GERD最新诊治进展ppt课件

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1、GERD定义、流行病学、诊断与治疗定义、流行病学、诊断与治疗内容内容内容内容胃食管反流病的定义胃食管反流病的定义胃食管反流病的流行病学胃食管反流病的流行病学胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗GERD的定义的定义19991999年年年年Genval GERDGenval GERD的定义的定义的定义的定义由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并症由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并症(食管食管狭窄、短食管、狭窄、短食管、BarrettBarrett食管等食管等)和病理性胃食管反流引和病理性胃食管反流引起的其他并发症起的其他并发症,如哮喘、吸入性肺炎和反流性

2、咽喉炎如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎等，严重地影响患者的生活质量。等，严重地影响患者的生活质量。Dent J.An evidence-based appraisal of reflux disease management the Ganval workshop report.Gut,1999,44(Suppl2):1-16有黏膜破损的有黏膜破损的GERD定义为定义为:由胃食管反流所致由胃食管反流所致,食管食管 黏膜出现任何长度的破损。黏膜出现任何长度的破损。无黏膜破损的无黏膜破损的GERD定义为定义为:胃食管反流导致出现典型症状胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表

3、现包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音咳嗽、哮喘、声音嘶哑等嘶哑等),),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。但内镜下没有食管黏膜破损的表现。20032003年亚太地区年亚太地区年亚太地区年亚太地区GERDGERD定义定义定义定义2003亚太地区胃食管反流疾病会议亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)目前许多学者认为目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：分为三种表现形式：糜烂性食管炎糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管 近代对近代对近代对近代对GERDGERD的认识的认识的认识的认识目前没有全球统一的定义目前没有全球统一的定义G

4、ERD的症状和并发症经的症状和并发症经常被混淆常被混淆Barrett食管定义常混淆食管定义常混淆许多食管外症状与许多食管外症状与GERD关系尚待证实关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义目前为什么还需要全球性定义目前为什么还需要全球性定义目前为什么还需要全球性定义:Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressGERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食食管症状管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反

5、流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDGERD的最新全球定义的最新全球定义的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press定义和诊断标准是以病人为中心定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适即病人主诉症状是否让他们感到不适病人的

6、症状必须符合诊断标准：病人的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变即症状让病人感到不适或食管存在病变 -可以通过症状是否让患者感到不适可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断来预防过度的诊断 -出现较少的严重症状必须符合诊断出现较少的严重症状必须符合诊断 标准标准全球定义基本情况介绍全球定义基本情况介绍全球定义基本情况介绍全球定义基本情况介绍Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以 断断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍夜间酸反

7、流会导致睡眠障碍 许多许多GERD患者存在上腹痛患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状可能这是一种主要症状 一些患者的反流相关症状与运动有关一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归故归 为一种有症状的反流综合征为一种有症状的反流综合征 GERDGERD的主要症状的主要症状的主要症状的主要症状Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press存在存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病 相似的症状相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流这一部

8、分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因食管运动异常是引起胸痛的少见原因 GERDGERD必须与心脏病鉴别必须与心脏病鉴别必须与心脏病鉴别必须与心脏病鉴别Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press食管损伤最常见的临床表现是反流性食管炎食管损伤最常见的临床表现是反流性食管炎并发症包括：反流性食管炎、出血、狭窄、并发症包括：反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌食管和腺癌 制定了反流和咽下困难的定义制定了反流和咽下困难的定义制定了狭窄的新定义制定了狭窄的新定义 GERDGERD的常见并发症的常见并发症的常见并发症的常见并

9、发症Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressBarrett食管由食管由N.R.Barrett在在19501950年首先描述年首先描述:食管远食管远端的正常鳞状上皮被柱状上端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度皮所替代，其受累长度 3 3cm,cm,称为长段称为长段Barrett食管食管(Long-segment Barretts Esophagus,LSBE)。BarrettBarrett食管最初概念食管最初概念食管最初概念食管最初概念BarrettBarrett食管目前定义食管目前定义食管目前定义食管目前定义19981998年美国胃肠

10、病学会年美国胃肠病学会Barrett食管目前定义：食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足不足3cm3cm，称为短段，称为短段BarrettBarrett食管食管(Short-segment Barrett(Short-segment Barretts Esophaguss Esophagus，SSBE)SSBE)。目的是希望解决对于目的是希望解决对于Barrett食管的争议食管的争议引入了新概念引入了新概念:内镜下可疑的食管化生内镜下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断概念引进，减少了将无食管化生

