讲课输尿管结石

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1、泌 尿 系 统 结 石_输 尿 管 结 石柴 霞 泌 尿 系 统 解 剖 与 生 理解 剖 ： 泌 尿 系 统 包 括 肾 ，输 尿 管 ， 膀 胱 和尿 道 。 主 要 功 能是 排 出 机 体 中 溶于 水 的 代 谢 产 物 ，同 时 还 有 非 常 重要 的 内 分 泌 功 能 。肾 盂 ， 输 尿 管 及膀 胱 上 皮 为 移 行上 皮 。 肾 脏 解 剖 肾 质 软 ， 重 约 120-150g， 是 腹膜 后 器 官 ， 左 肾 位 于 T 11下 缘 L2 下 缘 ， 右 肾 稍 低 。肾 区 ： 竖 脊 肌 外 缘 与 12肋 之 间的 部 位肾 脏 有 三 层 被 膜 从

2、外 到 内 依 次为 肾 筋 膜 ， 脂 肪 囊 ， 纤 维 囊 。肾 脏 的 正 常 位 置 依 靠 被 膜 。 当其 不 健 全 时 可 造 成 肾 下 垂 或 游走 肾 输 尿 管 左 右 和 一 的 肌 性 管 道 ，长 约 20-30cm， 内 每 径约 0.5-0.7cm, 起 于 肾盂 ， 终 于 膀 胱 ， 沿 腰 大肌 前 面 下 行 ， 分 腹 段 ，盆 段 及 壁 内 段 ， 有 三 个生 理 性 狭 窄 ， 是 结 石 最易 滞 留 处 。 全 程 走 行 在腹 膜 后 膀 胱 膀 胱 壁 由 粘 膜 ， 粘 膜 下组 织 ， 平 滑 肌 与 外 膜 构成 。 在 膀

3、胱 底 内 面 有 两侧 的 输 尿 管 口 和 尿 道 内口 ， 共 同 构 成 膀 胱 三 角（ 特 点 ？ ） 。 是 结 核 和肿 瘤 好 发 部 位 。 尿 道 男 性 尿 道 全 长 18-20cm, 内 径约 5-7mm。 分 前 列 腺 部 ， 膜 部和 海 绵 体 部 。 女 性 尿 道 长 约 3-5cm， 内径 约 8mm。 尿 路 结 石 概 述 泌 尿 系 结 石 是 常 见 病 。 结 石 一 般 在 肾 中 生 成 即 为 肾 结 石 ，较 小 的 肾 结 石 一 经 掉 人 输 尿 管 则 输 尿 管 结 石 ， 再 自 下 排 入 膀胱 或 尿 道 ， 便 称

4、 之 为 膀 胱 结 石 或 尿 道 结 石 ， 真 正 原 发 于 输 尿管 、 膀 胱 或 尿 道 的 结 石 则 少 见 。 其 发 病 情 况 为 南 方 多 于 北 方 ， 男 性 多 于 女 性 ， 约 3： 1。 病 因 病 因 十 分 复 杂 ， 至 今 仍 不 清 。 与 全 身 代 谢 、 泌 尿 系 局 部 感 染 环 境 和 饮 食 因 素 有 密 切 关 系 。近 些 年 来 ， 有 些 学 者 将 结 石 分 为 两 大 类 ， 即 代 谢 性 结 石 和 感 染性 结 石 。 尿 液 含 有 很 多 种 成 份 、 大 体 上 可 分 为 晶 体 和 胶 体 物

5、质 ，晶 体 物 质 包 括 草 酸 钙 、 磷 酸 钙 、 磷 酸 镁 铁 、 尿 酸 、 尿 酸 盐 、 黄嘌 吟 和 肢 氨 酸 等 ， 胶 体 物 质 主 要 是 指 粘 蛋 白 和 粘 多 糖 类 。 结 石形 成 时 ， 一 般 先 有 一 个 核 心 ， 然 后 尿 中 晶 体 和 胶 体 围 绕 这 一 核心 沉 积 增 大 而 成 。 细 胞 碎 屑 、 血 块 、 坏 死 组 织 、 细 菌 以 及 体 外异 物 均 可 作 为 核 心 而 形 成 结 石 目 前 认 为 ， 尿 路 结 石 的 成 因 主 要 与 自 然 环 境 、 种 族 遗 传 、代 谢 异 常 (高

