消化科病症与其他科的关系

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1、1皮肤科口腔科眼科神经内科呼吸科心内科肾内科内分泌科风湿科血液科感染科妇产科儿科普外科泌尿外科胸外科放疗科影像科门诊第1页/共77页2皮肤科Hp感染与皮肤湿疹带状疱疹药疹过敏性紫癜（单纯型、腹型、关节型、肾型）自身免疫性疾病：硬皮病（系统性硬化病）结节性脂膜炎（消化系统受累最常见）第2页/共77页3曾*，女，20岁，上腹痛伴恶心、呕吐3天。血常规：WBC 11.3，HGB134g/L；粪常规：红血球3-5个/HP尿常规：酮体2+，潜血+，蛋白微量；2008-06-10 胃镜:出血性胃炎，十二指肠炎。（胃窦周围满布点状出血、略呈丘疹样改变，周围粘膜充血水肿，十二指肠球部降部上段可见散在粘膜糜烂出

2、血。）2008-06-12 双下肢膝盖以下出现1-5mm大小散在多量皮下出血点，鲜红色，突出皮面。束臂试验（毛细血管脆性试验）：血压计袖带加压。诊断：急性胃炎过敏性紫癜混合型（腹、肾）？第3页/共77页4王*，男，52岁，间断腹痛关节痛5天，皮肤紫癜2天，加重伴便血1天。发病前有上感病史；血常规：WBC11.6，HGB149.5，PLT 296；胃镜：十二指肠多发糜烂伴出血。诊断：过敏性紫癜（混合型）第4页/共77页*，男，23岁，皮疹3个月，间断发热2个月。双侧大腿内侧及背部皮疹，鲜红色，直径5cm，无痛痒。发热，39，伴咽痛，无咳嗽、咳痰。抗感染治疗无效。地塞米松治疗体温可恢复。查体：腹平

3、软，无压痛，肝脾未触及。入院后血常规：WBC 1.08，HGB、PLT正常。骨穿：增生活跃，无血液系统恶性肿瘤证据。肝功能：ALT 934，GGT 180，TBIL 119.2，ALB 26.8。PT 19.3s，INR 1.93。CMV-DNA 1103，copies/ml。阳性。亚急性重型肝炎，CMV感染。保肝、改善凝血等，泼尼松龙治疗后病情好转出院。第5页/共77页泼尼松龙减量过程中再次发热，肝功能正常，CMV-DNA正常，腹部B超 脾大。皮肤活检：真皮全层小血管周围及皮下脂肪小叶灶状淋巴细胞浸润。病理诊断：小叶性脂膜炎。临床诊断：结节性脂膜炎。继续泼尼松龙治疗体温恢复正常。第6页/共7

4、7页7口腔科口腔Hp感染白塞病干燥综合征第7页/共77页8眼科青光眼K-F环第8页/共77页9曹*，女，71岁，恶心、呕吐8天，加重1天。白内障病史。治疗后好转，仍未完全恢复正常。眼科会诊，闭角型青光眼。第9页/共77页10神经内科脑梗死脑炎、脑膜炎重症肌无力腹型癫痫血卟啉病POEMS综合征第10页/共77页11王*，男，59岁，反复上腹痛5年，再发伴呕吐1天，黑便3小时。体位变化时头晕、呕吐，呕吐缓解后仍头晕。MRI：右侧小脑半球梗死。第11页/共77页12许*，男，62岁，半月前大小便失禁1次。入院后1周未解大便。肠镜：结肠炎。神经内科会诊，建议颅脑MRI+MRA结果回报：右额叶脑梗塞（急

