《肿瘤相关性贫血》PPT课件

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1、肿 瘤 相 关 性 贫 血 临 床 实 践 指 南（ 2012-2013）解 读 v贫 血 是 指 外 周 血 中 单 位 容 积 内 红 细 胞 (RBCs)数 减少 或 血 红 蛋 白 （ Hb） 浓 度 减 低 ， 致 使 机 体 不 能 对 周围 组 织 细 胞 充 分 供 氧 的 疾 病 。v肿 瘤 相 关 性 贫 血 (cancer related anemia，CRA)是 指 肿 瘤 患 者 在 其 疾 病 的 发 展 过 程 中 以 及 治 疗过 程 中 发 生 的 贫 血 ， 是 恶 性 肿 瘤 常 见 的 伴 随 疾 病 之 一。 背 景 v2010年 ， 经 过 五 年

2、的 多 次 修 改 ， EPO治 疗 肿 瘤相 关 性 贫 血 中 国 专 家 共 识 在 CSCO年 会 上 公 布 。 这是 中 国 首 次 公 布 肿 瘤 相 关 性 贫 血 共 识 。v2012年 ， 该 共 识 升 级 为 肿 瘤 相 关 性 贫 血 临床 实 践 指 南 ， 中 国 关 于 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 诊 疗 开 始走 入 正 式 化 和 规 范 化 。 背 景 一 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 概 述二 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 治 疗三 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 临 床 实 践 指 南内 容 1. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 分 级

3、 和 分 类 2. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 流 行 病 学 情 况 3. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 临 床 表 现 5 一 、 概 述 v1.1按 照 贫 血 严 重 程 度 分 级 v1.2按 照 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 形 成 原 因 进 行 分 类v1.3按 照 红 细 胞 形 态 学 分 类 6 1. 分 级 和 分 类 贫 血 分 级 标 准 ： NCI (National Cancer Institute,美 国 国 立 肿 瘤 研 究 所 ） 标 准 WHO (World Health Organization,世 界 卫 生 组 织 )标 准两 者 主 要

4、 区 别 ： 轻 中 度 贫 血 的 分 级 差 别欧 美 国 家 大 多 采 用 NCI贫 血 分 级 标 准本 共 识 基 本 上 采 用 NCI标 准 1.1按 照 贫 血 严 重 程 度 分 级 肿 瘤 贫 血 严 重 程 度 分 级 ：10 9.5 98 6.5 636.5 8 J Natl Cancer Inst,1999张 之 南 等 ， 血 液 病 诊 断 及 疗 效 标 准 ， 2007 级 别 NCI（ Hbg/dL） WHO（ Hbg/dL） 中 国 （ Hbg/dL） 40级 （ 正 常 ）1级 （ 轻 度 ）2级 （ 中 度 ）3级 （ 重 度 ）4级 （ 极 重 度

5、 ） 6.5 6.5 12g/dL， 女 性 11g/dL 1.1按 照 贫 血 严 重 程 度 分 级 v1.1按 照 贫 血 严 重 程 度 分 级 v1.2按 照 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 形 成 原 因 进 行 分 类v1.3按 照 红 细 胞 形 态 学 分 类 912 肿 瘤 相 关 性 贫 血 （ 非 化 疗 相 关 ） 化 疗 导 致 的 肿 瘤 相 关 性 贫 血 1. 分 级 和 分 类 10贫 血 炎 性 细 胞 因 子 (TNF, IL-1 a/b, IFN-g)减 少 减 少 抑 制EPO生 成 铁 释 放 红 系 祖 细 胞 增 殖 非 化 疗 导 致 的 肿

6、 瘤 相 关 性 贫 血 造 血 系 统 对贫 血 反 应 迟 钝 11 肿 瘤 细 胞红 系 细 胞 凋 亡 肾 脏 损 害 化疗影响 内 源 性 EPO减少 而 引 起 贫 血 我 是 2012新 增 内 容 ！ 返 回 肿 瘤 化 疗 引 起 骨 髓 抑 制及 肾 毒 性 造 成 红 细 胞 系 损 伤 肿 瘤 相 关 性 贫 血 （ 化 疗 相 关 ） 从 形 态 学 角 度 小 细 胞 贫 血 正 常 细 胞 贫 血 大 细 胞 贫 血 1.3按 照 红 细 胞 形 态 学 分 类 正 常 细 胞 性 贫 血 小 细 胞 性 贫 血缺 铁 炎 性反 应小 细 胞 性 贫 血 的 红

