开放骨胫腓骨折的二期处理

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1、开放性胫腓骨骨折的二期处理开放性胫腓骨骨折的二期处理 唐坚唐坚上海交通大学医学院附属第九人民医院 骨科上海市骨科内植物重点实验室开放性骨折开放性骨折定义骨折部位皮肤或粘膜破裂骨折与外界相通流行病学流行病学开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发伤胫骨最多见（24%）严重程度（严重程度（III度度）百分比）百分比主要损伤机制主要损伤机制引言引言上世纪：长骨开放性骨折 高死亡率WWI：股骨开放性骨折死亡率70%主流：早期截肢以挽救生命“closed treatment of war fractures”主流转向：开放伤口清创，石膏固定Trueta（1939）引言引言影响

2、：大大降低开放性骨折感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后47天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理1943，青霉素，青霉素Hampton（1955）Hampton OP Jr:Basic principles in management of open fractures;JAMA 1955;159:417-419紧急处置紧急处置A.气道（Airway）B.呼吸与通气（Breathing）C.循环（Circulation）D.神经功能评价（Disability）E.充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）二期处理二期处理只要病人只要病人“稳定稳定”，马上开始！，马上开始！重复全身体格检

3、查！重复全身体格检查！治疗方向转变治疗方向转变抢救生命，挽救肢体抢救生命，挽救肢体Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb

4、at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.保存功能，预防并发症保存功能，预防并发症开放性骨折二期处理原则保护软组织n保护血供n防止坏死n防止感染损伤控制n损伤控制 可以理解为双重含义n既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染使之不再发展n又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件治疗目的治疗目的预防感染预防感染获得骨折愈合获得骨折愈合重建软组织覆盖重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼早期活动、功能锻炼Open tibial fractures with associated vascu

5、lar injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.治疗目的治疗目的预防感染预防感染

6、获得骨折愈合获得骨折愈合重建软组织覆盖重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼早期活动、功能锻炼Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower li

7、mb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.预防感染，重中之重！预防感染，重中之重！预预 防防 感感 染染预预 防防 感感 染染院前评价：ABCDE预预 防防 感感 染染Oestern-Tscherne损伤分类损伤分类*注：*适用于开放性和闭合性骨折AO分类分类 注：IO:体被开放Gustilo-Anderson分类分类 1976以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口的大小1984，改良，改良强调：软组织损伤程度污染程度Gustilo-Anderson I 度度低能量损伤

8、损伤方向：内外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单骨膜剥脱：无至轻度Gustilo-Anderson II度度低至中等能量损伤损伤方向：外内污染程度：中度损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度Gustilo-Anderson IIIa度度高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖仍保留良好的软组织覆盖Gustilo-Anderson IIIa度度高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌

9、坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖骨膜剥脱：广泛Gustilo-Anderson IIIb度度软组织缺损，外固定架临时固定损伤程度：重度，广泛肌坏损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎死，骨折粉碎软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣肌瓣覆盖覆盖比目鱼肌瓣覆盖骨折部位Gustilo-Anderson IIIb度度植皮覆盖创面Gustilo-Anderson IIIb度度损伤程度：重度，广泛肌坏损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎死，骨折粉碎软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣肌瓣覆盖覆盖高能量损伤截肢、感染风险增加III 型损伤+需要修复的主要血管损伤Gustilo-Anderson I

10、IIc度度软组织损伤程度与感染发生率相关Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.J

11、ournal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing(weeks)21-2828-2830-3530-35Amputation Rate50%软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Jo

12、int Surgery.1990;72:299-304.软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性分类的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing(weeks)21-2828-2830-353

13、0-35Amputation Rate50%预预 防防 感感 染染前瞻性、双盲、随机对照研究感染率13.9%安慰剂组9.7%青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的重要性重要性Patzakis et al.1974Patzakis et al.The Role of Antibiotics in the Management of Open Fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery 1974;56:532-541.应用应用何种抗生素何种抗生素？1代头孢氨基糖甙类青霉素I度II度+/-III度+/-农场伤

