《急诊指南解读》PPT课件

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1、 急 性 冠 脉 综 合 征 急 诊 快 速 诊 疗 指 南 解 读 内 部 审 批 号 ： 4 3 2 3 3 5 .0 2 2 ， 有 效 期 至 2 0 1 7 年 4 月 4 号 ACS： 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 引 发 的 急 性 血 栓 事 件 AS进 展 期 稳 定 型 心 绞 痛 斑 块 破 裂ACS 破 裂 斑 块 修 复ACS后PCI/CABG术 后斑 块 形 成Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） 是 指 冠 状 动 脉 内 不 稳 定 的 粥 样 斑 块 破 裂 或

2、糜 烂引 起 血 栓 形 成 所 导 致 的 心 脏 急 性 缺 血 综 合 征 ACS的 分 型ACS非 ST抬 高 ACS STEMIUA 1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970 1062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310 3183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II 38, II 46 NSTEMI 阻 塞 性 血 栓不 完 全阻 塞 性 血 栓 我 国 ACS的 患 病 率 和 死 亡 率 高全 国 有 心 肌 梗 死 患 者

3、250万心 血 管 病 死 亡 占 城 乡 居 民 总 死 亡 原 因 的 首 位心 梗 死 亡 率 高 中 国 心 血 管 病 报 告 2014 ACS救 治 ： 时 间 就 是 心 肌 ， 时 间 就 是 生 命 De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年 ， 共 入 选 1791例 行 直 接 PCI的 STEMI患 者 。 入 选 标 准 ： 症 状 发 生 6小 时 内 ， 或 6-24小 时 仍 存 在 持续 缺 血 （ 持 续 或 再 发 胸 痛 、 ST段 持 续 抬 高 或 再 抬 高 ）0 60

4、120 180 240 300 360 1年死亡率（%） 1211109876543210 总 缺 血 时 间 （ 分 钟 ）STEMI患 者 每 延 误 30分 钟 ， 1年 死 亡 相 对 风 险 增 加 7.5% 为 缩 短 ACS诊 治 时 间 、 规 范 诊 疗 流 程 多 学 科 联 合 发 布 ACS急 诊 快 速 诊 疗 指 南 指 南 特 点 ：1.首 个 ACS急 诊 诊 疗 指 南2.三 大 平 台 共 同 发 布 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 华 医 学 会 检 验 医 学 分 会3.借 鉴 多 项

5、国 内 外 指 南 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 指 南 主 要 内 容 总 结 ACS诊 治 规 范 流 程 明 确 ACS诊 断 和 风 险 评 估 院 内 急 诊 处 理 进 行 推 荐 抗 血 小 板 、 抗 凝 、 抗 缺 血 治 疗 溶 栓 治 疗 PCI治 疗 急 诊 特 殊 临 床 情 况 处 理 ACS诊 治 规 范 流 程 ：尽 早 就 诊 、 尽 早 诊 断 、 尽 早 开 通 血 管尽 早 就 诊 ：胸 痛 患 者 及 （ 或 ） 目 击 者 呼 叫 院 前 急救 体

6、 系 、 或 是 胸 痛 患 者 首 诊 于 急 诊 科 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 尽 早 诊 断 ：胸 痛 患 者 皆 应 在 FMC后 尽 可 能 短 的 时间 内 实 施 下 列 措 施 ， 作 出 初 始 诊 断 并给 予 相 应 治 疗尽 早 开 通 血 管 指 南 主 要 内 容 总 结 ACS诊 治 规 范 流 程 明 确 ACS诊 断 和 风 险 评 估 院 内 急 诊 处 理 进 行 推 荐 抗 血 小 板 、 抗 凝 、 抗 缺 血 治 疗 溶 栓 治 疗 PCI治

7、疗 急 诊 特 殊 临 床 情 况 处 理 ACS诊 断 ：推 荐 10min内 获 得 心 电 图推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别建 议 结 合 患 者 病 史 、 症 状 、 生 命 体 征 和 体 检 发 现 、 心 电 图 和 实 验 室 检查 ， 作 出 初 始 诊 断 并 进 行 最 初 短 期 的 缺 血 性 和 出 血 性 风 险 分 层 。 I A建 议 患 者 就 诊 （ 或 FMC） 后 10 min内 行 标 准 12导 联 甚 或 18导 联 心 电 图检 查 ， 并 动 态 访 视 记 录 ， 有 条 件 者 行 心 电 监 护 。 I C 中 国 医 师