6、 尿 钙 、 高 草 酸 尿 等 )、 营 养 与 饮 食 习 惯 (小 儿 母 乳 不足 、 高 动 物 蛋 白 、 高 精 制 糖 等 )、 泌 尿 系 疾 病 、 感 染 （ 引 起 组 织 坏 死 ， 尿 素 分 解 致 PH改 变 碱 性 过 饱 和 物 质 析 出 。 ） 某 些 疾 病 与用 药 (甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 、 痛 风 ， 截 瘫 长 期 卧 床 、 维 生 素 D过 量等 )因 素 ， 有 直 接 的 影 响 。 尿 结 石 成 分 与 性 质草 酸 钙 结 石 ： 质 硬 ， 粗 糙 ， 桑 椹 状磷 酸 钙 结 石 ： 粗 糙 不 规 则 ， X片 上

7、 常 见 分 层 状 ， 常 形 成 鹿 角 状 结 石尿 酸 结 石 ： X片 上 常 不 能 显 示尿 酸 盐 结 石 X线 常 能 透 光 病 理 生 理 病 理 生 理n直 接 损 伤n梗 阻n感 染n恶 性 变 磷 状 上 皮 细 胞 癌 梗 阻感 染结 石三 者 互 为 因 果 ， 促 进 病 变 发 展 ， 最 终 破 坏 肾 组 织 ， 损 害 肾 功 能 ， 尿 路 结 石 症 状主 要 症 状 是 疼 痛 和 血 尿 ， 极 少 数 病 人 可 长 期 无 自 觉（ 一 ） 疼 痛 ： 大 部 分 患 者 出 现 腰 痛 或 腹 部 疼 痛 。 较 大 的 结 石 ， 多

8、为 患 侧 腰 部 钝 痛 或 隐 痛 ， 常 在 活 动 后 加 重 ； 较小 的 结 石 ， 多 引 起 平 滑 肌 痉 挛 而 出 现 绞 痛 ， 这 种 绞 痛 常突 然 发 生 ， 疼 痛 剧 烈 ， 如 刀 割 样 ， 向 下 腹 部 、 外 阴 部 和大 腿 内 侧 放 射 。 有 时 患 者 伴 有 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 、 恶 心 、呕 吐 ， 严 重 者 出 现 脉 弱 而 快 、 血 压 下 降 等 症 状 。 疼 痛 常阵 发 性 发 作 ， 或 可 因 某 个 动 作 疼 痛 突 然 终 止 或 缓 解 ， 亦有 腰 、 腹 部 隐 痛 。（ 二 ） 血 尿

9、 ： 由 于 结 石 直 接 损 伤 肾 和 输 尿 管 的 粘 膜 ， 常 在剧 痛 后 出 现 镜 下 血 尿 或 肉 眼 血 尿 ， 血 尿 的 严 重 程 度 与 损伤 程 度 有 关 。 即 与 活 动 有 关 血 尿 。 （ 三 ） 脓 尿 ： 肾 和 输 尿 管 结 石 并 发 感 染 时 尿 中 出 脓细 胞 ， 临 床 可 出 现 高 热 、 腰 痛 。（ 四 ） 其 它 ： 结 石 梗 阻 可 引 起 肾 积 水 、 肾 功 能 不 全 ，有 的 病 人 尚 可 出 现 胃 肠 道 症 状 ， 贫 血 等 等 。（ 五 ） 感 染 ： 有 尿 频 ， 尿 急 ， 尿 痛 等

