大学生医保知识宣传

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1、广 州 市 医 疗 保 险 服 务 管 理 局二 一 年 五 月 广州市大中专院校学生居民医保政策培训 主 要 内 容v参 保 缴 费v居 民 医 保 卡v就 医 须 知 及 待 遇 标 准v异 地 就 医v零 星 报 销 一 、 参 保 缴 费 （ 一 ） 参 保 人 员 范 围 （ 二 ） 参 保 登 记 及 变 更 （ 三 ） 参 保 缴 费 （ 一 ） 参 保 人 员 范 围 在 本 市 医 疗 保 险 统 筹 区 域 内 （ 包 括 越 秀 区 、 海 珠区 、 荔 湾 区 、 天 河 区 、 白 云 区 、 黄 埔 区 、 南 沙 区 、 萝岗 区 行 政 辖 区 ， 以 及 广

2、州 大 学 城 校 区 ） 各 类 全 日 制 普通 高 等 学 校 、 科 研 院 所 中 接 受 普 通 高 等 学 历 教 育 的 全日 制 本 专 科 学 生 、 研 究 生 ， 中 等 职 业 技 术 学 校 、 技 工学 校 接 受 全 日 制 教 育 的 学 生 ， 且 未 享 受 机 关 事 业 单 位家 属 统 筹 医 疗 保 障 ， 以 下 简 称 “ 大 中 专 学 生 ” 。 （ 二 ） 参 保 登 记 及 变 更 大 中 专 学 生 不 论 户 籍 ， 由 所 在 学 校 负 责 统一 进 行 参 保 登 记 。 如 参 保 人 需 要 停 止 参 加 居 民 医 疗

3、 保 险 ， 或需 要 变 更 参 保 资 料 的 ， 由 学 校 统 一 收 集 资 料 ，回 原 参 保 登 记 机 构 办 理 相 关 手 续 。 （ 三 ） 缴 费 标 准 “ 广 州 市 城 镇 居 民 医 疗 保 险 卡 ” （ 以 下 简 称 “ 居 民 医 保 卡 ” ）作 为 本 市 居 民 医 疗 保 险 参 保 人 就 医 及 申 请 办 理 有 关 医 疗 保 险 业 务 的凭 证 ， 由 广 州 市 医 疗 保 险 服 务 管 理 局 （ 以 下 简 称 “ 市 医 保 局 ” ） 统一 管 理 。 （ 一 ） 领 取 居 民 医 保 卡 （ 二 ） 居 民 医 保

4、卡 的 使 用二 、 居 民 医 保 卡 （ 一 ） 领 居 民 医 保 卡 在 参 保 人 办 理 新 参 保 登 记 的 次 月 19日 后 ， 由 办 理 学校 到 市 医 保 局 制 卡 银 行 通 知 的 地 点 领 取 居 民 医 保 卡 ， 参 保 人 在 缴 纳 居 民 医 疗 保 险 费 后 ， 再 到 学 校 领 取 。领 卡 后 注 意 事 项 1、 请 核 对 居 民 医 保 卡 上 的 资 料 信 息 ， 如 资 料 有 误 ，请 尽 快 向 学 校 反 映 。 由 学 校 收 集 齐 资 料 后 ， 先 到 办 理 参保 手 续 的 社 保 基 金 中 心 办 理

5、变 更 手 续 ， 再 到 制 卡 银 行 重制 卡 。 2、 修 改 密 码 。 可 在 制 卡 银 行 广 州 市 区 内 的 任 一 营业 网 点 或 多 媒 体 查 询 机 、 ATM机 上 修 改 密 码 。 （ 二 ） 居 民 医 保 卡 的 使 用 1、 就 医 凭 证 2、 储 蓄 卡 金 融 功 能 3、 仅 限 本 人 使 用 ， 不 得 转 借 他 人 、 冒 用 、 涂 改 等 。 4、 如 有 遗 失 ， 及 时 向 制 卡 银 行 挂 失 。 就 医 凭 证v 参 保 人 到 定 点 医 疗 机 构 办 理 就 医 登 记 时 必 须 出 示 居民 医 保 卡 。

6、-在 其 出 示 居 民 医 保 卡 前 ， 就 医 所 发 生 的 医 疗 费用 由 参 保 人 员 自 行 承 担 ; -急 诊 入 院 或 者 由 于 昏 迷 等 意 识 不 清 等 情 况 不 能当 场 出 示 的 ， 参 保 人 亲 属 应 当 在 入 院 三 日 内 为 其 补办 示 证 手 续 。 -居 民 医 保 卡 遗 失 或 重 制 期 间 ， 以 挂 失 证 明 或 重制 卡 回 执 及 有 效 身 份 证 件 替 代 居 民 医 保 卡 。 -参 保 人 符 合 计 生 政 策 生 育 及 终 止 妊 娠 办 理 住 院登 记 时 ， 须 同 时 出 示 计 生 部 门