7、细 胞 体 积 小,红 细 胞 平 均 体 积 (MCV)80fl 吸 收 不 足 失 血 性 铁 丢 失 过 多 其 他 的 肿 瘤 相 关 性 因 素 肿 瘤 坏 死 因 子 、 白 介 素 、 干 扰 素肾 脏 细 胞 受 到 破 坏钝 化 了 氧 分 压 感 受 器 进 而 使 肾 脏 释 放 EPO不 足 大 红 细 胞 性 贫 血 食 欲 不 振抗 肿 瘤 药 物 (甲 氨 碟 呤 ,培 美 曲 塞 ) 1. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 分 级 和 分 类 2. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 流 行 病 学 情 况 3. 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 临 床 表 现 16

8、一 、 概 述 欧 洲 癌 症 贫 血 调 查 The European Cancer Anaemia Survey (ECAS)v欧 洲 癌 症 贫 血 调 查 组(ECAS)2004年 对 24个 欧 洲 国家 的 15367例 肿 瘤 患 者 进 行的 前 瞻 性 流 行 病 学 研 究 ， 随访 6个 月 ， 对 包 括 肿 瘤 类 型 、体 能 状 态 、 Hb水 平 、 肿 瘤 治疗 方 案 和 贫 血 的 治 疗 方 案 进行 了 分 析 。 初 诊 时 贫 血 发 生率 为 39.3%， 治 疗 后 发 生 贫血 发 生 率 为 67%， 而 晚 期 肿瘤 可 达 到 86%。

9、 调 查 结 果 显 示 ,肿 瘤 患 者 的 贫 血 患 病 率 为53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其 中 38.9%的 患 者 得到 抗 贫 血 的 治 疗 (17.4%接 受 EPO治 疗 ;14.9%接受 输 血 治 疗 ;6.5%接 受 口 服 铁 剂 治 疗 )。 患 者 开始 接 受 贫 血 治 疗 时 的 平 均 Hb为 9.7g/dL。 回 顾 分 析 了 自 1995年 至2006年 在 国 内 15家 医 院 确诊 的 肿 瘤 患 者 的 贫 血 情 况 。基 线 期 收 集 了 人 口 学 资 料 、疾 病 状 态 、 既 往 抗 肿 瘤 治疗 措 施 、

10、1个 月 内 纠 正 贫血 的 治 疗 方 式 等 资 料 。 随访 期 间 收 集 了 抗 肿 瘤 治 疗情 况 、 纠 正 贫 血 治 疗 方 式 ,在 这 些 资 料 的 基 础 上 进 行数 据 统 计 分 析 。 国 内 肿 瘤 相 关 贫 血 的 治 疗 现 状中 国 贫 血 调 查 的 报 告 结 果 ： 2000多 例 患 者 中 ， 贫 血 者 为 757例 （ 35%） 大 部 分 病 人 未 得 到 治 疗 ， 接 受 纠 正 贫 血 者 仅 在 HB8g/dl因 CRA 接 受 输 注 红 细 胞 悬 液 者 82例 （ 10.83%） 而 接 受 过 EPO 治 疗

11、者 仅 12例 （ 1.59%）表 8 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 治 疗 情 况 （ 贫 血 患 者 757例 ）贫 血 程 度 EPO治 疗 输 血 口 服 铁 剂 无 治 疗n n n n百 分 比 （ %） 百 分 比 （ %） 百 分 比 （ %） 百 分 比 （ %） 00 0 0 0 0 0 189 24.9757.335.2887.58663404340 0 0 0 0000010.8310.8382821.591.591212合 计重 度 贫 血中 度 贫 血轻 度 贫 血 肿 瘤 贫 血 比 较 ： 中 国 vs. 欧 洲发 生 率 ： 中 国 略 低重 度 贫 血 ：

12、 中 国 较 多治 疗 手 段 ： 国 外 贫 血 治 疗 比 例 较 高 ， 并 以 EPO治 疗 为 主 要 手 段治 疗 指 征 ： 国 外 HB10g/dl 必 需 治 疗 国 内 HB7-8g/dl 才 考 虑 治 疗 欧 洲 VS. 中 国 治 疗 比 例 39 % 12.42 % 输 血 比 例 14.9 % 10.83 % EPO 比 例 17.4 % 1.59 % 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 临 床 表 现临 床 表 现 ：vCRA较 缺 铁 性 贫 血 患 者 的 EPO 水 平 低v肿 瘤 患 者 Hb 和 EPO 之 间 的 反 馈 调 节 减 弱v可 能 更 容