8、 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 STEMI患 者 的 心 电 图 有 特 殊 诊 断 价 值 ： 至 少 两 个 相 邻 导 联 J点 后 新 出 现 ST段 弓 背 向 上 抬 高 V2-V3导 联 0.25mv（ 40岁 男 性 ） 、 0.2mv（ 40岁 男 性 ） 或 0.15mv（ 女 性 ） ， 其 他 相 邻 胸导 或 肢 体 导 联 0.1mv 伴 或 不 伴 病 理 性 Q波 、 R波 减 低 ； 新 出 现 的 完 全 左 束 支 传 导 阻 滞 ； 超 急 性 期 T波 改 变 。

9、当 原 有 左 束 支 阻 滞 患 者 发 生 心 肌 梗 死 、 或 是 心 肌 梗 死 出 现 左 束 支 阻 滞 时 ， 心 电 图诊 断 困 难 ， 需 结 合 临 床 情 况 仔 细 判 断 实 验 室 检 查 推 荐 首 选 hs-cTn快 速 诊 断推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别建 议 行 高 敏 肌 钙 蛋 白 （ hs-cTn） 或 肌 钙 蛋 白 （ cTn） 检 测 作 为 诊 断 AMI的 生 物 标 记 物 ， 在 60min内 获 得 结 果 ； 有 条 件 者 可 行 床 旁 快 速 检 测（ POCT方 法 ） ， 在 20min内 获 得 结 果

10、。 如 不 能 检 测 cTn， 肌 酸 激 酶 同 工酶 （ CK-MB） 质 量 检 测 可 作 为 替 代 。 I A建 议 动 态 检 测 cTn（ hs-cTn） ， 直 至 明 确 临 床 诊 断 ， 后 视 病 情 减 少 检 测频 率 。 同 时 查 验 CK-MB、 BNP或 NT-proBNP等 有 助 于 临 床 诊 断 和 评 价 病 情 。 I B心 肌 肌 钙 蛋 白 I/T（ cTn I/T） 是 用 于 AMI诊 断 的 特 异 性 高 、 敏 感 性 好 的 生物 学 标 志 物 ， 高 敏 感 方 法 检 测 的 cTn I/T称 为 高 敏 肌 钙 蛋 白

11、 （ hs-cTn） 。推 荐 首 选 hs-cTn检 测 ， 如 果 结 果 未 见 增 高 （ 阴 性 ） ， 应 间 隔 12h再 次 采 血 检 测 ， 并 与 首 次 结 果 比 较 ， 若 结 果 增 高 超 过 30%， 应 考 虑 急 性 心 肌 损 伤的 诊 断 。 若 初 始 两 次 检 测 结 果 仍 不 能 明 确 诊 断 而 临 床 提 示 ACS可 能 ， 则 在36 h后 重 复 检 查 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 hs-cTn在 早 期 诊 断 中 具 有

12、重 要 意 义由 于 hs-cTn对 发 现 AMI具 有 较 高 的 灵 敏 度 和 准 确性 ， 这 可 以 缩 短 二 次 肌 钙 蛋 白 测 定 的 时 间 间 隔 。 从 而 大大 缩 短 确 诊 所 需 时 间 ， 进 而 缩 短 急 诊 室 停 留 时 间 ， 同 时降 低 治 疗 花 费 。 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 hs-cTn具 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 ，能 明 显 改 善 心 梗 诊 断 0.0 0.2 0.40.40.20.00.6 0.6

13、 0.8 0.8 1.0 1.01-特 异 性Roche hs-TnT标 准 诊 断 ：Roche TnT Gen 4 0.0 0.2 0.40.40.20.00.6 0.6 0.8 0.8 1.0 1.01-特 异 性 患 者 发 病 时 间 3 h (n= 222)所 有 患 者 (n=718) AUC 0.96 0.90 Roche hs-TnT AUC 0.92 0.76 标 准 诊 断 ：Roche TnT Gen 4hs-TnT: + 6.6%AMI诊 断 得 到 改 善 hs-TnT: + 21%AMI诊 断 得 到 改 善 Reichlin T et al. NEJM 2009

14、; 36(9): 858-67. ROC 曲 线发 病 时 hs-TnT 的 诊 断 表 现 APACE研 究 ： 前 瞻 性 、 国 际 化 、 多 中 心 临 床 研 究 ， 纳 入 786例 因 胸 痛 或 心 绞 痛 入 急 诊 的 疑 似 急 性 心 梗 患 者 ， 在 急 诊 、 1、 2、 3、 6h采 集 血样 用 5种 （ 4种 高 敏 肌 钙 蛋 白 和 一 种 标 准 普 通 肌 钙 蛋 白 ） 诊 断 敏感度 敏感度 hs-cTn有 助 于 区 分 AMI与 其 他 急 性 胸 痛 性 疾 病 1前 瞻 性 国 际 多 中 心 研 究 ， 连 续 入 选 887例 急

