当双 人 核 对 并 签 字 确 认 ， 夜 间 或 紧 急 情 况 下 可 单 人 双 次 核 对 。 对 于 需要 立 即 重 复 检 查 、 检 验 的 项 目 ， 应 当 及 时 复 检 并 核 对 。 4.外 送 的 检 验 标 本 或 检 查 项 目 存 在 危 急 值 项 目 的 ， 医 院 应 当 和 相关 机 构 协 商 危 急 值 的 通 知 方 式 ， 并 建 立 可 追 溯 的 危 急

52、 值 报 告 流 程 ，确 保 临 床 科 室 或 患 方 能 够 及 时 接 收 危 急 值 。 5.临 床 科 室 任 何 接 收 到 危 急 值 信 息 的 人 员 应 当 准 确 记 录 、 复 读 、确 认 危 急 值 结 果 ， 并 立 即 通 知 相 关 医 师 。 6.医 疗 机 构 应 当 统 一 制 定 临 床 危 急 值 信 息 登 记 专 册 和 模 板 ， 确 保危 急 值 信 息 报 告 全 流 程 的 人 员 、 时 间 、 内 容 等 关 键 要 素 可 追 溯 。 十 四 、 危 急 值 报 告 制 度 辅 检 科 室 发 现 并 确 认 危 急 值值 班 人

53、 员 接 收 电 话 报 告 、 登 记主 管 医 生 或 值 班 医 生网 络 /电 话 通 知 相 关 病 区 决 定 方 案 ， 采 取 措 施病 程 记 录 及 时 复 查迅 速 采 取 相 应 措 施 上 级 医 师 、 科 主 任 ， 必 要 时 上 报 医 务 科需 会 诊 讨 论 危 急 值 报 告 流 程 报 告 确 认 临 床 及 检 查 （ 验 ） 过 程 各 环 节 无 异 常 ， 才 可 以 将 检 查 （ 验 ）结 果 发 出 ， 详 细 、 规 范 登 记 后 ， 立 即 通 过 网 络 /电 话 通 知 病 区 医 护人 员 “ 危 急 值 ”登 记 接 到 “

54、 危 急 值 ” 通 知 后 ， 护 士 /医 师 详 细 、 规 范 登 记处 置 即 时 结 合 临 床 情 况 迅 速 干 预 ， 需 讨 论 、 会 诊 者 ， 及 时 通 知 科 主 任甚 至 医 务 科记 录 谁 报 告 ， 谁 登 记 。 谁 接 收 ， 谁 记 录 。“ 危 急 值 ” 报 告 结 果 和 诊 疗 干 预 后 6h完 成 记 录 ， 适 时 追 踪 复 查督 导 专 人 负 责 检 查 本 科 室 “ 危 急 值 ” 报 告 制 度 执 行 情 况质 控 科 、 护 理 部 等 职 能 部 门 将 对 各 临 床 、 医 技 科 室 执 行 情 况 ， 和来 自

55、 急 诊 科 ICU、 麻 醉 科 等 科 室 的 “ 危 急 值 ” 报 告 进 行 检 查 ， 提 出“ 危 急 值 ” 报 告 制 度 持 续 改 进 的 具 体 措 施 。 取 得 改 进 成 效 后 书 面报 告 职 能 部 门 。 危 急 值 报 告 制 度 （ 一 ） 定 义 指 为 准 确 反 映 医 疗 活 动 全 过 程 ， 实 现 医 疗 服 务 行 为 可 追 溯 ，维 护 医 患 双 方 合 法 权 益 ， 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 ， 对 医 疗 文 书的 书 写 、 质 控 、 保 存 、 使 用 等 环 节 进 行 管 理 的 制 度 。 （

56、二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 建 立 住 院 及 门 急 诊 病 历 管 理 和 质 量 控 制 制 度 ，严 格 落 实 国 家 病 历 书 写 、 管 理 和 应 用 相 关 规 定 ， 建 立 病 历 质 量 检查 、 评 估 与 反 馈 机 制 。 2.医 疗 机 构 病 历 书 写 应 当 做 到 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、规 范 ， 并 明 确 病 历 书 写 的 格 式 、 内 容 和 时 限 。 3.实 施 电 子 病 历 的 医 疗 机 构 ， 应 当 建 立 电 子 病 历 的 建 立 、 记 录 、修 改 、 使 用

