保险理赔困难吗？难在哪？

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1、保险理赔困难吗？难在哪？很多还不了解保险的人，对保险的印象就是买时容易赔时难。那么，究竟是什么原因给这些人造成了这样的印象？是人云亦云还是确有其事？理赔到底难不难？小婧是位资深业务员，在保险行业打拼了十一年，她针对几个有代表性的理赔纠纷，通过与客户的对话向我们解释一下理赔的难点。 一、属“重疾”，却不属理赔范围【案例】程某2010年4月19日投保了重大疾病保险，保险金额为10万元。保险合同条款中对重大疾病的定义为：“所谓重大疾病，是指符合下列定义的疾病十一、主动脉手术：因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支”2011年10月，程

2、某住院接受胸主动脉覆膜支架植入手术，未开胸，未进行血管移植。之后程某要求保险公司给付保险金10万元，但保险公司以程某接受的手术不属理赔范围为由拒绝给付。【对话】客户：本案中程某做了胸主动脉覆膜支架植入手术，花了10多万元医疗费，已经是重大疾病了，在这种情况下保险公司还不给赔，也太过苛刻了吧？！小婧：保险合同条款中，给出了“重大疾病”的定义，并界定了相应的理赔范围，这就是理赔的依据，若相符，就应当给付保险金。相反，虽属重疾，但不属于保险公司的保险责任范围，保险公司就不负给付保险金的义务。程某所接受的胸主动脉覆膜支架植入手术，没有开胸，也没有进行血管移植，显然不符合保险合同条款中有关“主动脉手术”

3、的定义，不属于理赔范围。二、“意外”难界定，责任不明晰【案例】2010年10月北京某区人民法院审理了一起意外险纠纷案：于某的孩子生前在某保险公司投保了学生平安险和儿童意外伤害险，某日，孩子在上体育课时不慎摔倒不起，被紧急送入医院治疗，数日后，医治无效死亡，医院的确诊书认定系突发肝病致亡，随后其父母向保险公司索赔意外身故保险金。保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔，因为据调查孩子在投保前已诊断出肝功能异常，并且最终的死亡诊断也不是意外，而是“突发肝病”，故不负赔偿责任。【对话】客户：购买学生平安险和意外伤害险，防备的就是孩子出意外，出了意外，保险公司却以种种理由拒赔，以后怎么还

4、能相信保险公司？小婧：保险方面的意外与我们日常生活中的“意外”是有区别的，这里的意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件，本案中孩子死亡的起因虽是意外摔倒，但却不是导致其死亡的直接的、真正的原因，意外摔倒只是个诱因，所以，不符合意外理赔条件。客户：是否属意外的界定标准都是保险公司说了算，普通人如何晓得？小婧：您的理解未免有些偏面，条款上对于意外的界定是非常严谨、公正的，明确规定了理赔条件必须是“非疾病”的，即事故结果不是疾病导致的。本案有孩子的就诊病历等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病，而且死亡诊断也已明确系疾病死亡，所以，保险公司不应该承担给付保险金责任。三、

5、大额保险理赔难？【案例】龚先生在金融部门工作，对保险非常认可，一年前，在某保险公司投保多份寿险及意外险，总保额超过300万。2011年4月某日清晨，龚先生驾驶私家车出游不慎撞坏路边护栏落入水中，被救上岸后经抢救无效死亡。随即其家属持所有保单向保险公司提出理赔申请。但由于其家属先后所提供的理赔申请资料不符合要求，赔付慢了些，令客户感觉大额保险理赔好难！最终，该保险公司经过多方核实，确认了出险事故，赔付其受益人保额合计305万元。【对话】客户：保险公司揽保险时积极，理赔时就不积极了，尤其是大额保险理赔，因为要拿出高于客户保费数倍的理赔金给客户，肯定不愿意。小婧：理赔与客户保额没有关系，无论保额大小

6、，只要符合理赔约定，保险公司都会按时足额理赔，一般理赔审核时间不超过30日。本案理赔慢的原因是客户未能及时提供符合要求的理赔申请资料。客户：客户投时没见得有那么严，理赔时就却认真起来，还不是大额保险理赔难？小婧：其实，保险公司对投保和理赔的要求和审核是一样严格的，比如投保时要求投保人与被保险人之间必须具有保险利益、如实回答询问告知，另外，被保险人达到一定年龄还须进行体检等等。申请理赔时，只有在理赔申请资料完整、符合要求的情况下，才能获得快速理赔，但搜集材料的过程费心费力费时，往往会影响到客户的心里感受。四、孕妇摔伤，因免责拒赔【案例】2011年年底，怀孕4个月的瞿女士因意外摔倒受伤，在医生的建

7、议下，瞿女士住院进行观察和保胎治疗。两周后，瞿女士安好出院，想到自己在去年6月份曾投保某保险公司的终身寿险，附加住院医疗保险和意外医疗保险，瞿女士向保险公司提出了理赔申请，没想到保险公司却以“免责”为理由拒赔。【对话】客户：出事理赔时这免责那免责变着法子不理赔，保险公司总能找到拒赔的理由！小婧：实际上，每种保险都有免责条款，否则就会造成理赔混乱，最终损害的是客户利益。免责条款都明确写在保险合同里，投保时营销员也会向客户作专门提示。本案瞿女士投保的主险保障范围只是高残和身故，并不包含住院医疗这一项；而按附加住院医疗保险的免责条款规定，瞿女士在怀孕期间造成的医疗费用支出，保险公司也是不予赔付的。客

8、户：那意外医疗保险为何也不赔？瞿女士是因意外摔伤住院的啊！小婧：本案虽然瞿女士是因摔伤而去看医生，但她的病历记载是为保胎而住院，住院的直接原因是保胎，而不是意外摔伤，所以，她的理赔申请会被拒绝。这次对话会，虽未能完全解决客户在理赔方面的疑问，但在很大程度上消除了客户对保险公司的怨气和误解，拉近了保险公司与客户之间的距离，客户对某些未能理赔的案件表示了理解和宽容。 事实上，“理赔难”往往是因为客户在购买保险时不知道了解更多、更详细的条款内容，而营销员又懒得向客户作更多讲解，甚至为了尽快促成业务而有意回避对成交不利的内容，如免责条款等。而当问题出现时，双方又缺乏坦诚而有效的沟通和意见交换，使客户形成“理赔难”的思维定势。当然，保险公司也有义务使保险条款简捷明了，通俗易懂，潜心培养营销员爱岗敬业、专业专精，诚实守信的工作精神。同时，要从根本上解决“理赔难”的问题，还有待客户、营销员和保险公司三方共同作出不懈的努力。