《胸骨后甲状腺肿》PPT课件

《《胸骨后甲状腺肿》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《胸骨后甲状腺肿》PPT课件（26页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、胸 骨 下 甲 状 腺 肿 Clinical scenario 女 性 多 于 男 性 ， 男 女 之 比 为 1： 3 4， 以 40岁 以上 居 多 。 Asymptomatic.无 症 状 临 床 表 现 为 肿 块 压 迫 周 围 器 官 所 致 。 胸 内 甲 状 腺 肿 与 颈 部 甲 状 腺 肿 一 样 ， 为 多 发 性结 节 性 非 毒 性 良 性 甲 状 腺 肿 瘤 ， 有 时 肿 瘤 的 良恶 性 以 及 肿 瘤 与 结 节 性 增 生 之 间 在 手 术 前 不 易确 诊 。 胸 内 甲 状 腺 肿 占 甲 状 腺 疾 病 的 9% 15%， 占 纵隔 肿 瘤 的 5.

2、3% 。 Refer for your expert opinion. Introduction SSG First described by Haller in 1749. Account for 10-15% of all the mediastinal mass. SSG / All thyroidectomy = 2.6-20% Madjar Chest 1995 Definition Confused.1. Decend inferior to the thoracic inlet.胸 廓 入 口 Katlic et al Am J Surg 19982. 50% thyroid m

3、ass inside the thorax. Wax et al J Otolaryngol 1992 Arici et al Int Surg 20013. Goitres extend to 4th thoracic vertebra. 第四胸椎 Lindskog and Goldenberg JAMA 1957 AnatomySSG classified into two groups.1. Truly intrathoracic or aberrant goiter (1%)原 发 性 或 迷 走型 胸 内 甲 状 腺 肿 与 周 围 组 织 无 任 何 相 连 ， 由 患 者 胚 胎

4、 时 期 在 纵 隔 内 遗存 的 甲 状 腺 组 织 引 起 ， 发 展 为 甲 状 腺 肿 瘤 先 天 性 的 其 血 供 完 全 来 源 于 胸 内 血 管 ， 多 位 于 中 、 后 纵 隔 ， 下纵 隔 仅 占 10% 15%， 少 数 可 接 近 膈 肌 水 平与颈部甲状腺本身无关 Lahey & Swinton et al 1934 Anatomy2. Arises in the cervical thyroid gland Acquired. 胸 内 甲 状 腺 肿 原 来 是 颈 部 甲 状 腺 肿 ， 位 于 颈 前 两深 筋 膜 间 ， 两 侧 受 颈 前 肌 限 制 ，

5、 因 甲 状 腺 自 身 重力 的 作 用 ， 逐 渐 下 坠 ， 进 入 胸 廓 入 口 ， 受 到 胸 腔内 负 压 的 吸 引 ， 使 正 常 的 或 肿 大 的 甲 状 腺 部 分 或完 全 坠 入 胸 骨 后 间 隙 内 ， 故 又 可 称 为 坠 入 性 胸 腔内 甲 状 腺 肿 。 根 据 其 坠 入 程 度 ， 又 可 分 为 部 分 型 或 完 全 型 。 Lahey & Swinton et al 1934 Anatomical constrain.Downward traction Anatomy Symptomatology 5-50% can be asymptoma

6、tic on presentation. 无症状的 Katlic MR Am J Surg 1985 Prolong course of symptoms. From 2 weeks to 20 years with symptoms before referral. Mean = 31 months. Symptomatology Neck mass 症 状 的 轻 重 与 肿 块 的 大 小 、 部 位 有 关 。 临 床 主 要 表现 为 肿 块 压 迫 周 围 器 官 引 起 :(1)若 压 迫 气 管 引 起 呼 吸 困 难 、 喘 鸣 ；(2)压 迫 上 腔 静 脉 引 起 上 胸

7、 部 及 颈 部 表 浅 静 脉 怒 张 ， 上肢 水 肿 等 上 腔 静 脉 综 合 征 ；(3)压 迫 食 管 引 起 吞 咽 困 难 dysphagia 食 管 较 气 管 柔 软 ， 即 使 食 管 受 压 或 移 位 ， 仍 可 躲 避肿 瘤 的 压 力 ， 以 上 症 状 很 少 出 现 。 胸 内 甲 状 腺 肿 单 纯 增 大 时 ， 才 出 现 压 迫 症 状 ， 胸 骨后 间 隙 狭 窄 ， 肿 瘤 即 使 不 大 也 可 早 期 出 现 症 状 。 Symptomatology 个 别 患 者 因 肿 块 嵌 顿 在 胸 廓 入 口 处 或 自 发 性 、外 伤 性 出

