支气管哮喘诊治进展

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1、支气管哮喘诊治进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望据统计，全世界有亿亿人患有哮喘根据部分城市的抽样调查结果估算，我国至少有万哮喘患者哮喘流行病学哮喘治疗现状但只有不足的哮喘患者接受了规范化治疗另外，我国哮喘病的死亡率也很高！在中国，哮喘制约了患者的正常生活在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变

2、自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268111(2)263-268哮喘所导致的经济损失哮喘所导致的经济损失直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失GINA 治疗目标治疗目标亚太地区哮喘现状研究在中国的结果亚太地区哮喘现状研究在中国的结果 不影响睡眠高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响 不因病耽误学习或工作去年22

3、%的成年患者误工，49%的儿童患者耽误 了 学 习 无需（或很少需要）医院急诊或住院33%的患者于去年在医院接受急诊其中16%的患者在去年住院 最少(或无)需用 2激动剂 53%的患者使用速效2激动剂20022002年年年年AIRIAPAIRIAP研究研究研究研究-医生医生医生医生患者患者患者患者低估低估低估低估实际症状实际症状实际症状实际症状 肺功能正常或接近正常42%以上的患者从未进行过肺功能测试维持正常活动水平在过去的四周中，大约68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活 动支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如

4、：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的发病机制哮喘的发病机制遗传遗传气道炎症气道炎症免疫与变态反应免疫与变态反应气道神经调节气道神经调节哮喘的发病机制哮喘的发病机制Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性

5、气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素炎症细胞通过炎症介炎症细胞通过炎症介质介导的作用质介导的作用炎症细胞炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌

6、AHR结构改变Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423粘液分泌过多粘液分泌过多粘液分泌过多粘液分泌过多 嗜酸性细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞 肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞抗原抗原抗原抗原 Th2 Th2 Th2 Th2 细胞细胞细胞细胞血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞粘粘粘粘 液液液液 栓栓栓栓 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞/树突细胞树突细胞树突细胞树突细胞平滑肌收缩平滑肌收缩平滑

7、肌收缩平滑肌收缩肥大肥大肥大肥大 /增生增生增生增生胆碱能反射胆碱能反射胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮脱落上皮脱落上皮纤维化上皮纤维化上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活神经激活神经激活Barnes PJBarnes PJBarnes PJBarnes PJ哮喘的现代观点哮喘的现代观点哮喘的本质哮喘的本质平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌上皮上皮上皮上皮肺泡隔肺泡隔肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿炎症，水

8、肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ正常人正常人正常人正常人哮喘病人哮喘病人哮喘病人哮喘病人气管镜下的哮喘本质气管镜下的哮喘本质急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变诊断标准诊断标准l l反反复复

9、发发作作喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多与与接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激激、病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染、运运动动等等有有关。关。l l发发发发作作作作时时时时在在在在双双双双肺肺肺肺可可可可闻闻闻闻及及及及散散散散在在在在或或或或弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性，以以以以呼呼呼呼气气气气相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。l l上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。哮喘的临床诊断

10、哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.orgl l症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼

11、气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（容积（容积（容积（FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）增加）增加）增加）增加12%12%12%12%以上，且以上，且以上，且以上，且FEVFEVFEVFEV1 1 1 1增增增增 加绝对值加绝对值加绝对值加绝对值200ml 200ml 200ml 200ml 最大呼气流量（最大呼气流量（最大呼气流量（最大呼气流量（PEF)PEF)PEF)PEF)日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动 率率率率20%20%20%20%。l l除外其他疾病所

12、引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目通气功能正常通气功能正常/不正常均可不正常均可PEF日内变异率日内变异率通气功能下降通气功能下降支气管舒张试验支气管舒张试验FEV170预计值预计值支气管激发试验支气管激发试验哮喘症状哮喘症状-非特异性非特异性 COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血,CSS(CSS(CSS(CSS(变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎)

13、ABPA ABPA ABPA ABPA COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,急性喉炎急性喉炎急性喉炎急性喉炎 任何肺疾病任何肺疾病任何肺疾病任何肺疾病 COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛,肺癌肺癌肺癌肺癌n n反复发作的喘息反复发作的喘息反复发作的喘息反复发作的喘息n气急气急气急气急n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n胸闷胸闷胸闷胸闷诊断哮喘诊断哮喘 -肺功能肺功能直接评价气流受限直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验(+)(+)-峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率(20%)(20%)间接评价气道高反应性间接评价气道高反

