《教学查房》PPT课件

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1、2016年 5月 肿 瘤 科 教 学 查 房 姓 名 ： xx 出 生 地 ： 江 西 省 南 昌 市 青 云 谱 区 洪 城 路 218号 8栋 单 元 801室 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 族 年 龄 ： 77岁 入 院 日 期 ： 2015年 12月 30日 09： 婚 姻 ： 已 婚 记 录 日 期 ： 2015年 12月 30日 11： 27 职 业 ： 工 人 病 历 陈 述 者 ： 本 人 主 诉 ： 发 现 肝 占 位 8天 现 病 史 ： 患 者 自 述 10余 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 右 上 腹 疼 痛 ， 呈 钝 痛 ， 间 歇 性 ， 与 进 食 无关

2、。 无 恶 心 呕 吐 、 腹 泻 便 秘 、 咳 嗽 咳 痰 等 不 适 。 遂 于 2015-12-18入 市 区 医 院 就 诊 ， 给予 抗 炎 治 疗 （ 具 体 不 详 ） 。 患 者 症 状 未 缓 解 ， 遂 于 2015-12-20入 南 昌 市 第 三 医 院 就 诊 ，2015-12-21行 上 腹 部 彩 超 示 ： 肝 内 低 回 声 团 块 ， 建 议 进 一 步 完 善 检 查 。 甲 胎 蛋 白 15.70 ng/ml。 2015-12-22上 腹 部 CT示 ： 肝 右 叶 巨 大 占 位 ， 肝 癌 应 考 虑 （ 合 并 出 血 、 坏死 ） 。 肝 右

3、叶 点 状 低 密 度 灶 ， 目 前 考 虑 囊 肿 ， 左 肾 囊 肿 。 心 电 图 示 ： 窦 性 心 律 不 齐 ，频 发 房 性 早 搏 （ 部 分 可 见 短 阵 房 性 心 动 过 速 ） ， ST-T改 变 。 胸 腹 水 彩 超 示 ： 双 侧 胸 腔未 见 明 显 胸 水 声 像 腹 腔 内 未 见 明 显 腹 水 声 像 。 心 脏 及 大 血 管 彩 超 ： 二 尖 瓣 轻 度 反 流 、主 动 脉 瓣 轻 度 反 流 、 左 室 顺 应 性 欠 佳 （ EF 56%） ； 双 侧 颈 总 动 脉 粥 样 硬 化 ， 双 侧 颈 内静 脉 未 见 明 显 异 常 。

4、给 予 抗 炎 治 疗 （ 具 体 不 详 ） 。 患 者 症 状 稍 缓 解 ， 遂 于 2015-12-30入 我 院 就 诊 ， 门 诊 以 “ 肝 占 位 ” 收 治 入 院 。 患 者 自 起 病 以 来 ， 精 神 食 欲 可 ， 大 小 便 正常 ， 体 重 减 轻 2kg。 既 往 史 ： 患 者 既 往 身 体 一 般 。 患 有 高 血 压 病 史 5年 余 ， 最 高 血 压 160/85mmHg， 平 时 口 服 服 用 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 片 ， 血 压 控 制 可 。 患 有 老 慢 支 5年 余 。 否 认糖 尿 病 史 。 否 认 冠 心 病 史 。 否

5、 认 肾 病 史 。 否 认 肝 炎 病 史 。 否 认 结 核 病 史 。 否 认 其 他 疾病 史 。 否 认 手 术 史 ， 否 认 外 伤 史 。 否 认 输 血 史 。 否 认 药 物 、 食 物 过 敏 史 。 个 人 史 ： 生 于 原 籍 ， 久 居 本 地 。 否 认 疫 区 、 疫 水 接 触 史 。 否 认 毒 物 、 放 射 性 物 质 接 触史 。 否 认 冶 游 史 。 吸 烟 50余 年 ， 6-7支 /天 。 不 喝 酒 。 婚 育 史 ： 20岁 结 婚 ， 育 有 2男 1女 ， 均 体 健 。 家 族 史 ： 否 认 家 族 遗 传 病 史 及 类 似 疾

6、 病 史 。 体 格 检 查 T36.4 P96次 /分 R20次 /分 BP108/76mmHg NRS： 0 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 表 情 自 然 ， 无 贫 血 貌 ， 自 主 体 位 ,步 入 病 房 ， 步 态 正常 。 神 志 清 楚 ， 查 体 合 作 。 全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 、 苍 白 、 发 绀 、 出 血 点 、 水肿 、 肝 掌 、 溃 疡 、 蜘 蛛 痣 。 全 身 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 。 头 颅 无 畸 形 ， 双 眼睑 无 水 肿 ， 眼 球 无 突 出 及 震 颤 ， 结 膜 无 苍 白 、 充 血 、 出 血