5、性期）右侧基底节区脑梗塞（亚急性期）第12页/共77页13肖*，女，40岁，吞咽困难1月。吞咽困难饮水呛咳声音嘶哑言语含混霉菌性食管炎病史。复查胃镜：食管下段炎症，刷片未见霉菌。神内会诊，球麻痹，重症肌无力？多发性硬化？转外院行肌电图，诊断重症肌无力，CT胸腺瘤。75-85%的患者有胸腺异常，10%为胸腺瘤。第13页/共77页14袁*，男，65岁，发作性意识丧失1小时，入神经内科。发现贫血，粪潜血阳性。转入消化内科。入院第6天凌晨突发呕鲜血20ml，继之意识丧失。消化道出血导致的一过性意识丧失。第14页/共77页15张*，男，38岁，头晕4天，加重伴恶心、呕吐2天。就诊我院急诊。1年前有十二指

6、肠球部溃疡病史。头颅CT未见异常。血常规：HGB 83.5g/L。肝肾功正常。建议次日就诊血液科、消化科。次日就诊血液科，建议：贫血检查+网织红细胞。就诊消化科，问病史，黑便4天，呕吐物有咖啡色物，收入院。胃镜：十二指肠球部溃疡。血常规：HGB 62g/L。第15页/共77页*，女，19岁，脐周绞痛5天。阵发性加剧，痛不欲生。脐周压痛明显，无反跳痛。半年前类似发作，对症治疗后好转。尿常规：尿胆原3+，尿胆红素3+。肝功正常。电解质：K 3.75，Na 141.5。入院第3天，突然出现四肢抽搐，浅昏迷，呼之能应复查电解质：K 3.91，Na 111.3，Ca 2.21。呼吸性碱中毒。尿钠 105

7、-135,24小时210-258mmol。抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。仍腹痛。复习文献，将患者尿液酸化煮沸，樱桃红色。急性间歇性卟啉病。16第16页/共77页卟啉病又名血紫质病，是血红素合成途径当中，由于缺乏某种酶或酶活性降低，而引起的一组卟啉代谢障碍性疾病。可为先天性疾病，也可后天出现。主要临床症状包括光敏感、消化系统症状和精神神经症状。比较常见的一种是急性间歇型卟啉症(AIP)，英国的“疯子国王”乔治三世就是这种疾病的受害者之一。典型发作时尿液呈咖啡色，但尿色亦可正常，将此种无色尿液置日光下，由于卟胆原转变为尿卟啉和卟胆素，尿液遂转变为暗红色或棕色。17第17页/共77页腹型癫

8、痫腹痛伴意识障碍反复发作脐周及上腹部疼痛剧烈脑电图异常者67-80%18第18页/共77页POEMS综合征临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。多发性神经病(Polygneuropathy)脏器肿大(Organomegaly)内分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮肤改变(Skin-changes)。19第19页/共77页20呼吸科GERD食管气管瘘胸腔积液肺结核第20页/共77页*，女，74岁，间断干咳1年余。主

9、要为夜间平卧位时。日间咳嗽在餐后。胸部CT正常。乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，吸入激素及支气管舒张剂无效。食管pH检测：酸反流14次，长时酸反流1次，夜间，41min。DeMeester评分26.2（正常14.72）。食管测压：LESP 4.2mmHg（1421）UESP 6.1mmHg（1421）食管远端收缩压19.9mmHg（63149）雷贝拉唑+膈肌生物反馈训练（DBT）330天后，LESP16.4，UESP10.3，远端收缩压55。21第21页/共77页22心内科腹痛-AMI阿司匹林 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识消化科药物令心脏吃不消？西沙比利 心律失常 多潘立酮 心

10、律失常 奥美拉唑 窦速 奥曲肽 窦缓 西咪替丁 室早 呋喃唑酮 周围神经病变第22页/共77页23孙*，女，82岁，腹痛腹胀伴纳差3天。既往反复无诱因晕厥病史7年。心率52次。心电图：窦性心律不齐，窦性停博（最长R-R间期3.48s）Holter:主心律窦性，最快105bpm，最慢31bpm；偶发室早，频发室性停博，最长R-R 4.9s,其后常出现短阵房速，有时过速后连续长R-R。第23页/共77页24李*，男，69岁，上消化道出血入院。入院当晚胸痛，ECG：窦性心律，心内膜下心肌损伤。次日上午再发胸痛，ECG：窦速，ST改变，V3R波递增不良；ECG：窦速，ST改变（提示急性前间壁心梗？），

