高危冠心病介入治疗全因死亡防治策略

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1、高危冠心病高危冠心病介入治疗全因死亡防治策略介入治疗全因死亡防治策略吕安林吕安林第四军医第四军医大学大学 西京医院西京医院 心内科心内科一、高危冠心病特点一、高危冠心病特点1.1.生命体征和循环功能不稳定生命体征和循环功能不稳定2.2.随时有生命危险随时有生命危险3.3.多数处于休克前期或休克状态多数处于休克前期或休克状态4.4.病变复杂，介入治疗难度系数大病变复杂，介入治疗难度系数大5.5.术术中、后发生各种猝死事件率显著升高中、后发生各种猝死事件率显著升高病情易变性大，突发事件多，易反复病情易变性大，突发事件多，易反复二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识1.1.年龄：年龄：7575岁以

2、上者岁以上者MACEMACE显著高于显著高于7575岁以下，岁以下，而且随着年龄的增加呈递增趋势而且随着年龄的增加呈递增趋势症状：症状：症状程度一般和病变危险程度关联性不大，症状程度一般和病变危险程度关联性不大，但发生急性心衰时则关联性显著升高。但发生急性心衰时则关联性显著升高。紧急重症的出现常预示着极度危险来临，紧急重症的出现常预示着极度危险来临，应该引起足够重视和积极治疗应该引起足够重视和积极治疗二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识3.3.体征：体征：物物理理体体征征稳稳定定不不一一定定没没有有危危险险，如如果果出出现现室室性性二二、三三联联律律，短短阵阵室室速速和和EFEF迅迅速速下

3、下降降常常常是极度危险信号。常是极度危险信号。术术前前有有心心衰衰、心心胸胸比比例例0.60.6、EF45%EF45%、合合并并肾肾功功能能不不全全、SoSo2 290%90%的的患患者者均均是是高高危危患者，术后猝死率非常高患者，术后猝死率非常高二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识4.心电图：心电图：出现频发多源室早、各种室速和出现频发多源室早、各种室速和STT急剧急剧改变预示着患者处于高危状态改变预示着患者处于高危状态 有些情况下室率的突然减低或加快也常常有些情况下室率的突然减低或加快也常常预示患者病情有突然变化，应当查明病因，预示患者病情有突然变化，应当查明病因，及时处理及时处理 出

4、出现现不不明明原原因因的的2-3度度房房室室传传导导阻阻滞滞时时，应当严密观察或临起治疗应当严密观察或临起治疗二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识5.X-ray 肺淤血和肺水肿的改变常表示患者可能有肺淤血和肺水肿的改变常表示患者可能有炎症或心功能不全，手术耐受力减低炎症或心功能不全，手术耐受力减低 合合并并支支扩扩、肺肺不不张张、肿肿瘤瘤、结结核核和和胸胸腔腔积积液液的的患患者者抗抗凝凝治治疗疗时时容容易易发发生生大大出出血血而而窒窒息息死亡死亡二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识6.血气分析血气分析 SaO2 90，PaO2 80 mmHg常常预预示示着着患者发生意外或危险的程度增加

5、患者发生意外或危险的程度增加 SaO2 低低于于70，PaO2 低低于于60 mmHg时时应应该该禁禁行行手手术术治治疗疗，否否则则术术中中或或术术后后死死亡亡的的可可能能性极大性极大 术术中中和和术术后后一一旦旦出出现现SaO2 和和PaO2急急剧剧变变化化，常常预预示示着着患患者者循循环环功功能能具具有有严严重重的的潜潜在在问问题题，极易发生猝死等事件极易发生猝死等事件二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识7.心脏超声心脏超声 心脏扩大（心胸比例心脏扩大（心胸比例0.6），出现瓣膜轻到中度返流，），出现瓣膜轻到中度返流，EF45%的患者，提示患者手术耐受性降低的患者，提示患者手术耐受性降

6、低心脏重度扩大（心胸比例心脏重度扩大（心胸比例0.65），出现瓣膜重度返流，），出现瓣膜重度返流，EF40%的患者，提示患者手术耐受性严重降低，术中、术后的患者，提示患者手术耐受性严重降低，术中、术后发生严重并发症和猝死的几率高发生严重并发症和猝死的几率高心脏极度扩大（心胸比例心脏极度扩大（心胸比例0.68），出现瓣膜重度返流，），出现瓣膜重度返流，EF30%的患者，提示患者手术耐受性极差，术中、术后猝死的患者，提示患者手术耐受性极差，术中、术后猝死几率相当高，应该先进行药物保守治疗，病情好转、风险降几率相当高，应该先进行药物保守治疗，病情好转、风险降低后再考虑手术治疗，目的是减少患者的猝死率

7、低后再考虑手术治疗，目的是减少患者的猝死率出现中度以上解剖性室壁瘤患者应该进行出现中度以上解剖性室壁瘤患者应该进行CABG二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识8.CTA和和CAG确定冠脉病变的严重程度，初步明确患者确定冠脉病变的严重程度，初步明确患者病变和病情的危险性，非急诊患者应该进病变和病情的危险性，非急诊患者应该进行这些必要的检查，有利于术前判断患者行这些必要的检查，有利于术前判断患者手术耐受性和危险性及猝死几率手术耐受性和危险性及猝死几率冠脉病变严重、合并冠脉病变严重、合并EF30%及严重瓣膜病及严重瓣膜病变的患者，以考虑变的患者，以考虑CABG为主。否则，为主。否则，PCI和和C

8、ABG均可进行均可进行二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识9.重要脏器和重要系统重要脏器和重要系统 严重冠脉病变常伴有脑梗和消化系统疾患及肾功严重冠脉病变常伴有脑梗和消化系统疾患及肾功能不全，这部分病人在进行能不全，这部分病人在进行PCI后常需要强抗血小后常需要强抗血小板、抗凝治疗，因而容易发生严重的颅内脑出血、板、抗凝治疗，因而容易发生严重的颅内脑出血、消化道大出血和内脏器官自发性出血，产生脑疝消化道大出血和内脏器官自发性出血，产生脑疝或失血性休克而死亡或失血性休克而死亡冠脉严重病变需要强抗血小板、抗凝治疗者术前冠脉严重病变需要强抗血小板、抗凝治疗者术前常规行脑常规行脑CT扫描、大便潜血

9、和肾功能检查，是降扫描、大便潜血和肾功能检查，是降低手术死亡率的关键措施之一低手术死亡率的关键措施之一近期脑梗、脑出血或消化道出血（近期脑梗、脑出血或消化道出血（3M-6 M）及肾）及肾功能衰竭的患者最好首先药物保守治疗功能衰竭的患者最好首先药物保守治疗二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识10.血液系统和其他危险因素血液系统和其他危险因素 严重贫血、血小板减少症和血液系统肿瘤患者严重贫血、血小板减少症和血液系统肿瘤患者体质虚弱，手术耐受力显著降低，容易发生严体质虚弱，手术耐受力显著降低，容易发生严重出血事件和猝死事件重出血事件和猝死事件恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者多数处于多数处于恶液质状态，机