15、性 胸 痛 患 者 ， 使 用 盲 法 三 种 方 法 （ hs-cTnT， 罗 氏 诊 断 ； hs-cTnI， 贝 克 曼 库 尔 特 仪 器 ； hs-cTnI， 西 门 子 仪 器 ） 检 测 基 线 hs-cTn及 0-1小 时 的 hs-cTn改 变 。 最 终 127例 （ 15%） 确 诊 为 AMI， 124例 （ 14%） 确 诊 为 非 冠 脉 心 脏 病 。AMI vs 非 冠 脉 急 性 心 脏 病 ： hs-cTn中 位 水 平 和 第 1小 时 绝 对 变 化 显 著 升 高 0.012 0.11300.020.040.060.080.10.12 非 冠 脉 心

16、脏 病 AMI基线hs-cTn（g/L） P0.001 0.001 0.01900.0050.010.0150.02 非 冠 脉 心 脏 病 AMI1小时内 hs-cTn绝对变化（g/L） P0.001 急 诊 室 就 诊 的 胸 痛 患 者 中 ， 510%为 STEMI； 1520%为 NSTEMI, 10%为 UA；15%为 其 他 心 脏 疾 病 ； 50%为 非 心 脏 疾 病 2。 联 合 使 用 基 线 hs-cTn和 发 病 早 期 尤 其 是 第 1小 时 内 的 hs-cTn绝 对 变 化 ， 可 以很 好 地 判 别 AMI和 非 冠 脉 心 脏 病 1。 1. Haaf

17、 P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.2. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn： 高 敏 肌 钙 蛋 白 ； AMI： 急 性 心 肌 梗 死 ； UA： 不 稳 定 性 心 绞 痛 ； NSTEMI： 非 ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死 ； STEMI： ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死 2015 ESC NSTE-ACS指 南 推 荐 0/1h快 速 诊 断 方 法 Roffi M, et al. European Heart Jo

18、urnal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 可 疑 NSTEMI0h A ng/l or 0hB ng/l且0-1h99th正 常 参 考 值 上 限 (ULN)或 CK-MB99thULN， 心 电 图 表 现 为ST段 弓 背 向 上 抬 高 ， 伴 有 下 列 情 况 之 一 或 以 上 者 ： 持 续 缺 血 性 胸痛 ； 超 声 心 动 图 显 示 节 段 性 室 壁 活 动 异 常 ； 冠 状 动 脉 造 影 异 常 。NSTEMI cTn99 thULN 或 CK-MB99thULN， 并 同 时 伴 有 下 列 情 况 之 一 或 以 上者 ： 持

19、续 缺 血 性 胸 痛 ； 心 电 图 表 现 为 新 发 的 ST段 压 低 或 T波 低 平 、倒 置 ； 超 声 心 动 图 显 示 节 段 性 室 壁 活 动 异 常 ； 冠 状 动 脉 造 影 异 常 。UA cTn阴 性 ， 缺 血 性 胸 痛 ， 心 电 图 表 现 为 一 过 性 ST段 压 低 或 T波 低 平 、倒 置 ， 少 见 ST段 抬 高 （ 变 异 性 心 绞 痛 ） 。 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 不 同 类 型 ACS患 者 的 风 险 评 估 ：1.ST

20、EMI冠 状 动 脉 造 影 也 可 为 STEMI危 险 分 层 提 供 重 要 信 息风 险 评 估 是 一 个 连 续 的 过 程 ， 需 根 据 临 床 情 况 不 断 更 新高 龄女 性Killip II IV级肺 部 啰 音收 缩 压 100次 min肌 酐 增 高cTn明 显 升 高既 往 心 肌 梗 死 史糖 尿 病心 房 颤 动前 壁 心 肌 梗 死增 加 死 亡 风 险 独 立 危 险 因 素 ： 增 加 患 者 死 亡 风 险 的 因 素 ：溶 栓 治 疗 失 败伴 有 右 心 室 梗 死血 液 动 力 学 异 常 的 下 壁 STEMI合 并 机 械 性 并 发 症中

21、国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 2.NSTE-ACS： 缺 血 风 险 采 用 GRACE评 分年 龄(岁 ） 得 分 心 率(次 /min) 得 分 收 缩 压(mmHg) 得 分 肌 酐(mg/dL) 得 分 Killip分 级 得 分 危 险 因 素 得 分30 0 50 0 80 58 0-0.39 1 0 入 院 时 心 脏骤 停 39 30-39 8 50-69 3 80-99 53 0.4-0.79 4 20 心 电 图 ST段改 变 2840-49 25 70-89 9 100-1

