顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析
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1、顽 固 性 与 恶 性 心 律 失 常 药 物 治 疗 恶 性 心 律 失 常 伴 有 器 质 性 心 脏 病 心 律 失 常 为 持 续 室 性 心 动 过 速 无 脉 搏 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 心室 颤 动 病 例 男 , 40岁 , 体 重 100kg。 因 突 然 胸 痛 诊 急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 。曾 行 溶 栓 治 疗 未 成 功 。 症 状 发 作 3天 后 突 然 心 悸 , 随 即 意 识 丧 失 ,心 电 图 监 测 示 持 续 单 形 室 速 , 频 率 220次/分 , 立 即 电 转 复 成 功 。 病 例 给 利 多 卡 因
2、负 荷 加 静 滴 , 仍 有 反 复 发 作 , 需 反复 电 转 复 。 3小 时 后 改 用 胺 碘 酮 , 3mg/kg静 注 后 以 1.5mg/分 维 持 , 情 况 未 见 好 转 , 但 坚 持 用 药 。 曾 试 行 减 少 静 脉 维 持 量 但 因 室 速 反 复 发 作 而 恢复 1.5mg/分 , 并 反 复 推 注 胺 碘 酮 共 9mg/kg。 第 一 天 胺 碘 酮 用 量 共 2880mg。 第 一 天 共 电 转 复 达 五 十 余 次 , 病 例 第 二 天 开 始 口 服 胺 碘 酮 0.2 tid 鉴 于 仍 有 发 作 , 从 第 二 天 开 始 同
3、 时 加 用 利 多 卡 因 1mg/分 第 三 天 加 口 服 美 托 洛 尔 12.5mg tid 静 脉 胺 碘 酮 于 开 始 使 用 第 四 天 开 始 减 量 , 但 仍 需 1mg/分 静 脉 胺 碘 酮 共 用 20天 , 其 中 有 10 天 与 利 多 卡 因 同 用 口 服 胺 碘 酮 0.2 tid共 用 了 10天 后 逐 渐 减 量 美 托 洛 尔 逐 渐 加 量 至 50mg bid 以 后 室 速 发 作 有 所 减 少 , 频 率 逐 渐 减 慢 至 140次 /分 , 患者 仅 感 心 悸 , 不 伴 有 意 识 丧 失 病 例 室 速 在 发 作 后 20
4、天 完 全 控 制 期 间 共 电 转 复 达 700次 在 到 达 维 持 量 之 前 , 共 用 负 荷 量 达 70克 以 后 口 服 胺 碘 酮 0.3/日 , 美 托 洛 尔 50mg bid 患 者 于 发 病 后 3个 月 接 受 冠 状 动 脉 造 影 , 示 前降 支 单 支 病 变 , 起 始 部 完 全 阻 塞 , 室 壁 瘤 形 成 接 受 室 壁 瘤 切 除 术 后 服 药 至 今 , 无 室 速 发 作 急 诊 治 疗 的 目 标 持 续 发 作 的 恶 性 心 律 失 常 的 治 疗 目 标 : 终 止 发 作 预 防 发 作 终 止 一 次 不 再 发 作 立
5、即 转 为 预 防 反 复 发 作 , 预 防 措 施 不 能 立 即 生 效 积 极 的 终 止 发 作 来 换 取 预 防 发 作 的 机 会 ,否 则 发 作 时 间 延 长 造 成 血 流 动 力 学 的 恶 化 , 最终 危 及 患 者 的 生 命 急 诊 治 疗 的 目 标 终 止 发 作 药 物 电 转 复 急 性 期 预 防 发 作 目 前 基 本 是 靠 药 物 急 诊 中 应 用 的 抗 心 律 失 常 药 的 目 的 : 有 终 止 发 作 的 可 能 改 善 电 治 疗 的 效 果 更 多 的 意 义 是 建 立 预 防 急 诊 治 疗 的 目 标 药 物 发 挥 预