57、、 存 储 、 传 输 、 质 控 、 安 全 等 级 保 护 等 管 理 制 度 。 4.医 疗 机 构 应 当 保 障 病 历 资 料 安 全 ， 病 历 内 容 记 录 与 修 改 信 息可 追 溯 。 5.鼓 励 推 行 病 历 无 纸 化 。 十 五 、 病 历 管 理 制 度 （ 一 ） 定 义 指 根 据 抗 菌 药 物 的 安 全 性 、 疗 效 、 细 菌 耐 药 性 和 价 格 等 因素 ， 对 抗 菌 药 物 临 床 应 用 进 行 分 级 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.根 据 抗 菌 药 物 的 安 全 性 、 疗 效 、 细 菌 耐 药 性 和

58、 价 格 等 因 素 ，抗 菌 药 物 分 为 非 限 制 使 用 级 、 限 制 使 用 级 与 特 殊 使 用 级 三 级 。 2.医 疗 机 构 应 当 严 格 按 照 有 关 规 定 建 立 本 机 构 抗 菌 药 物 分 级管 理 目 录 和 医 师 抗 菌 药 物 处 方 权 限 ， 并 定 期 调 整 。 3.医 疗 机 构 应 当 建 立 全 院 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 会 诊 专 家 库 ，按 照 规 定 规 范 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 使 用 流 程 。 4.医 疗 机 构 应 当 按 照 抗 菌 药 物 分 级 管 理 原 则 ， 建 立 抗 菌

59、药 物遴 选 、 采 购 、 处 方 、 调 剂 、 临 床 应 用 和 药 物 评 价 的 管 理 制 度 和具 体 操 作 流 程 。十 六 、 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 非 限 制 使 用 级初 级 职 称 ，培 训 合 格 经 长 期 临 床 应 用 证 明 安 全 、 有 效 ， 对 细 菌 耐 药 性 影响 较 小 ， 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物限 制 使 用 级中 级 职 称 ，培 训 合 格 与 非 限 制 使 用 级 抗 菌 药 物 相 比 较 ，

60、 在 疗 效 、 安 全 性 、对 细 菌 耐 药 性 影 响 、 药 品 价 格 等 方 面 存 在 局 限 性 ，不 宜 作 为 非 限 制 级 药 物 使 用特 殊 使 用 级高 级 职 称 ，培 训 合 格 明 显 或 者 严 重 不 良 反 应 ， 不 宜 随 意 使 用 的 抗 菌 药物 ； 需 要 严 格 控 制 使 用 避 免 细 菌 过 快 产 生 耐 药 的 抗 菌药 物 ； 新 上 市 不 足 5年 的 抗 菌 药 物 ， 疗 效 或 安 全 性 方 面的 临 床 资 料 较 少 ,不 优 于 现 用 药 物 的 抗 菌 药 物 ； 价 格 昂 贵 的 抗 菌 药 物 抗

61、 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 2021-4-25 64 1 门 诊 医 师 不 得 开 具 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方2 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 会 诊 ： 抗 菌 药 物 管 理 小 组 认 定 的 抗 感 染 专 家（ 包 括 感 染 科 、 呼 吸 科 、 ICU及 临 床 药 师 ， 我 院 共 10人 ）3 紧 急 情 况 下 ， 医 师 可 以 越 级 使 用 抗 菌 药 物 ， 处 方 量 应 当 限 于 1天用 量4 对 出 现 抗 菌 药 物 超 常 处 方 3次 且 无 正 当 理 由 的 医 师 提 出 警 告 ，限 制 其 抗 菌 药