11、ST-T改变；ECG：窦速，大部分ST改变，前间壁异常Q波：提示急性前间壁心梗？心肌酶：AST105，CK-MB50。诊断：急性心肌梗死第24页/共77页25林*，男，56岁，上腹痛伴头晕、黑朦4小时。腹痛待查：急性胃炎？休克待查：过敏性休克？入院第2天中午，突然呕吐，胸前区痛，角弓反张，大汗，气促，发绀。CK873，肌钙蛋白0.19ng/ml（0-0.08）。急性心肌梗死，转心内科。第25页/共77页26肾内科肝肾综合征透析患者的消化道出血消化道出血病人的肾衰透析乙肝相关性肾炎第26页/共77页27内分泌科DKA（糖尿病酮症酸中毒）肝硬化-DM肝癌-低血糖症急性胰腺炎-DM降糖药物的选择肝功

12、能损害呕吐、高钙血症甲状旁腺瘤；多发性骨髓瘤第27页/共77页28王*，女，49岁，口干、多饮、多食、消瘦半年，腹痛、恶心、呕吐5小时。血糖21.4mmol/L，尿常规：酮体2+，葡萄糖4+。WBC12.60，N77.3%。DKA（糖尿病酮症酸中毒）明确。尿淀粉酶5290，尿胰蛋白酶原阳性。血淀粉酶#（标本严重脂血）。CT：胰腺炎，胰腺形态及其周围结构显示欠佳，不排除急性胰腺炎可能。复查血淀粉酶1803，尿淀粉酶30000，血钙1.62。第28页/共77页29刘*，女，57岁，腹痛、腹胀不适2月余，间断精神异常1月余。电解质：钠117.5，钾3.3，氯89.1.24小时尿钠 568.75mmo

13、l。原发性肾上腺皮质功能减退症。泼尼松替代治疗后好转。第29页/共77页30马*，女，82岁，纳差、恶心、呕吐20余天。电解质：钠117.92，钾2.67，氯87.24.皮质醇节律：8点 3.77ug/dl（6.7-22.4）16点 2.90ug/dl（10）24点 3.74ug/dl24小时尿钠 526.03mmol。腺垂体功能减退症。泼尼松替代治疗后好转。第30页/共77页31风湿科IBD相关RASLE-狼疮性胃肠血管炎 胰腺炎干燥综合征多发性肌炎系统性硬化病（硬皮病）混合性结缔组织病血管炎（包括过敏性紫癜）自身免疫性胰腺炎Ig4相关性疾病第31页/共77页32血液科血常规-三系降低、三系

14、升高脾大胃肠道淋巴瘤恶性组织细胞病间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）噬血细胞综合征（HPS）第32页/共77页33王*，女，52岁，纳差、消瘦并上腹不适4月余，发现脾大1天。脾大，甲乙线10cm，甲丙线15cm，丁戊线+1cm，质硬，压痛阳性；血常规：WBC25.2，HGB85.7g/L。诊断：原发性骨髓纤维化。第33页/共77页*，男，68岁，厌食、腹胀、间断尿黄9月，发热22天。查体：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大，脾及淋巴结未触及。辅助检查：全血细胞减少。肝炎病毒标志物阴性。EBV、CMV、HIV阴性。ANA、AMA阴性。外院骨穿2次未见异常。超声：肝实质回声弥漫减低，脾轻度肿大。肝穿：肝窦，汇管