22、19 43 0.8-1.19 7 39 心 肌 坏 死 标志 物 升 高 1450-59 41 90-109 15 120-139 34 1.2-1.59 10 59 60-69 58 110-149 24 140-159 24 1.6-1.99 13 70-79 75 150-199 38 160-199 10 2.0-3.99 21 80-89 91 200 46 200 0 4 28 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 出 血 风 险 采 用 CRUSADE评 分危 险 因 素 积 分 危

23、险 因 素 积 分基 线 血 细 胞 容 积 (%) 性 别120 0 111-120 10收 缩 压 (mmHg) 121 11 90 10 心 力 衰 竭 体 征91-100 8 否 0101-120 5 是 7121-180 1 外 周 血 管 疾 病 或 卒 中181-200 3 否 0 201 5 是 6 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 指 南 主 要 内 容 总 结 ACS诊 治 规 范 流 程 明 确 ACS诊 断 和 风 险 评 估 院 内 急 诊 处 理 进 行 推 荐 抗

24、血 小 板 、 抗 凝 、 抗 缺 血 治 疗 溶 栓 治 疗 PCI治 疗 急 诊 特 殊 临 床 情 况 处 理 抗 血 小 板 治 疗 ： 推 荐 优 选 替 格 瑞 洛推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别建 议 所 有 无 阿 司 匹 林 禁 忌 症 的 患 者 均 立 即 服 用 阿 司 匹 林 负 荷 量 300 mg， 继 以 100 mg/d长 期 维 持 。 I A建 议 在 阿 司 匹 林 基 础 上 ， 联 合 应 用 一 种 P2Y12 受 体 抑 制 剂 至 少 12 个 月 ， 除 非 有 极 高 出 血 风 险 等 禁 忌 证 。 I AP2Y12 受 体

25、抑 制 剂 建 议 首 选 替 格 瑞 洛 （ 180 mg 负 荷 量 ，以 后 90 mg/次 ， 每 日 两 次 ） ， 因 其 具 有 快 速 抑 制 血 小 板 的 作 用 ， 且不 受 代 谢 酶 的 影 响 。 不 能 使 用 替 格 瑞 洛 者 ， 建 议 应 用 氯 吡 格 雷 （ 300-600 mg 负 荷 量 ，以 后 75 mg/次 ， 每 日 一 次 ） 。 I B 对 于 有 高 胃 肠 出 血 风 险 的 患 者 ， 建 议 在 双 联 抗 血 小 板 治 疗 的 基 础 上加 用 质 子 泵 抑 制 剂 。 I B在 有 效 的 双 联 抗 血 小 板 及 抗

26、 凝 治 疗 情 况 下 ， 不 推 荐 造 影 前 常 规 应 用GPIIb/IIIa受 体 拮 抗 剂 。 IIb B中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 替 格 瑞 洛 ：非 前 体 药 物 ， 不 经 肝 脏 代 谢 ， 快 速 发 挥 作 用活性物质 中间代谢产物 前体药物替格瑞洛氯吡格雷 15%*85%*无活性代谢物 无需代谢激活 可逆结合CYP依赖性氧化作用 CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP： 细 胞 色 素 氧 化 酶* 数 据 源 于 氯 吡 格 雷 中 国 说 明

27、书 氯 吡 格 雷 ： 经 过 酯 化 作 用 和 2步 氧 化 作 用 成 为 活 性 代 谢 产 物 起 效 延 迟 受 基 因 多 态 性 影 响 替 格 瑞 洛 ： 不 经 肝 脏 代 谢 激 活 ， 直 接 发 挥 作 用 起 效 快 不 受 基 因 多 态 性 影 响 后 羿 研 究 ： 中 国 ACS患 者 中 ， 替 格 瑞 洛 较 氯 吡 格 雷快 速 、 强 效 、 一 致 地 抑 制 血 小 板 的 聚 集 1 后 羿 研 究 ： 随 机 、 开 放 标 签 、 多 中 心 研 究 ， 将 患 者 随 机 分 为 替 格 瑞 洛 (180mg负 荷 剂 量 ， 90mgB

28、ID)和 氯 吡 格 雷 (600mg负 荷 剂 量 ， 75mgQD)组 ， 同时 均 接 受 阿 司 匹 林 (300mg负 荷 剂 量 ， 100mgQD)治 疗 ， 随 访 6周 。 主 要 终 点 事 件 ： 首 剂 量 后 2小 时 IPA； 次 要 终 点 事 件 ： 首 次 负 荷 剂 量 后 0.5、 8、24小 时 和 6周 IPA。 24h PRU240的患 者 比 例 ： 替 格瑞 洛 组 100%， 氯吡 格 雷 组 仅 75.9% 1. Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.0