6、防 作 用 有 一 定 的 时 间 , 特 别 是 胺 碘酮 , 可 能 需 要 几 小 时 甚 至 几 天 的 时 间 在 这 个 过 程 中 , 只 要 有 希 望 ( 主 要 是 血 流 动 力学 情 况 允 许 ) , 必 须 采 取 一 切 可 能 的 方 法 终 止发 作 , 等 待 预 防 作 用 的 出 现 注 意 病 因 的 治 疗 , 注 意 纠 正 诱 发 因 素 , 要 尽 可能 纠 正 其 他 内 环 境 的 紊 乱 终 止 发 作 根 据 目 前 国 际 心 肺 复 苏 指 南 , 凡 血 流 动力 学 不 稳 定 的 心 律 失 常 一 律 应 该 使 用 电复
7、律 , 无 效 者 可 用 药 物 改 善 电 治 疗 的 效果 胺 碘 酮 、 普 鲁 卡 因 胺 、 利 多 卡 因 和 镁 剂都 是 可 以 应 用 的 室 颤 /无 脉 搏 室 速 处 理 程 序 再 次 除 颤 抗 心 律 失 常 药 物胺 碘 酮 利 多 卡 因 镁 剂 ( 低 镁 ) 、 普 鲁 卡 因 胺考虑应用碱性药物 再 次 除 颤 ( 1次 ) 肾 上 腺 素 1mgiv, 35分 重 复 或加 压 素 40IU iv, 1次 次 级 ABCD( 进 一 步 评 价 和 治 疗 ) 3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤 初 级 ABCD( 基 础
8、 CPR和 除 颤 ) 摘 自 2000年 国 际心 肺 复 苏 指 南 年 龄 18岁 非 创 伤 性 院 外 心 跳 骤 停 正 在 发 作 的 VF/VT, 三 次 以 上 电 击 除 颤 无 效 现 场 备 有 药 品 (研 究 用 药 ) 静 脉 通 路 开 放 心 跳 骤 停VF 或 无 脉 搏 VT 除 颤 x 3肾 上 腺 素再 次 除 颤 持 续 的 或 复 发 的VT/VF 研 究 药 物 标 准 的 ACLS治 疗 安 慰 剂 胺 碘 酮 稳 定 节 律 停 搏 或 无 脉 搏 的 电 生 理 活 动 从 研 究 中 排 除ARREST流 程 图 胺 碘 酮 或 安 慰
9、剂 治 疗 在 所 有 患 者及 各 亚 组 中 对 入 院 存 活 率 的 疗 效 44 49 17 64 3834 39 12 41 33 0 10 20 30 40 50 60 70 所 有 患 者 室 颤 心 脏 停 搏 或 PEA转 成 室 颤 ROSC 无 ROSC患者的入院存活率% 胺 碘 酮安 慰 剂 从 发 现 到 接 受 研 究 药 物 的 时 间对 患 者 存 活 率 的 影 响 79 50 36 29 43 29 41 18 0 10 20 30 40 50 60 70 80 4-16 16-19 19-24 24-55 胺 碘 酮 安 慰 剂患者的入院存活率% 在 电
10、 复 律 无 效 的 心 室 颤 动 中胺 碘 酮 与 利 多 卡 因 的 对 比 研 究 ALIVE试 验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 心 跳 骤 停VF 或 无 脉 搏 VT 除 颤 x 3肾 上 腺 素再 次 除 颤 持 续 的 或 复 发 的VT/VF 研 究 药 物 标 准 的 ACLS治 疗 利 多 卡 因 胺 碘 酮 稳 定 节 律 停 搏 或 无 脉 搏 的 电 生 理 活 动 从 研 究 中 排 除ALIVE流 程 图 ALIVE试 验 设 计