13、易 出 现 贫 血 症 状 (较 高 Hb就 出 现 症 状 )影 响 ：v导 致 肿 瘤 患 者 生 活 质 量 下 降 的 一 个 重 要 因 素vCRA会 加 剧 肿 瘤 乏 氧 。 越 来 越 多 的 证 据 表 明 乏 氧不 仅 产 生 影 响 肿 瘤 播 散 的 蛋 白 质 组 学 改 变 ， 导 致肿 瘤 恶 性 进 展 ， 同 时 乏 氧 也 会 影 响 多 种 抗 肿 瘤 治疗 的 效 果 ， 从 而 影 响 肿 瘤 病 人 的 预 后 22 一 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 概 述二 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 治 疗三 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 临 床

14、 实 践 指 南内 容 2.1 输 血 治 疗 在 Hb下 降 至 7g/dl 或 8g/dl之 前 ， 原 则 上 不 考 虑 输 血 可 考 虑 输 血 ： Hb12 g /dl） 的 研 究 中 观 察 到 化 疗 背 景 下ESA有 关 的 死 亡 信 号 ， 但 并 非 所 有 此 类 化 疗 研 究 都 曾 报 告 该 信 号 （ Pirker等 ，2008）ESA有 关 的 死 亡 机 制 不 太 可 能 仅 是 较 高 的 血 红 蛋 白 值 多 项 分 析 表 明 ： ESA治 疗 有 弱 反 应 的 患 者 （ 即 ， 血 红 蛋 白 水 平 仅 有 很 小 的升 高 或

15、根 本 无 升 高 ； n=1089） 与 对 ESA治 疗 反 应 良 好 的 患 者 （ n=385） 相比 ， 死 亡 率 高 两 倍弱 ESA反 应 者 似 乎 传 递 死 亡 信 号 ， 但 是 死 亡 率 增 加 的 原 因 仍 不 清 楚 。 对ESA治 疗 的 弱 反 应 可 能 是 这 些 患 者 较 差 预 后 的 一 个 标 志当 前 的 ESA标 签 信 息 推 荐 在 Hb无 反 应 的 癌 症 患 者 中 停 止 使 用 ESAEPO是 否 有 促 进肿 瘤 进 展 尚 无 定 论 v EPO是 否 有 促 进 肿 瘤 进 展 的 可 能 尚 无 定 论v 如 何

16、应 对 ？ 不 主 张 在 或 肿 瘤 患 者 没 有 贫 血 或 者 未 进 行 化 疗 时 使 用 EPO 控 制 靶 目 标 值 在 10-12g/dl 监 控 Hb与 Hct， 防 止 过 度 红 细 胞 生 成 引 起 的 血 栓 事 件 不 用 于 单 纯 性 肿 瘤 相 关 性 贫 血 患 者 不 用 于 放 疗 相 关 贫 血 患 者 牢 记 REMS(Risk Evaluation and Mitigration Strategy, REMS)REMS： 对 于 ESA类 药 物 的 风 险 评 估 与 最 小 化 策 略-在 使 用 促 红 素 类 药 物 前 要 评 估

17、此 类 药 物 带 来 的 风 险 和 对 病 人 的 利 益 （ 使 用 EPO最 大 益 处 在 于 减 少 输 血 ） 。 - 正 确 的 使 用 促 红 素 类 药 物 的 策 略 是 ： 在 有 效 升 高 血 红 蛋 白 的 前 提 下 使 用 相 对 保 守 的 药 量 。 EPO是 否 有 促 进肿 瘤 进 展 尚 无 定 论 一 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 概 述二 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 的 治 疗三 、 肿 瘤 相 关 性 贫 血 临 床 实 践 指 南内 容 指 南 1 肿 瘤 相 关 性 贫 血 诊 断 以 及 病 情 评 估Hb11g/dlOr Hb

18、低 于 基线 值 2g/dl b 肿 瘤 相 关 性 贫 血（ 非 化 疗 相 关 ）非 肿 瘤 相 关 性 贫 血出 血溶 血营 养 缺 乏 症遗 传 性肾 功 能 不 全单 纯 性 缺 铁单 独 放 射 治 疗 根 据 病 因进 行 治 疗 a： 在 很 多 情 况 下 ， 患 者 的 血 红 蛋 白 基 线 线 值 比 较 高 ， 这 很 容 易 就 掩 盖 了 正 在 进 行 的 贫 血 。 故 根 据 近 期 检 查 血 红蛋 白 下 降 值 2g dL的 患 者 也 需 要 关 注 指 南 2 指 南 2肿 瘤 相 关 性 贫 血 （ 非 化 疗 相 关 ） 的 治 疗肿 瘤 相

