上消化道出血的处理

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1、上 消 化 道 出 血 的 处 理 主 要 内 容 定 义病 因临 床 表 现诊 断治 疗 定 义 上 消 化 道 出 血 Treitz韧 带 以 上 的 消 化 道 出 现的 出 血 ， 主 要 包 括 上 消 化 道 及 其邻 近 器 官 组 织 以 及 全 身 等 病 变 引 起的 出 血 。 大 量 出 血 一 般 指 在 短 期 内 失 血量 超 出 1000ml或 循 环 血 容 量 的 20%。主 要 表 现 为 呕 血 和 /或 黑 粪 ， 常 伴有 血 容 量 减 少 引 起 的 急 性 周 围 循 环衰 竭 。是 上 消 化 道 出 血 而 非 上 消 化 道 病 变 出

2、血 ?! l 消 化 性 溃 疡 48% 门 脉 高 压 引 起 的 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 或 门 脉高 压 性 胃 病 25% 胃 癌 3% 急 性 出 血 糜 烂 性 胃 炎 4% 其 他 ： 贲 门 黏 膜 撕 裂 症非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血 ！ ！ ！ 病 因 上 消 化 道 疾 病 门 脉 高 压 引 起 的 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 或 门 脉 高 压 性 胃 病 上 消 化 道 邻 近 器 官 或 组 织 疾 病 全 身 性 疾 病非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血 ！ ！ ！ 食 管 疾 病 ： 反 流 性 食

3、管 炎 、 食 管 癌 、 食 管 溃 疡 、 食 管 损 伤（ Mallory-Weiss综 合 征 、 放 射 及 化 学 损 伤 等 ） 、 食 管 裂 孔 疝 胃 、 十 二 指 肠 疾 病 ： 消 化 性 溃 疡 、 Zollinger-Ellison综 合 征 、 急 性胃 黏 膜 损 害 、 胃 癌 、 胃 血 管 异 常 (血 管 瘤 、 动静 脉 畸 形 、 胃 粘 膜 下 恒 径 动 脉 破 裂 Dieulafoy病 )、 其 他 肿 瘤 (平 滑 肌 瘤 、 平 滑 肌 肉 瘤 、 息 肉 、淋 巴 瘤 ) 、 十 二 指 肠 憩 室上 消 化 道 疾 病 正 常食 管胃

4、十 二指 肠 正 常 胃 粘 膜 反 流 性 食 管 炎 期 食 管 黏 膜 剥 脱 症 食管异物鱼刺 食管异物枣核 食管溃疡 食管憩室癌 食管癌 Mallory-Weiss贲门撕裂症 急 性 胃 粘 膜 病 变 急 性 胃 粘 膜 病 变急性胃粘膜病变 胃 角 溃 疡 胃 角 溃 疡 胃 角 溃 疡 胃 窦 溃 疡 并 活 动 性 出 血 胃 溃 疡 并 血 痂 附 着 Dieulafoy病杜 氏 病 Dieulafoys disease 胃窦癌 胃 窦 癌 胃 体 下 部 小 弯 侧 癌 胃 体 上 部 近 胃 底 癌 胃 体 癌 胃 底 血 管 瘤 胃间质瘤并顶端出血 Largersub

5、mucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding l 门 脉 高 压 引 起 的 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂l 门 脉 高 压 性 胃 病 食 管 静 脉 曲 张 食 管 静 脉 曲 张 食 管 静 脉 曲 张 胃 底 静 脉 曲 张 胃 底 静 脉 曲 张 十 二 指 肠 溃 疡 十 二 指 肠 憩 室 十 二 指 肠 癌 胃 肠 道 邻 近 器 官 或 组 织 的 疾 病 胆 道 出 血 胰 腺 疾 病 累 及 十 二 指 肠 动 脉 瘤 破 入 食 管 、 胃 或 十 二 指 肠 纵 隔 肿 瘤 或 脓 肿 破