14、应性 -气道激发试验气道激发试验(+)(+)-运动激发的气道反应性运动激发的气道反应性(儿童儿童)Global Initiative for Asthma 哮喘诊断哮喘诊断-肺功能的可逆性实验肺功能的可逆性实验吸入吸入吸入吸入 2 2激动剂后激动剂后激动剂后激动剂后 (12%)(12%)吸入吸入吸入吸入 2 2 激动剂前激动剂前激动剂前激动剂前Volume(L)Volume(L)时间时间时间时间 (秒秒秒秒)5 54 43 32 21 10 00 01 12 23 34 45 5（或（或（或（或FEV1FEV1FEV1FEV1增加增加增加增加绝对值绝对值绝对值绝对值 200ml200ml200

15、ml200ml）哮喘评价哮喘评价-肺功能指标肺功能指标（使用峰流速仪）（使用峰流速仪）FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值及变异率诊断哮喘诊断哮喘-其它指标其它指标血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数血清血清血清血清 IgEIgEIgEIgE一般不用来诊断一般不用来诊断一般不用来诊断一般不用来诊断皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助 RAST RAST RAST RAST 痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘偶尔用来

16、诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘 X X X X光胸片光胸片光胸片光胸片 排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病排除其它疾病 哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻导致导致导致导致的各种症状和体征的各种症状和体征的各种症状和体征的各种症状和体征Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断l支气管哮喘的分期支气管哮喘的分期 急性发作期急性发作期 慢性持续期慢性持续期 临床缓解期临床缓解期哮喘的诊断哮喘的诊断l哮喘的分级哮喘的分级 病情严重程度分级病情严重程度分级 控制水平的分

17、级控制水平的分级 急性发作期严重程度分级急性发作期严重程度分级哮喘的诊断哮喘的诊断l分期与分级是哮喘诊断的重要内容分期与分级是哮喘诊断的重要内容 完整的诊断应包括：完整的诊断应包括：1.1.疾病的诊断：如支气管哮喘疾病的诊断：如支气管哮喘 2.2.分期：如急性发作期（重度）分期：如急性发作期（重度）3.3.分级：如未控制分级：如未控制2006 GINA 2006 GINA2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明：哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制根据临床控制状况临床控制状况对哮喘分级临床特征控制控制

18、部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（无（2 2次次/周周）2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无无任何1次夜间症状/憋醒无无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（无（2 2次次/周周）2次肺功能（PEF或FEV1）正常正常60 和和/或或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prev

19、ention.Updated 2008.临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时，婴儿停止喂养时休息时，婴儿停止喂养时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字精神状态精神状态通常表现不安通常表现不安嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音通常响亮通常响亮无哮鸣音无哮鸣音脉率（次脉率（次/min）120心动过缓心动过缓奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-40 mmHg（儿童），（儿童），无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂

20、后PEF预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值%60%预计值或预计值或100 L/min成人成人或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60，可出现发绀，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气（吸空气,%）500 1000g BDP或相当于等效剂量的激素GOAL 研究对象成人及 12岁的青少年有哮喘史 6月 在基线时哮喘没有得到良好控制:-4周内有2周以上哮喘未得到控制烟龄 1使用 2天，和 4 次/周每天 80%预计值无无无不需改变治疗良好控制良好控制2项项GOAL 定义的控制无无每天 80%预计值无无无不需改变治疗完全控制完全

21、控制GOAL Study*至少维持7周(8周评估期)使用舒利迭ACD策略使约 80患者达到并维持哮喘控制复合指标Bateman ED et al.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:8368449未控制未控制完全控制完全控制(40%)良好控制良好控制 (40%)控制改善控制改善(20%)治疗后治疗后治疗前治疗前患者（患者（n=3416）层层1 未使用激素未使用激素层层2 使用低剂量激素使用低剂量激素层层3 使用中等剂量激素使用中等剂量激素 GOAL 告诉我们什么?80%的患者达到指南定义的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制联合应用（ICS+LABA）比单