7、 审 批 的 计 生 证 原 件 及复 印 件 。 参 保 人 员 按 规 定 享 受 住 院 、 门 诊 特 定 项 目 、 指 定 慢性 病 和 普 通 门 急 诊 医 疗 保 险 待 遇 ， 居 民 医 疗 保 险 基 金（ 以 下 简 称 “ 基 金 ” ） 支 付 参 保 人 员 在 保 险 年 度 内 因 疾病 、 意 外 事 故 就 医 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 以 及 符 合 计 划 生育 政 策 规 定 的 生 育 期 内 所 发 生 的 产 前 门 诊 检 查 医 疗 费 用及 生 育 或 终 止 妊 娠 所 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 。 基 本 医 疗

8、 费 用 ： 指 属 于 基 本 医 疗 保 险 用 药 范 围 、 诊 疗 项 目 范 围 、医 疗 服 务 设 施 范 围 及 支 付 标 准 规 定 的 费 用 ， 但 不 含个 人 按 规 定 比 例 先 自 付 的 费 用 。 （ 一 ） 享 受 医 疗 保 险 待 遇 的 起 始 时 间 参 保 人 群 享 受 待 遇 时 间 按 居 民 医 疗 保 险 年 度参 保 缴 费 的 人 员 当 年 9.1次 年 8.31年 度 中 途 参 保 缴 费 的人 员 缴 费 次 月 开 始 享 受 居 民 医疗 保 险 待 遇首 次 参 保 的 大 中 专 学生 在 当 年 11月 30日

9、 前 参 保 缴 费 的 ， 从当 年 9月 1日 开 始 享 受 相 应 的 医 疗 保险 待 遇 （ 二 ） 就 医 流 程 住 院 、 门 诊 特定 项 目 、 指 定慢 性 病 ： 见 下图 。普 通 门 急 诊 ：按 所 在 学 校 的相 关 规 定 在 学校 选 定 医 疗 机构 普 通 门 急 诊就 医 。 住 院 流 程持居民医保卡、有效身份证件等资料病 人 需 住 院办理住院手续、治疗达到出院标准 出院处持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算病 人 只 需交 纳 个 人应 交 部 分出院 定点医院 （ 三 ） 居 民 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 的 情 形 有 以

10、 下 情 形 之 一 的 ， 其 当 次 治 疗 发 生 的 医 疗 费 用 ， 基 金不 予 支 付 ： 1.未 经 批 准 ， 在 非 定 点 医 疗 机 构 就 医 的 ； 2.自 杀 、 自 残 的 （ 精 神 病 除 外 ） ； 3.斗 殴 、 酗 酒 、 吸 毒 及 其 他 因 犯 罪 或 违 法 所 致 伤 病 的 ； 4.明 确 已 由 他 方 承 担 医 疗 费 赔 偿 责 任 的 交 通 事 故 、 意 外 事 故 、 医 疗 事 故 或 明 确 由 工 伤 保 险 支 付 的 ； 5.在 国 外 或 香 港 、 澳 门 特 别 行 政 区 以 及 台 湾 地 区 就 医

11、的 ； 6.国 家 、 省 、 市 规 定 的 不 予 支 付 的 其 他 情 形 。 （ 四 ） 享 受 待 遇 普 通 门 急 诊 待 遇 门 特 待 遇住 院 待 遇 门 慢 待 遇 1.普 通 门 急 诊 各 高 等 院 校 、 中 等 职 业 技 术 学 校 及 技 工 学 校 选 定 本 校 医 疗机 构 或 其 它 合 法 医 疗 机 构 作 为 大 中 专 学 生 普 通 门 （ 急 ） 诊 就 医的 “ 选 定 医 疗 机 构 ” ， 并 制 定 就 医 管 理 和 报 销 的 相 关 规 定 。 大 中 专 学 生 在 选 定 医 疗 机 构 发 生 的 普 通 门 （ 急