10、 症 。尿 路 结 石 症 状 尿 路 结 石 的 检 查（ 一 ） 化 验 检 查 ： 尿 液 常 规 检 查 可 见 红 细 胞 、 白 细 胞 或 结 晶 ，尿 pH在 草 酸 盐 及 尿 酸 盐 结 石 患 者 常 为 酸 性 ； 磷 酸 盐 结石 常 为 硷 性 。 合 并 感 染 时 尿 中 出 现 较 多 的 脓 细 胞 ， 感染 较 重 时 ， 血 常 规 检 查 可 见 白 细 胞 总 数 及 嗜 中 性 粒 细胞 升 高（ 二 ） X线 检 查 ： X线 检 查 是 诊 断 肾 及 输 尿 管 结 石 的 重 要方 法 ， 约 95%以 上 的 尿 路 结 石 可 在 X线

11、 平 片 （ KUB） 上显 影 。 辅 以 排 泄 性 或 逆 行 性 肾 盂 输 尿 管 造 影 ， 可 确定 结 石 的 部 位 、 有 无 梗 阻 及 梗 阻 程 度 、 对 侧 肾 功 能 是否 良 好 、 区 别 来 自 尿 路 以 外 的 钙 化 阴 影 、 排 除 上 尿 路的 其 它 病 变 、 确 定 治 疗 方 案 以 及 治 疗 后 结 石 部 位 、 大小 及 数 目 的 对 比 等 都 有 重 要 价 值 。 尿 路 X线 检 查n平 片 原 理 ： 自 然 对 比 肾 周 脂 肪 比 衬 输 尿 管 周 围 脂 肪 比 衬 膀 胱 周 围 脂 肪 比 衬 结 石

12、、 钙 化 的 密 度 价 值 ： 筛 选 ； 造 影 前 对 比 准 备 ： 清 洁 肠 道 肾脏平片表现 尿 路 X线 检 查造 影 检 查原 理 ： 引 入 造 影 剂 ， 形 成 人 工 对 比 静 脉 尿 路 造 影 逆 行 肾 盂 造 影 膀 胱 造 影 尿 道 造 影 血 管 造 影 (肾 和 肾 上 腺 血 管 造 影 ) 肾脏的造影表现 泌尿系统的造影表现 输 尿 管长 25-30cm， 宽 3-7mm分 为 腹 段 ， 盆 段行 程 三 个 狭 窄 （ 三 ） 其 它 检 查 ：B超 在 结 石 部 位 可 探 及 密 集 光 点 或 光 团 ，合 并 肾 积 水 时 可

13、探 到 液 平 段 。同 位 素 肾 图 检 查 可 见 患 侧 尿 路 呈 梗 阻 型图 形 。ECTCT扫 描 不 及 X平 片 和 尿 路 造 影 片 直 观 ，且 费 用 昂 贵 ， 一 般 不 作 常 规 检 查 。 尿 路 结 石 的 治 疗西 医 治 疗(1)解 痉 止 痛 可 给 予 维 生 素 K34mg、 度 冷 丁 50mg、 阿 托 品 0.5mg、 黄体 酮 20mg， 肌 肉 注 射 ； 消 炎 痛 栓 O.1g置 入 肛 内 。(2)跳 跃 疗 法 ： 大 量 饮 水 后 ， 跳 绳 或 作 蹦 跳 运 动 ， 利 用 动 力 促 进 结石 下 行 排 出 。(3

14、)溶 石 疗 法 ： 包 括 口 服 、 注 射 和 局 部 灌 洗 ， 适 用 于 胱 氨 酸 和 尿 酸结 石 。 通 过 调 节 尿 的 酸 碱 度 ， 碱 化 尿 液 ， 溶 解 尿 酸 结 石 。(4)经 皮 肾 镜 取 石 术 ， 适 于 肾 盂 内 结 石 。(5)经 尿 道 、 输 尿 管 镜 取 石 术 。(6)膀 胱 镜 碎 石 术 。(7)体 外 冲 击 波 碎 石 术 （ ESWL） 。(8)开 放 性 手 术 ， 如 肾 输 尿 管 切 开 取 石 术 ， 甚 至 肾 切 除 术 等 中 医 药 治 疗 第 二 节 ： 上 尿 路 结 石 指 肾 、 输 尿 管 结