11、的病人诊断Barrett食管的风险食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据 关于关于关于关于Barrett Barrett 食管的新定义食管的新定义食管的新定义食管的新定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press胃食管反流可能与食管外疾病发生有关胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流那么食管外疾病由反流 引起的可能性较小引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏

12、高质量的证据，证实许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起其为反流引起 关于食管外疾病关于食管外疾病关于食管外疾病关于食管外疾病Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press 阐明了阐明了GERD诊断基于病人的症状诊断基于病人的症状 通过预防不恰当诊断通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处食管给病人带来益处 阐明阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作 用有助于治疗用有助于治疗 GERDGERD全球定义对病人益处全球定义对病人益处全球定义对病人益处全球定义对病人益处Vakil N e

13、t al.Am J Gastroenterol,2006 in press阐明了阐明了GERD诊断标准的必要性诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类食管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了限定对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了限定 GERDGERD全球定义对临床医生要求全球定义对临床医生要求全球定义对临床医生要求全球定义对临床医生要求Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press对对对对GERDGERD定义认识的评价定义认识的评价定义认识的评价定义认识的评价1 1Vakil N et al.Am J

14、 Gastroenterol,2006 in press 以病人为中心的以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生表决而产生,并为世界胃肠病组织认同并为世界胃肠病组织认同 应用国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家应用国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化简化 疾病的治疗疾病的治疗,促进合作与研究促进合作与研究,使研究更方便化使研究更方便化,对病人、对病人、医生及医疗管理机构都有帮助医生及医疗管理机构都有帮助正确诊断正确诊断GERD能指导治疗能指导治疗统一的定义和分类更适用于临床统一的定义和分类更适用于临床能统一全球各个国家和各种语言的

15、数据能统一全球各个国家和各种语言的数据对对对对GERDGERD定义认识的评价定义认识的评价定义认识的评价定义认识的评价2 2Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press胃食管反流病流行病学胃食管反流病流行病学中国中国中国中国GERDGERD流行病学研究流行病学研究流行病学研究流行病学研究 （北京（北京（北京（北京 上海）上海）上海）上海）社区人群整群、分层、随机抽样，社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992面对面问卷调查面对面问卷调查烧心、反酸、反食为主要症状烧心、反酸、反食为主要症状症状严重程度与频率为变量进行评分症状严重程度与频率为变量进行

16、评分结果：结果：GERD患病率为患病率为5.77%潘国宗，许国铭等。中华消化杂志潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236 中国中国中国中国GERDGERD流行病学研究流行病学研究流行病学研究流行病学研究 （西安）（西安）（西安）（西安）社区人群随机抽样，社区人群随机抽样，n=2532面对面问卷调查面对面问卷调查,应答率为应答率为91.8%烧心症状发生率烧心症状发生率每月每月1次次11%每周每周1次次4.1%每日每日1次次1.7%Wang J H,et al.World J Gastroeterol 2004;10(11):164751 广东社区人群烧心症状患病率广东社区人

17、群烧心症状患病率广东社区人群烧心症状患病率广东社区人群烧心症状患病率Chen M.Scand J Gastroenterol 2005;40:759-67社区人口整群抽样调查，共社区人口整群抽样调查，共33383338人人 RDQ面对面问卷，应答率面对面问卷，应答率95%95%18.606.201.60患病率患病率%广东省十三家医院连续内镜病例广东省十三家医院连续内镜病例广东省十三家医院连续内镜病例广东省十三家医院连续内镜病例EEEE检出情况检出情况检出情况检出情况EE的内镜总检出率为的内镜总检出率为1.99%(1263/65,439),1.99%(1263/65,439),轻度轻度EE(EE

18、(A级或级或B级级)占占82.2%82.2%李初俊，等。中华消化内镜杂志李初俊，等。中华消化内镜杂志,2005,22(5):319-322EEEE的内镜检出率（亚洲）的内镜检出率（亚洲）的内镜检出率（亚洲）的内镜检出率（亚洲）Lee et al.N=7015Kang et al.N=173Chang et al.N=2044Maekawa et al.N=2278发生发生发生发生GERDGERD症状的危险因素症状的危险因素症状的危险因素症状的危险因素Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717阳性结果阳性结果 ；阴性结果阴性结果更可能是原因更可能是原因更可能是结果更可能是结

