培训资料-重症支原体肺炎的治疗

《培训资料-重症支原体肺炎的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《培训资料-重症支原体肺炎的治疗（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、病 例 分 享新 华 医 院 急 诊 科 于 洋 一 般 情 况 女 ， 1 6 岁 身 高 ： 1 6 6 cm 体 重 ： 5 5 kg 主 诉 发 热 伴 咳 嗽 、 咳 痰 9 天 ， 加 重 伴 气 急 2 天 现 病 史 患 者 入 院 前 9 天 剧 烈 运 动 后 淋 雨 、 受 凉 后 出 现 发 热 ， 伴 寒战 ， 体 温 最 高 达 4 0 ， 伴 咳 嗽 、 咳 痰 ， 黄 痰 ， 量 不 多 ， 无胸 闷 气 促 ， 无 心 悸 、 胸 痛 。 来 我 院 急 诊 就 诊 ， 查 血 常规 :CRP 160 mg/L。 肾 功 能 ： BUN 2.9 mmol/L，

2、 SCr 43.4 umol/L 肝 功 能 ： ALT 177.0 u/L， AST 370.0 u/L， 总 蛋 白 51 g/L， 白 蛋 白 24.3 g/L 实 验 室 检 查 DIC： PT 11.40 s， INR 1.05 ， APTT 27.0 s ,纤 维 蛋白 原 4.56 g/L, D-D二 聚 体 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌 红 蛋 白 63.90 ng/ml， CK-MB 1.2 ng/ml， 肌 钙 蛋白 0.027 ng/ml； 甲 型 流 感 病 毒 初 筛 试 验 阴 性 (-) 胸 部 CT发 病 第 一 天 入

3、 EICU第 1 天胸 片 入 院 诊 断 重 症 肺 炎 、 ARDS 肝 功 能 不 全 治 疗 方 案 机 械 通 气 ， P-SIMV， FiO2 8 5 %, PEEP 1 2 cmH2 O, SO2 9 0 -9 3 %; 抗 感 染 （ 美 罗 培 南 +左 氧 氟 沙 星 +奥 司 它 韦 ） 抗 炎 （ 血 必 净 、 乌 司 他 丁 ） 免 疫 调 节 （ 胸 腺 肽 、 丙 球 ） 脏 器 保 护 完 善 病 原 学 等 检 查 病 情 演 变 1 病 情 好 转 体 温 下 降 ， 3 7 .5 -3 8 气 促 缓 解 ， 2 5 -3 0 次 /分 呼 吸 机 参

4、数 ： FiO2 6 0 %, PEEP 5 cmH2 O, SO2 9 0 -9 5 %; 生 命 体 征 平 稳 病 情 演 变 2 病 情 恶 化 （ 入 EICU第 三 天 ） 再 次 出 现 高 热 ， 3 9 气 促 明 显 ， RR 4 0 次 /分 呼 吸 机 参 数 ： FiO2 9 0 %, PEEP 1 2 cmH2 O, SO2 8 5 -9 0 %; 气 道 里 大 量 黄 色 稀 水 样 痰 液 原 有 病 情 、 ARDS加 重 ？ 院 内 感 染 ？ （ VAP? ） 入 EICU第 1 天 入 EICU第 3 天 PICCO 床 旁 超 声 病 原 学 检 查

5、 结 核 抗 体 检 测 阴 性 (-) ， 肺 炎 支 原 体 抗 体 阳 性 (+) ； 嗜 肺 军 团 菌 IgM 阴 性 ， 肺 炎 衣 原 体 IgM 阴 性 ， 腺 病 毒 IgM 阴 性 ， 呼 吸 道 合 胞 病 毒 IgM 阴 性 ， 甲 型 流 感 病 毒 IgM 阴 性 ，乙 型 流 感 病 毒 IgM 阴 性 ， 副 流 感 病 毒 IgM 阴 性 ； HIV初 筛 实 验 ： 阴 性 ， TP-Ab (-) CMV-IgM 2 8 .1 0 U/ml,CMV-IgG 9 0 .9 0 U/ml; EBV-CA-IgM 1 6 0 .0 0 U/ml， EBV-CA-I

6、gG 2 4 4 .0 0 ； 真 菌 涂 片 、 培 养 （ -） ， G试 验 （ -） ； 痰 培 养 ： 鲍 曼 不 动 杆 菌 +脑 膜 脓 毒 性 伊 丽 莎 白 菌 ， PDR 免 疫 指 标 IL-1 0 3 4 .7 0 ， (TNF-a) 1 5 .3 0 ， IL-2 1 8 3 8 .0 U/ml， IL-8 6 9 .7 0 pg/ml， IL-6 测 定 2 2 .1 0 pg/ml CD4 4 0 .8 0 %， CD4 绝 对 值 1 8 5 .0 0 个 /ul， CD8 3 6 .0 0 %，CD8 绝 对 值 1 6 3 .0 0 个 /ul， CD4 /