11、用 药 方 法 : 双 盲 双 模 拟 法 用 药 胺 碘 酮 与 利 多 卡 因 安 慰 剂 , 或 胺 碘 酮 安 慰剂 与 利 多 卡 因 胺 碘 酮 5mg/kg, 利 多 卡 因 1.5mg/kg静 注 用 药 后 再 次 除 颤 2次 除 颤 后 仍 无 效 , 再 给 胺 碘 酮 2.5mg/kg或利 多 卡 因 1.5mg/kg 继 续 标 准 高 级 心 肺 复 苏 ALIVE试 验 结 果 试 验 于 1995 2001年 进 行 共 入 选 347例 病 人 年 龄 67 14岁 胺 碘 酮 组 180例 , 利 多 卡 因 组 167例 急 救 人 员 从 派 遣 至
12、到 达 病 人 身 边 : 7 3分 钟 ,从 派 遣 至 用 药 时 间 : 25 8分 钟 87%胺 碘 酮 组 和 86%利 多 卡 因 组 病 人 用 了 第 二剂 药 物 用 药 前 两 组 临 床 参 数 比 较 , 除 用 药 外 无 差 异 ALIVE试 验 结 果试 验 药 物 对 入 院 存 活 率 的 影 响 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 所 有 病 人 室 颤 停 搏 或 PEA 有 循 环 恢 复 无 循 环 恢 复 胺 碘 酮 组 利 多 卡 因 组入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04P=0.03 P=0.08 ALIVE
13、试 验 结 果试 验 药 物 对 入 院 存 活 率 的 影 响 0 5 10 15 20 25 30 早 用 药 组 晚 用 药 组 胺 碘 酮 利 多 卡 因 入院存活率 早 用 药 组 : 派 遣 至 用 药 24分 钟晚 用 药 组 : 派 遣 至 用 药 24分 钟19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 时 间 作 用 : p 0.001 药 物 作 用 : p=0.005 时 间 与 药 物 相 互 作 用 : p=0.26 ALIVE试 验 结 论 胺 碘 酮 在 心 肺 复 苏 的 起 始 阶 段 中 有 明 确临 床 疗 效 对 院 外 顽 固 的 心 室 颤 动 ,
14、 胺 碘 酮 好 于 利多 卡 因 越 早 使 用 胺 碘 酮 , 短 期 效 益 越 大 根 据 本 试 验 的 结 果 和 其 他 试 验 累 计 的 资料 , 似 说 明 在 院 外 除 颤 无 效 的 室 颤 中 无使 用 利 多 卡 因 的 指 征 2004年 ACC/AHA急 性 心 肌 梗 死 指 南室 颤 和 无 脉 搏 的 室 速 稳 定 的 单 形 或 多 形 室 速 处 理 程 序 普 鲁 卡 因 胺索 他 洛 尔 胺 碘 酮利 多 卡 因 正 常 心 功 能 胺 碘 酮利 多 卡 因 同 步 电 转 复 EF 单 形 室 速 注 意 ; 可 能 需 直 接 电 转 复
15、心 功 能 不 好 :胺 碘 酮 利 多 卡 因电 转 复 -阻 滞 剂利 多 卡 因 胺 碘 酮普 鲁 卡 因 胺 正 常 QT病 因 治 疗 镁 剂起 搏 异 丙 肾 上 腺 素利 多 卡 因 长 QT纠 正 电 解 质 多 形 室 速评 价 有 无 QT延 长 稳 定 室 速 终 止 发 作 血 流 动 力 学 稳 定 者 可 考 虑 先 使 用 药 物 。 文 献 报 告 的 各 种 药 物 终 止 室 速 的 疗 效 不一 , 与 观 察 对 象 、 用 药 方 法 、 剂 量 不 同有 很 大 关 系 。 不 能 把 希 望 完 全 寄 托 在 药 物 终 止 发 作 上 。可 以