15、区混合性炎性细胞浸润。泼尼松龙30mg，qd治疗，症状好转，肝功能恢复，血象恢复。肝脏回缩。诊断隐源性淤胆性肝炎。继续服药治疗，肝功能恢复基本正常。1月余前上述症状再发，继续服药。胆红素再次升高；发热，最高40。第34页/共77页再次肝穿刺活检，结果同前。骨穿未见异常。甲泼尼龙40mg/d，3天后症状明显改善。两次肝穿病理送至北大基础医学院病理系，见肝窦增宽，窦内多量淋巴样细胞聚集，并浸润破坏肝细胞索。免疫组化肝窦内聚集细胞CD3（+）。诊断：肝脏原发性非霍奇金淋巴瘤，弥漫性，T细胞性患者不接受化疗及骨髓移植。继续口服泼尼松龙。出院6周后症状再发，病情加重，住院6周后死于肝功能衰竭和肺部感染。

16、第35页/共77页36胃MALT（粘膜相关组织）淋巴瘤90%感染Hp2/3根除Hp后缓解10%伴Hp感染者根除无效第36页/共77页37感染科发热待查流行性出血热霍乱寄生虫病第37页/共77页38余*，女，64岁，反复中上腹痛半年。鹰潭市人民医院CT，胆石症？南昌大学一附院MRCP，提示胆石症？入院后MRCP：1.胆总管中上段结石伴胆管扩张，2.胆囊窝处异常信号灶，十二指肠憩室？建议钡餐，胃镜检查；3.胆囊切除术后。胃镜：十二指肠乳头旁见多条寄生虫寄生。病理：钩虫虫体。第38页/共77页39黄*，男，59岁，反复上腹不适、眼黄、尿黄1月。HBV DNA 4.92104 copies/ml。CH

17、B（慢性乙型肝炎）黄疸：肝细胞性黄疸？B超：脂肪肝，胆囊结石。MRCP：胆总管中段结石并肝内外胆管扩张。第39页/共77页40妇产科妊娠肝损害 1.妊娠期特发肝病：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）妊娠急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征 2.妊娠期合并肝病：妊娠重症肝炎妊娠期急性胰腺炎 凶险，迅速，预后极差异位妊娠黄体破裂卵巢肿瘤-库肯勃瘤妊娠剧吐与Hp感染妊娠期用药第40页/共77页41许*，女，67岁，腹胀伴双下肢水肿1月余。就诊肾内科诊断：肝硬化失代偿期 腹腔积液 血小板43109/L。转入消化科便血？鲜血阴道出血子宫内膜癌？建议宫腔镜检查CA125 1898.60U/ml2492.70

18、U/ml。第41页/共77页42王*，女，40岁，反复上腹胀3年余，加重10天。CA125 1216.80U/ml妇科彩超：双附件区含液性暗区，双侧卵巢囊肿可能。CT：盆腔子宫左上方占位。腹水涂片：大量间皮细胞增生，轻度异型。术中诊断：输卵管癌。术后病理：右卵巢皮质低分化腺癌，广泛累及盆腔，左输尿管。第42页/共77页43孟*，女，62岁，腹胀10余天入院。CEA正常，CA125 259.5U/ml。腹部彩超：肝实质回声增粗，双肾体积偏小。CT：胃大弯小弯侧胃壁增厚，小弯侧肝胃韧带区肿大淋巴结；双侧附件区淋巴结肿块，网膜肿大淋巴结。妇科彩超：双侧附件区不均质性包块。胃镜：胃体后壁大弯不整形溃疡

19、，胃癌可能性大；病理：粘膜固有层内见少许印戒样细胞，浸润性生长，考虑印戒细胞癌，免疫组化AE1/AE3+，CEA+，CD68-，CD38-，Ki67约40%，符合印戒细胞癌。第43页/共77页44常用免疫组化指标的意义Ki-67 细胞增殖标志 恶性程度高CEA 腺癌，阳性者有转移浸润倾向AE1/AE3 癌淋巴结微转移P53 预后差CD117 胃肠道间质瘤SMA 平滑肌标志Desmin 平滑肌、心肌、骨骼肌 高分化高表达S-100 神经组织标志，恶性黑色素瘤CD3 霍奇金淋巴瘤CD68 单核巨噬细胞来源第44页/共77页45陈*，女，腹痛入院。B超：子宫附件正常。晕厥，腹部压痛，反跳痛轻微。诊断