22、纯使用ICS能使更多的患者、通过更少的激素量、更快的达到哮喘控制。哮喘是可以控制的！哮喘是可以控制的！为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案2006 GINA2006 GINA2006 GINA控制控制控制控制：维持并确定维持并确定维持并确定维持并确定最低控制治疗级别最低控制治疗级别最低控制治疗级别最低控制治疗级别部分控制：部分控制：部分控制：部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制考虑升级治疗以达到哮喘控制考虑升级治疗以达到哮喘控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：未控制：未控制：未控制：升升升升级级治治治治疗疗直至达到哮喘控制直至达到哮喘控制直至达到哮喘控制直至达到哮喘控制基于哮喘临

23、床控制的哮喘治疗治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别1 112 223 334 445 552006 GINA2006 GINA2006 GINA哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱推推推推荐荐荐荐治治治治疗疗方方方方案案案案哮喘治疗降级治疗当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并

24、维持3个月以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用LABA2006 GINA2006 GINA2006 GINA哮喘治疗降级治疗2006 GINA2006 GINA2006 GINA若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用LABA；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸仅按需给予速效2受体激动剂(SABA)-201225周导入导入 开放期开放期 双盲期双盲期 随访随访20841624基线基线/随机分组随机分组沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松50/250g Bidn=641沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/100g

25、 bid（n=246）氟替卡松氟替卡松 250g bid（n=238）适当治疗完全控制良好控制Bateman ED et al.Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70舒利迭舒利迭ACD降级治疗更好降级治疗更好维持维持哮喘控制哮喘控制Bateman ED 降级治疗研究降级治疗研究2006GINA哮喘治疗模式哮喘治疗模式治疗以达到治疗以达到治疗以达到哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制监测以维持监测以维持监测以维持哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制评估评估评估哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制水平水平水平2006 GINA2006 GINA2006 GINA2006 GI

26、NA 关键信息关键信息 哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，大多数患者使用药物治疗可以实现大多数患者使用药物治疗可以实现大多数患者使用药物治疗可以实现大多数患者使用药物治疗可以实现临床控制。临床控制。2006 GINA 关键信息关键信息 哮喘分类哮喘分类:控制、部分控制、未控制。控制、部分控制、未控制。治疗分为五级治疗分为五级 持续性循环治疗模式持续性循环治疗模式持续性循环治疗模式持续性循环治疗模式 评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平 (ACT)(ACT)治疗以达到哮喘控制治疗以达到哮喘控制 监测以维持哮喘控制监测以维持哮喘控制哮喘的药物治疗全球哮

27、喘防治创议全球哮喘防治创议速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂长期预防药物长期预防药物长期预防药物长期预防药物GINA-2002GINA-2002哮喘用药原则哮喘用药原则支气管扩张剂：支气管扩张剂：不逆转气道炎症，气道高反应性不逆转气道炎症，气道高反应性 主要用于缓解症状主要用于缓解症状抗炎药物：抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的

28、抗炎药Global Initiative for Asthma 早期用药早期用药 (START(START研究研究)长期用药长期用药 阻断气道炎症的发展阻断气道炎症的发展 控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能 降低气道的反应性降低气道的反应性 联合用药联合用药抗炎药使用原则抗炎药使用原则1 1、糖皮质激素：、糖皮质激素：、糖皮质激素：、糖皮质激素：最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物主要机理：主要机理：主要机理：主要机理：干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢 抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激

29、活抑制嗜酸细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏减少微血管渗漏减少微血管渗漏减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对2 2 2 2激动剂的反应性激动剂的反应性激动剂的反应性激动剂的反应性 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：吸入型吸入型吸入型吸入型 a.a.a.a.布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德 （普米克）（普米克）（普米克）（普米克）b.b.b.b.丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）c.c.c.c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（

30、辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）(其中其中其中其中a.a.a.a.和和和和c.c.c.c.的全身不良反应较小的全身不良反应较小的全身不良反应较小的全身不良反应较小)常用药物常用药物 常用激素比较常用激素比较二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)(BUD)丙酸氟替卡丙酸氟替卡(FP)(FP)糖皮质激素糖皮质激素低，只有低，只有BUDBUD的的1/23.51/23.5，亲和力高，介于亲和力高，介于BDPBDP和和FPFP之间之间亲和力高于亲和力高于BDPBDP及及BUDBUD受体亲和力受体亲和力FPFP的的1/451/45。在体内部分。在体内