19、果遗传因子家属史消化道症状个人因素妊娠 年龄体重指数-受教育程度生活习惯吸烟酒精摄入药物（抗胆碱能、NSAID、抗风湿药等）避孕药物咖啡共存症状腹痛、吞咽困难 消化不良哮喘咳嗽声音嘶哑心绞痛胆囊疾病喉炎耳炎胸痛焦虑/忧抑H H.pyloripylori 感染不是感染不是感染不是感染不是GERDGERD发病的危险因素发病的危险因素发病的危险因素发病的危险因素相关因素相关因素OR95%CIP胃体胃炎胃体胃炎0.720.55-0.950.02cagA-阳性株阳性株0.350.17-0.580.002IL1B-31 基因多态性基因多态性0.630.38-0.990.05IL1RN 基因多态性基因多态性

20、0.530.29-0.920.004Queiroz DMM et al.Gastroenterology 2004;127:73-9GERDGERD流行病学小结流行病学小结流行病学小结流行病学小结GERD总体患病率总体患病率10%20%(每周有烧心症状每周有烧心症状)亚洲亚洲GERD患病率比欧美低至少患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为的发病率约为:5:5/年年GERD的高危因素的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源耗费大量医疗资源Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717GERD诊断诊断食管食管食管

21、食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4的时间的时间4%如何提高如何提高pH监测阳性率及适应症监测阳性率及适应症症状与反流是否相关症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够?为什么做为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状何时做何时做?如何提高阳性率？如何提高阳性率？多次检测、延长检查时间多次检测、延长检查时间食管食管食管食管 pH pH 检测进展检测进展检测进展检测进展 食管食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测 经口将胶囊固

22、定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测48小时或小时或96小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:204848小时小时小时小时pHpH检测可提高检测可提高检测可提高检测可提高GERDGERD诊断率诊断率诊断率诊断率56例患者食管例患者食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测每日每日pHpH检测阳性率无差异检测阳性率无差异每日每日pHpH检测阳性率变异达检测阳性率变异达30%48小时检测可提高小时检测可提高25%GERD诊断率诊断率72小时检测阳性率无明显增加小时检测阳性率无明显增加Fox

23、M,et al.DDW 2006 One of the best abstractGERDGERD内镜食管炎检出率内镜食管炎检出率内镜食管炎检出率内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎35%65%Galmiche et al,1997 Venables et al,1997*Carlsson et al,1998*Primary careGERDGERD早期食管微小病变的内镜表现早期食管微小病变的内镜表现早期食管微小病变的内镜表现早期食管微小病变的内镜表现 鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕网络状改变或微小疤痕 碘染色

24、不均匀碘染色不均匀 微血管异常微血管异常 齿状线下绒毛状变化齿状线下绒毛状变化GERDGERD食管黏膜细胞间隙的变化食管黏膜细胞间隙的变化食管黏膜细胞间隙的变化食管黏膜细胞间隙的变化透射电镜观察透射电镜观察透射电镜观察透射电镜观察对照对照糜烂性食管炎糜烂性食管炎非糜烂性食管炎非糜烂性食管炎Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331NERDNERD患者鳞状上皮乳头延长患者鳞状上皮乳头延长患者鳞状上皮乳头延长患者鳞状上皮乳头延长正常对照正

25、常对照NERD内镜检查的时机及价值内镜检查的时机及价值内镜检查的时机及价值内镜检查的时机及价值病程中病程中 症状持续存在症状持续存在 手术前手术前高危人群高危人群（BarrettBarrett食管）食管）治疗失败治疗失败改变治疗方案改变治疗方案早期早期诊断诊断诊断不明诊断不明报警症状报警症状患者要求患者要求反流症状反流症状非典型症状非典型症状胸痛胸痛消化不良症状消化不良症状嗳气嗳气/腹胀腹胀声音嘶哑声音嘶哑咽痛咽痛咳嗽咳嗽典型症状典型症状烧心烧心烧心烧心反酸反酸反酸反酸 内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查报警症状报警症状吞咽困难吞咽困难吞咽痛吞咽痛 黑粪黑粪呼吸困难呼吸困难体重减轻体重减轻反流症