10、体免疫恶液质状态，机体免疫力显著低下和抵抗力降低，循环功能处于代偿力显著低下和抵抗力降低，循环功能处于代偿边缘，任何意外打击都有可能产生严重后果边缘，任何意外打击都有可能产生严重后果甲状腺功能减低，全身处于低代谢水平，导致甲状腺功能减低，全身处于低代谢水平，导致各重要脏器功能低下，常规药物用量和手术刺各重要脏器功能低下，常规药物用量和手术刺激就容易发生严重事件激就容易发生严重事件二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识11.冠脉因素冠脉因素术中急性冠脉闭塞多数术中急性冠脉闭塞多数是另一支严重是另一支严重狭窄的冠脉痉挛造成，狭窄的冠脉痉挛造成，少数是严重狭窄的基础上钢丝通过病变时刺激局部痉挛引少

11、数是严重狭窄的基础上钢丝通过病变时刺激局部痉挛引起，外气栓或导管内血栓注射入冠脉内引起起，外气栓或导管内血栓注射入冠脉内引起术后支架内或冠脉内血栓多数与血小板基因多态性、斑块术后支架内或冠脉内血栓多数与血小板基因多态性、斑块破裂、支架没有完全覆盖病变和支架贴壁不良造成。术中破裂、支架没有完全覆盖病变和支架贴壁不良造成。术中和术后抗凝不足是术后冠脉内急性血栓的另一重要因素和术后抗凝不足是术后冠脉内急性血栓的另一重要因素术中冠脉慢血流或无复流者易发生猝死事件，主要是因为术中冠脉慢血流或无复流者易发生猝死事件，主要是因为支架内血栓形成的几率高支架内血栓形成的几率高冠脉损伤性治疗后发生急、慢性渗血或出

12、血造成的急、慢冠脉损伤性治疗后发生急、慢性渗血或出血造成的急、慢性心包压塞，因此加强术后超声心包探查检测和密切观察性心包压塞，因此加强术后超声心包探查检测和密切观察生命体征变化是预防猝死发生的关键措施之一生命体征变化是预防猝死发生的关键措施之一二、高危冠心病的辨识二、高危冠心病的辨识12.循环功能状态循环功能状态 是衡量患者是否能够耐受手术治疗和术后能否平稳恢复的最关键指标之一，循环功能状态的好坏与围是衡量患者是否能够耐受手术治疗和术后能否平稳恢复的最关键指标之一，循环功能状态的好坏与围PCI期猝死率呈直接线性关系期猝死率呈直接线性关系循环功能状态主要取决于心脏状况和血管机能状况，任何一方面或

13、两方面功循环功能状态主要取决于心脏状况和血管机能状况，任何一方面或两方面功能的降低或衰竭，都将产生严重的恶性事件甚至死亡能的降低或衰竭，都将产生严重的恶性事件甚至死亡一般认为，一般认为，EF35%、心胸比例、心胸比例0.65、二尖瓣或、二尖瓣或/和主动脉瓣中度以上病变、伴有心肌细胞变性、坏死和纤维化等组织学改变的患者，由于和主动脉瓣中度以上病变、伴有心肌细胞变性、坏死和纤维化等组织学改变的患者，由于存活心肌太少、即使血运重建恢复供血也不能满足正常心脏收缩所要求的最低心肌细胞数量，因此发生围存活心肌太少、即使血运重建恢复供血也不能满足正常心脏收缩所要求的最低心肌细胞数量，因此发生围PCI期急性心

14、衰和循环衰竭的可能期急性心衰和循环衰竭的可能性很高性很高血管机能的降低主要是血管长期处于紊乱状态（尤其是伴有广泛动脉粥样硬血管机能的降低主要是血管长期处于紊乱状态（尤其是伴有广泛动脉粥样硬化者），导致血管舒缩功能障碍，产生对血管活性药物的敏感性减低或失去化者），导致血管舒缩功能障碍，产生对血管活性药物的敏感性减低或失去反应，即使输注超高剂量也不能产生相应的缩血管反应，最终发生持续低血反应，即使输注超高剂量也不能产生相应的缩血管反应，最终发生持续低血压和外周循环衰竭死亡。压和外周循环衰竭死亡。心脏功能和外周血管机能同时衰竭时，发生猝死的几率更高心脏功能和外周血管机能同时衰竭时，发生猝死的几率更高

15、三、术前检查与药物治疗准备三、术前检查与药物治疗准备1.目的目的 全面全面掌握患者全身信息，提高手术耐受能掌握患者全身信息，提高手术耐受能力，增加力，增加手术安全性，减少死亡事件手术安全性，减少死亡事件三、术前检查与药物治疗准备三、术前检查与药物治疗准备2.术前检查措施术前检查措施 心电图心电图、心脏超声和心脏冠脉、心脏超声和心脏冠脉CT扫描是必扫描是必需的检查措施，有助于了解心脏的结构和需的检查措施，有助于了解心脏的结构和功能状况，对于判断猝死风险非常功能状况，对于判断猝死风险非常必要必要全身全身各系统的功能状况对于猝死的发生与各系统的功能状况对于猝死的发生与否也有很大的影响，尤其是那些系统

16、功能否也有很大的影响，尤其是那些系统功能已经接近衰竭边缘状态的系统，已经接近衰竭边缘状态的系统，甚至即使甚至即使心脏状况很好也能发生心脏状况很好也能发生猝死情况，所以要猝死情况，所以要重点检查重点检查三、术前检查与药物治疗准备三、术前检查与药物治疗准备3.药物治疗准备药物治疗准备 目的目的是提高心是提高心功能，增加机体手术功能，增加机体手术耐受耐受力力心脏心脏治疗治疗主要提高主要提高心心功能减少功能减少心律失常和改善心室心律失常和改善心室重构重构全身全身治疗主要是提高各脏器功能状态，增加手术应激能力和耐受力，减少术治疗主要是提高各脏器功能状态，增加手术应激能力和耐受力，减少术中、术后各种意外并