14、/战伤Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Tsukayama DT,Gustilo RB.Antibiotic management of open fractures.In:Greene W,ed.AAOS Instructional Course Lectures.Park Ridge:American Academy of Orthopaedic Surgeons,1990:487-4

15、90.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,Shepherd L,Singer G,Ressler R,Harvey F,Holtom P:Prospective,randomized,double-blind study comparing single antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combo antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma.2000 Nov;14(8):529-33.Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the ma

16、nagement of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg.2006 Dec;88(12):2739-48.Olszewski D,Streubel PN,Stucken C,Ricci WM,Hoffmann MF,Jones CB,Sietsema DL,Tornetta P 3rd.The Fate of Patients with a Surprise Positive Culture After Nonunion Surgery.J Orthop Trauma.2015 Aug 8.1104例，开放性骨折结果：伤后

17、3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的时机时机Patzakis et al.1989Patzakis et al.Factors influencing infection rate in open fracture wounds.Clin Orthop.1989;243:36-40.1000多例开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的时机时机Patzakis et al.198

18、9Patzakis et al.Factors influencing infection rate in open fracture wounds.Clin Orthop.1989;243:36-40.尽早应用抗生素目前尚无定论伤后应用抗生素 1天 VS.5天无显著性差异抗生素用抗生素用多长时间？多长时间？Dellinger et al.1988Dellinger EP,Caplan ES,Weaver LD,Wertz MJ,Brumback R,Burgess A,Poka A,Benirschke SK,Lennard S,Lou MA.Duration of preventive a

19、ntibiotic administration for open extremity fractures.Arch Surg.1988;123:333-9.抗生素用抗生素用多长时间？多长时间？目前推荐：目前推荐：2472 hr预预 防防 感感 染染1973 Robson感染界值：105个细菌/克组织损伤至达到界值时间：5.17 hr1995 Kindsfater et al:47例 G2/3 开放性骨折，感染率：7%，5小时内清创38%，5小时后清创清创时限清创时限Friedrich PL.Die aseptische Versorgung frischer Wundern.Arch Kli

20、n Chir.1898;57:288-310.Robson MC,Duke WF,Krizek TJ.Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds.J Surg Res.1973;14:426-30.Kindsfater K1,Jonassen EA.Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement.J Orthop Trauma.1995 Apr;9(2):121-7.6 hour rule反方超过6小时也行6

21、hour rule？OR NOT1993 Bednar and Parikh.3.4%vs 9%；82例开放性股骨/胫骨骨折2004 Ashford et al.11%vs 17%；48例开放性骨折（澳大利亚）2004 Spencer et al.10.1%vs 10.9%;142例开放性骨折（英国）2003 Pollack et al.315例开放性骨折2005 Skaggs et al.554例儿童开放性骨折Bednar DA,Parikh J.Effect of time delay from injury to primary management on the incidence o

22、f deep infection after open fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults.J Orthop Trauma.1993;7:532-5.Ashford RU,Mehta JA,Cripps R.Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures.Injury.2004;35:411-6.Spencer J,Smith A,Woods

23、 D.The effect of time delay on infection in open long-bone fractures:a 5-year prospective audit from a district general hospital.Ann R Coll Surg Engl.2004;86:108-12.Pollack AN,Castillo RC,Jones AL,Bosse MJ,MacKenzie EJ,and the LEAP Study Group.Time to definitive treatment significantly influences in

24、cidence of infection after open high-energy lower-extremity trauma.Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association;2003 Oct 9-11;Salt Lake City,UT.Skaggs DL,Friend L,Alman B,Chambers HG,Schmitz M,Leake B,Kay RM,Flynn JM.“The Effect of Surgical Delay on Acute Infection Following 554