16、 试 用 一 种 药 物 , 如 果 无 效 , 尽 快 使用 电 复 律 。 终 止 发 作 反 复 试 用 多 种 药 物 有 以 下 缺 点 : 药 物 的 治 疗 作 用 并 不 一 定 协 同 不 良 作 用 可 能 协 同 , 尤 其 是 对 心 功能 和 传 导 系 统 的 抑 制 室 速 持 续 时 间 延 长 造 成 血 流 动 力 学的 恶 化 终 止 发 作 关 于 反 复 电 转 复 是 否 可 造 成 心 肌 损 害 尽 管 酶 高 , 但 肌 钙 蛋 白 并 不 升 高 所 谓 “ 心 肌 酶 ” 的 升 高 , 实 际 是 胸 大 肌 等骨 骼 肌 的 损 伤 不
17、 要 过 多 地 考 虑 心 肌 损 伤 的 问 题 对 需 要 多 次 反 复 转 复 者 可 使 用 粘 贴 式 电 极 如 果 是 室 率 不 太 快 的 单 形 室 速 频 繁 发 作 ( 特 别是 经 过 抗 心 律 失 常 药 治 疗 室 率 减 慢 的 室 速 ) ,也 可 放 置 心 室 临 时 起 搏 电 极 , 在 发 作 时 行 频 率递 增 刺 激 终 止 急 诊 药 物 的 选 择 胺 碘 酮 : 适 应 症 : 除 颤 后 的 室 颤 /室 速 ( b) 血 流 动 力 学 稳 定 的 室 速 、 多 形 性 室 速 、 未 明 确 诊断 的 宽 QRS心 动 过
18、速 ( b) 特 别 适 用 于 有 心 功 能 受 损 的 病 人 促 心 律 失 常 作 用 少 主 要 副 作 用 是 低 血 压 和 心 动 过 缓 经 过 多 年 的 考 验 , 胺 碘 酮 已 经 牢 固 地 树 立 了 在 恶 性 心律 失 常 中 地 地 位 急 诊 药 物 的 选 择普 鲁 卡 因 胺 : 适 应 症 : 抑 制 室 性 心 律 失 常 改 善 电 治 疗 的 效 果 未 明 确 诊 断 的 宽 QRS心 动 过 速 不 能 用 于 心 功 能 不 全 的 患 者 目 前 我 国 没 有 药 物 供 应 急 诊 药 物 的 选 择索 他 洛 尔 : 适 应 症
19、 : 室 性 和 室 上 性 心 律 失 常 延 长 QT导 致 扭 转 性 室 速 和 对 心 功 能 的 抑制 限 制 了 发 展 。 心 功 能 不 好 时 慎 用 我 国 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 建 议 中 没有 列 入 本 药 。 急 诊 药 物 的 选 择利 多 卡 因 : 适 应 症 ( 根 据 2000年 国 际 心 肺 复 苏 指 南 ) 可 用 于 治 疗 室 早 、 室 速 和 室 颤 , 特 别 适 用于 心 肌 梗 塞 病 人 室 颤 /无 脉 搏 室 速 除 颤 后 ( 未 确 定 类 ) 控 制 有 血 流 动 力 学 影 响 的 室 早 ( 未 确
20、定 类 ) 血 流 动 力 学 稳 定 的 室 速 ( b) 不 推 荐 用 于 无 室 早 的 AMI的 预 防 静 滴 用 于 心 律 失 常 转 复 后 的 维 持 ( 未 确 定类 ) 急 诊 药 物 的 选 择利 多 卡 因 : 在 终 止 心 动 过 速 方 面 疗 效 相 对 不 好 而 短 期 大 量 应 用 出 现 副 作 用 的 可 能 性 很大 汇 萃 分 析 更 有 增 加 急 性 心 肌 梗 死 事 件 发生 率 的 报 道 各 指 南 中 抗 心 律 失 常 药 物 的 应 用 地 位 胺 碘 酮 利 多 卡 因心 肺 复 苏 和 心 血 管 急 救 国 际 指 南