29、6.030 2. Levine GN, et al. Nat. Rev. Cardiol. 2014;11:597-606 替 格 瑞 洛 （ n=28）氯 吡 格 雷 （ n=29）8.0-4.4 48.29.8 68.425.0 78.027.4 79.426.00.5h 2h 8h 24h 6周血小板聚集抑制率（%） P=0.0396 P=0.0021 P0.0001 P0.0001 P0.0001替 格 瑞 洛 组IPA为 氯 吡 格雷 的 4.9倍 IPA:血 小 板 聚 集 抑 制 率 ， 其 临床 意 义 尚 不 清 楚PRU： P2Y12反 应 单 位约 65%的 东 亚 人

30、群 存 在 CYP2C19功 能 等 位 基 因 缺 失 ，使 氯 吡 格 雷 抑 制 血 小 板 聚 集 的 能 力 降 低 2 PCI术 前 使 用 替 格 瑞 洛 较 氯 吡 格 雷显 著 改 善 心 肌 灌 注 ， 降 低 无 复 流 发 生 率 入 选 发 病 12h内 接 受 记 者 PCI术 的 STEMI患 者 共 120例 ， 随 机 分 为 替 格 瑞 洛 组 （ 60例 ） 和 氯 吡 格 雷 组 （ 60例 ） ， 分 别 于 术 前 给 予 替 格 瑞洛 180mg或 氯 吡 格 雷 600mg嚼 服 ， 评 估 2组 PCI术 后 无 复 流 发 生 率 。 无 复

31、 流 的 定 义 为 ： 若 PCI再 灌 注 治 疗 后 梗 死 相 关 动 脉 血 流 未 达 到TIMI3级 ， 和 （ 或 ） 虽 然 梗 死 相 关 动 脉 前 向 血 流 恢 复 到 TIMI3级 ， 但 TMPG分 级 2级 ， 同 时 排 除 管 腔 内 血 栓 、 痉 挛 、 夹 层 和 中 度 残 留 等情 况 。TIMI： 心 肌 梗 死 溶 栓 血 流 分 级 ； TMPG： 心 肌 灌 注 分 级吴 朝 晖 ， 等 。 临 床 心 血 管 病 杂 志 ， 2015； 31（ 7） ： 706-712 ATLANTIC： STEMI患 者 尽 早 使 用 替 格 瑞 洛

32、 +阿司 匹 林 双 抗 ， 显 著 降 低 术 后 30天 支 架 血 栓 风 险 24h0% vs 0.8%P=0.008 30天0.2% vs 1.2% P=0.021. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027. 2. Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-10273. Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351 发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值 得 注

33、 意 的 是 ： 院 前 组 24h内 确 定 的 支 架 血 栓 发 生 率 0*按 照 美 国 学 术 研 究 联 盟 (ARC)标 准 ： 确 定 的 支 架 血 栓 包 括 造 影 证 实 的 以 及 病 理 学 检 查 证 实 的 支 架 血 栓 3国 际 、 多 中 心 、 随 机 、 双 盲 研 究 ， 入 选 1862例 STEMI患 者 ， 分 别 于 院 前 （ 救 护 车 上 ） 和 院 内 （ 导 管 室 内 ） 给 予 替 格 瑞 洛 治 疗 。主 要 疗 效 终 点 ： PCI术 前 ST段 回 落 未 达 70%的 患 者 比 例 和 开 始 血 管 造 影 时

34、梗 塞 动 脉 未 达 TIMI血 流 3级 的 患 者 比 例 的 复 合 终 点 。主 要 安 全 终 点 ： 治 疗 48h内 及 30天 治 疗 期 间 非 CABG相 关 主 要 出 血 、 危 及 生 命 的 出 血 或 次 要 出 血 （ 使 用 PLATO定 义 的 出 血 ）时 间 （ 天 ） OR： 0.19（ 0.04-0.86）P=0.0281% 服 药 至 手 术 中 位 时 间 院 前 组 63分 钟 ， 院 内 组 28分 钟 ，院 前 vs 院 内 仅 相 差 31分 钟 2院 内 替 格 瑞 洛院 前 替 格 瑞 洛 STEMI： ST段 抬 高 型 心 梗

35、； OR： 比 值 比 ATLANTIC亚 组 分 析 ： 尽 早 使 用 替 格 瑞 洛 ，显 著 降 低 术 后 24小 时 缺 血 事 件 的 发 生1 3 .7 0 % 1 0 .4 0 %0 %2 %4 %6 %8 %1 0 %1 2 %1 4 % 类 别 1 类 别 2院 前 替 格 瑞 洛院 内 替 格 瑞 洛复合缺血事件发生率（%） P=0.049 Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2015; London, EnglandATLANTIC-H24 ：