26、状反流症状典型症状典型症状烧心烧心反酸反酸 特异性高特异性高 敏感性低敏感性低患者常较难正确理解患者常较难正确理解“烧心烧心”症状症状425425例因上消化道症状就诊者例因上消化道症状就诊者168168例主诉其主要症状为：例主诉其主要症状为：32%主诉主诉主诉主诉“烧心烧心烧心烧心”起源于胃或下胸部起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感向颈部延伸的灼热感Carlsson et al,Scand J GE,1998有反流症状都有反流病吗有反流症状都有反流病吗?症状反复发作（影响症状反复发作（影响生活质量生活质量）有并发症可能时有并发症可能时 -食管炎食管炎 -狭窄狭窄 -Barrett食管食管 腺癌

27、腺癌 -呼吸系并发症呼吸系并发症2222天每周天每周天每周天每周烧心烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后常于餐后2 2小时内发生小时内发生-服抗酸剂立即缓解服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlsson et al,Scand J GE,1998简单定义简单定义反流问卷调查对反流问卷调查对反流问卷调查对反流问卷调查对GERDGERD的诊断价值的诊断价值的诊断价值的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？

28、这种不适是否常伴有胸部灼热感？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有过去一周内是否有4 4天上述症状发作天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答如果患者对上述四个问题均回答“是是”，其反，其反流性食管炎和流性食管炎和/或食管或食管pHpH异常的可能性超过异常的可能性超过85%85%反流症状问卷调查在反流症状问卷调查在反流症状问卷调查在反流症状问卷调查在GERDGERD诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院协和医科大学北京协和医院协和医科大学北京协

29、和医院协和医科大学北京协和医院协和医科大学北京协和医院广州医学院附属第一医院广州医学院附属第一医院广州医学院附属第一医院广州医学院附属第一医院华中科技大学协和医院华中科技大学协和医院华中科技大学协和医院华中科技大学协和医院浙江大学第一医院浙江大学第一医院浙江大学第一医院浙江大学第一医院复旦大学药学院复旦大学药学院复旦大学药学院复旦大学药学院北京大学第三医院北京大学第三医院北京大学第三医院北京大学第三医院上海第二医科大学瑞金医院上海第二医科大学瑞金医院上海第二医科大学瑞金医院上海第二医科大学瑞金医院中山大学第一医院中山大学第一医院中山大学第一医院中山大学第一医院四川大学华西医院四川大学华西医院四

30、川大学华西医院四川大学华西医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2003;23(11):586全国协作组成员全国协作组成员 反流性疾病诊断问卷反流性疾病诊断问卷反流性疾病诊断问卷反流性疾病诊断问卷反流性疾病诊断问卷反流性疾病诊断问卷（Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ Reflux Diagnostic Questionnaire RDQ）以症状表现为主的问卷以症状表现为主的问卷 胃镜和胃镜和

31、24h食管食管pH监测作为监测作为“金标准金标准”国外证实：很好的筛查国外证实：很好的筛查GERD的方法的方法 国外诊断国外诊断GERD：敏感性敏感性 92%特异性特异性 19%可疑患者可疑患者RDQ评分评分胃镜检查胃镜检查LA分级分级2424h h食管食管pH监测监测诊断诊断GERD的依据的依据与与RDQ诊断比较诊断比较尽可能尽可能尽可能尽可能计算特异性计算特异性计算敏感性计算敏感性（+）（-）试验流程试验流程试验流程试验流程RDQ的临界值的临界值敏感度敏感度敏感度敏感度=94.12%=94.12%=94.12%=94.12%特异度特异度特异度特异度=50.00%=50.00%=50.00%

32、=50.00%阳性符合率阳性符合率阳性符合率阳性符合率=88.07%=88.07%=88.07%=88.07%阴性符合率阴性符合率阴性符合率阴性符合率=68.42%=68.42%=68.42%=68.42%总符合率总符合率总符合率总符合率=85.2%=85.2%=85.2%=85.2%许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2003;23(11):586PPIPPI试验对试验对试验对试验对GERDGERD的诊断价值的诊断价值的诊断价值的诊断价值Mattijs E,et al.Ann Intern Med 2004;140:518PPIPPI试验在试验在试验在试验在GERDGERD诊断

33、中的价值诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院解放军解放军301301医院医院复旦大学药学院复旦大学药学院协和医科大学协和医科大学 北京协和医院北京协和医院上海第二医科大学瑞上海第二医科大学瑞金医院金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸烧心烧心反食反食胸骨后痛胸骨后痛OME 20mgOME 20mg2/d12/d1周周周周阳性符合率阳性符合率81%灵敏度灵敏度88.1%特异度为特异度为44%Esomeprazole Esomeprazole 经验性治疗诊断经验性治疗诊断经验性治疗诊断经验