31、部分代谢为丙酸倍氯米松，代谢为丙酸倍氯米松，亲和力有所提高亲和力有所提高水溶性水溶性低，为低，为0.1mg/L0.1mg/L高，为高，为14mg/L14mg/L极低，只有极低，只有0.04mg/L0.04mg/L粘膜组织结合粘膜组织结合气道粘液中浓度低，与粘气道粘液中浓度低，与粘膜组织结合少，气道内滞膜组织结合少，气道内滞留时间短留时间短气道粘液中浓度高，与粘气道粘液中浓度高，与粘膜组织结合多，明显延长膜组织结合多，明显延长气道内滞留时间气道内滞留时间气道粘液中浓度低，从气道粘液中浓度低，从而与粘膜组织结合少，而与粘膜组织结合少，影响它在气道内滞留时影响它在气道内滞留时间间局部抗炎作用局部抗炎

32、作用较较BUDBUD和和FPFP弱弱较较BDPBDP强，人皮肤变白试强，人皮肤变白试验作用强度较验作用强度较FPFP弱，但气弱，但气道内试验较道内试验较FPFP强强人皮肤变白试验强于人皮肤变白试验强于BDPBDP与与BUDBUD，整体试验不，整体试验不及及BUDBUD生物利用度生物利用度高，约高，约20%20%，进入血循环的，进入血循环的可能性大可能性大低，约低，约6%10%6%10%，较少进入，较少进入血循环血循环胃肠吸收极低，肺脏生胃肠吸收极低，肺脏生物利用度高物利用度高(约约16%)16%)消除速率消除速率低，仅低，仅0.18L/min0.18L/min高约为高约为1.4L/min1.4

33、L/min较高，约为较高，约为1.1L/min1.1L/min分布容积分布容积1.3L/kg1.3L/kg2.7L/kg2.7L/kg318L/kg318L/kg，反复应用易，反复应用易蓄积蓄积全身全身循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下咽下咽下10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经肝脏肝脏肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活首过效应失活首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质

34、激素的代谢途径糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体皮质激素受体皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白90909090核膜核膜核膜核膜mRNAmRNAmRNAmRNAnGREnGREnGREnGRE+GRE+GRE+GRE+GRE激素反应激素反应激素反应激素反应靶基因靶基因靶基因靶基因X X X X 细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶合成酶合成酶 环氧酶环氧酶环氧酶环氧酶2(COX-2)2(COX-2)2(COX-2)2(COX-2)磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶

35、A A A A2 2 2 2 NKNKNKNK2 2 2 2-受体受体受体受体 内皮素内皮素内皮素内皮素-1-1-1-1 脂皮素脂皮素脂皮素脂皮素 -1-1-1-1 -受体受体受体受体 内核酶内核酶内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGCSGCSGCSGREGREGREGRE糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子反应分子反应分子吸入皮质激素的其他副作用吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人主要见于老年病人主要见于老年病人主要见于老年病人-吸入剂量吸入剂量吸入剂量吸入剂量 800 ug/800 ug/800 ug/800 ug/天天天

36、天l l 皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤l l 口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮 (2-5%(2-5%(2-5%(2-5%病人病人病人病人)-同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l l 声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑(5%(5%(5%(60mmHg。l雾化吸入2激动剂（沙丁胺醇）及糖皮质激素（布地奈德），加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇。l静脉点滴氨茶碱。l静脉使用糖皮质激素，病情控制后改为口服或吸入用药。l注意维持水电解质平衡。8.8.哮喘急性加重期的治疗哮喘急性加重期的治疗l避免严重的酸中毒，pH7.20时应适量补碱。l治疗呼吸系统感染。l湿化痰液，加强痰液引流（大剂量沐舒坦）。l如病情加重，应进行机械辅助通气（有创或无创）。l其它：使用镁剂、肝素。l处理并发症：糖尿病，气胸，纵隔气肿。8.8.哮喘急性加重期的治疗哮喘急性加重期的治疗共同努力，远离哮喘！共同努力，远离哮喘！哮喘是能够控制的哮喘是能够控制的You can control your asthma!