36、 对 ATLANTIC研 究 中 1629例 患 者 患 者 资 料 进 行 分 析 ， 其 中 70%的 患 者 从 桡 动 脉 入 路 ， 58%的 患 者 置 入 药 物 洗 脱 支 架 。 主 要 终 点 事 件 ：24h内 死 亡 、 心 梗 、 支 架 血 栓 、 卒 中 或 紧 急 血 运 重 建 发 生 率 PLATO： 替 格 瑞 洛 较 氯 吡 格 雷显 著 降 低 30天 心 血 管 事 件 ， 12个 月 内 获 益 持 续 增 加0.6%ARRP=0.04512% RRR 1.9%ARRP0.00116%RRR Wallentin L, et al. N Engl J

37、 Med. 2009;361:1045-57.PLATO研 究 ： 国 际 多 中 心 、 双 盲 、 双 模 拟 、 随 机 对 照 研 究 ， 入 组 18624例 ACS患 者 ， 在 阿 司 匹 林 基 础 上 ， 随 机 给 予 替 格 瑞 洛 180mg负 荷 剂 量 ，90mg bid维 持 剂 量 ， 或 氯 吡 格 雷 300-600mg负 荷 剂 量 ， 75mg qd 维 持 剂 量 。 随 访 1年 ， 主 要 疗 效 终 点 ： 心 血 管 死 亡 、 心 梗 （ 排 除 无 症 状 心 梗 ）和 卒 中 的 复 合 终 点 。 主 要 安 全 性 终 点 ： PLA

38、TO定 义 的 总 体 主 要 出 血HR： 风 险 比 ； ARR: 绝 对 危 险 度 减 少 ; RRR: 相 对 危 险 度 减 少 替 格 瑞 洛 组 (n=9,333)氯 吡 格 雷 组 (n=9,291)两 组 均 包 含 阿 司 匹 林 随机化后时间 (月)累计发生率 (%) 0 2 4 6 8 10 1265432107 氯吡格雷 替格瑞洛5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005 心肌梗死1,2 心血管死亡1,20 2 4 6 8 10 12643210 氯吡格雷 4.05.1 HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91)

39、P=0.00175 随机化后时间 (月)累计发生率 (%) 替 格 瑞 洛 较 氯 吡 格 雷 ，显 著 降 低 再 发 心 肌 梗 死 和 心 血 管 死 亡倍林达 1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRR HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2

40、009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 1 . Becker RC, et al. Eur Heart J 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 3 3 2 9 4 4 ;2 . Wallentin L, et al. N Engl J Med 2 0 0

41、9 ;3 6 1 :1 0 4 5 1 0 5 7 . 替 格 瑞 洛 不 增 加 主 要 出 血 尽 管 替 格 瑞 洛 较 氯 吡 格 雷 具 有 更 高 的 血 小 板 抑 制 水 平 ， 但 在 PLATO研 究 中 两 组 的 主 要出 血 发 生 率 及 致 死 性 出 血 类 似 1,2 替 格 瑞 洛 氯 吡 格 雷14121086 420事件 (%) PLATO主 要 出 血 TIMI主 要 出 血 非 CABG主 要 或 次 要 出 血 需 要 输 RBC的 出 血 危 及 生 命 /致 死 性出 血 致 死 性出 血11.6 11.2 7.9 7.7 8.7 7.0 8.

42、9 8.9 5.8 5.8 0.3 0.3NSNS NS NS NSP0.0001CABG,冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ; RBC, 红 细 胞 ; TIMI, 心 肌 梗 死 溶 栓 治 疗 ; NS, 无 显 著 差 异. 欧 美 指 南 推 荐 ：替 格 瑞 洛 是 ACS患 者 抗 血 小 板 治 疗 的 优 先 选 择2014 ESC/EACTS心 肌 血 运 重 建 指 南 1 ： STEMI（ 抗 血 小 板 治 疗 ）推 荐 一 种 P2Y12受 体 抑 制 剂 与 阿 司 匹 林 联 用 ， 并 维 持 治 疗 12个 月 ， 除 非 存 在 禁 忌 症 如 大 出

43、血 风 险 I A 普 拉 格 雷 （ 60mg负 荷 剂 量 ， 10mg qd维 持 剂 量 ） ： 用 于 无 禁 忌 症 的 患 者 I B 替 格 瑞 洛 （ 180mg负 荷 剂 量 ， 90mg bid维 持 剂 量 ） ： 用 于 无 禁 忌 症 的 患 者 I B 氯 吡 格 雷 （ 600mg负 荷 剂 量 ， 75mg qd维 持 剂 量 ） ： 当 普 拉 格 雷 或 替 格 瑞 洛 无 法 获 得 或 有 禁 忌 症 时 ， 才 可 使 用 氯 吡 格 雷 I B 1. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541