21、 首 选 次 选 ( 2000年 ) ( b类 ) (未 确 定 类 ) 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 建 议 首 选 次 选 ( 2001年 ) 心 脏 猝 死 的 防 治 建 议 (2002年 ) 首 选 次 选ST段 抬 高 心 肌 梗 死 诊 治 指 南 首 选 (2004年 ) ( a类 ) 胺 碘 酮 抗 心 律 失 常 治 疗 应 用 指 南 首 选 (2004年 ) 急 诊 药 物 的 选 择心 肺 复 苏 和心 血 管 急 救国 际 指 南 Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1) ALIVE研 究胺 碘 酮 VS 利 多 卡 因N Eng J
22、 Med, 2002;346(12):884-90ARREST研 究胺 碘 酮 VS 安 慰 剂N Eng J Med,1999; 341:871-878 最 新未 推 荐 利 多 卡 因 2005心 肺 复 苏和 心 血 管急 救 国 际指 南变 化 ?ACC/AHA急 性 心 肌梗 死 指 南 Circulation. 2004;110:588-636 急 诊 药 物 的 选 择 c类 药 物 : 目 前 我 国 只 有 普 罗 帕 酮 可 使 室 内 传 导 障 碍 加 重 , QRS波 增 宽 , 出 现 负性 肌 力 作 用 , 诱 发 或 使 原 有 心 力 衰 竭 加 重 , 造
23、成 低 心 排 血 量 状 态 , 进 而 室 速 恶 化 心 肌 缺 血 、 心 功 能 不 全 和 室 内 传 导 障 碍 者 应 相对 禁 忌 或 慎 用 国 外 现 在 已 倾 向 于 不 用 于 室 性 心 律 失 常 有 报 道 本 药 可 终 止 特 发 性 室 速 急 诊 药 物 的 选 择-阻 滞 剂 : 适 应 症 : 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ( 类 ) 少 有 直 接 治 疗 急 性 恶 性 室 性 快 速 心 律 失 常 的 报道 目 前 主 要 用 在 减 少 ACS时 的 远 期 并 发 症 , 包 括猝 死 在 急 性 期 , 与 胺 碘 酮 联 合
24、应 用 可 能 有 协 同 作 用 可 能 更 适 用 于 交 感 兴 奋 性 增 高 , 紧 张 , 烦 躁 的患 者 急 诊 药 物 的 选 择镁 剂 : 曾 经 广 泛 用 于 恶 性 心 律 失 常 的 辅 助 治 疗 一 度 认 为 应 用 于 所 有 心 肌 梗 死 患 者 经 过 MAGIC试 验 , 不 推 荐 AMI后 常 规 预防 性 应 用 只 可 用 于 低 血 镁 和 扭 转 性 室 速 镁 剂 在 恶 性 室 性 心 律 失 常 中 的 应 用 Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62 105例 院 外 3次
25、 除 颤 无 效 的 室 颤 患 者 。 随 机 分 为 硫酸 镁 组 ( 2 4g静 注 ) 和 对 照 组 在 现 场 和 急 诊 室 恢 复 自 主 循 环 者 2组 无 显 著 差 异(17% v 13%). 出 院 仍 存 活 者 2组 分 别 为 4% v 2% 在 反 复 室 颤 和 心 脏 骤 停 患 者 中 早 期 使 用 静 脉 硫 酸镁 对 恢 复 自 主 循 环 和 改 善 出 院 存 活 率 无 明 显 作 用 镁 剂 在 恶 性 室 性 心 律 失 常 中 的 应 用 Allegra J et al Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245