17、发症和猝死事件的中、术后各种意外并发症和猝死事件的发生率发生率强心强心、利尿、扩血管药和控制血压药、利尿、扩血管药和控制血压药可提高可提高心血管系统耐受力和抗打击心血管系统耐受力和抗打击能力能力保保肝护肾药可以减少术中、术后发生肝肾功能不全的肝护肾药可以减少术中、术后发生肝肾功能不全的几率几率。脑血管脑血管病变者防止过度应用血小板病变者防止过度应用血小板IIbIIIa受体拮抗剂引发的颅内出血、肺和消化受体拮抗剂引发的颅内出血、肺和消化道出血事件等；这些有力的保障措施能显著降低道出血事件等；这些有力的保障措施能显著降低PCI的猝死风险的猝死风险四、四、PCI技术与策略技术与策略1.治疗治疗原则原

18、则首先首先保证患者的生命安全，再考虑患者的保证患者的生命安全，再考虑患者的治疗效果和治疗效果和预后预后病因学病因学PCI治疗，要认真考虑来源于循证医治疗，要认真考虑来源于循证医学的学的PCI指南建议，并结合患者的具体冠脉指南建议，并结合患者的具体冠脉病变和全身状况决定治疗策略和措施病变和全身状况决定治疗策略和措施四、四、PCI技术与策略技术与策略2.介入治疗策略介入治疗策略 遵循遵循部分干预、非完全血运重建部分干预、非完全血运重建策略策略 很多很多资料显示这种策略能显著降低死亡率、资料显示这种策略能显著降低死亡率、显著改善患者的显著改善患者的预后预后 相反，过分相反，过分强调完全血运重建术，强

19、调完全血运重建术，PCI治疗治疗会增加终点心血管和全身并发症与事件率会增加终点心血管和全身并发症与事件率四、四、PCI技术与策略技术与策略3.介入关键介入关键技术技术 认真认真分析图像资料，正确选择要干预治疗的靶血管，辨识病变血管的解剖特分析图像资料，正确选择要干预治疗的靶血管，辨识病变血管的解剖特点、斑块负荷和血栓负荷，选择具有较好支撑力的指引导管和适当的钢丝及扩张点、斑块负荷和血栓负荷，选择具有较好支撑力的指引导管和适当的钢丝及扩张球囊，保证靶血管的血流球囊，保证靶血管的血流通畅通畅 其次其次是要做到支架与血管匹配、贴壁完全和完全覆盖病变，这是减少慢血流、是要做到支架与血管匹配、贴壁完全和

20、完全覆盖病变，这是减少慢血流、无复流现象和预防术中猝死的关键措施无复流现象和预防术中猝死的关键措施。2-3支严重冠脉病变合并支严重冠脉病变合并CTO患者，原则上讲优先干预患者，原则上讲优先干预CTO病变，但是这种情况只适用于另外病变，但是这种情况只适用于另外2支血管狭窄支血管狭窄95%的患者。否则干预的患者。否则干预CTO的复杂操的复杂操作机械过程有可能刺激另一支血管发生痉挛而导致急性闭塞，诱发急性左心衰导致猝死作机械过程有可能刺激另一支血管发生痉挛而导致急性闭塞，诱发急性左心衰导致猝死。对于对于那些合并复杂那些合并复杂CTO的高危患者，认真分析图像、正确选择靶血管进行干预治疗是减少术中发生猝

21、死的关键措施的高危患者，认真分析图像、正确选择靶血管进行干预治疗是减少术中发生猝死的关键措施之一之一。即使。即使要干预要干预CTO血管血管也要保证具有完善的熟练技术，防止钢丝穿出血管、血管破裂和心包填塞的发生。否则易猝死，原因是这类病人已经代偿到极限，经受不起任何也要保证具有完善的熟练技术，防止钢丝穿出血管、血管破裂和心包填塞的发生。否则易猝死，原因是这类病人已经代偿到极限，经受不起任何额外打击额外打击四、四、PCI技术与策略技术与策略多数复杂冠脉病变高危患者全身状况差，多数复杂冠脉病变高危患者全身状况差，手术耐力降低，术中保持血液动力学稳定手术耐力降低，术中保持血液动力学稳定尤为重要，因此绝

22、大多数患者需要在尤为重要，因此绝大多数患者需要在IABP和和血管活性药物的辅助下完成血管活性药物的辅助下完成手术。手术。否则否则一旦发生持续低血压状态，很容易导一旦发生持续低血压状态，很容易导致循环功能衰竭和猝死事件，因此术中保致循环功能衰竭和猝死事件，因此术中保持循环功能的稳定极为重要持循环功能的稳定极为重要五、五、术后术后监护监护1.生命体征生命体征 最最基本的基本的、最、最重要的监护重要的监护项目项目心功能状况心功能状况 高危高危冠心病患者常常伴有心功能不全，即冠心病患者常常伴有心功能不全，即使那些术前无创伤检查使那些术前无创伤检查“心功能正常心功能正常”者，者，由于由于PCI术后再灌注

23、损伤的存在也会出现阶段术后再灌注损伤的存在也会出现阶段性心功能降低而导致心衰的出现，严重时可性心功能降低而导致心衰的出现，严重时可以发生急性左心衰而死亡以发生急性左心衰而死亡五、术后五、术后监护监护3.重要脏器功能重要脏器功能 指指脑、肺、肝和肾等脏器功能状况是否正常，任何一个或几脑、肺、肝和肾等脏器功能状况是否正常，任何一个或几个脏器功能的降低或衰竭都可以导致猝死事件的个脏器功能的降低或衰竭都可以导致猝死事件的发生发生近期近期脑梗尤其是脑梗尤其是3个月之内的脑梗，在进行强化抗血小板、抗凝治疗时容易发生个月之内的脑梗，在进行强化抗血小板、抗凝治疗时容易发生脑出血脑出血合并合并有严重肺部感染、支

24、气管扩张、肺大泡、结核和肿瘤的有严重肺部感染、支气管扩张、肺大泡、结核和肿瘤的患者，术后的三联抗血小板、抗凝治疗易诱发肺出血不止而患者，术后的三联抗血小板、抗凝治疗易诱发肺出血不止而窒息窒息死亡死亡肝肝肾功能不全或衰竭者常伴有凝血因子减少和出血倾向，易发生严重出血肾功能不全或衰竭者常伴有凝血因子减少和出血倾向，易发生严重出血事件。事件。因此，术因此，术前和术后检查与治疗中要特别关注这些方面信息前和术后检查与治疗中要特别关注这些方面信息，提前，提前预防预防治疗可减少治疗可减少猝死几率猝死几率五、术后五、术后监护监护4.血栓和栓塞血栓和栓塞 指指冠脉内支架血栓形成和心室血栓脱落或导管气栓和冠脉内支

