术后疼痛管理

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1、术 后 疼 痛 管 理 术 后 疼 痛 是 一 种 急 性 疼 痛 (通 常 病 程 小 于 6周 )是 困 扰 外 科 手 术 病 人 的 一 个突 出 问 题 。 据 统 计 75%手 术 病 人 有 比 较 明 显 的 术 后 疼 痛 。 以 往 对 术 后 疼 痛 的 处理 未 能 引 起 护 理 工 作 者 的 足 够 重 视 ， 病 人 也 往 往 将 术 后 切 口 疼 痛 视 为 术 后 一 种不 可 避 免 的 经 历 。 随 着 现 代 护 理 观 念 的 更 新 ， 术 后 急 性 疼 痛 引 起 了 护 理 人 员 的 高 度 重 视 。 护理 人 员 已 将 术 后

2、镇 痛 视 为 提 高 病 人 安 全 性 ， 促 进 病 人 术 后 早 日 康 复 的 重 要 环 节 ，术 后 急 性 疼 痛 的 处 理 已 成 为 护 理 学 的 重 要 组 成 部 分 。 有 效 的 疼 痛 护 理 管 理 为 及时 控 制 和 缓 解 术 后 疼 痛 提 供 了 保 障 。 一 、 术 后 疼 痛 对 机 体 的 影 响 和 镇 痛 意 义 (一 )术 后 疼 痛 原 因 术 后 疼 痛 是 机 体 在 手 术 后 对 有 害 刺 激 的 一 种 主 观 感 受 ， 是 感 受 神 经 元 产 生 疼 痛感 知 、 传 播 疼 痛 的 感 觉 。 术 后 麻 醉

3、 药 的 药 效 作 用 消 失 后 就 会 出 现 疼 痛 感 觉 ， 术 后 疼痛 主 要 分 为 伤 口 痛 、 躯 体 痛 、 内 脏 痛 三 类 。 引 起 术 后 疼 痛 的 常 见 致 痛 因 素 有 化 学 因 素 和 物 理 因 素 。 化 学 因 素 包 括 内 源 性 致痛 化 学 物 质 和 降 低 痛 阈 的 化 学 物 质 。 物 理 (机 械 力 学 )因 素 包 括 水 肿 、 肿 胀 、 梗 阻 、牵 拉 、 挛 缩 、 张 力 、 撕 裂 、 感 染 、 炎 症 、 压 力 等 。 每 一 类 型 疼 痛 可 由 多 种 致 痛 因 素作 用 引 起 ， 但

4、 多 以 某 种 因 素 为 主 ， 疼 痛 的 多 因 素 性 增 加 了 术 后 疼 痛 研 究 和 管 理 的 困难 。 (二 )术 后 疼 痛 对 机 体 的 影 响 1、 术 后 疼 痛 对 心 血 管 系 统 的 影 响 疼 痛 刺 激 可 以 引 起 病 人 体 内 的 一 些 内 源 性 递 质 和 活 性 物 质 的 释 放 ， 从 而 影响 心 血 管 功 能 。 术 后 急 性 疼 痛 引 起 机 体 释 放 的 内 源 性 物 质 包 括 交 感 神 经 末梢 和 肾 上 腺 髓 质 释 放 的 儿 茶 酚 胺 肾 上 腺 皮 质 释 放 的 醛 固 酮 和 皮 质 醇

5、 下 丘脑 释 放 的 抗 利 尿 激 素 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 激 素 。 这 些 激 素 将 直 接 作 用 于心 肌 和 血 管 平 滑 肌 ， 并 且 通 过 使 体 内 水 钠 潴 留 间 接 地 增 加 心 血 管 系 统 的 负 担 ，可 导 致 术 后 病 人 血 压 升 高 、 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 和 体 内 水 钠 潴 留 ， 甚 至 引 起心 力 衰 竭 。 2、 术 后 疼 痛 对 呼 吸 系 统 的 影 响 水 钠 潴 留 可 以 引 起 肺 间 质 体 液 的 增 多 ， 而 后 者 又 可 导 致 病 人 的 通 气 血 流 比例 失