20、性腹腔穿刺：不凝血。卵巢黄体破裂。第45页/共77页46甘草酸二胺孕妇不宜使用。联苯双酯 孕妇及哺乳期妇女禁用。熊脱氧胆酸禁忌 葡醛内酯（肝泰乐）孕妇安全性未明确。水飞蓟宾葡甲胺安全性尚未明确还原型谷胱甘肽 试验研究没有证据表明胚胎毒性多烯磷脂酰胆碱 主治：怀孕导致的肝脏损害（妊娠中毒）腺苷蛋氨酸适用于妊娠期肝内胆汁淤积，可用于妊娠期和哺乳期替比夫定妊娠B类 动物实验无致畸性 第46页/共77页47抗生素 妊娠B类 青霉素 甲硝唑 头孢菌素类 乙胺丁醇 美罗培南 妊娠呕吐 维生素B6（盐酸吡哆醇）多西拉敏（批准）高血压 甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 糖尿病 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 乙肝抗病毒

21、替诺福韦 替比夫定 甲亢 丙硫氧咪唑 甲巯咪唑 甲状腺手术第47页/共77页48儿科消化病用药第48页/共77页普外科需要手术诊治的消化疾病第49页/共77页50林*，女，67岁，黑便4天入院。十二指肠球部溃疡出血病史；CT：腹腔内肠管结构紊乱，十二指肠降部后见囊袋影，不除外穿孔并包裹形成，建议上消化道吞造影剂检查。胃镜：胃窦溃疡，十二指肠球部假性憩室。上消化道造影：十二指肠水平部内侧缘见一向肠腔外突出的囊状影，最大径约40mm，位于十二指肠环内，与十二指肠腔相通，诊断：十二指肠水平部憩室。手术：十二指肠水平部起始段大小憩室，颈直径2cm。第50页/共77页51黄*，男，74岁，腹痛1天。漳州

22、龙海角美医院：腹部平片：未见明显异常。血常规：20.8109/L，N90.1%。Ams 48 IU/L。查体：全腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，麦氏点压痛反跳痛。我院：腹部透视：未见异常。普外科会诊，诊断性腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体，阑尾炎？手术：腹腔少许黄色混浊液约70ml。阑尾与周围组织粘连，未见化脓坏疽穿孔，进一步探查见十二指肠球部前壁溃疡，疤痕面积21cm，穿孔面积0.4cm，行穿孔修补术。第51页/共77页52陈*，男，53岁，饮酒后上腹胀痛4天。Ams 1030IU/L，诊断急性胰腺炎。入院第3天凌晨5时，腹痛突然加重，诊断性腹腔穿刺，暗褐色腹水2ml，出血坏死性胰腺炎？肠系膜栓塞？肠扭转

23、？消化道穿孔？复查CT：胆囊内增大并胆囊内新鲜出血灶，考虑急性胆囊炎并出血。腹水Ams、血Ams正常。术中：腹腔暗红色血性渗液300ml，胆囊颈0.8cm结石嵌顿，胆囊腔内出血，大部分胆囊壁坏疽。第52页/共77页53黄*，男，63岁，腹痛3小时。突发上腹痛，向左肩部放射。查体：全腹压痛，反跳痛。血Ams正常。血常规正常。心肌酶正常。腹部平片未见异常。急诊CT：腹腔游离气体，考虑消化道穿孔，脾周少量积液；肝低密度灶：囊肿？左肾囊肿伴出血可能。普外科会诊，不支持，不除外消化道穿孔，建议再行腹部平片，胃肠减压，外科随诊。复查腹部平片：右膈下游离气体，考虑消化道穿孔。23:20急诊手术，见十二指肠球