19、关性 贫 血（ 非 化 疗相 关 ） 实 体 肿 瘤 根 据 病 因 进 行 治 疗 进 行 铁 指 标 研 究 ， 根 据 需 要 进 行 补 铁 a 如 有 明 显 症 状 进 行 即 进 行 输 血 3.4， 见指 南 4 无 明 显 症 状 密 切 观 察 不 适 用 EPO类 药 物 造 血 系 统恶 性 肿 瘤 MDS 见 指 南其 他 造 血 系 统恶 性 肿 瘤 根 据 相 关 指 南 进 行 病 因 治 疗 根 据 症 状 进 行 输 血 c， 见 指 南 4 还 需 要 进 行 研 究 确 定 是 否 适 用 EPO类 药 物 治a： 在 使 用 EPO同 时 ， 建 议

20、根 据 情 况 对 患 者 进 行 补 铁 治 疗 ， 推 荐 采 用 静 脉注 射 蔗 糖 铁 ， 见 指 南 8.9b： 根 据 中 国 输 血 法 规 定 ， 只 有 患 者 血 红 蛋 白 下 降 到 6g/dl,才 允 许 输 血 c： 输 血 能 增 加 患 者 血 栓 形 成 风 险 ， 预 防 患 者 血 栓 形 成 风 险 ， 见 指 南 5 指 南 1 肿 瘤 相 关 性 贫 血 诊 断 以 及 病 情 评 估Hb11g/dlOr Hb低 于 基线 值 2g/dl b 肿 瘤 相 关 性 贫 血（ 非 化 疗 相 关 ）肿 瘤 化 疗 引 起 的 贫 血 血 液 学 检 查

21、 b 病 情 评 估 贫 血 严 重 性 轻 度 中 度 重 度 极 重 度症 状 严 重 性 生 理 性 症 状 心 脏 症 状 肺 部 症 状 伴 随 症 状 心 脏 病 史 /失 代 偿慢 性 肺 疾 病脑 血 管 疾 病 指 南3非 肿 瘤 相 关 性 贫 血出 血溶 血营 养 缺 乏 症遗 传 性肾 功 能 不 全单 纯 性 缺 铁单 独 放 射 治 疗 根 据 病 因进 行 治 疗指 南 2 指 南 3肿 瘤 化 疗 相 关 性 贫 血 治 疗肿 瘤化 疗引 起贫 血 症 状 评 估 重 度 以 上 的 贫 血患 者中 度 并 伴 随 有 严重 症 状 的 ， 需 立 即纠 正 H

22、b的 患 者以 往 使 用 EPO无效 的 患 者 可 以 考 虑 输 血 并 见 指 南 4输 血 以 及 使 用 EPO均 能 增 加 患者 血 栓 形 成 风 险 ， 预 防 患 者 血栓 形 成 风 险 ， 详 见 指 南 5 推 荐 使 用 EPO药物 进 行 治 疗 b治 疗 方 法 见 指 南 5轻 度 贫 血 患 者 中 度 但 不 伴 随 有 严 重症 状 的 ， 休 息 和 加 强 营养 即 可 改 善 症 状 的 患 者有 输 血 过 敏 史 的 患 者a:2009年 6月 在 JCO杂 志 发 表 的 荟 萃 分 析 表 明 ， 输 血 和 EPO类 药 物 仅 能增

23、加 患 者 血 栓 形 成 风 险b:在 使 用 EPO同 时 ， 建 议 根 据 情 况 对 患 者 进 行 补 铁 治 疗 ， 推 荐 采 用 静 脉 注 射 蔗糖 铁 ， 见 指 南 8,9 指 南 4肿 瘤 患 者 输 血 相 关 适 应 症肿 瘤 患 者 红 细 胞 输 注 的 适 应 症 a以 及 目 标 值Hb6g/dl 无 症 状 ，无 明 显 的 合 并 症 观 察 定 期 再 评 价无 症 状 ， 有 并 存 病 或 高 风 险 （ 1） 并 存 病 心 脏 病 包 括 充 血 性 心 力 衰 竭和 冠 心 病 慢 性 肺 病 脑 血 管 疾 病（ 2） 高 风 险 近 期

24、 增 强 化 疗 或 放 疗 伴 有 血 红 蛋 白 递 减有 症 状 持 续 心 动 过 速 ， 呼 吸 急 促 ，胸 痛 ， 运 动 性 呼 吸 困 难 ， 轻度 头 痛 ， 晕 厥 ， 影 响 工 作 和惯 常 活 动 的 重 度 疲 劳 进 行 红 细 胞 输 注考 虑 红 细 胞 输 注 无 症 状 目 标 值 ： 无 急 性 冠 脉 综 合 症 的 血 流 动 力 学 稳 定 的 慢 性 贫 血 患 者 ： 输 血 的 目 标 是 将 血 红 蛋 白 维 持 在 7-9g/dL。有 症 状 目 标 值 ： 急 性 出 血 ， 伴 有 血 流 动 力 学 不 稳 定 或 氧 气 输

