急诊急救现状之医疗风险防范

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1、急诊急救现状之医疗风险防范主要内容对急诊的认识急诊工作现状之“”；如何应对危机？医疗风险防范之“防不胜防”；提高自身素质和加强医患沟通社区危重病人的现场判断和处理2023/8/17PUMCH Emergency Department2对急诊的认识理想与现实理想与现实2023/8/173对急诊的认识繁重的工作压力繁重的工作压力2023/8/174z急危重症患者抢救中心z疑难病人会诊中心z慢性病人康复中心z临终病人关怀中心z待住院患者侯床中心z醉酒患者的暴力发泄中心z三无人员的收留中心z各种检查的必查中心对急诊的认识不要期望太高不要期望太高2023/8/175对急诊的认识自己是自己是“明星明星”2

2、023/8/176对急诊的认识业余生活业余生活2023/8/177对急诊的认识联欢派对联欢派对2023/8/1789对急诊的认识对急诊的认识基本定义与特点基本定义与特点急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究的对象即为发生外伤和突发医学问题的病人；研究的领域包括：的对象即为发生外伤和突发医学问题的病人；研究的领域包括：院前（现场急救）、医院急诊科（急诊病人的处置）、危重病监院前（现场急救）、医院急诊科（急诊病人的处置）、危重病监护室（危重症病人的复苏、初始评估和稳定、脏器功能支持）、护室（危重症病人的复苏、初始评估和稳定、

3、脏器功能支持）、灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。治疗赢得宝贵时间。治疗赢得宝贵时间。治疗赢得宝

4、贵时间。10This is Emergency Medicine!11内科 外科 妇科 儿科 0时刻急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻12急诊医师居安思危“灾害与危机”随时可能来到，你准备好了吗？急诊医疗的“危机四伏”流水接诊一个以“胸痛”为主诉的患者急诊来了一个“心慌、腹痛”的孕妇发热门诊来了一个“上感”的小女孩外院转来一个“产后大出血”的产妇患者就诊过程中“猝死”急救车拉来一个“多发伤”的患者根据神经科会诊指示，准备为意识不清的病人进行头颅MRI检查 2023/8/1713待续2023/8/17PUMCH Emergency Department14PUM

5、CH Emergency Department思考思考-急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.2023/8/17142

6、023/8/17PUMCH Emergency Department15PUMCH Emergency Department2023/8/17152023/8/17PUMCH Emergency Department16PUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！只有经过长期训练才能达到！p急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人p急诊病情评估体系2023/8/17162023/8/17PUMCH Emergency Depa

7、rtment17PUMCH Emergency Department急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立p急诊分诊体系p急诊常用监护体系p急诊临床检验评估体系p特殊检查及影像学病情评估p循环系统功能评估p呼吸系统功能评估p神经系统功能评估p消化系统功能评估p血液系统评估p2023/8/17172023/8/17PUMCH Emergency Department182023/8/1718分诊时主要采集指标分诊时主要采集指标u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2023

8、/8/17PUMCH Emergency Department192023/8/17急诊危重判定遵循原则急诊危重判定遵循原则急诊金科玉律急诊金科玉律ABCD A A A Aairway,B=breath,C=circulationairway,B=breath,C=circulationairway,B=breath,C=circulationairway,B=breath,C=circulation，D=DisabilityD=DisabilityD=DisabilityD=Disabilityp判断ABC，支持ABCp确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCDABCD原则原则 p当接诊大

9、批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；p凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。假设重病原则假设重病原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。2023/8/17PUMCH Emergency Department202023/8/17危重病情判断危重病情判断p即死的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！2023/8/17PUMCH Emergency Department2120

10、23/8/17诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位!不要按概率排序不要按概率排序!p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘2023/8/17222023/8/1722急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定义定义分诊分诊 类类类类(危危危危急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定，必

11、，必，必，必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管休克休克休克休克昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（GCSGCS9 9）惊厥惊厥惊厥惊厥多发伤多发伤多发伤多发伤明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域 类类类类(危重危重危重危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气

12、促，给予不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予NTGNTGNTGNTG不缓解不缓解不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫非非非非COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO2SaO2SaO290%90%90%90%活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，优先就诊优先就诊优先就诊优先就诊10101010分钟分钟分钟分钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉

13、搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水优先诊优先诊优先诊优先诊治治治治30303030分钟分钟分钟分钟 类类类类(半紧半紧半紧半紧急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定有急有急有急有急诊诊诊诊情情情情况但病情稳况但病情稳况但病情稳况但病情稳定定定定如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤，但，但，但，但沒沒沒沒有骨折出現有骨折出現有骨折出現有骨折出現安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水顺序就诊顺序就诊顺序就诊顺序就诊护士每护士每护士每护士每3030

14、分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊2023/8/17232023/8/1723分诊处理时间限制分诊处理时间限制种类种类种类种类处理时间限制处理时间限制处理时间限制处理时间限制 类类类类(危危危危急急急急)立即立即立即立即 类类类类(危重危重危重危重)10 10 10 10分分分分钟钟钟钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)30 30 30 30分分分分钟钟钟钟 类类类类(不紧不紧不紧不紧急急急急)120 120 120 120分分分分钟钟钟钟 2023/8/17PUMCH Emerg

15、ency Department242023/8/17时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有常见的有ACS、脑卒中、脑卒中2023/8/17PUMCH Emergency Department252023/8/17流水医生流水医生p要求：要求：判读ECG，简单询问相关病史；p处理：处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！2023/8/17PUMCH Emergency De

16、partment262023/8/17脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间突发神经系统症状：时间3030分钟！分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：处理办法：立即送入抢救室立即送入抢救室第一时间通知专科医师！第一时间通知专科医师！2023/8/17PUMCH Emergency Department27急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估pX线检查p超声pDSApCT

17、、MRI2023/8/1727PUMCH Emergency Department2023/8/17PUMCH Emergency Department28急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护之床旁监护之床旁监护p多参数生命体征监护pBissp呼吸末CO2p。2023/8/1728PUMCH Emergency Department 神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale（GCS）2023/8/1729PUMCH Emergency Department2023/8/17PUMCH Emergenc

18、y Department30格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma ScaleGalsgow Coma Scale（GCSGCS）2023/8/17PUMCH Emergency Department30睁眼睁眼Eye Opening评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应最佳语言反应最佳语言反应评分评分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活

19、动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应12023/8/17PUMCH Emergency Department31急诊医学的需要急诊医学的需要p急诊快速评估病情的需要急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤度p提高急诊医疗质量和服务质量2023/8/1731PUMCH Emergency Department急

20、诊临床关注的重点急诊临床关注的重点p重视急诊病人病情的病理生理学病理生理学p关注病理生理学紧急变化的原因原因p一定程度上暂时忽视暂时忽视急诊病人的诊断诊断;p关注病人的危险程度分层危险程度分层p注意病人的个体化治疗个体化治疗方案p从全身和系统角度考虑脏器功能平衡脏器功能平衡p女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。p既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。p十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。急诊病情分析急诊

21、病情分析-病例病例p一般检查：体温37，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（+）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126次/分。p初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压？急诊病情分析急诊病情分析-病例病例白细胞20.9*109/L,红细胞4.59*1012/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞%90.20%，中性粒细胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20

22、mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。血气分析：Ph值 7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9mmHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。病例病例-实验室检查实验室检查

23、患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？病理生理学改变是什么？病理生理学改变是什么？如何判断患者的病情如何判断患者的病情如何判断患者的病情如何判断患者的病情患者病情危险分层如何？患者病情危险分层如何？患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？用什么做标准？如何进行正确的起始治疗如何进行正确的起始治疗!病例病例-如何判断患者的预后如何判断患者的预后如何判断患者的预后如何判断患者的预后p就诊时神志清楚、呼吸急促；p入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；p抗炎治疗反应差p入院三小时后气管插管、机械通气；p插管后十分钟呼吸、心跳停止。p抢救1小时候宣布临床死亡。病例结局病例结局临床评估

24、：临床表现、体格检查及辅助检查；临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：危重症评分病情评分：危重症评分(APACHE)(APACHE)、肺炎严重程度评分、肺炎严重程度评分(PSI)(PSI)、心功能分级（心功能分级（ForresterForrester）。）。动态评估：快速进展、治疗反应差动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！病例病例-结论分析结论分析

25、2023/8/17PUMCH Emergency Department40PUMCH Emergency Department急诊危重症病情评估标准？急诊危重症病情评估标准？2023/8/1740临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！2023/8/174141“医学认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要”。医学之父-希波可拉底人文化地关怀病人及家属p疾病实质疾病实质p病人与家属职责与能力病人与家属职责与能力p医护责任与义务医护责任与义务职业化与以人为本和谐统一2023/8/1742422023/8/17t432023/8/1743Thanks for your attention!