心内科常见急重症的诊治

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1、心内科常见急重症的诊治心内科常见急重症的诊治心内科常见急重症的诊治心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院心心心心 内内内内 科科科科 许许 官官 学学一、急性左心衰一、急性左心衰 风心病二尖瓣狭窄（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄（2）常伴房颤（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重（4）急性肺水肿表现（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿、控制诱因 高血压危象高血压危象 （1 1）明确的高血压病基础）明确的高血压病基础（2 2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬）诱因：紧张

2、、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药细胞瘤发作，突然停服降压药 ，血压突然升高致急性肺水肿血压突然升高致急性肺水肿（3 3）处理：降压首当其冲）处理：降压首当其冲 急性心梗引起的急性左心衰 （1 1）明确这是）明确这是AMIAMI的三大死亡三角的三大死亡三角（2 2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降支病变，梗死面积变，梗死面积40%40%（3 3）处理：吗啡）处理：吗啡 速尿速尿 2424小时内禁用洋地黄小时内禁用洋地黄（1 1）注意病因是否为：）注意病因是否为：）注意病因是否为：）注意病因是否为：2424小时内的小时内的小时内的小时内的A

3、MI AMI、肥厚梗阻性肥厚梗阻性肥厚梗阻性肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征心肌病、预激综合征心肌病、预激综合征心肌病、预激综合征（2 2）AfAf房颤一但发生，心输出量下降房颤一但发生，心输出量下降房颤一但发生，心输出量下降房颤一但发生，心输出量下降25%-35%25%-35%（3 3）处理：）处理：）处理：）处理：1 1、AfAf心率快心率快心率快心率快 、血压低、心衰、首选洋地黄、血压低、心衰、首选洋地黄、血压低、心衰、首选洋地黄、血压低、心衰、首选洋地黄 2 2、AfAf心率快、心率快、心率快、心率快、BPBP高、首选高、首选高、首选高、首选 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 3 3、以上以上以

4、上以上3 3种情况禁用洋地黄种情况禁用洋地黄种情况禁用洋地黄种情况禁用洋地黄 4 4、当当当当QRSQRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。稳定，用药无效，电复律。稳定，用药无效，电复律。稳定，用药无效，电复律。快快 速速 房房 颤颤二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞 诊诊 断断 1.1.1.1.胸痛胸痛胸痛胸痛 2.2.2.2.心电图动态演变心电图动态演变心电图动态演变心电图动态演变 3.3.3.3.心肌酶动态演变心肌酶动态演变心肌酶动态演变心肌酶动态演变 三条

5、具备两条。三条具备两条。三条具备两条。三条具备两条。定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断 组合导联（组合导联（组合导联（组合导联（P290P290P290P290第七版内科学）第七版内科学）第七版内科学）第七版内科学）判断预后 killip分级n n级：无心衰级：无心衰n n级：左心衰、肺部罗音级：左心衰、肺部罗音50%=1R/S=1，T T 高大直立，提示高大直立，提示后壁心梗。后壁心梗。n n2 2、右室梗塞右室梗塞n n（1 1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张n n（2 2）梗塞相关动脉）梗塞相关动脉RCARCA近端近端n n RCA RCA

6、远端及远端及LCXLCX闭塞不伴右室梗闭塞不伴右室梗n n 部分前壁可伴右室梗部分前壁可伴右室梗n n3 3、AMIAMI合并束支阻滞合并束支阻滞n n（1 1）合并）合并RBBBRBBB，QRSQRS前半部份显示梗塞图形，后半部前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。份显示阻滞图形。n n（2 2）下壁合并）下壁合并RBBBRBBB，R R波由波由导最高变为导最高变为导最高，也导最高，也可无可无R R波。波。n n（3 3）大多数）大多数LBBBLBBB存在于梗塞前。存在于梗塞前。n n（4 4）新的）新的LBBBLBBB提示提示AMIAMI。n n（5 5）QRSQRS增宽，提示心肌功

7、能不好，尤其是心率增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率120120次次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。n n4 4、无无Q Q心梗心梗n n易发生心衰易发生心衰n n易猝死易猝死n n常为常为3 3支病变支病变n n需监测心肌酶证实需监测心肌酶证实n n5 5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞n n 糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。n n 糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。易心衰。n n 糖尿病患者合并

8、冠脉大血管病变常为糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为 多支且弥漫性多支且弥漫性多处病变。多处病变。n n 糖尿病多加重，血糖不易控制。糖尿病多加重，血糖不易控制。n n6 6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞肌梗塞n n “异位异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死环

9、阻断，出现前壁心肌梗死。n n 急性心梗千变万化急性心梗千变万化n n 下壁变化最大下壁变化最大n n 轻的像一场感冒轻的像一场感冒n n 重的像一场风暴重的像一场风暴n n 能把下壁心梗分清能把下壁心梗分清n n 这个心内科医生就成熟了这个心内科医生就成熟了n n处理：处理：n n（1 1）核心问题：防治心室重构）核心问题：防治心室重构n n（2 2）最好方法：血管再通）最好方法：血管再通n n 溶栓溶栓n n 急诊急诊PCIPCIn n 急诊急诊CABGCABGn n（3 3）硝酸甘油用法）硝酸甘油用法n n个体化个体化 不是每一个心梗都必须用不是每一个心梗都必须用n n10vg/10vg

10、/分开始，每分开始，每5 5分钟增加剂量，直至开始有血压下分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。降或出现不可耐受的不良反应。三、主动脉夹层n n1 1、诊断诊断n n若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压；主动脉夹层；类似休克的高血压；n n任何胸痛患者出现任何胸痛患者出现AIAI均应疑及主动脉夹层；均应疑及主动脉夹层；n n4040岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征；n n高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层；高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动