25、送 不 充 足 的 证 据 ： 输 血 的 目 标 是 纠 正 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 并 维 持 充 足 的 氧 气 输 送 。 症 状 性 （ 包 括 心 动 过 速 、 呼 吸 急 促 、 体 位 性 低 血 压 ） 贫 血 输 血 的 目 标 是 将 血 红 蛋 白 维 持 在 8-10g/dL， 以 避 免 这 些 症 状 的 发 生 。 在 急 性 冠 脉 综 合 症 或 急 性 心 肌 梗 死 情 况 下 的 贫 血 目 标 值 ： 输 血 的 目 标 是 将 血 红 蛋 白 维 持 在 10g/dL。指 南 4输 血 纠 正 贫 血 的 目 标 值 E P O 20

26、,000 IU， tiw，or36,000IUbiw， iH，并 跟 情 况 进行 补 充 铁 剂指 南 5EPO使 用 方 法 和 剂 量E P O 10000IU t i w ，or36,000IU， qw， iH，1疗 程 4 6周 有 反 应（ 第 8 9周 Hb上 升1g/dl） 继 续 治 疗Hb稳 定（ 处 于 基线 水 平 1g/dl） 酌 情 增 加EPO剂 量 任 何 情 况 下Hb12g/dl,则停 止 使 用 EPO，如 患 者 对 EPO有反 应 ， 且 仍 有 贫血 症 状 ， 则 根 据此 指 南 重 新 进 行评 估 治 疗Hb持 续 下 降 进 行 输 血 ，

27、见 指 南 4a 对 于 接 受 EPO治 疗 的 患 者 ， 如 何 判 断 需 要 进 行 功 能 性 铁 缺 乏 的 治 疗 ， 请 见 指 南 8b 对 于 接 受 EPO治 疗 的 患 者 ， 如 何 选 择 铁 剂 以 及 剂 量 ， 请 见 指 南 9无 反 应 有 反 应 （ Hb上升 1g/dl） 应 用 EPO治 疗 肿 瘤 贫 血 时 ， 一 般 Hb上 升 至 12g/dL时 可 以 停 药 ， 要 注 意 高 Hb出 现 ， 对 于 有 高 血 栓 形 成的 高 危 人 群 ， 见 指 南 5， 应 采 用 低 分 子 肝 素 进 行 预 防 和 治 疗 ， 每 日

28、2000 4000IU， 可 每 日 1次 ， 也 可 1日 2次 。 一 般 应 用 1 2周 。 如 出 现 血 栓 ， 可 应 用 tPA或 低 分 子 肝 素 或 安 卓 进 行 治 疗 ， 参 考 2011 NCCN肿瘤 与 血 栓 治 疗 指 南 和 2011年 中 国 肿 瘤 与 血 栓 治 疗 指 南 。 高 危 血 栓 者 评 估血 栓 形 成 风 险 评 估 ， 以 作 相 应 预 防血 栓 栓 塞 史 遗 传 变 异血 液 高 凝 状 态化 疗 前 血 小 板 计 数 升 高高 血 压类 固 醇长 期 制 动近 期 手 术 的多 发 性 骨 髓 瘤 的 沙 利 度 胺 和

29、 雷 利 度 胺激 素 类 药 物 等抗 血 管 生 成 抑 制 药 物指 南 6输 血 和 EPO治 疗 所 致 血 栓 的 预 防 铁 检 查 血 清 铁 总 铁 结 合 力 血 清 铁 蛋 白 功 能 性 缺 铁 铁 蛋 白 800ng/ml 铁 传 递 蛋 白 饱 和 度 800ng/ml 铁 传 递 蛋 白 饱 和 度 20% 考 虑 补 铁不 需 要 补 铁指 南 7铁 缺 乏 症 的 治 疗 判 断 以 及 选 择 44 EPO-（ 益 比 奥 ） EPO-（ 罗 可 曼 ）糖 基 化 异 构 体 半 衰 期 19h 24.18h不 良 反 应 高 低网 织 红 细 胞 反 应 低 高规 格 10000U/支 2000U/支价 格 105 160生 产 厂 家 沈 阳 三 生 制 药 股 份有 限 公 司 上 海 罗 氏 制 药 有 限公 司 非 常 感 谢 ！