25、Open Fractures in Children.”JBJS-A 2005.87:8-12清创时限清创时限 6 hr VS.6 hrNo significant difference before or after 6 hours!与清创时间相比，更重要的是：清创彻底与否软组织覆盖时间2005 Skaggs et al.若10pm后，留待上午清创，或24小时内清创除非合并.神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J B

26、one Joint Surg.2006 Dec;88(12):2739-48.Werner CM,Pierpont Y,Pollak AN:The urgency of surgical dbridement in the management of open fractures.J Am Acad Orthop Surg.2008 Jul;16(7):369-75.Stewart DJ,Kay RM,Skaggs DL:Open Fractures in Children.Principles of Evaluation and Management.JBJS-A.2005;87:2784-

27、2798.清创时限清创时限 6 hr VS.6 hrWithin 24 hours!1988 Orcutt et al.50例，1&2度开放性骨折；清创与否，无显著差异，但是非手术治疗组，感染率更低(3%vs 6%)非手术治疗组，骨折延迟愈合更少(10%vs 16%)2003 Yang et al.91例，1度开放性骨折，均未清创/冲洗感染率：0%所有开放性骨折都需要清创吗？所有开放性骨折都需要清创吗？Orcutt S,Kilgus D,Ziner D.The treatment of low-grade open fractures without operative debridement

28、.Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association;1988 Oct 28;Dallas,TX.Yang EC,Eisler J.“Treatment of Isolated Type 1 Open Fractures:Is Emergent Operative Debridement Necessary?”Clin Orthop Relat Res 2003.410:289-294.彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探

29、查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？所有开放性骨折都需要清创吗？Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg Am.2006 Dec;88(12):2739-48.Okike K指出（指出（2006）彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？所有开放性骨折都需要清创

30、吗？Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg Am.2006 Dec;88(12):2739-48.Okike K指出（指出（2006）彻底清创是所有类型开放性骨彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式！折的标准治疗方式！“D&I”not“I&D”!急急 诊诊 手手 术术首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁、有活力的伤口清创术清创术Our most common judgement err

31、or has been the delayed excision of nonviable bone”骨清创骨清创Chapman and Olson,Fractures,Ed 4,1996.骨清创原则骨清创原则去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards 推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦感染，则在清创时必须去除死骨（Dead bone）坏死肌肉（Dead muscle）死腔（Dead space）重复清创?如果必要，2448小时后重复清创清创原则清创原则避免避免“3Ds”液体量？灌洗方式高压

32、or 低压脉冲式 or 持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口灌洗伤口灌洗液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加组织损伤污染带入深部伤口灌洗伤口灌洗3L袋何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应伤口灌洗伤口灌洗与非消毒表面活性剂与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生（肥皂）比较，抗生素溶液无优势素溶液无优势！第一次冲洗、高度污染 表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）生理盐水感染伤口 肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen 推荐推荐预预 防防 感感

33、染染时机清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后依据骨折类型软组织损伤程度，合并损伤情况患者一般状况骨折固定骨折固定Gustilo I 型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似骨折固定骨折固定Gustilo II&III 型骨折粉碎、不稳定，常需手术固定重建骨骼长度、对线，并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化骨折固定骨折固定适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折接骨板固定接骨板固定Bach AW,Hansen ST Jr.:Plates versus external fixation in seve

34、re open tibial shaft fractures.A randomized trial.Clin Orthop Relat Res.1989 Apr;(241):89-94.适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定髓内钉固定髓内钉固定Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,Templeman DC,Varecka TF:A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming fo

35、r the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.J Orthop Trauma.2000 Mar-Apr;14(3):187-93.实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异髓内钉固定髓内钉固定 扩髓扩髓 or 不扩髓不扩髓Melcher GA,Claudi B,Schlegel U,Perren SM,Printzen G,Munzinger J.Influence of type of medulla

36、ry nail on the development of local infection.An experimental study of solid and slotted nails in rabbits;.J Bone Joint Surg Br.1994 Nov;76(6):955-9.Keating JF,OBrien PJ,Blachut PA,Meek RN,Broekhuyse HM:Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.A