7、 或 水 肿 ， 巩 膜 无 黄染 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 正 圆 ， 对 光 反 射 灵 敏 。 耳 廓 外 形 正 常 ， 外 耳 道 无 分 泌 物 ，乳 突 无 压 痛 。 鼻 外 形 正 常 ， 鼻 唇 沟 对 称 ， 口 唇 无 苍 白 ， 伸 舌 居 中 ， 无 震 颤 ，咽 无 充 血 ， 颈 无 抵 抗 ， 未 见 颈 动 脉 异 常 搏 动 ， 未 见 颈 静 脉 怒 张 。 气 管 居 中 ，甲 状 腺 未 触 及 肿 大 ,质 软 ， 未 及 结 节 ， 未 及 震 颤 ， 未 闻 及 杂 音 。 胸 廓 无 畸 形 ，脊 柱 前 凸 。 呼 吸 动 度 一 致 ，

8、 双 侧 语 颤 对 称 ， 未 触 及 胸 膜 摩 擦 感 。 双 肺 叩 诊 清音 ， 肺 下 界 位 于 左 锁 骨 中 线 第 6肋 间 ,中 侧 腋 中 线 第 8肋 间 ,中 侧 肩 胛 下 角 第 10肋 间 ,肺 底 移 动 度 6-8cm 双 肺 呼 吸 音 清 ， 双 肺 未 闻 及 明 显 干 湿 性啰音 及 胸 膜 摩擦 音 。 心 前 区 无 隆 起 ， 心 尖 搏 动 位 于 第 5肋 间 左 锁 骨 中 线 内 0.5cm， 未 见 异 常搏 动 ， 未 触 及 震 颤 ， 无 心 包 摩 擦 感 ， 心 界 不 大 ， 心 率 96次 /分 ， 心 律 齐 ，

9、心 音正 常 。 P2A2 ,未 见 异 常 血 管 征 ,各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 杂 音 及 心 包 摩 擦 音 ， 腹部 平 坦 ， 未 见 胃 、 肠 型 及 蠕 动 波 ， 未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 腹 软 ， 无 压 痛 、 未 触及 包 块 ， Murphy征 阴 性 ， 肝 脏 肋 下 未 及 ， 脾 脏 肋 下 未 及 。 肝 区 肾 区 无 叩 痛 ，腹 部 叩 诊 鼓 音 ， 移 动 性 浊 音 (-)。 肠 鸣 音 4次 /分 。 脊 柱 活 动 度 可 ， 脊 柱 无 畸 形 ， 四 肢 无 畸 形 ， 关 节 无 红 肿 及 压 痛 ， 主 动

10、活 动 正 常 ， 双 下 肢 无 水 肿 。 双 侧 膝 腱反 射 对 称 引 出 ， 双 侧 Babinski征 (-)， 脑 膜 刺 激 征 -， 肛 门 及 外 生 殖 器 未 查 。 PS评 分 0分 。 身 高 164cm， 体 重 50kg,体 表 面 积 1.5606m2。 腹 部 平 坦 ， 未 见 胃 、肠 型 及 蠕 动 波 ， 未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 腹 软 ， 无 压 痛 、 未 触 及 包 块 ， Murphy征阴 性 ， 肝 脏 肋 下 未 及 ， 脾 脏 肋 下 未 及 。 肝 区 肾 区 无 叩 痛 ， 腹 部 叩 诊 鼓 音 ， 移动 性 浊 音

11、 (-)。 肠 鸣 音 4次 /分 。 MRI 一、讨论 1.此患者诊断证据是否充分?若不充分需要 进一步完善那些检查? 2.肿瘤生长部位 3.分期 4.下一步诊疗计划 1、手术 肝 移植 二、讨论1.患者后出现肝功能受损，应选择哪种相 对应的护肝药物？2.对于术后患者出现肝功能受损，临床白蛋白的规范应用。 目 前 ， 并 没 有 证 据 表 明 白 蛋 白 的 使 用 ， 对 于 危 重 患者 的 救 治 及 改 善 疾 病 的 预 后 方 面 具 有 明 显 作 用 。 美国 UHC 人 血 白 蛋 白 临 床 使 用 指 南 指 出 ： 人 血 白 蛋白 推 荐 用 于 白 蛋 白 水

12、平 极 低 （ 15 g/L） 的 危 重 患者 ， 若 白 蛋 白 水 平 在 15-20 g/L， 应 视 患 者 情 况 而定 。 我 国 的 说 明 书 中 也 指 出 ， 高 血 压 、 急 性 心 脏 病 、 正常 血 容 量 及 高 血 容 量 的 心 力 衰 竭 、 严 重 贫 血 及 肾 功能 不 全 者 为 白 蛋 白 的 禁 忌 证 。 恶 性 肿 瘤 晚 期 的 患 者 输 入 白 蛋 白 ， 还 可 能 会 加 速 肿瘤 的 增 长 。 对 患 者 身 体 的 恢 复 不 仅 没 有 促 进 作 用 ， 反 而 会 加 重肝 肾 负 担 ， 使 病 情 恶 化 。 解毒类药物促肝细胞再生类药物利胆类药物促进能量代谢类药物促进蛋白质合成类药物中药制剂（抗炎类，降酶类） 第一次介入术后复查 三、讨论 1、评价 2、下一步治疗方案选择 第 二 次 介 入 术 后 复 查 患 者 第 二 次 介 入 术 后 ， 每 日 感 头 晕 、 四肢 乏 力 ， 活 动 后 加 重 ， 精 神 食 欲 差 AFP指标变化 四、讨论 1、评价 2、结合检查结果，患者病情是否得到有效控制？下一步治疗方案？