62、 物 处 方 权 ；5 限 制 处 方 权 后 ， 仍 连 续 出 现 2次 超 常 处 方 且 无 正 当 理 由 的 ， 取消 其 抗 菌 药 物 处 方 权 。6 医 疗 机 构 应 当 取 消 其 抗 菌 药 物 处 方 权 ： 抗 菌 药 物 培 训 考 核 不 合 格 的 ； 未 按 照 规 定 开 具 抗 菌 药 物 处 方 造 成 严 重 后 果 的 ； 未 按 照 规 定 使 用 抗 菌 药 物 造 成 严 重 后 果 的 ； 开 具 抗 菌 药 物 处 方 牟 取 私 利 的 。抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 2021-4-25 65 抗 菌 药 物 分 级 管 理

63、 制 度 （ 一 ） 定 义 指 在 临 床 用 血 全 过 程 中 ， 对 与 临 床 用 血 相 关 的 各 项 程 序 和环 节 进 行 审 核 和 评 估 ， 以 保 障 患 者 临 床 用 血 安 全 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 严 格 落 实 国 家 关 于 医 疗 机 构 临 床 用 血 的 有 关规 定 ， 设 立 临 床 用 血 管 理 委 员 会 或 工 作 组 ， 制 定 本 机 构 血 液 预订 、 接 收 、 入 库 、 储 存 、 出 库 、 库 存 预 警 、 临 床 合 理 用 血 等 管理 制 度 ， 完 善 临 床

64、用 血 申 请 、 审 核 、 监 测 、 分 析 、 评 估 、 改 进等 管 理 制 度 、 机 制 和 具 体 流 程 。 2.临 床 用 血 审 核 包 括 但 不 限 于 用 血 申 请 、 输 血 治 疗 知 情 同 意 、适 应 证 判 断 、 配 血 、 取 血 发 血 、 临 床 输 血 、 输 血 中 观 察 和 输 血后 管 理 等 环 节 ， 并 全 程 记 录 ， 保 障 信 息 可 追 溯 ， 健 全 临 床 合 理用 血 评 估 与 结 果 应 用 制 度 、 输 血 不 良 反 应 监 测 和 处 置 流 程 。 3.医 疗 机 构 应 当 完 善 急 救 用

65、血 管 理 制 度 和 流 程 ， 保 障 急 救 治疗 需 要 。 十 七 、 临 床 用 血 审 核 制 度 （ 一 ） 定 义 指 医 疗 机 构 按 照 信 息 安 全 管 理 相 关 法 律 法 规 和 技 术 标 准 要 求 ， 对 医 疗 机 构 患 者 诊疗 信 息 的 收 集 、 存 储 、 使 用 、 传 输 、 处 理 、 发 布 等 进 行 全 流 程 系 统 性 保 障 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 1.医 疗 机 构 应 当 依 法 依 规 建 立 覆 盖 患 者 诊 疗 信 息 管 理 全 流 程 的 制 度 和 技 术 保 障 体系 ， 完 善 组

66、织 架 构 ， 明 确 管 理 部 门 ， 落 实 信 息 安 全 等 级 保 护 等 有 关 要 求 。 2.医 疗 机 构 主 要 负 责 人 是 医 疗 机 构 患 者 诊 疗 信 息 安 全 管 理 第 一 责 任 人 。 3.医 疗 机 构 应 当 建 立 患 者 诊 疗 信 息 安 全 风 险 评 估 和 应 急 工 作 机 制 ， 制 定 应 急 预案 。 4.医 疗 机 构 应 当 确 保 实 现 本 机 构 患 者 诊 疗 信 息 管 理 全 流 程 的 安 全 性 、 真 实 性 、 连续 性 、 完 整 性 、 稳 定 性 、 时 效 性 、 溯 源 性 。 5.医 疗 机 构 应 当 建 立 患 者 诊 疗 信 息 保 护 制 度 ， 使 用 患 者 诊 疗 信 息 应 当 遵 循 合 法 、依 规 、 正 当 、 必 要 的 原 则 ， 不 得 出 售 或 擅 自 向 他 人 或 其 他 机 构 提 供 患 者 诊 疗 信 息 。 6.医 疗 机 构 应 当 建 立 员 工 授 权 管 理 制 度 ， 明 确 员 工 的 患 者 诊 疗 信 息 使 用 权 限