12、 ） 诊 基 本 医疗 费 用 ， 由 学 校 按 不 低 于 90 的 比 例 报 销 。 如 确 因 病 情 需 要 ，经 学 校 批 准 后 由 选 定 医 疗 机 构 转 诊 到 其 他 医 疗 机 构 就 医 所 发 生的 普 通 门 （ 急 ） 诊 基 本 医 疗 费 用 报 销 比 例 由 学 校 根 据 本 校 情 况自 行 制 定 。 2.指 定 慢 性 病 v 指 定 慢 性 病 包 括 ： 糖 尿 病 、 高 血 压 病 、 冠 心 病 、 帕 金 森 病 、类 风 湿 性 关 节 炎 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 精 神 分 裂 症 等 七 种 。v 参 保 人

13、患 有 上 述 慢 性 病 的 ， 经 指 定 定 点 医 疗 机 构 确 诊 后 ，可 在 具 备 治 疗 资 格 的 定 点 医 疗 机 构 门 诊 就 医 。v 参 保 人 患 每 一 种 指 定 慢 性 病 的 门 诊 专 科 药 费 ， 居 民 医 保 基金 最 高 支 付 100元 /人 月 。 居 民 医 保 基 金 每 月 最 高 支 付 限额 标 准 当 月 有 效 ， 不 累 积 、 不 滚 存 。v 患 有 多 种 指 定 慢 性 病 的 参 保 人 ， 最 多 选 择 其 中 两 种 指 定 慢性 病 ， 享 受 相 应 的 门 诊 医 疗 待 遇 。 基 金 及 个

14、人 支 付 比 例 如 下 ：定 点 医 疗 机 构 类 别 基 金 支 付 比 例 个 人 支 付 比 例社 区 卫 生 服 务 机 构 （ 在二 、 三 级 医 疗 机 构 本 部设 置 的 除 外 ） 80 20其 他 医 疗 机 构 60 40 主 诊 医 生 填 写 诊 断 证 明 书 参 保 人 副 主 任 以 上 医 师或 科 主 任 签 名 医 务 部 门 审 核 盖 章医 保 信 息 系 统 登 记市 医 保 局 审 核定 点 医 疗 机 构 门 诊治 疗 门慢申请流程指定定点医院指定定点医院 3.门 诊 特 定 项 目 （ 1） 在 二 、 三 级 定 点 医 疗 机 构

15、急 诊 观 察 室 留 院 观察 进 行 的 治 疗 ；（ 2） 在 一 、 二 级 定 点 医 疗 机 构 或 者 定 点 社 区 卫 生服 务 机 构 开 设 的 家 庭 病 床 进 行 的 治 疗 ；（ 3） 患 恶 性 肿 瘤 在 指 定 的 定 点 医 疗 机 构 进 行 的 门诊 化 学 治 疗 、 放 射 治 疗 及 其 期 间 的 辅 助 治 疗 ；（ 4） 患 尿 毒 症 在 指 定 的 定 点 医 疗 机 构 进 行 的 门 诊透 析 治 疗 ； （ 5） 在 指 定 的 定 点 医 疗 机 构 施 行 肝 、 肾 移 植 治 疗 手术 后 ， 继 续 在 指 定 的 定

16、点 医 疗 机 构 门 诊 进 行 的 抗排 异 治 疗 ；（ 6） 患 血 友 病 在 三 级 综 合 定 点 医 疗 机 构 进 行 的 门 诊治 疗 ；（ 7） 患 慢 性 丙 型 肝 炎 ， 在 指 定 的 定 点 医 疗 机 构 门 诊进 行 聚 乙 二 醇 干 扰 素 2a注 射 液 治 疗 。（ 8） 2010年 新 增 在 二 、 三 级 定 点 医 疗 机 构 进 行 重 型地 中 海 贫 血 治 疗 。 审 批 项 目 类 别 就 医 地 点 申 请 与 审 批 审 批 有 效 期急 诊 留 观 二 、 三 级 定 点医 疗 机 构 无 需 审 批重 型 地 中 海 贫 血

17、 在 可 开 展 相 应 项 目的 指 定 定 点 医 疗 机构 办 理 终 身 有 效恶 性 肿 瘤 化 疗 、 放 疗 一 年尿 毒 症 血 透 、 腹 透 指 定 的 二 、 三级 医 疗 机 构肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 指 定 的 三 级医 疗 机 构肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗血 友 病 治 疗 三 年慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 指 定 的 医 疗机 构 六 个 月家 庭 病 床 指 定 的 医 疗机 构 凭 二 、 三 级 定 点 医疗 机 构 诊 断 证 明 到指 定 定 点 医 疗 机 构办 理 三 个 月 请 注 意 ：v 未 经 审 批 的