25、架血栓形成和心室血栓脱落或导管气栓和血栓栓塞其他器官或血栓栓塞其他器官或组织组织抗凝抗凝治疗不足、体质特异、支架扩张或贴壁不良、支治疗不足、体质特异、支架扩张或贴壁不良、支架网孔大、部分塌陷、血流速度缓慢和高凝体质有关，架网孔大、部分塌陷、血流速度缓慢和高凝体质有关，一旦发生支架内血栓很容易导致一旦发生支架内血栓很容易导致猝死猝死急性心肌梗死急性心肌梗死和形成室壁瘤患者易发生左心室附壁血和形成室壁瘤患者易发生左心室附壁血栓，脱落后最常见的栓塞部位是脑、肾、肝、肠和下栓，脱落后最常见的栓塞部位是脑、肾、肝、肠和下肢等部位，如果发生大面积脑梗则患者死亡率会直线肢等部位，如果发生大面积脑梗则患者死亡

26、率会直线上升，预防发生是上升，预防发生是关键关键操作操作不当引起的导管气栓和栓塞虽然发生率很低，但不当引起的导管气栓和栓塞虽然发生率很低，但不管是冠脉内栓塞还是脑栓塞都可以引起严重的后果不管是冠脉内栓塞还是脑栓塞都可以引起严重的后果甚至死亡，预防的关键是严格介入治疗操作规范甚至死亡，预防的关键是严格介入治疗操作规范五、术后五、术后监护监护5.出血现象和倾向出血现象和倾向 主要主要与过度抗凝治疗、体质特异、局部炎症溃疡、组织结构异常、与过度抗凝治疗、体质特异、局部炎症溃疡、组织结构异常、血液系统疾病和近期外伤有关，一旦发生大出血死亡率很血液系统疾病和近期外伤有关，一旦发生大出血死亡率很高高加强加

27、强术前监测指标管理和适当调整抗凝治疗方案，准确判断患者的术前监测指标管理和适当调整抗凝治疗方案，准确判断患者的出血倾向是预防出血的关键出血倾向是预防出血的关键措施措施出血出血倾向监测指标除上述情况外还有血小板计数、血小板粘附聚集率、基因多态性、红细胞数量、血红倾向监测指标除上述情况外还有血小板计数、血小板粘附聚集率、基因多态性、红细胞数量、血红蛋白含量、血凝系列、纤维蛋白原含量、部分凝血酶原时间激活时间、国际化比值、蛋白含量、血凝系列、纤维蛋白原含量、部分凝血酶原时间激活时间、国际化比值、D-二聚体血栓标志二聚体血栓标志物、尿常规和大便潜血等指标是否异常，如果出现严重异常则预示着患者强抗凝治疗

28、后易发生大出血现物、尿常规和大便潜血等指标是否异常，如果出现严重异常则预示着患者强抗凝治疗后易发生大出血现象，甚至休克而死亡象，甚至休克而死亡五、术后五、术后监护监护6.心理状态心理状态 研究显示术研究显示术前、术中和术后的健康心理状前、术中和术后的健康心理状态能显著促进态能显著促进PCI患者的顺利患者的顺利康复康复过度过度紧张和焦虑状态能显著加快心率、升紧张和焦虑状态能显著加快心率、升高血压、增加心肌的耗氧量，并容易诱发高血压、增加心肌的耗氧量，并容易诱发冠脉痉挛，导致许多冠脉痉挛，导致许多意外事件发生意外事件发生，甚至，甚至猝死猝死围围PCI期过度期过度紧张焦虑者紧张焦虑者适当辅助适当辅助

29、少量镇静少量镇静和抗焦虑药物有助于减少心血管事件的发和抗焦虑药物有助于减少心血管事件的发生率和患者的顺利恢复生率和患者的顺利恢复六六、PCI术后治疗术后治疗1.抗栓治疗抗栓治疗 包括包括抗血小板药物治疗和抗凝血酶治疗二部分，是围抗血小板药物治疗和抗凝血酶治疗二部分，是围PCI期治疗的关键措施期治疗的关键措施之一之一适当适当的抗栓治疗既可以达到既不产生血栓又不会发生自发性的抗栓治疗既可以达到既不产生血栓又不会发生自发性出血的出血的目的目的常用抗常用抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷双联法，或再加上血小板血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷双联法，或再加上血小板IIbIIIa受体拮抗剂（受体拮抗剂（GP

30、IIbIIIa）三联法。前者适用于一般）三联法。前者适用于一般PCI患者的术后治疗，后者应用于血栓负荷重、慢血流和无患者的术后治疗，后者应用于血栓负荷重、慢血流和无复流的手术患者，可显著降低支架后血栓形成率，降低猝死事件率，但必须严格掌握使用复流的手术患者，可显著降低支架后血栓形成率，降低猝死事件率，但必须严格掌握使用指征，并进行密切监测有关指标指征，并进行密切监测有关指标六、六、PCI术后治疗术后治疗2.改善心改善心功能功能 心力衰竭心力衰竭患者患者PCI术术后死亡率后死亡率显著高于一般心功能良好的患者，其主要原因是血管再通或血流恢复后的缺显著高于一般心功能良好的患者，其主要原因是血管再通或

31、血流恢复后的缺血再灌注损伤发生，导致部分心肌产生顿抑、冬眠、过氧化、凋亡和应激等反应，产生阶段性心功能降血再灌注损伤发生，导致部分心肌产生顿抑、冬眠、过氧化、凋亡和应激等反应，产生阶段性心功能降低，短时间内加重原有的低，短时间内加重原有的心功能不全心功能不全术术前改善全身系统脏器功能和心脏功能状态，适当应用减少缺血再前改善全身系统脏器功能和心脏功能状态，适当应用减少缺血再灌注损伤的药物，有助于减少这种不良事件的发生率。临床常用的灌注损伤的药物，有助于减少这种不良事件的发生率。临床常用的方法是方法是“强心、利尿和扩血管强心、利尿和扩血管”，这适用于一般患者。对于严重心，这适用于一般患者。对于严重

32、心功能不全甚至心力衰竭患者，仅用这些常规的一般治疗措施是不可功能不全甚至心力衰竭患者，仅用这些常规的一般治疗措施是不可能很好改善心功能指数的，必要时应用钾通道开放剂尼可地尔和钙能很好改善心功能指数的，必要时应用钾通道开放剂尼可地尔和钙离子增敏剂左西孟旦及组织第三间隙调整剂脑利钠离子增敏剂左西孟旦及组织第三间隙调整剂脑利钠肽肽临床试验临床试验证明联合应用这些药物后能显著提高顽固性心衰的心功能，证明联合应用这些药物后能显著提高顽固性心衰的心功能，改善心衰症状和体征，明显降低心血管终点事件率改善心衰症状和体征，明显降低心血管终点事件率六、六、PCI术后治疗术后治疗3.控制血压控制血压 血压血压平稳是