11、脉夹层；n n2 2、治疗治疗n n硝普钠联合硝普钠联合 阻滞剂是降低阻滞剂是降低血压及左室推动力血压及左室推动力的标准治疗的标准治疗方案。方案。n n升主动脉受累应手术治疗升主动脉受累应手术治疗n n升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗四、急性心脏压塞四、急性心脏压塞n n心包积液急剧增加心包积液急剧增加出现明显心动过速，血压下降，出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。生急性循环衰竭、休克等。n n常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。常为外伤、心脏介入引

12、起的心肌穿孔所致。n n处理：紧急心包穿刺，哪怕是处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml50ml也能救命也能救命。五、心五、心 律律 失失 常常 n n（一）缓慢心律失常（一）缓慢心律失常 n n1 1、持续窦缓，心率持续窦缓，心率4040次次/分，发生晕厥分，发生晕厥n n2 2、度度AVBAVBn n3 3、病窦病窦n n4 4、心梗引起的心梗引起的度度AVBAVBn n5 5、洋地黄中毒引起的洋地黄中毒引起的度度AVBAVBn n处理：处理：短期救命：临时起搏短期救命：临时起搏n n 分述分述n na a、永久起搏永久起搏n nb b、永久起搏永久起搏n nc c、永久起搏永久起搏 有房颤只

13、能单腔起搏有房颤只能单腔起搏n nd d、临时起搏同时将梗塞血管开通临时起搏同时将梗塞血管开通n ne e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。可。n n（二）室上速与室速的临床鉴别室上速室上速室上速室上速室速室速室速室速基础心脏病基础心脏病多无多无多有多有发作史发作史多有多有多无多无好发年龄好发年龄中青年中青年老年老年对血流动力学影响对血流动力学影响多不明显多不明显非常明显（除外特发性室速）非常明显（除外特发性室速）症状症状头晕心悸

14、血压偏低头晕心悸血压偏低休克心绞痛，猝死休克心绞痛，猝死心率心率160-220160-220140-180140-180心律心律绝对规则绝对规则不太规则不太规则心音心音绝对一致绝对一致不太一致不太一致颈静脉炮波颈静脉炮波（-）（+）刺激迷走神经刺激迷走神经有效有效无效无效利多卡因利多卡因无效无效有效有效n n处理：室上速：异搏定，心律平处理：室上速：异搏定，心律平n n 室室 速：利多卡因，胺碘酮速：利多卡因，胺碘酮n n只要对血流动力学有影响，电复律只要对血流动力学有影响，电复律n n室早室早n n首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，

15、无血流动力学改变血流动力学改变n n 中度危险组：有器质性心脏病，无中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变血流动力学改变 ，病人心悸影响工作学习生活，病人心悸影响工作学习生活 n n 高度危险组：有器质性心脏病，有高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险n n 极高危险组：有器质性心脏病，发极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤生血流动力学改变，甚至室速室颤n n处理：低度危险组：无需处理处理：低度危险组：无需处理n n 中度危险组：酌情处理中度危险组：酌情处理n n 高度危险组：积极处理高度危险组：积极处理

16、n n 极高危险组：紧急处理极高危险组：紧急处理n n n n室颤：室颤：1 1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗n n 2 2、继发性室颤，成功率小于继发性室颤，成功率小于1%1%n n 3 3、均需电除颤均需电除颤六、心内科常用特殊药六、心内科常用特殊药n n1 1、硝普钠硝普钠n n（1 1）滴入浓度）滴入浓度 起始浓度起始浓度15vg/min15vg/minn n 有效浓度有效浓度50-150vg/min50-150vg/minn n 最大浓度最大浓度400vg/min400vg/minn n（2 2）注意事项：）注意事项：a a、起效时

17、间起效时间2-52-5分钟；消失时间，停药分钟；消失时间，停药后后3-103-10分钟作用消失分钟作用消失 b b、避光，、避光，4-64-6小时更换一次小时更换一次 c c、维持时间不大于维持时间不大于7272小时（连用）小时（连用）d d、大于、大于7 7天，易发生氰天，易发生氰化物中毒化物中毒 e e、减量应逐渐减，且同时加药，、减量应逐渐减，且同时加药，ACEIACEI等。等。n n2 2、硫酸镁硫酸镁n n对抗去甲肾上腺素释放而降压对抗去甲肾上腺素释放而降压n n直接扩血管降压直接扩血管降压n n体内多种酶需要镁作活性基团体内多种酶需要镁作活性基团n n对抗钙负荷过程，抗心肌缺血对抗

18、钙负荷过程，抗心肌缺血n n稳定心电生理，双向调节作用稳定心电生理，双向调节作用n n解除支气管痉挛解除支气管痉挛n n调节心室复极使复极均一调节心室复极使复极均一n n3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂n n 硫氮唑酮硫氮唑酮n n 异搏定异搏定n n 心痛定心痛定七、心内科在手术科室会诊七、心内科在手术科室会诊的常见问题的常见问题n n1 1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射外科手术几乎都有牵拉：迷走反射n n 心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能n n2 2、判断心脏本身病变的性质和程度判断心脏本身病变的性质和程度n n一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好

19、可一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。考虑手术。n n新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免避免/暂缓手术，尤其暂缓手术，尤其AMIAMI，最好在梗塞最好在梗塞2 2年后手术，但年后手术，但作了作了PCIPCI、CABGCABG的风险明显降低，较急的手术，也最好的风险明显降低，较急的手术，也最好延至延至3 3月后为宜。月后为宜。n n据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的程度如何，均可耐受。的程度如何，均可耐受。n n择期手术：尽量在心功能最佳时作择期手术：尽量在心功能最佳时作n n急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密心电监护下手术。心电监护下手术。n n已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。谢 谢！