麻醉深度及其监测-于布为

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1、上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 麻醉深度及其监测 如何改进我们的麻醉？于布为上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路

2、 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 今天所要讨论的主要内容关于麻醉概念的新认识关于麻醉深度的新认识有关麻醉深度监测的进展如何改进我们的麻醉抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分我们司空见惯的某些所谓的”真理”, 其实根本就不是什么真理 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞

3、 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 一 、关于麻醉深度 临 床 麻醉 层 面（ 深 度 分 级 ）哲 学 层 面（ 意 识 消 失 ） 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiolo

4、gy RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 意识消失就是全身麻醉的开始意识恢复就是全身麻醉的结束因而无所谓深度与否 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong Univ

5、ersity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 哲学层面的麻醉不代表可以完成手术逃避反射交感兴奋神经内分泌反应过度患者疼痛吗？ 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 伤害性感受意识

6、疼痛 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断疼痛的客观反应：机体受到伤

7、害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) MAC的概念和意义0.6MAC意识消失1MAC50患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%

8、患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) J临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量J从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“

9、麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动J通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) J通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，

10、则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态J当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 二 、 关于麻醉深度监

11、测监测内容意识肌松伤害性刺激交感内分泌反应 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 意识监测（镇静深度监测）BIS60为 “ 镇 痛 不 全 ” 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上

12、 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) AEP Entropy 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Med

13、icine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 指脉搏图与伤害性感受的关系 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 伤害性刺激

14、交感兴奋指脉波形降低Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubationFig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai

15、 Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 灌注指数与伤害性刺激F存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏F外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性 感受的程度F指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指标 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong Unive

16、rsity Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 麻醉监测今后的发展 仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shangha

17、i Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 三 、如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循环”稳定”也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定麻醉后交感失张力手术后交感高张力麻醉中的容量填充术后钠水潴留 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of M

18、edicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 诱导期急性超容量填充 血流动力学平稳 组织充分灌注 维持较深的麻醉 更好的术后恢复 降低PONV的发生率 麻醉诱导药物的扩血管作用患者术前禁食禁饮脱水麻醉中自主调节功能下降 肌松药心血管活性药物？ 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School o

19、f Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分 意识消失肌肉松弛抑制伤害性刺激反应肌松药物阿片类药物和血管活性药物 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Ad

20、d: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)心血管活性药物作为麻醉药成份 超过0.6MAC的吸入入麻醉药物浓度多为抑制伤害性感受意识消失后患者并没有外人所感受到的“疼痛”小剂量心血管活性药物使麻醉更平稳 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin

21、 Road Shanghai(200025) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Des Labe Nic Labe+Nic Group en d- ti da l de sf lu ra ne co nc en tr at io n (% ) P0.01 P0.01 P0.01 Fig. The end-tidal desflurane concentrations during LC of patients within four groups Des: desflurane group, Labe: labetalol group, Nic: nicardiping group, Lab

22、e+Nic: labetalol+ nicardiping group 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) Des Labe Nic Labe Nic例 数 16 18 17 17烦 躁 n(%) 7(44) 6(33) 4(2

23、4) 2(12)恶 心 呕 吐 n(%) 6(38) 6(33) 4(24) 3(18)追 加 欧 贝 的 量 (mg) 1.75 2.5 1.78 2.8 1.18 2.3 0.71 1.6疼 痛 n(%) 12(75) 8(44) 5(29) 4(24)追 加 芬 太 尼 的 量 (mg) 0.05 0.03 0.03 0.03 0.01 0.02 0.01 0.02表：四组患者苏醒质量的比较注 ： 表 中 计 量 资 料 以 Mean SD表 示 ； 计 数 资 料 显 示 例 数 （ n） 和 百 分 比 （ %） 。 Des： 地 氟 醚 组 ， Labe： 拉 贝 洛 尔 组 ，

24、Nic： 尼 卡 地 平 组 ， Labe Nic： 拉 贝 洛 尔 尼 卡 地 平 组 目前欧美国家流行的在麻醉前、中使用受体-阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Ru

25、i Jin Road Shanghai(200025) 我们敢于接受改变现状的挑战吗？！我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？我们只能跟着别人的观念走而不能有自己的理论、观念和创新吗？从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓“麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？ 上 海 j交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科 地 址 :上 海 市 瑞 金 二 路 197号 (200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)