15、石第 二 节 ： 上 尿 路 结 石 疼 痛 血 尿 脓 尿 恶 心 呕 吐 膀 胱 刺 激 征 并 发 症 表 现 一 、 临 床 表 现 ： 1、 依 据 病 史 ： 肾 绞 痛 与 和 有 关 ， 痛 后 血 尿 。 2、 实 验 室 检 查 ： （ 1） 尿 常 规 ： 多 为 镜 下 血 尿 。 （ 2） 尿 细 菌 培 养 。 （ 3） 血 钙 、 磷 、 尿 酸 测 定 ， 24小 时 尿 钙 、 磷 、尿 酸 测 定 。 （ 4） 肾 功 能 测 定 。二 、 诊 断 ： 3、 影 像 学 检 查 ： （ 1） KUB、 腹 部 平 片 ， 95%的 结 石 均 可 发 现 。

16、 正侧 位 。 （ 2） IVP： 排 泄 性 尿 路 造 影 。 （ 3） B超 ： CT等 检 查 4、 内 窥 镜 检 查 ： 输 尿 管 肾 镜 可 直 接 观 察 到 结 石 。二 、 诊 断 ： 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 ： 胆 囊 炎 、 胆 石 病 、 急 性 阑 尾 炎 、卵 巢 囊 肿 扭 转 等 。三 、 鉴 别 ： （ 重 点 掌 握 内 容 ）原 则 ： 根 据 结 石 大 小 ， 数 目 ， 位 置 ， 肾 功 能 和 全 身 情况 ， 有 无 确 定 病 因 ， 有 无 代 谢 异 常 ， 有 无 梗 阻 及 感 染及 程 度 以 确 定 治 疗 方 案 。

17、四 、 治 疗 ： 结 石 直 径 小 于 0.6cm， 光 滑 ， 无 梗 阻 、 感 染 ， 纯 尿 酸 结 石 及 胱 氨 酸结 石 ， 可 先 使 用 保 守 疗 法 。 直 径 小 于 0.4cm,光 滑 的 结 石 ， 90%能 自 行排 出 。（ 一 ） 病 因 治 疗 ： 甲 旁 亢 尿 路 梗 阻（ 二 ） 药 物 治 疗 ： 肾 绞 痛 的 对 症 治 疗 。 中 西 医 结 合 疗 法 ： 多 饮 水 与 总 攻 疗 法 。 调 节 尿 液 PH 尿 酸 结 石 ： 硷 化 尿 液 治 疗 胱 氨 酸 结 石 的 治 疗 ： 硷 化 尿 液 加 溶 石 药 。 感 染 性

18、 结 石 的 治 疗 ： 控 制 感 染四 、 治 疗 ： （ 三 ） 体 外 冲 击 波 碎 石 （ ESWL） ， （ 重 点 掌 握 内 容 ）安 全 有 效 ， 可 用 x线 ， B超 定 位 ， 将 冲 击 波 聚 焦 后 作 用 于 结 石 进 行 轰击 。适 应 症 ： 肾 、 输 尿 管 上 段 结 石 ， 输 尿 管 下 段 的 成 功 率 比 输 尿 管 镜 取石 低 。禁 忌 症 ： 1、 结 石 远 端 尿 路 梗 阻 。 2、 妊 娠 、 出 血 性 疾 病 ， 严 重 心 脏 血 管 病 。 3、 心 脏 按 有 起 搏 器 ， 血 肌 酐 265umol/l。 4

19、、 急 性 尿 路 感 染 。 5、 过 度 肥 胖 ， 肾 位 置 过 高 、 骨 关 节 严 重 畸 形 、 结 石 定 位 不 清 。 6、 育 龄 妇 女 输 尿 管 下 段 结 石 等 。本 治 疗 应 选 用 低 能 量 冲 击 波 治 疗 ， 每 次 治 疗 后 间 隔 时 间 应 不 短 于 7天 。 （ 四 ） 经 皮 肾 镜 取 石 或 碎 石 术适 用 于 大 于 2.5厘 米 的 肾 盂 结 石 及 肾 下 盏 结 石 。（ 五 ） 输 尿 管 镜 取 石 或 碎 石 术适 用 于 中 下 段 输 尿 管 结 石 ， 平 片 不 显 影 的 结 石 。（ 六 ） 腹 腔