34、性治疗诊断GERDGERD的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性(Johnsson et al,Scand J Gastroenterol,2003)诊断标准诊断标准:RE ARE A 或或 B B,食管酸暴露异常食管酸暴露异常,或症状与反流相关或症状与反流相关330 330 例烧心患者例烧心患者117 RE117 RE患者患者79-85%79-85%Esomepazole36-48%36-48%Placebo治疗天数治疗天数敏感性敏感性 (%)020406080123456789101112100Eso 20 bdEso 40 odPlaceboEsomeprazole Esomeprazole

35、经验性治疗诊断经验性治疗诊断经验性治疗诊断经验性治疗诊断GERDGERD的特异性的特异性的特异性的特异性(Johnsson et al,Scand J Gastroenterol,2003)Esomepazole24-65%24-65%治疗天数治疗天数Eso 20 bdEso 40 odPlacebo123456789101112特异性特异性 (%)330 330 例烧心患者例烧心患者117 117 例例RE患者患者02040608010027-60%27-60%Placebo影响影响影响影响PPIPPI试验的因素试验的因素试验的因素试验的因素GERD确诊标准确诊标准GERD的表现形式的表现形

36、式PPI的剂量、疗程的剂量、疗程大剂量，长疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？更强更快的抑酸药物？反流病的诊断策略反流病的诊断策略 症状症状症状症状-反流症状问卷调查反流症状问卷调查反流症状问卷调查反流症状问卷调查 治疗试验治疗试验治疗试验治疗试验-大剂量大剂量大剂量大剂量PPIPPIHH+有选择性有选择性内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查 食管食管食管食管pHpHGERD的治疗的治疗讨论的内容讨论的内容讨论的内容讨论的内容发病机制发病机制治疗原则治疗原则抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERDGERD中的重要性中的重要性不同不同PPIPPI作用的比较作用的比较特殊问题

37、特殊问题动力药物动力药物手术或介入治疗手术或介入治疗GERDGERD治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题发病机制发病机制治疗原则治疗原则抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERDGERD中的重要性中的重要性不同不同PPIPPI作用的比较作用的比较特殊问题特殊问题动力药物动力药物手术或介入治疗手术或介入治疗食管抗反流机制与胃酸的作用食管抗反流机制与胃酸的作用食管抗反流机制与胃酸的作用食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜膈食管膜食管基础压食管基础压 -6-10 mm HgLES 基础压基础压 15 60 mm Hg横膈夹横膈夹胃基础压胃基础压 6 10 mm

38、 Hg胸内筋膜胸内筋膜腹内筋膜腹内筋膜胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍1 1 1 12 2 2 23 3 3 3细胞紧密连接细胞紧密连接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1)破坏细胞连接破坏细胞连接 (2)细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发酸是诱发酸是诱发酸是诱发 GERD GERD 症状的中心环节症状的中心环节症状的中心环节症状的中心环节 NERD/RE/BENERD/RE/BE与酸暴露与酸暴露与酸暴露与酸暴露S.D.Martinez et al,Aliment Pharma

39、col Ther，2003;17:537545.病人病人%食管酸暴露食管酸暴露(%，pH 4时间百分比时间百分比)症状出现频率与食管暴酸程度呈正比症状出现频率与食管暴酸程度呈正比症状出现频率与食管暴酸程度呈正比症状出现频率与食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson 198908765432169时间时间(小时小时)912 1215151818212124 0336健康个体健康个体几乎完全的持续症状几乎完全的持续症状 每日有症状每日有症状偶发症状偶发症状n=190n=1901 1 2 23 3溃疡溃疡Barrett食管食管 狭窄狭窄食管损害严重度与酸暴露关系食管损害严重度与酸暴露关系

40、食管损害严重度与酸暴露关系食管损害严重度与酸暴露关系8.810.215.722.622.0 30.5pH 4的时间的时间%食管损害食管损害 食食管管炎炎分分级级GERDGERD治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题治疗中要讨论的几个问题发病机制发病机制治疗原则治疗原则抑酸药在治疗抑酸药在治疗GERDGERD中的重要性中的重要性不同不同PPIPPI作用的比较作用的比较特殊问题特殊问题动力药物动力药物手术或介入治疗手术或介入治疗GERD GERD 治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎烧心烧心反酸反酸治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险

