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1、开 放 性 骨 折 v骨 折 端 经 过 软 组 织 与 皮 肤 或 粘 膜 破 口 相 通 的骨 折 称 为 开 放 性 骨 折v20世 纪 以 前 ， 开 放 性 骨 折 的 治 疗 主 要 是 挽 救生 命v世 界 大 战 期 间 ， 治 疗 的 目 的 主 要 是 保 存 肢 体v60年 代 中 期 ， 治 疗 的 目 的 主 要 是 预 防 感 染v60年 代 中 期 到 现 阶 段 ， 治 疗 的 目 的 时 保 留 受伤 肢 体 的 完 整 功 能 历 史 回 顾v第 一 次 世 界 大 战 期 间 ， 开 始 将 清 创 术 与 石 膏固 定 相 结 合 来 治 疗 开 放 性
2、 骨 折v第 二 次 世 界 大 战 期 间 ， 磺 胺 药 被 直 接 应 用 在开 放 性 骨 折 伤 口 上v真 正 意 义 上 的 抗 生 素 使 用 是 在 朝 鲜 战 争 期 间 骨 折 部 位 小 腿 42% 前 臂 17% 足 踝 11% 大 腿 9% 膝 8% 肘 4% 上 臂 4% 肩 2% 骨 盆 1% 受 伤 原 因v车 祸 伤 61% 工 作 伤 24%v坠 落 伤 8% 打 架 伤 4%v农 业 伤 2% 生 活 伤 1% 开 放 性 骨 折 的 分 型王 亦 璁 分 型v由 内 向 外v由 外 向 内v潜 在 的 开 放 型 骨 折 开 放 型 骨 折 的 分 型
3、Gustilo-Anderson 开 放 性 骨 折 分 型1976年 提 出 ， 1984年 修 订v I类 小 于 1cm的 清 洁 伤 口 v II类 伤 口 的 撕 裂 超 过 1cm， 但 没 有 广 泛 的 软 组 织 损伤 、 皮 筋 或 撕 脱 ；v IIIA类 ， 有 广 泛 软 组 织 撕 裂 伤 或 形 成 皮 瓣 ， 但 骨 骼 仍 有 适当 的 软 组 织 覆 盖 或 者 不 论 伤 口 大 小 均 为 高 能 量 引 起 的 外 伤 v IIIB类 有 骨 膜 剥 离 或 外 露v IIIC类 包 括 有 动 脉 损 伤 需 要 修 补 的 伤 口 感 染 率v 共
4、 占 25% v GustiloI型 0-2%，v Gustilo 型 2-7%v Gustilo 型 平 均 10-25 Gustilo a 7% Gustilo b 10-50% Gustilo c 25-50% （ 截 肢 率 为 50% 或 更 多 ） 治 疗 原 则v反 复 彻 底 的 清 创v使 用 内 外 固 定 保 持 骨 折 端 稳 定v适 合 的 伤 口 闭 合v短 期 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗 原 则v Robert E.Tooms的 治 疗 原 则v 视 所 有 的 开 放 性 骨 折 为 急 诊v 进 行 全 身 彻 底 检 查 以 发 现 有 无 危 及
5、生 命 的 损 伤v 立 即 清 创 ， 充 分 冲 洗 。 对 于 、 型 开 放 性 骨 折 应在 24-72小 时 反 复 清 创 冲 洗v 稳 定 骨 折v 伤 口 开 放 5-7天v 早 期 进 行 自 体 骨 移 植v 伤 肢 康 复 锻 炼 急 诊 处 理v ABC检 查 急 救 ： airway breath circulationv 开 放 静 脉 通 道v 伤 口 的 简 单 查 看 和 包 扎v 必 要 的 X线 及 化 验 检 查v TATv 血 运 检 查v 筋 膜 间 室 综 合 征 判 断v 及 早 应 用 抗 生 素v 转 运 麻 醉 后 处 理v进 一 步 的
6、 检 查v特 殊 体 位 的 X线v完 善 手 术 方 案v必 要 时 血 管 造 影 清 创v清 创 是 最 好 的 预 防 感 染 的 方 式v扩 大 伤 口v由 外 及 里 ， 由 浅 到 深v冲 洗 和 浸 泡 伤 口 （ 消 毒 液 、 抗 生 素 溶 液 ）v相 关 软 组 织 的 处 理v肌 肉 的 4C（ contractility colour consistency capacity to blood）v减 张 术 骨 折 的 固 定v骨 折 固 定 有 着 重 要 的 意 义 减 轻 进 一 步 的 损 伤 回 复 血 管 神 经 的 排 列 减 轻 疼 痛 早 期 活
7、动 便 于 护 理 等 等 骨 折 的 固 定v骨 折 固 定 方 式vI类 闭 合 骨 折vII类 IIIA类 不 扩 髓 髓 内 针 钢 板vIIIB类 外 固 定 架vIIIC类 根 据 情 况 定 预 防 性 应 用 抗 生 素v越 早 越 好v在 感 染 的 第 一 个 24小 时 ， 感 染 的 发 生 与 细 菌的 数 量 有 关v感 染 初 期 的 2小 时 ， 机 体 启 动 其 防 御 机 制v随 后 的 4小 时 ， 残 留 的 细 菌 术 与 机 体 防 御 系 统杀 灭 的 细 菌 数 目 基 本 相 等v因 此 ， 感 染 开 始 的 6小 时 内 被 称 作 治
8、疗 的 黄 金期 ， 随 后 细 菌 数 量 以 指 数 方 式 倍 增 预 防 性 应 用 抗 生 素v 预 防 性 应 用 抗 生 素 必 须 示 安 全 、 杀 菌 、 并 能 够 有 效的 杀 灭 造 成 骨 科 手 术 感 染 的 病 原 微 生 物 。v 头 孢 菌 素 在 美 国 被 广 泛 应 用 ， 头 孢 菌 素 臂 半 合 成 青霉 素 等 药 物 更 能 有 效 地 对 抗 表 皮 葡 萄 球 菌 。v 最 早 ， 感 染 的 细 菌 以 革 兰 氏 阳 性 菌 多 ， 后 来 ， 阴 性菌 占 据 了 多 数 。 近 几 年 ， 阳 性 菌 有 抬 头 的 趋 势 。 预防 性 抗 生 素 要 有 针 对 性v 细 菌 培 养 有 重 要 的 意 义 ， 但 是 ， 时 间 相 对 较 晚
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