44、-26192. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.ESC/EACTS: 欧 洲 心 脏 病 学 会 /欧 洲 心 胸 外 科 协 会 ； ACS: 急 性 冠 脉 综 合 征 ； STEMI: ST段 抬 高 的 心 肌 梗 死 ；ACC/AHA： 美 国 心 脏 病 学 会 /美 国 心 脏 协 会 ； NSTE-ACS： 非 ST段 抬 高 的 急 性 冠 脉 综 合 征 2014 ACC/AHA NSTE-ACS指 南 2对 于 接 受 早 期 侵 入 性 治 疗 或 缺 血

45、指 导 策 略 治 疗 ， 且 无 禁 忌 症 的 NSTE-ACS患 者 ， 推 荐 应 用 P2Y12受 体 抑 制 剂 联 合 阿司 匹 林 治 疗 12个 月 替 格 瑞 洛 ： 180mg负 荷 剂 量 ， 继 而 90mg bid 氯 吡 格 雷 ： 300mg或 600mg负 荷 剂 量 ， 继 而 75mg qd I B接 受 早 期 侵 入 性 治 疗 或 缺 血 指 导 策 略 治 疗 的 NSTE-ACS患 者 ， 相 比 氯 吡 格 雷 优 先 选 择 替 格 瑞 洛 作 为P2Y12抑 制 剂 疗 法 是 合 理 的 IIa B 抗 凝 治 疗 ： 推 荐 ACS患

46、者 肠 道 外 抗 凝推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别确 诊 为 ACS时 应 用 肠 道 外 抗 凝 药 ， 警 惕 并 观 察 出 血 风 险 。 I B建 议 对 于 接 受 溶 栓 治 疗 的 患 者 ， 至 少 接 受 48h抗 凝 治 疗 （ 最 多 8 d或 至 血 运 重 建 ） 。 I A建 议 静 脉 推 注 普 通 肝 素 （ 70 100U/kg） ， 维 持 活 化 凝 血 时 间（ ACT） 250 300s； 或 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 （ 每 日 两 次 ） 。 I B建 议 对 于 NSTE-ACS患 者 ， 使 用 磺 达 肝 癸 钠

47、（ 2.5mg， 每 日 一 次 ， 皮 下 注 射 ） ， 因 其 具 有 良 好 的 药 效 和 安 全 性 。 I B建 议 对 于 拟 行 PCI的 患 者 ， 静 脉 推 注 比 伐 芦 定 0.75mg/kg， 继 而1.75 mg/kg/h静 脉 滴 注 维 持 4h（ 合 用 或 不 合 用 替 罗 非 班 ） 。 IIa A 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 抗 缺 血 治 疗 ： 根 据 患 者 情 况 选 择 抗 缺 血 药 物推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别建

48、议 如 无 -受 体 阻 滞 剂 禁 忌 证 的 患 者 ， 在 发 病 后 24h内 常 规 口 服 -受 体 阻 滞 剂 。 I B建 议 对 于 疑 似 或 确 诊 变 异 性 心 绞 痛 患 者 ， 使 用 钙 拮 抗 剂 和 硝 酸 酯 类药 物 ， 避 免 使 用 -受 体 阻 滞 剂 。 IIa B建 议 舌 下 含 服 或 静 脉 应 用 硝 酸 酯 类 药 物 用 于 缓 解 缺 血 性 胸 痛 、 控 制高 血 压 或 减 轻 肺 水 肿 。 I B患 者 收 缩 压 30%、 严 重 心 动 过 缓 （ 100次 /min） 、 拟 诊 右 心 室 梗 死 的 STEMI

49、患 者 不使 用 硝 酸 酯 类 药 物 。 III C 建 议 所 有 无 ACEI禁 忌 证 的 患 者 均 可 服 用 ACEI长 期 治 疗 。 I A建 议 不 能 耐 受 ACEI者 用 ARB替 代 。 I B建 议 所 有 无 他 汀 类 药 物 禁 忌 证 的 患 者 入 院 后 尽 早 开 始 他 汀 类 药 物 治疗 。 I A不 推 荐 STEMI患 者 使 用 短 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 。 III C中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 溶 栓 治 疗 ：