24、部前壁一溃疡穿孔，直径5mm。第53页/共77页泌尿外科腹痛鉴别诊断腹胀鉴别诊断第54页/共77页55林*，男，86岁，腹胀5天。查体：腹部包块B超：尿潴留，前列腺增大（606162mm）PSA 7147ng/mlMRI：前列腺癌侵犯精囊、膀胱、直肠并盆腔淋巴结转移。患者无尿急，排尿困难。第55页/共77页56章*，男，68岁，腹痛伴消瘦2月。2月前江西余干县人民医院，彩超：餐后胆囊探查不清，肝回声欠均匀，胰脾未见异常。南昌大学一附院CT：双肾大致正常，腹膜后未见明显肿大淋巴结，胆囊未见显示。入院后彩超：胆囊充盈不佳，右肾上部不均质实性包块（肾癌不除外）；右侧腹膜后低回声包块（淋巴结肿大？肾上

25、腺占位待排），右肾小结石。CT：右肾癌伴右侧肾门淋巴结腹主动脉旁多发淋巴结转移，下腔静脉及右肾静脉血栓形成，肠梗阻。泌外会诊:肾癌晚期。第56页/共77页胸外科解剖关系上的邻居第57页/共77页58洪*，女，70岁，吞咽后呛咳2周。鱼刺吞入史。外院胃镜未见异常。胸片：双肺炎症改变，双肺门抬高。造影（泛影葡胺）：食道上段侧位片造影剂后溢，纵膈区见条索状团柱影，考虑上段食道纵膈瘘。CT：食道纵膈瘘并气管食道瘘。第58页/共77页59放疗科放射性胃肠道损伤第59页/共77页血管外科门脉高压症的少见原因第60页/共77页*，女，50岁，发现肝内占位性病变14年。14年前B超：肝内占位性病变，数毫米大小

26、，考虑血管瘤可能。每年复查B超，肝内占位逐渐增大。1月前B超：右肝内及肝尾状叶巨大强回声结节，否认肝炎病史。外祖母、母亲、舅舅均死于“肝硬化”。查体：胸部及右手背见点状及小片状红斑，直径0.3cm，压之褪色。肝未及，脾肋下3cm。CT：考虑肝血管瘤。胃镜：食管胃底静脉曲张，胃毛细血管扩张，活检不易出血肝脏血管造影：门静脉血流方向为出肝入肝双向，胃底曲张血管逆行显影。肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症。61第61页/共77页常染色体显性遗传性疾病。典型表现：皮肤毛细血管扩张，动静脉畸形伴复发性鼻出血，遗传。（三联征）第62页/共77页*，女，26岁，间断呕血3年，加重1小时。其父亲患有多囊肝、多囊肾

27、。查体：腹平软，无压痛，肝肋下未及，脾肋下4cm质韧。化验：HGB55g/L，PLT75/L。HBV、HCV，AMA、ANA阴性。彩超：脾大，门脉内径13mm，脾静脉内径9mm，胆囊胆总管结石，多囊肾。CT：肝左叶、尾状叶增大，表面欠光整。食管胃底静脉增粗迂曲。肝穿刺：小叶结构轻度紊乱，肝细胞细胞质疏松化，汇管区明显纤维性扩大，小胆管明显增生，大量细纤维间隔明显分割肝实质。符合先天性肝纤维化。第63页/共77页影像学影像学的可靠性第64页/共77页65陶*，男，70岁，纳差4月，上腹痛1周。彩超：肝内囊性变；胃镜肠镜未见异常；肿瘤标志物未见异常；CT平扫：肾囊肿；CT增强：胰头钩突癌；肝右叶囊

28、肿；左肾多发囊肿。第65页/共77页66王*，男，43岁，口干、多饮、多尿2月，尿黄、乏力5天。入内分泌科。B超：脂肪肝，胆未见异常。总胆红素 132umol/L，直胆 76umol/L，ALT 383 U/L。乙肝小三阳，HBV DNA阴性，AFP阴性。治疗后，总胆434umol/L，直胆217umol/L，ALT167U/L。考虑：慢加急肝衰竭。转感染科治疗后胆红素进一步升高。消化系彩超：肝内外胆管、胆总管、胰胆管扩张，壶腹癌？胆总管下端癌？MRCP：胰头癌伴肝内外胆管及胰管扩张。第66页/共77页67梅*，男，38岁，腹痛2天。右上腹痛，进食后诱发，复发。右上腹压痛，Muphy征阳性。血