8、血 而 引 起 急 性 呼 吸 困 难 。 严 重 时 ， 肿瘤 长 期 压 迫 气 管 导 致 软 化 甚 至 出 现 窒 息 感 ， 这些 症 状 可 在 仰 卧 或 头 向 患 侧 移 动 时 加 重 。 若 有 声 音 嘶 哑 ， 失 声 ， 常 为 恶 性 肿 瘤 压 迫 喉 返神 经 所 致 ， 良 性 胸 内 甲 状 腺 肿 对 喉 返 神 经 压 迫极 少 见 。 Horner综 合 征 为 肿 瘤 下 降 至 后 纵 隔 ， 压 迫 交 感神 经 所 致 ， 不 多 见 。 若 伴 有 心 慌 、 气 急 、 盗 汗 、 高 血 压 等 ， 则 提 示甲 状 腺 功 能 亢

9、进 。 鉴 别 诊 断1.血管瘤胸内甲状腺肿如向右上突出时，应与无名动脉瘤、奇静脉叶鉴别；向左纵隔突出时，应与主动脉瘤相鉴别。无名动脉瘤在病人做吞咽动作时，无向上移动现象，在透视下有时可见搏动。记波摄影检查其搏动与主动脉波同步。可造成肋骨破坏，必要时行动脉造影。奇静脉叶内仍可见肺纹理，在近肺门处可见倒逗点状的奇静脉，气管无受压现象。必要时行气管支气管造影检查。主动脉瘤常使主动脉弓抬高，向上移位；而胸骨后甲状腺肿则使主动脉弓向下向左移位。主动脉瘤伴有其他部分主动脉扩张和心脏增大。必要时可行记波或主动脉造影检查。此外，主动脉瘤或无名动脉瘤以梅毒性为多见，如华-康氏反应阳性者，均应首先考虑为动脉瘤。

10、 鉴 别 诊 断 2.神经源性肿瘤胸内甲状腺肿如位于后上纵隔时，应与神经源性肿瘤鉴别。 3.胸腺瘤胸腺瘤位于前纵隔，但位置较胸内甲状腺肿偏低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。 Rationale for operation 1. SSG is progressive, can result in sudden airway obstruction.气 道 堵 塞 Singh B Am J Otolaryngol 1994.2. Inaccessible to, inaccurate, and dangerous biopsy. Rietz KA Acta

11、Chir Scand 19603. Long history MNG does not preclude malignancy, hyperfunction or complication. Malignancy in 7-17% 恶性肿瘤 Sanders Arch Surg 1992 Torre G Am Surg 1995 Rationale for operation4. No effective alternative treatment. I131? T4? Allo MD Surgery 19835. Less operative complication in the asymp

12、tomatic patients. Para-Menbrives et al Internat Surg 2003The consensus is that substernal goiter is best managed surgically. Katlic MR Am J Surg 1985 InvestigationCT neck and thorax is the most valuable. Netterville et tal Laryngoscope 1998 Sanders LE Arch Surg 19921. Outline the extent of thyromega

13、ly. 甲状腺肿大的外观2. Differentiate the origin of the goiter. 区别甲状腺肿的来源3. Measure the degree of narrowing of the trachea. 气管狭窄的程度 治 疗 胸 内 甲 状 腺 肿 常 有 压 迫 症 状 ， 部 分 有 继 发性 甲 状 腺 功 能 亢 进 表 现 ， 其 恶 变 倾 向 大 ，一 旦 确 诊 ， 应 尽 早 行 胸 内 甲 状 腺 肿 及 甲 状腺 肿 瘤 切 除 术 。 手 术 方 法 因 肿 块 的 部 位 、 深 度 、 形 状 、 大小 及 与 周 围 器 官 的 关 系

14、 而 异 。 对 有 继 发 性 甲 亢 者 ， 术 前 应 抗 甲 亢 治 疗 。 麻醉选择 根 据 手 术 切 口 不 同 ： 颈 神 经 丛 麻 醉 或 局 麻 适 用 于 颈 部 低 位 领状 切 口 、 肿 物 较 小 的 手 术 。 病 人 术 中 处 于清 醒 状 态 ， 可 配 合 吞 咽 、 鼓 气 动 作 ， 使 肿物 易 上 抬 便 于 手 术 操 作 ， 可 与 患 者 对 话 ，防 止 损 伤 喉 返 神 经 。 全 身 麻 醉 适 用 于 肿 块 较 大 ， 位 置 较 深 ，完 全 位 于 胸 内 ， 有 呼 吸 困 难 ， 术 前 X线 片 证实 有 气 管 受

15、 压 、 移 位 及 上 腔 静 脉 压 迫 症 ，伴 甲 亢 的 病 人 。 术 中 可 保 证 供 氧 ， 保 持 呼吸 道 通 畅 ， 保 证 呼 吸 及 循 环 系 统 的 稳 定 。 切 口 选 择 根 据 肿 瘤 与 颈 甲 状 腺 关 系 ， 肿 瘤 是 部 分 或 是 全 部 位 于 胸 腔内 ， 肿 瘤 位 于 纵 隔 何 部 位 及 肿 瘤 对 周 围 器 官 的 侵 犯 或 受 压情 况 ， 可 选 择 以 下 切 口 ： （ 1） 颈 部 低 位 领 状 切 口 适 用 于 多 数 位 于 胸 骨 后 前 上 纵 隔的 坠 入 性 胸 内 甲 状 腺 肿 ， 可 经 此