6、 入 食 管 血 管 性 疾 病 ： 过 敏 性 紫 癜 ， 遗 传 性 出 血性 毛 细 血 管 扩 张 等 血 液 病 ： 血 友 病 、 白 血 病 、 凝 血 障 碍 等 尿 毒 症 结 缔 组 织 病 急 性 感 染 ： 流 行 性 出 血 热 ， 钩 体 病 等 应 激 相 关 胃 黏 膜 损 伤全 身 性 疾 病 过 敏 性 紫 癜 患 者 肠 道 表 现 临 床 表 现呕 血 与 黑 粪失 血 性 周 围 循 环 衰 竭贫 血 和 血 象 变 化 2 3天发 热 3 5天氮 质 血 症 14.3 每 日 出 血 5 10ml OB(+) 50 100ml 黑 粪 胃 内 储 积

7、 血 量 在 250 300ml可 引 起 呕 血 一 次 出 血 量 400 500ml可 出 现 全 身 症 状 短 期 出 血 1000ml， 可 出 现 周 围 循 环 衰竭 表 现 。出 血 严 重 程 度 的 估 计 和 周 围 循 环 状 态 的 判 断 上 消 化 道 出 血 病 情 严 重 程 度 分 级分 级 血 量 ml 血 压 心 率 Hb 症 状 休 克 指 数 轻 度 500 基 本 正 常 正 常 无 变 化 头 昏 0.5 中 度 5001000 下 降 100 70100 晕 厥 1.0 口 渴 少 尿重 度 1500 收 缩 压 80 120 70 肢 冷

8、少 尿 1.5 意 识 障 碍 急 性 上 消 化 道 出 血 患 者 的 Blatchford评 分 6为 中 高 危 项 目 检 测 结 果 评 分 收 缩 压 100109 1 9099 2 90 3 尿 素 氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男 120129 1 100119 2 100 6 女 100119 1 100 6 其 他 表 现 脉 搏 100 1 黑 便 1 晕 厥 2 肝 脏 疾 病 2 心 力 衰 竭 2 出 血 严 重 程 度 的 估 计 和 周 围 循 环 状 态 的 判 断根 据 收 缩 压 变 化 : 1.90100mm

9、Hg， 失 血 量 约 为 总 量 1/5； 2.6080 mmHg， 失 血 量 约 为 总 量 1/3； 3. 4050 mmHg， 失 血 量 约 为 总 量 1/2。 根 据 Hb、 RBC记 数 、 Hct： 1. Hb 100g/L、 RBC记 数 4*1012/L、 Hct 0.4 ， 失血 量 约 为 总 量 1015%； 2. Hb70100g/L、 RBC记 数 3 4*1012/L、 Hct 0.350.4，失 血 量 约 为 总 量 20%； 3. Hb 70g/L、 RBC记 数 3*10 12/L、 Hct 0. 3， 失血 量 30%。 诊 断 上 消 化 道 大

10、 量 出 血 诊 断 的 确 立 出 血 严 重 程 度 的 估 计 和 周 围 循 环 状 态的 判 断 出 血 是 否 停 止 的 判 断 出 血 的 病 因 诊 断 预 后 估 计 上 消 化 道 大 量 出 血 诊 断 的 确 立呕 血 、 黑 粪失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 的 临 床 表 现呕 吐 物 或 大 便 隐 血 试 验 阳 性Hb、 RBC、 血 红 细 胞 比 容 下 降 注 意 ： （ 一 ） 排 除 消 化 道 以 外 的 出 血 因 素 呼 吸 道 出 血 口 、 鼻 、 咽 喉 部 出 血 进 食 引 起 的 黑 粪 （ 二 ） 判 断 上 消 化 道 还

11、 是 下 消 化 道出 血 反 复 呕 血 ， 黑 粪 次 数 增 多 或 转 为 暗 红色 ， 伴 肠 鸣 音 亢 进 周 围 循 环 衰 竭 经 足 量 输 液 输 血 无 明 显改 善 或 暂 时 稳 定 后 再 次 出 现 Hb、 RBC、 Hct持 续 下 降 ,网 织 红 持 续 增高 在 补 液 和 尿 量 足 够 的 情 况 下 ， 血 尿 素氮 持 续 或 再 次 增 高是 否 有 活 动 性 出 血 的 判 断 :出 血 是 否 停 止 的 判 断 : 临 床 与 实 验 室 检 查 提 供 的 线 索 胃 镜 检 查 ： 首 选 ， 病 变 部 位 、 病 因 、 出 血