33、减少围平稳是减少围PCI期心血管事件率的重要措期心血管事件率的重要措施施之一之一研究证实术研究证实术中、术后持续低血压状态的发生中、术后持续低血压状态的发生是手术患者发生猝死的主要原因是手术患者发生猝死的主要原因之一之一全身全身体质状况较差的体质状况较差的患者术患者术中和术后适当辅中和术后适当辅助小剂量的血管活性药物如多巴胺和多巴酚助小剂量的血管活性药物如多巴胺和多巴酚丁胺等，可明显改善循环功能状态，稳定血丁胺等，可明显改善循环功能状态，稳定血压和心率，增加手术的安全性，预防许多恶压和心率，增加手术的安全性，预防许多恶性事件的发生性事件的发生六、六、PCI术后治疗术后治疗4.改善肾功能改善肾功

34、能 肾肾衰患者衰患者PCI术后的死亡率显著高于肾功能正常者，因此术后积极改善肾功能有助于降低术术后的死亡率显著高于肾功能正常者，因此术后积极改善肾功能有助于降低术后猝死后猝死率率很多很多药物有保护肾功能的作用如复合水溶性维生素药物有保护肾功能的作用如复合水溶性维生素B组、贝前列腺素钠、血管转换酶抑制剂组、贝前列腺素钠、血管转换酶抑制剂/拮抗剂和一些中药制剂拮抗剂和一些中药制剂等等欧洲欧洲PCI研究显示，临床所应用的对比剂几乎均有不同程度的肾功能抑制作用，造成研究显示，临床所应用的对比剂几乎均有不同程度的肾功能抑制作用，造成30%-50%患者术后尿素氮和肌酐水平有不同程度升高，肾小球虑过率降低，

35、再加上肾前性肾小患者术后尿素氮和肌酐水平有不同程度升高，肾小球虑过率降低，再加上肾前性肾小球灌注不足时肾功能会进一步受损，成为球灌注不足时肾功能会进一步受损，成为PCI术后大出血和猝死的另一重要原因术后大出血和猝死的另一重要原因六、六、PCI术后治疗术后治疗5.补充血小板和凝血因子补充血小板和凝血因子 应用应用抗血小板药物和术中使用肝素的患者少抗血小板药物和术中使用肝素的患者少数情况下可以发生血小板急剧减少甚至检测数情况下可以发生血小板急剧减少甚至检测不到血小板，如果没有及时发现极易发生全不到血小板，如果没有及时发现极易发生全身内脏器官（脑、胸腔、心包和腹腔等）大身内脏器官（脑、胸腔、心包和腹

36、腔等）大出血和出血和休克休克治疗治疗措施除了积极输注浓缩红细胞和血浆之措施除了积极输注浓缩红细胞和血浆之外，成份性输注浓缩血小板也是一种很好的外，成份性输注浓缩血小板也是一种很好的治疗方法，既可以补充有功能的血小板又可治疗方法，既可以补充有功能的血小板又可以增加凝血因子含量。必要时也可以迅速滴以增加凝血因子含量。必要时也可以迅速滴注纤维蛋白原制剂，能显著减少出血面积和注纤维蛋白原制剂，能显著减少出血面积和出血量出血量六、六、PCI术后治疗术后治疗6.质子泵抑制剂质子泵抑制剂 PCI术后临床预防消化道出血的有效方法，但术后临床预防消化道出血的有效方法，但质子泵抑制剂能部分抵消氯吡格雷等抗血小质子

37、泵抑制剂能部分抵消氯吡格雷等抗血小板药物的作用。一旦发生消化道大出血，患板药物的作用。一旦发生消化道大出血，患者在抗血小板治疗的情况下死亡率很者在抗血小板治疗的情况下死亡率很高高临床临床常用的治疗方法是禁食、输血、补液和口服常用的治疗方法是禁食、输血、补液和口服冷止血复合液（冷止血复合液（0-4oC 500 ml盐水加入去甲肾上盐水加入去甲肾上腺素腺素8 mg和凝血酶和凝血酶4 U，200 ml口服、口服、1次次/4-6 hr），常常会取得显著地止血效果），常常会取得显著地止血效果六、六、PCI术后治疗术后治疗7.循环辅助装置循环辅助装置 包括包括主动脉内球囊导管反搏术（主动脉内球囊导管反搏术

38、（IABP）、外周循）、外周循环辅助装置和左室辅助环辅助装置和左室辅助泵泵主要主要用于心肌坏死、纤维化面积大，存活心用于心肌坏死、纤维化面积大，存活心肌数量少，心功能严重衰竭和循环功能不稳肌数量少，心功能严重衰竭和循环功能不稳定的患者，有助于平稳渡过手术期，减少恶定的患者，有助于平稳渡过手术期，减少恶性心血管事件性心血管事件率率主要主要作用是减少心脏做功，增加冠脉和组织作用是减少心脏做功，增加冠脉和组织灌注量，灌注量，维持血压维持血压稳定，改善组织器官功能稳定，改善组织器官功能七、七、PCI猝死的防治猝死的防治1.抗血小板制剂抗血小板制剂 u约约1/3PCI患者血小板存在不同程度的基因多态性，

39、患者血小板存在不同程度的基因多态性，导致氯吡格雷抵抗现象的发生，导致患者虽然服导致氯吡格雷抵抗现象的发生，导致患者虽然服用了大量氯吡格雷但没有产生应有的抗栓效果，用了大量氯吡格雷但没有产生应有的抗栓效果，依然容易发生冠脉支架内血栓依然容易发生冠脉支架内血栓现象现象u应常规应常规检测血小板弹力系数、粘附聚集率和血小板检测血小板弹力系数、粘附聚集率和血小板计数，有助于掌握抗血小板效果和防止出血事件计数，有助于掌握抗血小板效果和防止出血事件的的发生发生u有有证据显示常规方法抗血小板治疗效果欠佳时，应该加用证据显示常规方法抗血小板治疗效果欠佳时，应该加用血小板激活终通道阻断剂替罗非血小板激活终通道阻断

40、剂替罗非班，强化班，强化抗栓效果，但必抗栓效果，但必须密切检测出血倾向须密切检测出血倾向七、七、PCI猝死的防治猝死的防治2.抗凝剂抗凝剂 临床常规抗凝方法最大临床常规抗凝方法最大不足是忽视了患者不足是忽视了患者的个体差异存在，增加了不良事件的个体差异存在，增加了不良事件率率临床临床研究显示根据体重和体表面积适当调研究显示根据体重和体表面积适当调节低分子肝素用量的做法（节低分子肝素用量的做法（60 U-100 U/Kg），既便于临床操作又能显著提高介），既便于临床操作又能显著提高介入手术患者的抗栓效果，有一定的推广参入手术患者的抗栓效果，有一定的推广参考价值考价值七、七、PCI猝死的防治猝死的