7、CD8 1 .1 3 % 自 身 免 疫 抗 体 （ -） 治 疗 方 案 调 整 调 节 呼 吸 机 参 数 ， 提 高 PEEP， 改 善 氧 合 ； 白 蛋 白 +利 尿 ， 减 轻 肺 水 肿 ； 激 素 （ 甲 强 龙 4 0 mg q8 h） ； CRRT清 除 炎 症 介 质 +液 体 平 衡 ； 加 用 抗 病 毒 （ 更 昔 洛 韦 ） 纤 维 支 气 管 镜 灌 洗 +细 菌 培 养 病 情 转 归 氧 合 好 转 ， 呼 吸 机 参 数 逐 渐 下 调 ， 第 9 天 拔管 改 为 无 创 通 气 ； 入 院 第 2 3 天 转 出 ICU， 第 3 6 天 出 院 。

8、入 院 第 8 天 入 院 第 9 天 入 院 第 2 8 天 出 院 随 访 心 肺 功 能 肺 通 气 功 能 中 度 限 制 障 碍 ， 换 气 功 能 中 度降 低 。 心 脏 彩 色 多 普 勒 超 声 ： 1 .根 据 轻 微 三 尖 瓣 反流 估 测 肺 动 脉 收 缩 压 为 4 0 .9 mmHg2 .左 室 收缩 功 能 正 常 。 讨 论 重 症 支 原 体 肺 炎 （ SMPP， Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 流 行 病 学 成 人 CAP 1 0 -3 0 %， 儿 童 1 5 -3 5 %， 前 三 位 。 多 为

9、散 发 病 例 ， 每 隔 3 -7 年 可 发 生 地 区 流 行 ， 人 群密 集 处 易 暴 发 流 行 。 儿 童 重 症 肺 炎 中 MP感 染 比 例 呈 上 升 趋 势 ， 广 州 市儿 童 医 院 曾 对 1 7 3 例 死 于 重 症 肺 炎 儿 童 肺 组 织 进 行尸 检 ， 通 过 巢 式 聚 合 酶 链 反 应 (nPCR)及 免 疫 组 化法 分 别 检 测 出 MP感 染 1 3 5 例 (7 8 %)和 1 1 4 例 (6 6 %) *。 * Clin Pediatr(Phila)， 2008， 47(8)： 791-796 发 病 机 制 直 接 损 害 和

10、 免 疫 机 制 MP细 胞 毒 素 、 SIRS、 免 疫 功 能 CD4 /CD8 耐 药 机 制 大 环 内 酯 耐 药 粘 液 -纤 毛 损 害 机 制 肺 不 张 混 合 感 染 细 菌 、 CMV、 EB等 病 毒 临 床 特 点 稽 留 热 病 情 进 展 迅 速 ， 肺 部 体 征 少 ， 影 像 学 明 显 ： 肺 双侧 或 单 侧 大 叶 高 密 度 实 变 、 胸 腔 积 液 、 坏 死 性 肺炎 、 闭 塞 性 支 气 管 炎 、 肺 不 张 、 双 肺 弥 漫 性 间 质性 浸 润 。 肺 外 脏 器 损 害 ： 发 生 率 2 5 -5 0 % 皮 疹 、 血 液

11、、 胃 肠 道 、 肝 脏 、 心 脏 、 CNS等 诊 断 标 准在 确 诊 MPP基 础 上 ， 将 符 合 下 列 标 准 中 前 3 条 中 的 任 意 2 条 和（ 或 ） 后 2 条 中 任 意 1 条 作 为 重 症 MPP的 诊 断 标 准 ： 明 显 气 促 或 心 动 过 速 伴 或 不 伴 有 血 压 下 降 （ 收 缩 压 75mmHg） 、 三 凹 征 及 发 绀 等 ； 有 效 应 用 大 环 内 酯 类 抗 生 素 1周 以 上 无 效 （ 持 续 腋 温 38.5 或 肺 部 影 像 学 无 好 转 甚 至 进 展 ） ， 或 持 续 发 热 时 间超 过 10

12、天 以 上 ； 胸 部 影 像 学 表 现 为 大 片 状 阴 影 ， 占 据 一 个 肺 段 或 肺 叶 以 上范 围 ， 可 累 及 单 叶 或 多 叶 病 变 ； 出 现 胸 腔 积 液 、 肺 不 张 、 坏 死 性 肺 炎 /肺 脓 肿 等 肺 内 并 发症 ； 出 现 严 重 低 氧 血 症 （ PaO 2 60mmHg） 或 合 并 其 他 功 能 严重 损 害 （ 中 枢 神 经 系 统 感 染 、 心 力 衰 竭 、 心 肌 炎 、 消 化 道出 血 、 明 显 电 解 质 /酸 碱 平 衡 紊 乱 等 ） 病 原 学 诊 断 MP培 养 （ 困 难 ） MP-IgM 7 -1 0 天 产 生 ， 3 -4 周 高 峰 ， 持 续 2 -4 个 月 持 续 高 滴 度 1 :1 6 0 恢 复 期 抗 体 滴 度 较 急 性 期 升 高 4 倍 以 上 MP-IgA 较 前 者 出 现 晚 ， 特 异 性 强 ， 持 续 时 间 长 冷 凝 集 ： 阳 性 率 低 、 假 阳 性 。 治 疗 原 则 早 期 联 合 使 用 抗 生 素 早 期 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 早 期 支 气 管 肺 泡 灌 洗 谢 谢 聆 听 ！