6、 常 。 胸 腹 部 手 术 的 病 人 ， 疼 痛 引 起 的 肌 张 力 增 加 可 以 造 成 病 人 的 肺 顺 应性 下 降 ， 通 气 功 能 下 降 ， 这 些 改 变 又 可 促 使 病 人 术 后 发 生 肺 不 张 ， 结 果 导 致病 人 缺 氧 和 二 氧 化 碳 蓄 积 。 在 大 手 术 病 人 或 高 危 病 人 中 ， 术 后 疼 痛 可 能 导 致功 能 残 气 量 的 明 显 减 少 ， 早 期 缺 氧 和 二 氧 化 碳 蓄 积 可 刺 激 分 钟 通 气 量 代 偿 性增 加 ， 但 长 时 间 的 呼 吸 做 功 增 加 可 能 导 致 呼 吸 功 能

7、 衰 竭 。 3、 术 后 疼 痛 对 内 分 泌 功 能 的 影 响 疼 痛 可 引 起 体 内 多 种 激 素 的 释 放 ， 产 生 相 应 的 病 理 生 理 改 变 。 除 了 一 些促 进 分 解 代 谢 的 激 素 (如 儿 茶 酚 胺 、 皮 质 醇 、 血 管 紧 张 素 和 抗 利 尿 激 素 )外 ，应 激 反 应 的 结 果 尚 可 引 起 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH)、 生 长 激 素 (GH)和 高 血 糖素 的 增 加 。 另 一 方 面 应 激 反 应 导 致 了 促 使 合 成 代 谢 的 激 素 (如 雄 性 激 素 和 胰 岛索 )水 平

8、的 降 低 。 肾 上 腺 素 、 皮 质 醇 和 高 血 糖 素 水 平 的 升 高 通 过 促 使 糖 原 分 解和 降 低 胰 岛 素 的 作 用 ， 最 终 导 致 高 血 糖 。 蛋 白 质 和 脂 质 分 解 代 谢 增 强 ， 也 使得 术 后 病 人 发 生 负 氮 平 衡 ， 不 利 于 机 体 的 康 复 。 醛 固 酮 、 皮 质 醇 和 抗 利 尿 激素 使 得 机 体 潴 钠 排 钾 ， 从 而 影 响 体 液 和 电 解 质 的 重 吸 收 ， 这 亦 可 引 起 外 周 和肺 血 管 外 体 液 的 增 加 。 此 外 内 源 性 儿 茶 酚 胺 使 外 周 感

9、受 末 梢 更 敏 感 ， 使 病 人处 于 一 种 疼 痛 儿 茶 酚 胺 释 放 疼 痛 的 不 良 循 环 状 态 之 中 。 4、 术 后 疼 痛 对 胃 肠 道 和 泌 尿 系 统 的 影 响 研 究 表 明 疼 痛 引 起 的 交 感 神 经 系 统 兴 奋 可 能 反 射 性 地 抑 制 胃 肠 道 功 能 ， 平 滑 肌 张 力降 低 ， 而 括 约 肌 张 力 增 高 。 临 床 上 病 人 表 现 为 术 后 胃 肠 绞 痛 ， 腹 胀 、 恶 心 、 呕 吐 等 不 良反 应 ， 膀 胱 平 滑 肌 张 力 下 降 导 致 术 后 病 人 尿 潴 留 ， 增 加 了 相

10、应 的 并 发 症 (如 与 导 尿 有 关 的泌 尿 系 感 染 等 )的 发 生 率 。 5、 术 后 疼 痛 时 机 体 免 疫 机 制 的 影 响 与 疼 痛 有 关 的 应 激 反 应 可 以 导 致 机 体 淋 巴 和 网 状 内 皮 系 统 处 于 抑 制 状 态 。 此 外 麻 醉恢 复 期 病 人 体 内 的 中 性 白 细 胞 的 趋 向 性 减 弱 ， 使 得 术 后 病 人 对 病 原 体 的 抵 抗 力 减 弱 ， 术后 感 染 和 其 他 并 发 症 的 发 生 率 明 显 增 加 。 6、 术 后 疼 痛 对 机 体 凝 血 机 制 的 影 响 疼 痛 等 应 激