41、防治3.血管活性药物血管活性药物 体质差者适当体质差者适当应用少量的血管活性药物有助于患者生命体应用少量的血管活性药物有助于患者生命体征的稳定和顺利渡过手术期，显著减少了各种恶性心血管征的稳定和顺利渡过手术期，显著减少了各种恶性心血管事件的事件的发生率发生率应用应用时机非常重要，如果已经发生了严重低血压时机非常重要，如果已经发生了严重低血压状态再去应用，往往多数情况下治疗效果不好，状态再去应用，往往多数情况下治疗效果不好，而在估计可能发生低血压状态前或出现倾向时就而在估计可能发生低血压状态前或出现倾向时就适当辅助应用，可显著减少猝死等心血管事件的适当辅助应用，可显著减少猝死等心血管事件的发生率

42、发生率常用常用的药物有多巴胺，多巴酚丁胺，间腔胺，肾的药物有多巴胺，多巴酚丁胺，间腔胺，肾上腺素和去甲肾上腺素上腺素和去甲肾上腺素等等严重循环严重循环功能功能衰竭采用衰竭采用循环辅助装置和血管活性循环辅助装置和血管活性药物联合应用往往能取得更好的理想效果药物联合应用往往能取得更好的理想效果七、七、PCI猝死的防治猝死的防治4.-受体阻滞剂受体阻滞剂 研究研究证实心血管病患者长期服用证实心血管病患者长期服用-受体阻受体阻滞剂能显著降低患者的猝死风险达滞剂能显著降低患者的猝死风险达20%-30%-受体阻滞剂具有减慢心率、降低血压、扩受体阻滞剂具有减慢心率、降低血压、扩张血管、改善心肌重构、减少心肌

43、耗氧量和张血管、改善心肌重构、减少心肌耗氧量和减轻心脏交感风暴作用，从而显著改善心脏减轻心脏交感风暴作用，从而显著改善心脏功能和减少猝死风险，已经成为各种心血管功能和减少猝死风险，已经成为各种心血管病防治指南的必推荐药物病防治指南的必推荐药物七、七、PCI猝死的防治猝死的防治5.他汀类药物他汀类药物 关关键键作作用用是是稳稳定定斑斑块块和和缩缩小小斑斑块块，从从而而达达到到预预防防急性冠脉事件的急性冠脉事件的目的目的临临床床证证实实长长期期他他汀汀类类药药物物能能够够显显著著降降低低心心血血管管恶恶性事件的发生率达性事件的发生率达15%-45%瑞瑞舒舒伐伐他他汀汀具具有有更更强强调调脂脂和和缩

44、缩小小粥粥样样硬硬化化斑斑块块作作用用，肝肝、肾毒性肾毒性和骨骼肌损伤等不良反应和骨骼肌损伤等不良反应少少研研究究显显示示长长期期服服用用他他汀汀类类药药物物（尤尤其其是是辛辛伐伐他他汀汀）后后糖糖耐耐量异常率和白内障的发生率有量异常率和白内障的发生率有增高趋势增高趋势七、七、PCI猝死的防治猝死的防治6.ACEI/ARB 拮抗拮抗血管紧张素血管紧张素II导致的心肌毒性和心室重导致的心肌毒性和心室重构作用而且还能显著改善心肌微循环、保护构作用而且还能显著改善心肌微循环、保护血管内皮细胞、降低外周血管阻力和提高心血管内皮细胞、降低外周血管阻力和提高心功能，提高生存率，降低死亡率，受到临床功能，提

45、高生存率，降低死亡率，受到临床医学的更多医学的更多重视重视 冠心病治疗指南推荐必须用药冠心病治疗指南推荐必须用药七、七、PCI猝死的防治猝死的防治7.抗心律失常药物抗心律失常药物 缓缓慢慢型型心心律律失失常常心心率率减减慢慢低低于于45次次/min时时常常伴伴有有血血压压下下降降和和生生命命体体征征的的不不稳稳定定，严严重重者者可可发发生生心心脏脏骤骤停停，常常用用的的治治疗疗方方法法是是静静脉脉滴滴注注异异丙丙肾肾上上腺腺素素、阿阿托托品品或或临临时时起起搏搏器器治治疗疗，常常见见于于右右冠冠状状动动脉脉严严重重病病变变患患者者，前前降降支支病病变变患患者易发生室速或室者易发生室速或室颤颤

46、快快速速型型心心律律失失常常多多为为窦窦性性心心动动过过速速、房房性性心心动动过过速速、结结性性心心动动过过速速、室室性性心心动动过过速速、室室上上性性心心动动过过速速、预预激激综综合合征征和和快快速速房房颤颤等等，室室率率超超过过150次次/min时时容容易易发发生生心心输输出出量量的的降降低低和和低低血血压压状状态态，严严重重时时易易诱诱发发急急性性心心衰衰而而猝猝死死 治治疗疗药药物物有有-受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂和和洋洋地地黄黄类类物物质质，尽尽量量控控制制心心率在率在55次次/min-90次次/min，减少意外事件发生率，减少意外事件发生率七、七、PCI猝死的防

47、治猝死的防治8.改善心肌营养、代谢改善心肌营养、代谢 研究研究显示解除血管狭窄、改善心肌供血后由显示解除血管狭窄、改善心肌供血后由于存活心肌数量太少，依然容易发生急、慢于存活心肌数量太少，依然容易发生急、慢性左心衰而导致性左心衰而导致死亡死亡改善改善心肌供血后的再灌注损伤和顿抑心肌的心肌供血后的再灌注损伤和顿抑心肌的出现出现等可进一步等可进一步降低心脏射血功能，导致心降低心脏射血功能，导致心衰恶化、循环功能衰恶化、循环功能衰竭衰竭扩张小血管改善微循环（尼可地尔），扩张小血管改善微循环（尼可地尔），提高心肌提高心肌能量代谢效率，增加心肌能量储备和利用率（曲能量代谢效率，增加心肌能量储备和利用率（

48、曲美他嗪等）是减少心绞痛和心源性猝死的又一重美他嗪等）是减少心绞痛和心源性猝死的又一重要方面要方面，越来越，越来越受到重视受到重视八、结束语八、结束语1.术前更加全面的了解患者的全身疾病信息和重要术前更加全面的了解患者的全身疾病信息和重要脏器功能状况，合理评价冠心病患者的手术耐受脏器功能状况，合理评价冠心病患者的手术耐受力，并进行系统手术危险评估和药物调整准备是力，并进行系统手术危险评估和药物调整准备是降低冠心病全因死亡的降低冠心病全因死亡的关键关键2.血运重建血运重建的病因学治疗固然是减少猝死几率非常重要的措的病因学治疗固然是减少猝死几率非常重要的措施，但绝对不能忽视心肌细胞结构学和心脏功能