29、常规：白细胞升高。CT：胆囊无异常，肝多发低密度灶。彩超：胆囊结石胆囊炎。第67页/共77页68郭*，女，61岁，腹痛2小时。上月外院B超:胆囊未见异常。血常规、淀粉酶正常。急诊CT：左肾上段小囊肿及错构瘤。第3天，腹痛加重。Muphy征阳性。腹透未见梗阻及穿孔。B超：急性胆囊炎，不排外胆囊积脓可能。CT：胆囊炎，胆囊可疑结石。1周后彩超：胆囊壁毛糙增厚。1周后MRCP：胆囊底结石伴急性胆囊炎，胆囊壁明显增厚约0.6-1.0cm。第68页/共77页69徐*，男，82岁，反复右下腹痛半月。B超：右侧腹隐约团块样回声，7546mm，边界不清，与周围组织分界不明显，其内探及弯曲的含液性暗区。MR：回

30、肠末端或阑尾炎症伴右髂窝少量积液，占位待排。MR增强：阑尾炎症并阑尾周围脓肿形成，伴右髂窝积液。按阑尾炎保守治疗。14个月后，腹痛再发入院，发现肠梗阻转入普外科。肠镜:结肠肝区占位性病变。MR：阑尾周围占位性病变并右髂窝少量积液，结合病史考虑炎性肉芽肿，不除外实质性占位。手术：盲肠腔内655cm肿瘤。病理：粘液腺癌。第69页/共77页70罗*，男，37岁，畏寒、发热3天。右拇趾甲沟炎10年，1周前再发。查体：肝区、双肾区叩痛。血常规：WBC15.8，N92.1%。B超：考虑不均质脂肪肝，肝内低回声结节-考虑血管瘤可能。彩超：不均质脂肪肝，肝前叶上段及中段低回声团。CT：肝脏S7段脓肿；S8段小

31、血管瘤。第70页/共77页71陈*，女，66岁，口干、多饮、多食1周，发热、呕吐、气喘3天。查体：T39.5，Bp162/78mmHg。全腹压痛，上腹为主，肝区无叩痛。血糖17.88mmol/L，尿酮体+。WBC18.07，N92.2%。心肌酶：AST540，CK741。床边B超：肝胆脾未见异常。床边胸片：右膈抬高，建议CT；右下肺炎。CT头颅：左侧侧脑室低密度灶：脑梗？脱髓鞘？CT上腹部：肝脏多发低密度灶（右叶、左叶内病灶最大截面8.76.8cm），考虑肝脓肿，含气体，双侧胸腔积液。第71页/共77页门诊病情的发展过程与门诊就诊的时间点第72页/共77页73杨*，男，48岁，上腹痛2月，加重

32、伴巩膜黄染4天。1月前腹痛，无黄疸，门诊就诊，行胃镜检查，慢性浅表性胃炎。入院后彩超：肝右前叶上方不均质低回声团块，腹膜后占位？肝内占位?CT:肝尾状叶癌并肝右叶多发转移，门静脉右支受损，门静脉主干及肠系膜上静脉癌栓形成；肝内胆管扩张，肿瘤侵袭可能性大。肝功能:ALB19.76g/L，TB 506umol/L，DB 244.20umol/L.第73页/共77页74总 结病人是一个整体。病情是一个连续的过程。影像是病变的影子。第74页/共77页参考文献冯桂建，徐顺福.内科疑难病例丛书：消化分册.北京：人民卫生出版社，2010.75第75页/共77页76 谢 谢！第76页/共77页77感谢您的观看！第77页/共77页