16、 切 口 取 出 。 （ 2） 颈 部 低 领 状 切 口 加 胸 骨 正 中 劈 开 适 用 于 巨 大 坠 入性 胸 内 甲 状 腺 肿 ， 不 能 从 胸 骨 入 口 牵 出 者 ； 坠 入 性 胸 内甲 状 腺 肿 ， 位 置 偏 下 及 部 分 血 供 来 自 于 胸 内 者 ； 疑 有 恶变 者 ； 颈 部 有 手 术 史 ， 瘢 痕 粘 连 手 术 困 难 者 ； 伴 有 上腔 静 脉 综 合 征 、 或 气 管 显 著 受 压 变 形 有 喘 鸣 者 。 （ 3） 胸 部 切 口 适 用 于 不 伴 有 颈 部 肿 物 的 迷 走 性 胸 内 甲 状腺 肿 或 诊 断 不 明

17、确 者 ； 对 于 术 前 已 明 确 甲 状 腺 肿 块 位 于 后纵 隔 者 可 选 用 后 外 侧 切 口 。 （ 4） 颈 胸 联 合 切 口 适 应 证 与 开 胸 法 基 本 相 同 ， 但 可 减 少 对 甲 状 腺 下 动 脉 及 喉 返 神 经 的 损 伤 。 常 见 并 发 症 及 预 防 （ 1） 术 中 损 伤 喉 返 神 经 术 中 任 何 切 口 施 术 时 ，均 应 从 甲 状 腺 被 膜 内 分 离 。 如 为 颈 丛 麻 醉 施 术 时 ，术 中 应 与 病 人 对 话 ， 均 可 避 免 喉 返 神 经 损 伤 。 （ 2） 术 后 出 血 致 气 管 压

18、迫 性 窒 息 手 术 时 甲 状 腺残 端 应 行 重 叠 褥 式 缝 合 ， 甲 状 腺 上 下 动 脉 结 扎 牢靠 ， 手 术 分 离 尽 量 在 包 膜 内 ， 防 止 损 伤 周 围 组 织 ，引 起 意 外 组 织 损 伤 出 血 。 术 毕 时 创 口 内 常 规 放 置负 压 吸 引 ， 及 时 引 流 创 面 渗 血 ， 并 便 于 观 察 有 无活 动 性 出 血 。 （ 3） 气 管 塌 陷 或 狭 窄 较 大 的 坠 入 性 胸 内 甲 状 腺肿 长 期 压 迫 气 管 ， 可 使 气 管 延 长 变 形 而 扭 曲 ， 术中 发 现 气 管 壁 软 化 时 ， 应

19、将 其 与 颈 前 部 肌 群 缝 合固 定 ， 防 止 术 后 气 管 塌 陷 或 狭 窄 。 如 出 现 急 性 呼吸 道 梗 阻 症 状 时 应 即 行 气 管 切 开 术 ， 保 证 呼 吸 道通 畅 。 术 后 辅 助 治 疗 胸 内 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 切 除 不 彻 底 ， 残 留 灶应 进 行 标 记 ， 术 后 进 行 补 充 放 射 治 疗 ， 放疗 量 在 55 65Gy为 宜 。 胸 内 甲 状 腺 肿 和 颈 甲 状 腺 肿 一 样 ， 若 行 双侧 完 全 切 除 后 必 须 长 期 服 用 甲 状 腺 素 片 ；若 为 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 ， 术

20、后 也 应 服 用 甲 状腺 素 片 ， 疗 效 良 好 。 Sternotomy 预 后 胸 内 甲 状 腺 肿 若 为 良 性 病 变 ， 手 术 切 除 效 果 良 好 ，术 后 复 发 的 机 会 小 ； 若 为 恶 性 者 ， 影 响 预 后 的 主 要 因 素 为 ： 能 否 彻 底切 除 、 肿 瘤 病 理 性 质 、 类 型 。 （ 1） 手 术 能 彻 底 切 除 者 ， 预 后 良 好 ， 5年 生 存率 64.7%， 10年 生 存 率 46.7%。 乳 头 状 腺 癌 预 后 较好 ， 5年 、 10年 生 存 率 无 明 显 差 别 ； （ 2） 手 术 切 除 不 彻 底 者 ， 术 后 复 发 转 移 机 会大 ， 行 补 充 放 疗 后 ， 预 后 仍 良 好 ， 少 数 患 者 可 长期 生 存 。 ConclusionA substernal goiter is always indicated for resection and should be performed early, except the patient is unfit for operation.