26、-9 116例 院 外 3次 除 颤 无 效 的 室 颤 患 者 。 随 机分 为 硫 酸 镁 组 ( 2g静 注 ) 和 对 照 组 , 2组 均 使用 肾 上 腺 素 恢 复 自 主 循 环 2组 分 别 为 25.5%和 18.5% 入 院 存 活 率 2组 分 别 为 16.4 和 16.7 出 院 存 活 率 2组 分 别 为 3.6 和 3.7 没 有 证 实 院 前 心 脏 骤 停 和 室 颤 的 患 者 使 用硫 酸 镁 能 改 善 近 期 和 远 期 预 后 2004年 ACC/AHA急 性 心 肌 梗 死 指 南持 续 室 速 2004年 ACC/AHA急 性 心 肌 梗
27、死 指 南持 续 室 速 胺 碘 酮 的 应 用剂 量 : 治 疗 顽 固 室 性 心 律 失 常 , 静 脉 胺 碘 酮 应 该 以 负荷 量 加 维 持 量 的 方 法 使 用 负 荷 量 一 般 为 3 5mg/kg, 10分 钟 注 入 注 意 一 定 不 能 注 射 过 快 , 否 则 可 引 起 低 血 压 以 后 可 以 根 据 需 要 每 15 30分 钟 追 加 1.53mg/kg, 总 量 可 用 到 9 10mg/kg 负 荷 量 也 可 在 30分 钟 内 快 速 静 脉 滴 注 若 用 胺 碘 酮 改 善 电 治 疗 的 效 果 可 给 300mg( 或5mg/kg)
28、 一 次 静 注 , 以 后 不 给 维 持 量 。 其 他 情况 都 应 在 负 荷 量 后 立 即 给 维 持 量 胺 碘 酮 的 应 用剂 量 : 维 持 量 从 1.0 1.5mg/分 钟 开 始 , 根 据 病 情 逐 渐减 量 静 脉 用 药 最 好 不 要 超 过 3 4天 关 于 静 脉 负 荷 量 和 维 持 量 的 用 法 用 量 一 定 要 强调 因 人 而 异 每 天 的 剂 量 应 在 1000 1500mg, 否 则 很 可 能无 效 如 果 需 要 可 以 用 到 不 超 过 2000mg/日 胺 碘 酮 的 应 用剂 量 : 胺 碘 酮 的 负 荷 量 一 般
29、是 指 达 到 维 持 量 以 前 的 累计 总 量 , 包 括 静 脉 和 口 服 从 剂 量 上 可 以 分 为 小 剂 量 负 荷 ( 10克 ) 中 剂 量 负 荷 ( 10 20克 ) 大 剂 量 负 荷 ( 20克 ) 口 服 用 药 属 于 缓 慢 负 荷 , 需 要 静 脉 用 药 的 是 快速 负 荷 本 例 这 样 的 顽 固 室 性 心 律 失 常 可 能 需 要 中 到 大剂 量 快 速 负 荷 , 包 括 需 要 静 脉 用 药 胺 碘 酮 的 应 用 疗 效 : 时 间 疗 效 24h 内 55.3%( 31/56 例 ) 48h 内 69.6%( 39/56 例
30、) 72h 内 75.0%( 42/56 例 ) 96h 内 80.3% (45/56 例 ) 168h 内 84.0% (47/56 例 ) 240h 内 85.7% (48/56 例 ) ( 摘 自 杨 艳 敏 等 , 2001年 ) 胺 碘 酮 的 应 用何 时 判 为 无 效 ? 胺 碘 酮 应 用 的 目 的 是 预 防 发 作 , 因 此 不 应 以 终 止 效 果 判 断 疗 效 胺 碘 酮 的 药 代 动 力 学 特 点 决 定 其 疗 效 出 现 可 能 较 慢 , 往 往 需 要 到口 服 维 持 量 时 才 能 看 出 效 果 如 果 没 有 明 显 的 副 作 用 ,
