结肠炎首次及大病历
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1、2010年11月16日14:15患者,陶汝芝,女,54岁,泸西县中枢镇小立岗村下街157号,务农,因“下腹隐痛,便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14:15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,到县医院就诊,给输液治疗及内服中药,具体用药不详,症无明显好转,易间断发作,于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔,而于今日到我科就诊,门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔,”收住院。入院时症状:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,肛门坠胀,大便失调,纳少,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.发病来:无消
2、瘦,盗汗,亦无发热,腹泻,里急后重等。既往史:否认“肝炎.伤寒”等传染病史,无外伤,手术史,亦无中毒及输血史;对“青霉素药物”过敏.体格检查T:37.2CP:90次/分R:20次/分BP:124/74mmhg一般情况可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓未见异常,心.肺.(-),腹平软,脐周压痛,肝睥未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,活动灵活,肛门见专科检查。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。实验室资料20
3、10年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和,过食辛热之品,致中焦热盛,耗伤津液,肠道失润,传导失司,运化失职,腑气不通,不通则痛,久则脾胃受损,健运失常,清气不升,口味失常,其病位在脾胃中焦,证属:虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作半年10余月。2.症状::下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,肛门坠胀,大便失调,纳少,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.3体征:腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。4辅助检查:2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔鉴
4、别诊断本病当与痢疾,小肠结核,克隆病,及肠肿癅鉴別,可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。入院诊断中医诊断:腹痛(虚实夹杂型)西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔:诊疗计划1.痔科护理常规II级.2.清淡营养饮食.3完善检查,明确诊断.4扶正健脾,调理脾胃,行气止痛,中药保留灌肠。主治医师:彭美芬泸西县中医医院住院病程记录住院号:26443姓名:陶汝芝,住址:泸西县中枢镇小立岗村下街157号性别:女入院日期:2010年11月16日14:15年龄:54岁记录日期:2010年11月16日14:15职业:务农婚姻:已婚民族:汉族出生地:云南泸西县病史陈述者:患者本人主诉:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作半年1
5、0余月现病史:患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,到县医院就诊,给输液治疗及内服中药,具体用药不详,症无明显好转,易间断发作,于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔,而于今日到我科就诊,门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔,”收住院。入院时症状:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,肛门坠胀,大便失调,纳少,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.发病来:无消瘦,盗汗,亦无发热,腹泻,里急后重等。既往史:否认“肝炎.伤寒”等传染病史,无外伤,手术史,亦无中毒及输血史;对“青霉素药物”过敏.个人史:出生于当地,未到过疫区。婚姻生育史:24岁结婚,生有1男,爱人
6、子女健康.药敏史:无药物过敏史.家族史:否认有家族遗传病史.体格检查T:37.2CP:90次/分R:20次/分BP:124/74mmhg一般情况可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常,双瞳对等,颈软,气管居中,胸廓未见异常,心.肺.(-),腹平软,脐周压痛,肝睥未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,活动灵活,肛门见专科检查。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病
7、辩证依椐患者因饮食不和,过食辛热之品,致中焦热盛,耗伤津液,肠道失润,传导失司,运化失职,腑气不通,不通则痛,久则脾胃受损,健运失常,清气不升,口味失常,其病位在脾胃中焦,证属:虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作半年10余月。2.症状::下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,肛门坠胀,大便失调,纳少,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.3体征:腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。4辅助检查:2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔鉴别诊断本病当与痢疾,小肠结核,克隆病,及肠肿癅鉴別,可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。入院诊断中医诊断:腹痛虚实夹杂型西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔主治医师:彭美芬病历完成时间:2010年11月16日15:30
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