12、情 况 ； 出 血 后 24 48h内 进 行 X线 钡 餐 检 查 其 他 检 查 ： 选 择 性 动 脉 造 影 、 ECT、 吞 线 试验 及 小 肠 镜 检 查 小 肠 出 血 、 胶 囊 内 镜出 血 的 病 因 诊 断 预 后 不 良 危 险 性 增 高 主 要 因 素 高 龄 患 者 （ 60岁 ） 严 重 伴 随 病 （ 心 、 肺 、 肝 、 肾 功 能 不全 、 脑 血 管 意 外 等 ） 本 次 出 血 量 大 或 短 期 内 反 复 出 血 特 殊 病 因 和 部 位 出 血 （ 如 食 管 静 脉 曲张 破 裂 出 血 ） 消 化 性 溃 疡 伴 内 镜 下 活 动

13、性 出 血 或 近期 内 出 血 征 象 治 疗 一 般 急 救 措 施 积 极 补 充 血 容 量 止 血 措 施 : 药 物 止 血 三 腔 管压 迫 止 血 内 镜 介 入 血 管 栓 塞 外 科 治 疗 卧 床 休 息保 持 呼 吸 道 通 畅吸 氧禁 食重 症 监 护 等一 般 急 救 措 施 紧 急 输 血 体 征 改 变 体 位 出 现 晕 厥 、 血 压 下 降 、 心 率加 快 失 血 性 休 克 血 红 蛋 白 70g/L 或 血 细 胞 比 容 25% 1.生 长 抑 素 :2.血 管 加 压 素 :3.抑 酸 剂 :4.一 般 止 血 药 : 药 物 止 血 : 缩 血

14、 管 药 物 ： 血 管 加 压 素 ， 生 长 抑 素 扩 血 管 药 物 ： 硝 酸 甘 油 联 合 用 药 ： 血 管 加 压 素 +硝 酸 甘 油 气 囊 压 迫 止 血 内 镜 治 疗 ： 喷 洒 药 物 ， 硬 化 剂 注 射 ， 套 扎 外 科 治 疗 介 入 治 疗 ： 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 静 脉 分 流 术食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 止 血 措 施 食 管 静 脉 曲 张 内 镜 下 套 扎 治 疗 抑 制 胃 酸 分 泌 药 ： H2受 体 拮 抗 剂 、 质 子泵 抑 制 剂 内 镜 治 疗 ： 激 光 、 热 探 头 、 高 频 电

15、凝 、微 波 、 注 射 疗 法 、 上 止 血 夹 手 术 治 疗 介 入 治 疗 ： 血 管 栓 塞 治 疗非 静 脉 曲 张 所 致 上 消 化 道 大 量 出 血 的 止血 措 施 内 镜 下 止 血 钳 止 血 治 疗 胃 体 溃 疡 钛 夹 治 疗 钛 夹 治 疗 内 镜 下 注 射 治 疗 示 意 图 内 镜 下 热 探 头 治 疗 示 意 图 Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia. 不 明 原 因 静 脉 曲 张 非 静 脉 曲 张测 血 常 规 、 凝 血 系 列 ， 据 病 史 、 化 验 结 果 初 步 判 断 出 血 原 因紧 急 开 放 液 路 扩 容 早 期 使 用 PPI 监 测 生 命 体 征 紧 急 内 镜 检 查 临 床 评 估 判 断 出 血 是 否 停 止 有 无 活 动 性 出 血出 血 停 止对 原 发 病 治 疗 随 访 三 腔 管 压 迫 止 血 内 镜 介 入 血 管 栓 塞 外 科 治 疗低 危 患 者 高 危 患 者药 物 止 血 重 症 监 护 综 合 治 疗 大 剂 量 PPI有 活 动 性 出 血作 有 关 检 查 确 立 诊 断 谢 谢 ！ Thanks 09.9