11、 反 应 对 凝 血 功 能 的 影 响 包 括 使 血 小 板 黏 附 功 能 增 强 ， 纤 溶 功 能 降 低使 得 机 体 处 于 一 种 高 凝 状 态 。 这 对 临 床 上 某 些 有 心 血 管 或 脑 血 管 疾 患 的 病 人 尤 为 不利 ， 甚 至 可 能 引 起 术 后 致 命 的 并 发 症 或 血 栓 形 成 ， 造 成 心 脏 或 脑 血 管 意 外 等 。 7、 术 后 疼 痛 对 康 复 进 程 的 影 响 疼 痛 可 使 手 术 部 位 的 肌 张 力 增 加 ， 不 利 于 术 后 病 人 早 期 下 床 活 动 ， 因 而 可 能 影 响机 体 的 恢

12、 复 过 程 。 同 时 疼 痛 刺 激 可 使 病 人 出 现 失 眠 、 焦 虑 ， 甚 至 一 种 无 助 的 感 觉 ，这 种 心 理 因 素 无 疑 会 延 缓 病 人 术 后 的 康 复 进 程 。 (三 )术 后 镇 痛 的 意 义 术 后 镇 痛 不 仅 旨 在 减 轻 病 人 手 术 后 的 痛 苦 ， 而 且 在 于 提 高 病 人 自 身 防 止 围 手 术 期 并 发 症 的 能 力 。 已 经 证 实硬 膜 外 镇 痛 能 够 提 高 大 手 术 (如 胸 腹 腔 手 术 、 全 髓 置 换 术 等 )病 人 围 手 术 期 的 安 全 性 和 出 院 率 。 术 后

13、 镇 痛 治 疗 可 以减 少 术 后 病 人 体 内 的 儿 茶 酚 胺 和 其 他 应 激 性 激 素 的 释 放 。 此 外 尚 可 通 过 降 低 病 人 的 心 率 ， 防 止 术 后 高 血 压 ， 从而 减 少 心 肌 做 功 和 氧 耗 量 。 心 功 能 正 常 的 病 人 ， 采 用 术 后 硬 膜 外 镇 痛 对 其 左 心 室 射 血 分 数 影 响 不 大 ； 而 在 慢 性稳 定 型 心 绞 痛 的 病 人 ， 术 后 镇 痛 使 得 其 左 室 射 血 分 数 和 左 室 壁 顺 应 性 明 显 改 善 。 在 术 前 有 赖 于 硝 酸 甘 油 等 药 物 治疗

14、 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 病 人 ， 采 用 胸 部 硬 膜 外 治 疗 并 不 影 响 冠 状 血 管 灌 注 压 、 心 排 血 量 及 外 周 阻 力 。 同 时 病 人 的 肺 活 量 和 功 能 残 气 量 可 能 恢 复 到 接 近 术 前 的 水 平 。 镇 痛 治 疗 可 以 减 少 病 人 自 主 呼 吸 的 做 功 ， 减 少 术 后 病 人 对 抗 机械 通 气 和 胸 部 理 疗 的 需 求 ， 从 而 减 少 了 术 后 病 人 呼 吸 系 统 的 并 发 症 。 血 管 手 术 的 病 人 ， 术 后 镇 痛 可 避 免 体 内 高凝 状 态 的 出 现 ，

15、 减 少 术 后 深 静 脉 血 栓 的 形 成 。 二 、 术 后 疼 痛 评 估 方 法 三 、 术 后 疼 痛 控 制 原 则 1、 根 据 手 术 部 位 和 性 质 ， 若 估 计 术 后 疼 痛 较 剧 的 病 人 ， 在 麻 醉 药 物 作 用 未 完 全 消 失 前 ， 应 预 防给 药 。 如 硬 膜 外 腔 预 先 置 管 ， 手 术 结 束 时 向 硬 膜 外 腔 注 入 长 效 局 麻 药 或 麻 醉 性 镇 痛 药 。 2、 术 后 应 用 镇 痛 药 的 病 人 ， 应 首 先 采 用 非 麻 醉 性 镇 痛 药 和 镇 静 剂 联 合 应 用 ， 视 镇 痛 效 果 而 后 决定 是 否 加 用 麻 醉 性 镇 痛 药 。 3、 手 术 后 应 用 镇 痛 药 物 期 间 ， 应 首 先 注 意 观 察 和 检 查 手 术 局 部 情 况 明 确 疼 痛 发 生 的 原 因 。 4、 应 选 用 毒 性 低 、 对 生 理 指 标 影 响 小 、 药 物 依 赖 性 较 低 的 镇 痛 药 物 ， 用 药 期 间 注 意 生 命 体 征 的观 察 。 T H A N K S