37、prospective,randomized study.J Bone Joint Surg Am.1997 Mar;79(3):334-41.Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,Templeman DC,Varecka TF:A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.J Orthop Trauma

38、.2000 Mar-Apr;14(3):187-93.Keatinget al.1997Finkemeier et al.2000适应症污染较重，软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定，用于关节内开放性骨折临时固定，拟二期转换为内固定外固定架固定外固定架固定优点操作简便、快速相对稳定的固定不加重骨损伤便于创面处理外固定架固定外固定架固定缺点钉道感染、松动对线不良延迟愈合依从性差外固定架固定时限28d 28d外固定架固定更换内固定 “safety interval”14d14d外固定架固定更换内固定外固定架固定更换内固定时机时机Ueno M,Yokoy

39、ama K,Nakamura K,chino M,Suzuki T,Itoman M:Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type IIIB open tibial fractures:A report of four successful cases.Injury 2006;37:289-294.感染率增加 p0.05%感染率下降 p0.01%预预 防防 感感 染染创面闭合创面闭

40、合回顾性研究 5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moola et al.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%创面闭合创面闭合回顾性研究 5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moola et al.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%创面闭合创面闭合一期创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口淡水浸渍延迟处理 12 hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳Patzaki

41、s MJ,Bains RS,Lee J,et al.“Prospective,randomized,double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combination antibiotic therapy in open fracture wounds.”JOT 2000.14:529-533.Gopal S,Majumder S,Batchelor A,Knight S,De Boer P,Smith RM.“Fix and flap:the radical orthopaedic

42、 and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.”JBJS-B 2000.82(7):959 966.Hohmann E,Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007创面闭合创面闭合处理方法湿 或 干 敷料半透膜抗生素骨水泥珠链VAC（持续负压闭合伤口）Webb LX:New techniques in wound manageme

43、nt:vacuum-assisted wound closure.J Am Acad Orthop Surg.2002 Sep-Oct;10(5):303-11.Dedmond BT,Kortesis B,Punger K,Simpson J,Argenta A,Kulp B,Morykwas M,Webb L.“The use of Negative Pressure Wound Therapy in the Temporary Treatment of Soft Tissue Injuries associated with High Energy Open Tibial Shaft Fr

44、actures.”JOT.2007Ostermann PA,Local antibiotic therapy for severe open fractures:A review of 1085 consecutive cases.J Bone Joint Surg Br 1995开放骨折治疗方案 软组织比骨更重要！充分考虑软组织条件选择合理的治疗方案同样的骨折，选择不同的治疗方法，结果大不相同同样的骨折，选择不同的治疗方法，结果大不相同充分考虑软组织条件选择合理的治疗方案钢板内固定钢板内固定外固定架外固定架结果大不相同结果大不相同 一定要重视软组织的损伤程度一定要重视软组织的损伤程度创口闭合

45、方式I 度开放性骨折IIIb 开放性骨折II/IIIa 开放性骨折Unfortunately it requires more judgement and courage to do a primary amputation than it does to salvage the limb of a patient with a severe open tibia fracture.”截肢术截肢术Heatley,BMJ,1988截肢术截肢术Langes绝对指征:热缺血时间 6 hr胫神经断裂，不可修复MESS截肢指征：7分特殊问题特殊问题骨缺损的处理骨缺损 紧急处理外固定抗生素骨水泥珠链软组织

46、覆盖消毒、回植？骨缺损 二期处理n自体骨移植n松质骨n皮质骨n带血管骨移植n同种异体骨移植n松质骨n皮质骨nDBMn牵引成骨n骨搬运n挽救性手术n骨缩短术Case 徐徐XX 男男 19 岁岁2012.3.6 树上摔落，树上摔落，右胫腓骨开放骨折右胫腓骨开放骨折 II II 度，度，当地急诊行切开复位钢板内固定术当地急诊行切开复位钢板内固定术上海第九人民医院唐坚教授提供病例l术后术后1010天，伤口天，伤口流脓流脓并并发烧发烧，转入，转入DUKEDUKE医学中心医学中心l清创去除内固定清创去除内固定，感染控制后一周，感染控制后一周l内固定（髓内钉内固定（髓内钉+钢板）钢板）+抗生素骨水泥抗生素骨