18、门 诊 特 定 项 目 医 疗 费 用 ， 以 及 与 所 申请 的 门 诊 特 定 项 目 不 相 关 的 医 疗 费 用 ， 基 金 不 予支 付 。v 家 庭 病 床 治 疗 期 间 转 住 院 的 ， 从 住 院 之 日 起 原 家庭 病 床 有 效 期 即 终 止 。 项 目 类 别 起 付 标 准 基 金 每 月 最 高支 付 限 额急 诊 留 观 600元 /社 保 年 度恶 性 肿 瘤 化 疗 、 放 疗 无尿 毒 症 血 透 、 腹 透肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 6000元 /月肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 5500元 /月血 友 病 治 疗 450

19、0元 /月重 型 地 中 海 贫 血 3000元 /月慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 3500元 /月家 庭 病 床 150元 /期 （ 90天 ） 待 遇 支 付 门 诊 特 定 项 目 基 本 医 疗 费 用 共 付 段 支 付 标 准与 住 院 待 遇 一 致 ， 但 家 庭 病 床 共 付 段 支 付 标 准 按一 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 的 支 付 比 例 确 定 。 4.住 院v 参 保 人 员 因 病 情 需 要 住 院 治 疗 的 ， 由 定 点 医 疗 机 构在 医 保 信 息 系 统 上 进 行 就 医 登 记 、 医 疗 费 用 记 账 、结 算 。v 基 金

20、 支 付 住 院 医 疗 费 用 ， 设 定 有 起 付 线 （ 基 金 起 付标 准 ） 、 共 付 段 （ 起 付 线 以 上 、 封 顶 线 以 下 部 分 的医 疗 费 ） 、 封 顶 线 （ 基 金 最 高 支 付 限 额 ） ， 待 遇 标准 如 下 ： 每 次 住 院 起 付 标 准定 点 医 疗 机 构 等 级 住 院 起 付 标 准一 级 150元二 级 300元三 级 600元 共 付 段 基 金 及 个 人 支 付 比 例定 点医 疗机 构等 级 首 次 参 保 或 重 新 参 保 连 续 两 年 或 以 上 参 保基 金 个 人 基 金 个 人一 级 85 15 90

21、10二 级 75 25 80 20三 级 65 35 70 30 住 院 医 疗 费 用 中 ， 个 人 应 负 担 的 费 用 ：v 自 费 费 用v 先 自 付 费 用 （ 即 医 保 药 品 、 诊 疗 项 目 、 医 保 服 务设 施 三 个 目 录 范 围 内 ， 规 定 由 参 保 人 先 自 付 部 分比 例 的 费 用 ）v 起 付 标 准 以 下 费 用v 共 付 段 自 付 费 用v 居 民 医 保 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 以 上 的 费 用 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 参 保 人 员 住 院 、 门 诊 特 定 项 目 、 指 定 慢

22、性病 及 普 通 门 （ 急 ） 诊 的 基 本 医 疗 费 用 ， 一 个 社保 年 度 内 基 金 累 计 支 付 的 最 高 限 额 ， 为 上 年 度本 市 城 镇 单 位 职 工 年 平 均 工 资 的 3倍 （ 2009社 保年 度 封 顶 线 为 2倍 达 90730元 ） 连 续 两 年 参 保 缴 费 的 某 在 校 学 生二 级 医 院 住 院发 生总 费 用 自 费金 额 部 分自 付项 目费 用 自 付 金 额 统 筹 基 金支 付 金 额起 付 线 共 付 段50000 100 100个 人 支 付 的 总 费 用 元300 9900（ 20 ） 39600（ 80

23、）10400 （ 占 总 费 用 20.8 ） 注 意 事 项 ：v 住 院 治 疗 连 续 时 间 每 超 过 90天 的 ， 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准费 用 。 在 专 科 医 院 连 续 住 院 治 疗 精 神 病 、 结 核 病 的 ， 每 超过 180天 的 ， 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 。v 住 院 治 疗 后 符 合 出 院 标 准 的 ， 应 及 时 出 院 。 凡 应 出 院 而 不按 规 定 出 院 的 ， 自 定 点 医 疗 机 构 医 嘱 出 院 日 期 之 次 日 起 ，所 发 生 费 用 须 个 人 支 付 。 v 出 院 后 只