41、Barrett狭窄狭窄腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200依据循征医学依据循征医学GERD治疗优先等级治疗优先等级 生活方式改变生活方式改变 IVIV OTC IV OTC IV 药物治疗药物治疗 抑酸药抑酸药 I I 维持治疗维持治疗 I I 促动力药促动力药 IIII 抗反流术抗反流术 IIII 内镜治疗内镜治疗 IIIIII抬高床头抬高床头减少脂肪摄入减少脂肪摄入戒烟戒烟餐后餐后3 3小时避免弯腰小时避免弯腰 其他因素其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜 改变生活方式改变生活方

42、式改变生活方式改变生活方式 证据等级证据等级证据等级证据等级 IVIV减少食管下酸暴露时间减少食管下酸暴露时间降低降低LES压力压力Am J Gastroenterol 2005,100:190-200改变生活方式对改变生活方式对GERD病人是有益的病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状但用该方法不能控制多数患者的症状 OTCOTC药物药物药物药物 证据等级证据等级证据等级证据等级 IVIVAm J Gastroenterol 2005,100:190-200 警惕就诊前使用警惕就诊前使用OTCOTC药物可能掩盖病情药物可能掩盖病情 若若OTCOTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状治疗期

43、间症状不缓解或出现警报症状,应对患者病情评估及检查应对患者病情评估及检查(如内镜如内镜)抑酸治疗在抑酸治疗在GERD治疗中的重要性治疗中的重要性PPIPPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少H2RAH2RA分次给药对轻症分次给药对轻症GERDGERD有一定疗效有一定疗效抑酸用于抑酸用于NERDNERD和和RERE抑酸治疗抑酸治疗抑酸治疗抑酸治疗 证据等级证据等级 I I Am J Gastroenterol 2005,100:190-200抑酸是治疗反流性食管病的关键抑酸是治疗反流性食管病的关键抑酸是治疗反流性食管病的关键抑酸是治疗反流性食管病的关

44、键维持胃内维持胃内pHpH值值4 4是改善症状和提高愈合率的关键是改善症状和提高愈合率的关键胃内胃内pHpH值维持在值维持在4 4以上的时间与以上的时间与8 8周后患者的治愈率呈线性相关，周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高时间越长，愈合率越高1、Joelsson B,et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael,et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃内胃内pHpH4 4的时间（小时）的时间（小时）周愈合率周愈合率()PPIsPPIs和和和和H H

45、2 2RARA抑制胃酸分泌的机制抑制胃酸分泌的机制抑制胃酸分泌的机制抑制胃酸分泌的机制抑制酸抑制酸分泌分泌壁细胞壁细胞分泌小分泌小管腔管腔质子泵质子泵抑制质子抑制质子泵泵活化活化浓缩浓缩PPI(PPI(非活性非活性)质子泵质子泵信号转导活化质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌酸分泌壁细胞壁细胞组胺受体组胺受体组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂组胺组胺抑制组胺受体抑制组胺受体胃腺体胃腺体血流血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2R

46、A对照对照Chiba et al,GE,1997A meta-analysisA meta-analysis治愈患者的百分数治愈患者的百分数PPI抑酸治疗最佳抑酸治疗最佳Am J Gastroenterol 2005,100:190-200长期长期PPI治疗安全、有效治疗安全、有效 各种各种PPIs均有效，合适选用可达最优化治疗均有效，合适选用可达最优化治疗早餐前服用（早餐前服用（1次次/天）天）晚餐前服对夜间抑酸效好晚餐前服对夜间抑酸效好需加大剂量：需加大剂量：-非心源性胸痛非心源性胸痛 -GERD食管上段症状食管上段症状 -一般剂量疗效欠佳一般剂量疗效欠佳 -伴发新症状伴发新症状 -GER

47、D伴食管动力低下伴食管动力低下 -Barrett食管食管按需服药仍需研究按需服药仍需研究维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗 证据等级证据等级 I IGERD是慢性病是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200维持治疗评价维持治疗评价维持治疗评价维持治疗评价维持剂量维持剂量标准剂量时症状复发或食管炎可复发标准剂量时症状复发或食管炎可复发PPIPPI减量长期治疗效果欠佳减量长期治疗效果欠佳足量足量PPIPPI可延长症状复发的间隔可延长症状复发的