20、 镜 输 尿 管 取 石 适 用 于 输 尿 管 结 石 大 于 2厘 米 ， 原 来 考 虑 开 放 手 术 ； 或 经 ESWL、 输 尿管 镜 手 术 治 疗 失 败 者 。 1.肾 盂 切 开 取 石 术2.肾 实 质 切 开 取 石 术3.肾 部 分 切 除 术4.肾 切 除 术5.输 尿 管 切 开 取 石 术 n 1.双 侧 输 尿 管 结 石 ： 先 处 理 梗 阻 严 重 侧 ,条 件 允 许 ,双 侧 取石n 2.一 侧 输 尿 管 结 石 ， 对 侧 肾 结 石 ， 先 处 理 输 尿 管 结 石 。n 3.双 肾 结 石 ： 根 据 结 石 情 况 及 肾 功 能 决

21、定 ， 原 则 上 尽 量 保留 肾 。 一 般 先 处 理 易 于 取 出 及 安 全 侧 。n 4.双 侧 上 尿 路 结 石 或 孤 立 肾 上 尿 路 结 石 引 起 梗 阻 无 尿 时 ，应 及 时 治 疗 ， 若 病 情 严 重 ， 不 能 耐 受 手 术 ， 可 试 行 输 尿 管插 管 引 流 或 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 ， 待 病 情 好 转 后 再 行 手 术 取 石治 疗 。 1、 一 般 性 预 防 方 法 ： 多 饮 水 （ 每 天 2000ml) 、 调 节 饮 食 。2、 调 节 饮 食 。3、 特 殊 性 预 防 方 法 ：（ 1） 草 酸 加 结 石 ：

22、口 服 vitB6， 氧 化 镁 ， 减 少 尿 中 草 酸含 量 。（ 2） 尿 酸 结 石 可 口 服 别 嘌 呤 醇 和 碳 酸 氢 钠 ,抑 制 结 石 形成 。（ 3） 伴 有 甲 旁 亢 应 手 术 摘 除 腺 瘤 。（ 4） 有 尿 路 梗 阻 、 尿 路 异 物 、 尿 路 感 染 或 长 期 卧 床 等 ，应 及 时 治 疗 。 继 发 性 多 见一 临 床 表 现 ： 1、 典 型 症 状 为 排 尿 突 然 中 断 。 2、 排 尿 疼 痛 ， 放 射 至 尿 道 远 端 。 3、 膀 胱 刺 激 症 状 。第 三 节 ： 膀 胱 结 石 二 诊 断 ：1、 病 史2、

23、x线 ， B超 ， 膀 胱 镜 。三 治 疗 ： 重 点 1、 经 膀 胱 镜 碎 石 ， 多 种 方 法 。 2、 耻 骨 上 膀 胱 切 开 取 石 。 尿 道 结 石 大 多 数 来 自 膀 胱 以 上 部 位 ， 半 数 要 是 尿 道 结石 位 于 前 尿 道 。 临 床 表 现 ： 典 型 表 现 为 急 性 尿 潴 留 伴 会 阴 部 剧 痛 ， 也可 表 现 为 排 尿 困 难 、 尿 痛 。 诊 断 ： 前 尿 道 结 石 可 扪 及 ， 后 尿 道 结 石 可 通 过 B超 及 x线 明 确 诊 断 。 治 疗 ： 前 尿 道 舟 状 窝 结 石 可 经 尿 道 外 口 取 出 ， 后 尿 道结 石 可 将 其 送 入 膀 胱 ， 按 膀 胱 结 石 处 理 。第 四 节 ： 尿 道 结 石