24、 要 病 情 需 要 ， 符 合 入 院 标 准 就 可 入 院 治 疗 。 v 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 期 内 所 发 生 的 产 前 门 诊 检 查医 疗 费 用 ， 按 照 本 市 企 业 职 工 生 育 保 险 医 疗 费 支 付 项 目 和目 录 范 围 执 行 ， 居 民 医 疗 保 险 基 金 按 50 的 标 准 支 付 ， 基金 支 付 限 额 为 每 孕 次 720元 /人 。v 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 或 终 止 妊 娠 发 生 的 住 院 医 疗费 用 ， 按 照 本 市 企 业 职 工 生 育 保 险 医 疗 费

25、 支 付 项 目 和 目 录范 围 执 行 ， 但 支 付 标 准 按 上 述 规 定 执 行 。注 意 事 项 ： 待 遇 追 溯1在 规 定 日 期 前首 次 参 保 并 按时 缴 费 到 账 的 ，从 该 社 保 年 度起 始 日 开 始 追溯 待 遇 2住 院 、 门 慢 、门 特 项 目 由 学校 统 一 收 集 资料 交 至 医 保 分局 前 台 受 理 3普 通 门 急 诊 按所 在 学 校 的 相关 规 定 报 销 四 、 异 地 就 医 范 围 大 中 专 学 生 以 下 异 地 就 医 情 形 ， 可 按 规 定 享 受 居 民医 保 待 遇 ：v 异 地 急 诊 住 院

26、或 急 诊 留 观 的 ；v 寒 暑 假 、 因 病 休 学 期 间 回 到 户 籍 所 在 地 或 外 地 实 习 期 间 公立 医 疗 机 构 进 行 住 院 、 门 特 、 指 定 慢 性 病 治 疗 及 急 诊 的 。v 经 市 医 保 局 直 属 分 局 审 批 同 意 转 诊 到 市 外 公 立 医 疗 机 构 住院 的 ；v 广 州 市 大 中 专 院 校 在 广 州 市 外 分 校 的 学 生 在 分 校 所 在 地 公立 医 疗 机 构 进 行 住 院 、 门 诊 特 定 项 目 、 指 定 慢 性 病 治 疗 的 。 五 、 零 星 报 销 通 常 情 况 下 ， 参 保

27、人 住 院 、 门 诊 特 定 项 目 和指 定 慢 性 病 应 在 本 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 就 医 ，属 于 基 金 支 付 的 费 用 ， 直 接 在 定 点 医 疗 机 构 记 账结 算 ， 无 需 再 办 理 报 销 手 续 。 以 下 情 形 发 生 的 住 院 、 门 诊 特 定 项 目 和 指 定慢 性 病 基 本 医 疗 费 用 可 到 本 市 医 保 局 直 属 分 局 办理 零 星 报 销 手 续 ： v 符 合 异 地 就 医 范 围 的 基 本 医 疗 费 用 ；v 因 待 遇 追 溯 、 系 统 故 障 等 客 观 原 因 导 致 未 能 在

28、定点 医 疗 机 构 正 常 结 算 ， 而 定 点 医 疗 机 构 又 不 能 通过 系 统 补 办 结 算 的 、 已 由 参 保 人 垫 付 的 基 本 医 疗费 用 ；v 经 市 医 保 局 核 准 ， 参 保 人 确 因 病 情 特 殊 需 要 ， 在本 统 筹 区 内 非 本 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 住 院 或急 诊 留 观 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 。 参 保 人 带 齐 有 关 如 下 资 料 到 市 医 保 局 直 属 分 局 进 行 零 星 报销 申 请 ， 经 市 医 保 局 审 核 后 ， 40个 工 作 日 内 ， 将 属 于 居民 医

29、保 支 付 的 金 额 划 入 居 民 医 保 卡 银 行 账 户 。 1、 财 政 部 门 印 制 的 医 疗 费 收 据 （ 发 票 ） 原 件 ； 2、 医 疗 费 用 开 支 明 细 清 单 ； 3、 出 院 （ 观 ） 小 结 或 诊 断 证 明 ， 属 于 门 诊 特 定 项 目 或 指定 慢 性 病 的 ， 需 提 供 经 “ 申 请 表 ” 复 印 件 ； 4、 医 疗 保 险 卡 正 、 反 面 复 印 件 ； 5、 经 市 医 保 局 直 属 分 局 根 据 各 种 情 况 要 求 参 保 人 提 供 的其 它 资 料 。 零 报 须 知 查 询 网 站 ：v广 州 劳 动 保 障 信 息 网 ： v广 州 医 保 管 理 网 ： 咨 询 电 话 ：v省 、 市 劳 动 保 障 咨 询 热 线 电 话 ： 12333 业 务 办 理 ： 请 亲 临 市 医 保 局 各 直 属 分 局 。 温 馨 提 示