31、即 使 心 律 失 常 频 繁 发 作 , 也 应 坚 持 使 用 只 要 发 作 减 少 , 发 作 时 间 缩 短 , 室 速 的 发 作 频 率 减 慢 , 就 应 视 为有 效 只 有 在 大 剂 量 负 荷 , 并 给 予 一 定 的 维 持 量 后 心 律 失 常 仍 反 复 发 作且 有 加 重 趋 势 时 才 考 虑 无 效 即 使 无 效 , 可 能 采 用 ICD等 治 疗 , 也 要 用 胺 碘 酮 减 少 发 作 胺 碘 酮 在 恶 性 心 律 失 常 中 停 药 的 原 因 多 是 副 作 用 胺 碘 酮 的 应 用静 脉 与 口 服 互 换 : 关 于 使 用 静
32、脉 胺 碘 酮 后 何 时 开 始 口 服 , 文 献 报道 有 不 同 的 做 法 , 但 所 有 的 方 法 都 没 有 经 过 严格 的 前 瞻 性 试 验 。 我 们 根 据 自 己 的 经 验 试 用 同 日 口 服 , 即 静 脉 注射 后 若 无 明 显 的 不 良 作 用 , 可 以 当 日 给 予 口 服胺 碘 酮 。 剂 量 可 以 在 0.6 1.2/日 。 这 样 可 以 快 速 负 荷 , 快 速 减 量 , 减 少 交 替 期 间可 能 出 现 的 空 隙 , 并 且 也 没 有 发 现 明 显 的 副 作用 。 胺 碘 酮 的 应 用再 负 荷 : 胺 碘 酮 在
33、 减 量 或 口 服 维 持 治 疗 期 间 , 可 能 因 为 剂 量 过小 而 造 成 室 速 复 发 因 为 胺 碘 酮 药 代 动 力 学 的 特 点 , 在 这 种 情 况 下 , 单 纯改 变 维 持 量 是 不 能 奏 效 的 , 应 该 进 行 再 负 荷 室 速 的 复 发 一 般 需 要 静 脉 再 负 荷 , 其 用 药 方 法 与 开 始用 药 并 无 太 大 差 异 , 但 一 般 用 量 较 起 始 负 荷 小 。 大 约是 起 始 负 荷 量 的 60%, 但 不 能 事 先 根 据 起 始 负 荷 量 计算 , 还 应 根 据 情 况 因 人 而 异 再 负 荷
34、 后 改 为 新 的 维 持 量 , 一 般 要 大 于 原 来 的 维 持 量 。 胺 碘 酮 的 应 用用 药 注 意 : 用 药 期 间 , 应 该 进 行 心 电 图 监 测 每 日 常 规 做 心 电 图 , 测 量 各 项 参 数 定 期 测 定 电 解 质 每 日 记 录 胺 碘 酮 的 静 脉 用 量 , 口 服 用 量 ,合 计 用 量 和 累 计 总 量 ( 每 日 合 计 用 量 之和 ) 胺 碘 酮 的 应 用用 药 记 录 表日 期 静 脉剂 量 口 服剂 量 合 计 累 计剂 量 心 率 血 压 QTc 备 注 胺 碘 酮 的 应 用副 作 用 : 胺 碘 酮 的
35、副 作 用 很 多 , 但 主 要 是 长 期 蓄 积 的 副 作 用 急 性 期 应 用 静 脉 胺 碘 酮 , 主 要 是 血 压 下 降 和 心 动 过 缓 静 脉 胺 碘 酮 造 成 血 压 下 降 与 注 射 速 度 很 有 关 系 , 虽 然 说明 书 上 要 求 3分 钟 推 注 完 毕 , 但 我 们 实 践 中 要 求 10分 钟 在 心 功 能 不 全 的 患 者 中 , 静 脉 胺 碘 酮 的 使 用 很 安 全 , 很少 造 成 心 衰 的 加 重 。 最 近 发 现 大 剂 量 应 用 造 成 的 肝 功 能 损 害 不 少 , 系 溶 酶 所致 。 因 转 氨 酶