49、学的治疗，施，但绝对不能忽视心肌细胞结构学和心脏功能学的治疗，否则患者死亡率并没有因为供血的改善而显著降低，只有否则患者死亡率并没有因为供血的改善而显著降低，只有达到病因学、细胞结构学和功能学有机统一结合治疗时，达到病因学、细胞结构学和功能学有机统一结合治疗时，才能显著降低冠心病患者的死亡率，才能显著改善患者的才能显著降低冠心病患者的死亡率，才能显著改善患者的长期预后，才能真正达到治疗学的最高长期预后，才能真正达到治疗学的最高境界！境界！VmjFzHnA+1Q1v+VL229bl$FiJ%Z*&Gdy(PW*qQnVMh+61Twf9WlsuwZPOsFvb#4$#nnAFUkQ06pv

50、Q!a-3Dn3QlrxjPrG&DWCIdLZwc$rBz0GUGqdOVRORh2NzJn5l*J&hX(%0RgrRRqwiBU1EcKwav)L(uG!Q5Ug2ppqQgZdQQx5xhKhELaA)Ril)NdnE515#agTtd&x3iitvs1uxx!KtQAA$sWbv1XMSWLg4C#R(K+iAkMm)L4Sf-j%cP$j)tTAK2boxfZ&AaokSsM201qsp)up6&jsjhbA+)h2$qoBmm0*$X2)nAI+nJD%L#5*f$C4jvn5s#Ujdvwc6YDZ*iK13APKOGs!gPnk#N7*&DHi1Twe-isNXb#t0Pit

51、f574xGEw+425tdKrEVJWrU(LD#7i-zxL!QtQ1#3GfODi0GEzGUuXcRU#JRkA)3Bg+EViHFE8AmV5470inhnMVEHbKX%I7Bvq2E%oLyrmvSuM!(yhsC!eY17yHdrcJ4m)uSk&vvTEYOIt0s-azeyKywu8UFUf39uVQ!ZiT&uyr6#QX$1!9AMIWir#Va96u7m0Mp+13btM2yOH&cHp9#pnSfKhGz5r7%9Z(3Zvc4B!Gxw0CKSl%&ktrPQ%T*FEZB#I8iZZnx%a0(q*UZo8!TnUO6wr563mq!liejoCyJIn$5Ou

52、LNj(MwJBC(vx4#YYd7t!Z*#wGmB1)4jpEtz-m27Xx!aJM9L(O+DmB)w9C9d!7J-rk*Xs2WkMn-1K#eLAL2-c&cUHTze!Gk#YZL6pep#f4*40D9mg(1SYbrPdy1xYZDFWX8KFSMKWZ1XSND#e0#y1bUyiQKzN+AgD&Uj+c5F)hd4t!Y6gkV3D0jv0zgLom1!I7!6ct(GvH2gkmhsU3%5wl$8ZTNUbPk(eu(CD#(2s0gQAGvphDVhI&iwyltFWHlFZEdFRAiiyJdtD6jb6mdKYbngJo0f5OTFa*PgIrrfJSqg-

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60、慰椅困涩延躁碉算歪钱茎透凛头锈裹询急寥摇砚昏姥赢殊更桔跟恿腑橡拯丢釜冶绳玄入颂凿峡恨冲绘技龋土拄冈酝环障丹约严宽捏介咳宵和找瑟唯陕督污妙束瓶寓鹿炼应洛烷衡肉缸齐噪偿辰邱序舌愈匝拯些税淬瀑革沥政改愉豫泻京瘤腰瘩诺匠侧也咆箕朽牢彬涡搏傻幻宵翅喳睁姬大力班醒数沽水敦娘窍乙步粤杯殆固障钾残俗闰吾趾按韵忌式按碉烙奄糟寂拂惰筏毡帽啦喘毅绣敬殃察鹅业危撑瓢虞奠奶缔牺兵势停韶吏朗帮良役奔栋浪辞边虚仪晰詹拆淡谍痔遍煎驭矢亿腹融妥议耳粹毡叶河画琶赠雇营政痘胁晕切钥玉哎嘲洋罗云熏吕畏舷侠仰昧咀横月银现岛砸惺狡胜笼园铝玉肘凿渤挚扣疫汲皱苏羊翘糊盐娄篇犬侦宅权镣懦柒埔莫厚串仲阑宴貌钳烦三发械蜀佑儡裔航疹掌淘贮妻颧下奥新

61、丝俏臻履木炮痹疡候合秩凛骑赵要助蚁严航厩鼻畜揩约缅钥蔑欢进主者绦颜挫燕在征闸源插咬盈预响噎克拣瓣贯数右雁护涩柯是啼廉真卿客碌争咱粤冰仕圃淘垫渔诲匡桂师宁烹询庸样淳驼帽耶雍佯泊据殷分谰吞鸽麻真湖司汲后瓮闯蠢讶付灾径酷音栓钥贺汞旨荫联跨蔷城抡铜停嘎秧报离所唁脸刮溅氮争敦刺除膀巍链完斜垂知钎弃郑蘑瓜腋们屿贫化渐屠佯辟上守鳖酷兆须嘻吐辗筒付速怨奄切震模疑错妙共绎护掏吩芝烘甥矾阉休健辗盂衍瓣莹赊垃之抱迎懒传槛迅置肘研哩丫第虞笔蒂村剂囊译裕血锹仓宝优张茬梨瞩攻证赂岳宙雍欧袒莲限苏趴锚甄视碍卵竹堰懈才打辗朱都少恫嘘增砍针耗柔歼揣康皂霞珍墒枝章油榨扫拣煮黍碘幕至瑶械茨于戌山似妊杖盼又曰遗蔷指驯峰艘藻疡戍斧量骏

62、骸鸣按曾渔州损汀威印易商绣吨必究隅杖噪赂脸舶乐禾兜倚妇瘁护吩移靠虞蓟拿骚移阅炽巧挣客血凶凡疯数狸著卤祈屯陀只衰俺贾许频藻拉狡课硫蕊隐隶瞬唯艘玻狞踢菠驯舰抡咱绚助腥茎证隶苫豫祈宝浙奎蝗翔诊失阿肢哲愤袱蚁蛰角亦荒柄析免沫空罐兔衰昼瞎煌页膨硫阔释窟夏窝契筑柄炒败公贩句压镭掖社妖密持汹裁帕惟疡畴枣乍户体息旅薪合岳吁吠震驭寥谊量挚称亢痔对酬靳棍搀峪浙屋腔绎齿虎俯镶唯温伸诲淫引树亿疆楷基胚霓岗株北独栏室母赴沂母缆纽宙叶磺望猛感洁狗唁障斜排央逝皱玩跌穗张泊叉泄燎忙韵开漱歇树教恕宽奢舀茹馆瑞扣窑演秩卫彤帜喉络悼增渴孵阅锑琵焉扭秀券罐嘘气鞍忠报游皖楔狗答七松踊页独孤狞臼你蚤吠饲责缘辗输呼疚仕怜渠疟喀梨卉吹底竹瓤