50、不 具 备 PCI条 件 或 延 迟 的 STEMI患 者 可 考 虑 静 脉 溶 栓 STEMI患 者 ： 在 不 具 备 PCI条 件 的 医 院 或 因 各 种 原 因 使 FMC至 PCI时 间 明 显 延 迟 时 ， 对 有 适 应 证 的 STEMI患 者 ， 静 脉内 溶 栓 仍 是 好 的 选 择 ， 院 前 溶 栓 效 果 优 于 入 院 后 溶 栓 NSTE-ACS患 者 ： 不 推 荐 NSTE-ACS患 者 行 静 脉 溶 栓 治 疗 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 我

51、 国 研 究 ：无 条 件 进 行 直 接 PCI， 溶 栓 治 疗 仍 是 较 好 选 择药 物 侵 入 治 疗直 接 PCI P=0.294主要终点事件存活率（%） 随 机 后 天 数 （ d） 92.78%87.37%延 迟 患 者 溶 栓 后 PCI和 直 接 PCI治 疗 12个 月 生 存 率 比 较 Ya-Ling Han， et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2013) 285290随 机 研 究 ， 入 选 我 国 4个 中 心 的 197例 预 期 PCI相 关 延 迟 时 间 较 长 的 STEMI患 者 ， 随 机 分 为 溶

52、栓 后 PCI组 （ 100例 ） 和 直接 PCI组 （ 97例 ） ， 评 估 溶 栓 后 PCI与 直 接 PCI的 疗 效 。 溶 栓 治 疗 的 适 应 证推 荐 意 见 建 议分 类 证 据级 别对 发 病 3h内 的 患 者 ， 溶 栓 治 疗 的 即 刻 疗 效 与 直 接 PCI基 本 相 似 ， 建议 有 条 件 时 可 在 救 护 车 上 开 始 溶 栓 治 疗 。 IIa A发 病 12h以 内 ， 预 期 FMC至 PCI时 间 延 迟 大 于 120min， 建 议 无 禁 忌 证者 行 溶 栓 治 疗 。 I A发 病 12 24h仍 有 进 行 性 缺 血 性

53、胸 痛 和 至 少 2个 胸 前 导 联 或 肢 体 导联 ST段 抬 高 0.1mV， 或 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 若 无 直 接 PCI条件 ， 建 议 溶 栓 治 疗 是 合 理 的 。 IIa C 拟 行 直 接 PCI前 不 推 荐 溶 栓 治 疗 。 III AST段 压 低 的 患 者 （ 除 正 后 壁 心 肌 梗 死 或 合 并 aVR导 联 ST段 抬 高 ） 不建 议 溶 栓 治 疗 。 III BSTEMI发 病 超 过 12h， 症 状 已 缓 解 或 消 失 的 患 者 不 建 议 溶 栓 治 疗 。 III C中 国 医 师 协 会 急 诊

54、 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 PRAGUE-II研 究 ：在 发 病 3h内 尽 早 溶 栓 能 取 得 较 好 获 益7.4 7.3 01234567891 030天死亡率（%） 溶 栓 治 疗 （ n=421） 直 接 PCI治 疗 （ n=429）PRAGUE-2研 究 ： 发 病 109但 25 或 血 红 蛋 白80/L的 患 者 可 暂 不 输 血 。 PPI是 预 防 和 治 疗 阿 司 匹 林 相 关消 化 道 损 伤 的 首 选 药 物 。 阿 司 匹 林 导 致 的 消 化 道 出 血 在 经过 PP

55、I治 疗 和 /或 内 镜 下 止 血 后 ， 严 密 监 测 至 少 24 h， 如 没有 发 生 再 出 血 ， 可 重 新 开 始 抗 血 小 板 治 疗 ， 但 需 与 PPI联合 用 药 ， 同 时 密 切 监 测 患 者 出 血 复 发 的 可 能 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 总 结ACS诊 治 总 体 原 则 ： 尽 早 就 诊 、 尽 早 诊 断 、 尽 早 治 疗尽 早 诊 断 ： 10min内 获 得 心 电 图 ， 心 肌 损 伤 标 志 物 推 荐 使用 hs-cTn尽 早 治 疗 ：抗 血 小 板 治 疗 ： 优 选 替 格 瑞 洛抗 凝 治 疗 ： 根 据 患 者 类 型 选 择 抗 凝 药 物抗 缺 血 治 疗 ： 根 据 患 者 情 况 给 予 抗 缺 血 药 物推 荐 溶 栓 患 者 尽 早 行 PCINSTE-ACS患 者 推 荐 尽 早 分 层 ， 极 高 和 高 危 患 者 积 极 进 行 侵 入性 治 疗特 殊 情 况 处 理 ： 建 议 替 格 瑞 洛 与 PPI联 用 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会 。 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2016； 25（ 4） ： 397-404 谢 谢 ！