36、急 剧 明 显 增 高 , 需 注 意 复 查 。 一 旦 出 现 只能 停 药 胺 碘 酮 的 应 用副 作 用 : 由 于 认 为 短 期 静 脉 胺 碘 酮 主 要 是 发 挥 了 , , 类 抗 心 律 失 常 药 物 的 作 用 , 所 以 对 QT间 期几 乎 没 有 影 响 顽 固 性 心 律 失 常 有 时 伴 有 低 血 钾 , 至 少 要 在 积极 补 钾 的 同 时 才 可 使 用 胺 碘 酮 , 否 则 会 产 生 协同 而 出 现 扭 转 性 室 速 静 脉 用 药 时 间 过 长 , 就 形 同 于 口 服 , 会 出 现 蓄积 副 作 用 胺 碘 酮 的 应 用
37、抗 心 律 失 常 联 合 用 药 本 例 在 急 性 期 使 用 一 种 抗 心 律 失 常 药 没 有 发 挥 作用 , 进 行 了 多 种 药 物 的 联 合 没 有 一 个 固 定 的 规 则 界 定 怎 样 联 合 用 药 , 基 本 是经 验 一 般 认 为 : 同 类 药 最 好 不 要 联 合 , 如 利 多 卡 因 与 美 西 律 具 有 协 同 副 作 用 的 不 要 联 合 , 如 奎 尼 丁 与 胺碘 酮 联 合 用 药 不 要 对 心 功 能 造 成 抑 制 抗 心 律 失 常 联 合 用 药 静 脉 胺 碘 酮 和 利 多 卡 因 , 二 者 抗 心 律 失 常 作
38、 用 可 协 同 ,又 可 安 全 使 用 。 也 不 必 特 别 考 虑 减 少 每 种 药 的 剂 量 顽 固 室 性 心 律 失 常 往 往 并 发 于 冠 心 病 , 患 者 常 有 精 神的 高 度 紧 张 , 交 感 神 经 兴 奋 , 联 合 使 用 -阻 滞 剂 往 往能 达 到 出 其 不 意 的 效 果 -阻 滞 剂 可 以 口 服 , 也 可 以 静 脉 使 用 联 合 静 脉 胺 碘 酮 和 艾 司 洛 尔 , 后 者 半 衰 期 非 常 短 ,起 效 和 停 药 都 很 方 便 长 期 口 服 中 , 联 合 胺 碘 酮 和 阻 滞 剂 者 很 常 用 抗 心 律 失
39、 常 联 合 用 药 联 合 用 药 既 要 避 免 副 作 用 , 但 对 副 作 用 也 不 要顾 虑 过 大 关 于 用 药 后 心 动 过 缓 : 胺 碘 酮 和 -阻 滞 剂 联 合 , 经 过 一 段 时 间 ,患 者 都 会 出 现 一 定 程 度 的 心 动 过 缓 是 否 一 定 要 停 药 或 减 量 , 取 决 于 患 者 的 主要 矛 盾 如 果 心 动 过 缓 没 有 明 显 的 症 状 , 不 诱 发 心功 能 不 全 , 权 衡 发 生 室 速 和 心 动 过 缓 的 风 险 效益 比 , 就 应 保 持 原 有 治 疗 并 密 切 观 察 心 律 失 常 与 心
40、 脏 手 术 心 脏 手 术 后 , 如 果 解 决 了 心 肌 缺 血 , 心 功 能 不 全 , 与其 相 关 的 心 律 失 常 可 以 消 失 , 不 必 长 期 用 药 这 种 心 律 失 常 多 为 多 形 性 室 速 或 室 颤 , 其 发 生 机 制 与持 续 单 形 室 速 不 同 持 续 单 形 室 速 往 往 与 心 肌 缺 血 或 心 功 能 不 全 没 有 直 接关 系 , 而 是 折 返 机 制 这 种 折 返 环 存 在 于 存 活 心 肌 , 不 是 被 切 除 的 室 壁 瘤 的部 位 , 如 果 不 采 取 术 中 的 特 殊 标 测 和 冷 冻 处 理 , 不 会受 到 太 大 的 影 响 所 以 很 多 室 壁 瘤 切 除 的 患 者 术 后 仍 有 室 速 发 作 , 需 要坚 持 用 药 或 置 入 ICD 本 例 术 后 长 期 坚 持 服 药 是 很 正 确 的 选 择 谢 谢 !
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