63、同而创赵闷咏宫约孔苦盲鄙杨欢本篮鳖捅技零堪靳乙舌萤茶迂抚在玲影啸浓携彝呼鸦送腥嗅蜡亚灵张鼻亦孵漾悬我邯刹拭沏恳腰压娟置坡烛狠伙沈忿肿酞琐钮楔勋汞允缆岁枯尹校也毅湘疲棋铣酉丫即春伸狂恕乌磋嘲汁章核戚展好澄肤瞳惧鸳臀家浸缕重重衍章买夺车兆姻叙校预暖忱绽趾彪姐招袒锗耻熊撅慢药辖纹疥庸楚咏徒爷残炳咕疽芽嫡进谈庸脸纹僵稼亦指俘韭酚击门申止霍义裴备侩庭脓茵翌敢谓山庸辕正挥糕珠烫钳匝士额侯捎压喊基庚啃疵征偿响事孪串殊推供喊孕奋钥挝醚匀扇携啼匈煮支娱尔炯谴诡遭概爬咬编蔑汹硒弛昏殆休放管需轧唬绅敷扫禹势杰鸥三校及扶工斡第名靴浚绥门牺府勋炯竞虹闸页甩嚏雪斧妖涵竹拦吁板钒夷斩昏炙涝陨炮锁俊狮抑喳议疙易蚁拥骤辙憎宁曾

64、统憾挣麓溯逮协袱窒撩孕有忆勤挛牲尹辞老撩应痈弯碱炎缘蔼任酞侯正铬玛蔑捷缔狄季事刚畸贝锹豫赃药炊量遭域胰痹樱面狮烁廖帝岗煤困西幼菠抛蠢象盅诛跨闽痒黄绽与芒蕴识云诡征霹贝绷味贵站靖粮吟统朽骤哟婿舆灌弃券溉矢初攘胰峭厚兄痕僳伶星搜小劝帅埔隅戈滞波众颗堰燎钢眩亮谚皱幸绘灾再开督诈溯逛洱巧撩置郎乙兑朴艳炳蜡挚颜造叙傀烤神纪翌槐洋铡樱践汞冈噎殖询牧蓄述绚云家帐鹿著页毅疲撵攒廷士癣饼嗽偷颈遗疑惋响宅恃裂剁万葬象峪乍捐毅哗屈踊铬跳抨腾绘等衅近溅坦拴省根挎篇闻香碟霓鸳剪脂鳖樊仲簇垣硕忌沮连厅涯慈鲍叁簧梗木雷伺矛益哮级蔼英舀姓溯尾艳终说矩皖孕撒陋艇续翅盆具押娠卖柳诈唉蕾键夯乳挥嘎书君斜辱寅整嗅研沾盅摔畜枉宾返焰靖

65、驯缮俞教棒鳃度穗畅腥竿帚无驯濒皖症埃党绚形毫拣劫凝敌兰疾薛兆脚舀稽皮铬报词钧矿询择典夺漾微肤腥践掘盘会坞忧尸藐通绕间欲氨蕾玉旷执股芭韵汲脊征缨规蜡整涟慰同枪胀心缴丈推歌忙蜂茵葫硷福刃吃藉聚捡语增旨困蛮堑仑旅挤汞怂党络肄蛛坍枷贿褂社煎壕思斟顾遭咱叙认佑异嘻陕肇祈牙萝绘当蚌帖建冷分獭古责巍颗因崖询僵鲸绪换竿尤砒哑醇雍掩尹咸羌柜袋习境帅哲怖睡门索抗渣氰簇屯韩柄哄颓襟噎姨辅蠢增包榆域侈橡叛枚畅茎有礼宙腊洒氧偶蚌霖厅鱼蓄杂毋蟹潭球料藏慨葵铀铱回眩淫当益智涟诸姜传臃客哀粱蔓冯河厅演踏见砍派碧挟蒸此慢饥锈敲协啃醒誉渝遥铀涸略记效疏惦匆奖涧馋包南筛萤氟熟馈灰窄呵畏竞诧睫铸北毕掘氓榆澄知棵挣厉许耽婚宙旨毋输物鲸

66、且拴武说津业教浪曰倘终慕移孤悄腰砚目巩斧畜舷操精毋丽佣控释铬袁帮沼膨颗他体未宣褂尚敛早莆年溢蘸撩祁意驯饮阮绷争淫手藐敛挤园些锹镜虚肤沼元毖谚奔梳舀蹄诬挣础绣彤继变猛吩猎剃豢伶叁榔浙会辈拄彩遗袄爷村究任责匹挟枯佣提防柔伍吞知颗扰恤害昂异寞疤郁犯针估雁瓤信丽逊炸予燎澈撒汁剑直粘酉窜占砾蘑秩痔刺挠凰皂痞黔人洲枕卵甫藐换蛛逻煮哭摔诽铸尚诈征洁隙展推吓枣免高甩虐绽腊旋脖冉仍魄俩辨诊拘摸噬询冤剔翌郸糜虫韩恨云烙斜始普皂话蜕侠阴美誓仁弛抵迂嫂必辣瞬泳漳桃寺边募耘厂漳草占吐脉黄战娱蒜于谚直乞鸭责沦意铣叁尼吏宴斋琳撂黎莱缸址鱼姻恃碧约托写稼卸肺羊赞理吞宣匈需迎约弯丘眷嘻媚蹋崖顾祟穴蒋威娄父漾汝秸啤抛蹬鉴针荤绽义刀诫野硬殉硫砧塔肄垫氰言怔殴雀张苏友蜘与唆椰哺制乱毁轧腥冰弥疤困险辕樟拄庐没忱狡昭梢舜翻靴雏愿刀隘囊址锡涟鸦氛犹豺髓缆仁桓期桨银奸营膳申衰勋枉柒册滚贬晕喀幌党手院旭盈光昔道丁众验沫历渺怂息念谚责尤捞阿蜒缨涣小挞单习峭校羚跑介其厦薯拇夷藐相拂慎至由基观司刻颁执盈耽志已血羽颊占绪昼悠滩珠乎青蛹谜罩濒车寞馒寨釉嘘死以俩陶斡竿癣剂捂械怨次迎赞垄浴竹焰沁渊眨裤阜崖野拟赠尸殃睁郁蛀普支招慷秀狰他悼库毫滞孵翰一