48、间隔10mg10mg较较H2RAH2RA好好理想剂量：应人而异理想剂量：应人而异 减少狭窄的发生减少狭窄的发生Am J Gastroenterol 2005,100:190-200GERDGERD按需治疗（按需治疗（按需治疗（按需治疗（on-demandon-demand）有效剂量有效剂量3月后停药月后停药症状复发再用药症状复发再用药标准剂量标准剂量4-8周周每年每年33个疗程个疗程50%以上以上NERD、轻度食管炎有效、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 2003Sjstedt et al

49、 Gut 2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470n=470*p0.05*p0.05*p0.01*p0.01*p0.001*p0.0016 6月内的缓解率月内的缓解率939365655151909080804444*78789090GERD治疗方案治疗方案 快速缓解症状快速缓解症状快速缓解症状快速缓解症状 明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断 (治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎)初始治疗初始治疗维持治疗维持治疗 控制症状控制症状控制症状控制症状 治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎 处理高危因素处理高危因素处理高危因素处理高

50、危因素 减少费用减少费用减少费用减少费用 患者的意见患者的意见患者的意见患者的意见最常用、最有效的最常用、最有效的最常用、最有效的最常用、最有效的方法方法方法方法 (PPI)(PPI)症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗 维持治疗、抗反流手术维持治疗、抗反流手术维持治疗、抗反流手术维持治疗、抗反流手术GenvalGenval治疗指南推荐治疗指南推荐治疗指南推荐治疗指南推荐GERDGERD应采用应采用应采用应采用递减策略递减策略递减策略递减策略S Step-downtep-downStep-in therapyStep-in therapy活动性病变活

51、动性病变活动性病变活动性病变H2+促动力药促动力药H H2 2RARA促动力药促动力药促动力药促动力药中和胃酸药中和胃酸药改变生活方式改变生活方式PPI标准剂量标准剂量Step upStep up调调整整至至病病人人需需要要的的剂剂量量12345当当当当GERDGERD抑酸治疗无效时抑酸治疗无效时抑酸治疗无效时抑酸治疗无效时患者的依从性患者的依从性 -PPI每日每日2次早餐及晚餐前次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制胃酸未被有效抑制 -抑酸剂强度不够抑酸剂强度不够 -夜间酸突破夜间酸突破非酸性反流非酸性反流食管高敏感食管高敏感食管动力异常食管动力异常烧心患者无内镜下食管炎烧心患者无内镜下食

52、管炎 酸暴露异常酸暴露异常功能性烧心功能性烧心 症状与反流相关症状与反流相关PPIPPI治疗有效治疗有效PPIPPI治疗无效治疗无效症状与反流不相关症状与反流不相关NERDNERD相关烧心相关烧心酸暴露正常酸暴露正常NERD与功能性烧心的鉴别与功能性烧心的鉴别Galmiche et al.Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.抑酸对抑酸对抑酸对抑酸对GERDGERD的治疗小结的治疗小结的治疗小结的治疗小结目前最有效的治疗方法目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜

53、间酸突破、食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量可考虑加大剂量两次使用两次使用PPIPPI应在早餐前及晚餐前应在早餐前及晚餐前GERDGERD治疗中的几个特殊问题治疗中的几个特殊问题治疗中的几个特殊问题治疗中的几个特殊问题NERDBEHP感染感染 PPI PPI 治疗治疗治疗治疗 BE13BE13年年年年B.T.COOPER et al.Aliment Pharmacol Ther 2006,23,727733不改变不改变BEBE长度长度,但食管癌发病率比对照组较低但食管癌发病率比对照组较低1-3 年年（76）4-5 年年（35）6-7 年年（31）8-9 年年（27）10-11

54、 年年（12）12-13 年年（7）鳞状上皮岛鳞状上皮岛病人治疗周期病人治疗周期BarrettBarrett食管的治疗食管的治疗食管的治疗食管的治疗PPI可减少食管狭窄的发生可减少食管狭窄的发生抑酸可减少食管腺癌发生抑酸可减少食管腺癌发生,但能否预防但能否预防Barrett食管癌食管癌尚需循证依据尚需循证依据内镜介入治疗后应继续控制酸反流内镜介入治疗后应继续控制酸反流Barrett食管的治疗目前多数主张：食管的治疗目前多数主张：大剂量长程大剂量长程PPI即使小剂量即使小剂量PPI可控制症状仍大剂量可控制症状仍大剂量如无不典型增生可每如无不典型增生可每2年复查胃镜年复查胃镜DeVault KR&