47、水泥l背阔肌肌瓣转移术，游离植皮背阔肌肌瓣转移术，游离植皮l回国后门诊随访回国后门诊随访3 3次手术次手术3030万美金万美金术后三个月术后三个月X线片线片门诊随访门诊随访2012.7.9 门诊随访门诊随访腓骨腓骨伤口红肿、渗出伤口红肿、渗出2012.10.10入院入院抗生素治疗后抗生素治疗后伤口破溃伤口破溃细菌培养：金葡菌细菌培养：金葡菌去除腓骨钢板VSD去除腓骨去除腓骨死骨死骨回家换药回家换药CT见胫骨见胫骨骨不连、死骨骨不连、死骨去除去除胫骨死骨胫骨死骨骨水泥骨水泥钢板钢板髓内钉髓内钉2013.3.5 2013.3.5 骨搬骨搬运术运术抗生素人工骨抗生素人工骨Three weeksTwo

48、 monthsthree months拆除外固定支架，石膏固定拆除外固定支架，石膏固定腓骨伤口再次破溃清创单边外固定支架腓骨伤口愈合拆除外固定石膏固定接骨板固定接骨板固定万古霉素+自体骨颗粒+自体骨髓富集干细胞闭合伤口闭合伤口骨折愈合开放性胫骨骨折治疗方案备注：ATLS：高级创伤与生命支持BMP-2：骨形态发生蛋白2NPWT：创面负压疗法JBJS开放性骨折治疗最新指南 1.伤伤后后6小小时时清清创创，不一定增加不一定增加术术后感染率后感染率2.开放性骨折开放性骨折3小小时时内内应应尽早抗生素尽早抗生素3.开放性开放性胫胫骨骨折骨骨折推荐使用髓内推荐使用髓内钉钉治治疗疗4.髓内髓内钉钉的的扩扩髓

49、与非髓与非扩扩髓，髓，目前尚无明确目前尚无明确结论结论5.IIIA、IIIB型型严严重重污污染的骨折伴染的骨折伴严严重骨缺重骨缺损时损时，推荐外固定治推荐外固定治疗疗6.开放性骨折宜开放性骨折宜早期早期闭闭合合创创面面Raman Mundi.et al.JBJS Reviews.2015,3(2):1-7骨折固定方式的选择需考虑2个条件Melvin JS.et al.J Am Acad Orthop Surg,2010,18:10-19同时满足2个条件：一期内固定满足1个条件：临时外固定，择期更换内固定2个条件都不满足：外固定骨折固定方式的选择 Rockwood and Greenes fra

50、ctures in adults.6th ed.Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68.Clasper JC,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144.British Orthopaedic Association:Standards for the management of open fractures of the lower limb.l、型（内固定）型（内固定或外固定）l 良好软组织覆盖l 污染轻l 软组织覆盖延迟 l 污染重 l 复杂骨折内固定外固定架 Bhandari MGH,et al.J Ortho

51、p Trauma,2005,19:140-144.Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68.Clasper JC,et al.JInjury,2001,32:337-381.British Orthopaedic Association:Standards for the management of open fractures of the lower limb.前 提：钉道无感染、软组织条件良好 英国创伤指南：7 天；建议不超过28天 专家建议：14天内更换内固定 已存在针道感染：更换终末型外固定架 外固定转换为内固定时机选择 小结l一期内固定：同时满足 彻底清创+一期覆盖创面l合并多发伤：损伤控制(DCO)，先行外固定，更换内固定l更 换 时 机：外固定术后2周内l更 换 前 提：钉道无感染、软组织条件良好l开放骨折早期处理决定预后Thanks for your attention！