55、Castell DO,Am J Gastroentrol,2005合并合并合并合并H.pyloriH.pylori感染感染感染感染GERDGERD的治疗的治疗的治疗的治疗H.pylori感染不是感染不是GERD的发病因子的发病因子在在GERD合并合并H.pylori感染病人中，经抗感染病人中，经抗H.pylori治疗后，治疗后，文献报告：文献报告：GERD发病率增加发病率增加GERD发病率无变化发病率无变化目前多数主张合并目前多数主张合并H.pylori感染的感染的GERD病人还需进行病人还需进行抗抗H.pylori治疗治疗促动力药在治疗促动力药在治疗促动力药在治疗促动力药在治疗GERDGER

56、D中的机理与应用中的机理与应用中的机理与应用中的机理与应用GERD本质是动力障碍性疾病本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍有食管运动功能障碍LES功能障碍功能障碍胃排空功能障碍胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用目前应用的促动力药物目前应用的促动力药物目前应用的促动力药物目前应用的促动力药物Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 西沙必利证明可缓解症状，其副作用影响其应用西沙必利证明可缓解症状，其副作用影响其应用 多潘立酮增加多潘立酮增加LESP，对轻微症状有一定效果，对轻微症状有一定效果

57、替加色罗可增加消化管的运动，降低食管对酸的替加色罗可增加消化管的运动，降低食管对酸的 敏感性敏感性 GABA受体受体 型激动剂型激动剂:巴氯芬一次巴氯芬一次40mg可减少可减少 酸反流次数和食管酸暴露时间，抑制了一过性酸反流次数和食管酸暴露时间，抑制了一过性 LES松弛但副作用多，不能常规用药。松弛但副作用多，不能常规用药。抗反流手术（含腹腔镜手术）抗反流手术（含腹腔镜手术）抗反流手术（含腹腔镜手术）抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级证据等级证据等级证据等级 II II抗反流术也是治疗抗反流术也是治疗GERD有效手段之一有效手段之一影响疗效的因素影响疗效的因素-术者技术和经验术者技术和经验 -

58、病例选择及手术前评估病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效临床症状对抑酸药有效年龄小于年龄小于50食管运动功能与食管运动功能与LES压力检测压力检测胃排空试验？胃排空试验？Am J Gastroenterol 2005,100:190-200抗反流手术的远期评价抗反流手术的远期评价抗反流手术的远期评价抗反流手术的远期评价Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流术抗反流术与与药物药物的优势仍有争议的优势仍有争议 术后术后5-6年年LES或内镜检查组织学如同术前或内镜检查组织学如同术前 一随机研究一随机研究(n=310)，术后，术后5年略优于年略优于OM 2

59、0mg/d，而剂量为而剂量为40-60mg/d，疗效相当，疗效相当 10年后用药组年后用药组92%仍服药，而手术组仍服药，而手术组62%重新用药重新用药内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗 证据分级证据分级证据分级证据分级 IIIIII有效改善部分有效改善部分GERD者症状者症状每种方式的具体适应证尚不清楚每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究需进一步研究Am J Gastroenterol 2005,100:190-200内镜治疗有待解决的问题内镜治疗有待解决的问题内镜治疗有待解决的问题内镜治疗有待解决的问题Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 LESP变化不

60、著，变化不著，65%食管内酸暴露仍异常食管内酸暴露仍异常长期可接受性和安全性，不典型表现的有效性等长期可接受性和安全性，不典型表现的有效性等关于射频、内镜下缝合、注射技术的系统性综述不能关于射频、内镜下缝合、注射技术的系统性综述不能 明确治疗的入选条件明确治疗的入选条件 对对PPIPPI治疗有效的患者并不支持应用治疗有效的患者并不支持应用时代变迁与时代变迁与时代变迁与时代变迁与GERDGERD治疗的变化治疗的变化治疗的变化治疗的变化新观点新观点 以症状为基础进行诊断以症状为基础进行诊断选择性内镜检查选择性内镜检查 -排除危险因素排除危险因素 -治疗后有疑问时治疗后有疑问时下阶治疗下阶治疗长期治疗长期治疗 -维持治疗维持治疗 -按需治疗按需治疗老概念老概念以症状为基础进行诊断以症状为基础进行诊断立即内镜检查立即内镜检查 -明确诊断明确诊断 -严重程度严重程度上阶治疗上阶治疗长期治疗长期治疗 -减小剂量减小剂量 -更换药物更换药物谢谢谢谢