肝脑病肝脑病发病机制；决定和影响肝脑病发生的因素

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1、 肝 性 脑 病肝 性 脑 病 ： 发 病 机 制 ;决 定 和 影 响肝 性 脑 病 发 生 的 因 素 凡 各 种 致 肝 损 伤 因 素 使 肝 细 胞 （包 括 肝 实 质 细 胞 和 枯 否 细 胞 ） 发 生严 重 损 害 ， 使 其 代 谢 、 分 泌 、 合 成、 解 毒 与 免 疫 功 能 发 生 严 重 障 碍 ，此 种 情 况 为 肝 功 能 不 全 （ hepatic insufficiency) 患 者 往 往 有 黄 疸 、 出 血 、 继 发 感 染、 肾 功 能 障 碍 、 肝 性 脑 病 等 一 系 列临 床 综 合 征 。 肝 功 能 衰 竭 （ hepat

2、ic failure） 是 肝功 能 不 全 的 晚 期 阶 段 ， 临 床 主 要 表现 为 肝 性 脑 病 与 肝 肾 综 合 征 （ 功 能性 肾 功 能 衰 竭 ） 。 第 一 节 肝 性 脑 病BLSL:肝 性 脑 病 ： 继 发 于 严 重 肝 疾 病 的神 经 精 神 综 合 征 。 （ 一 ） 分 类 内 源 性 肝 性 脑 病 和 外 源 性 肝 性 脑 病 的 比 较 内 源 性 肝 性 脑 病 (暴 发 性 肝 衰 性 脑 病 ) 外 源 性 肝 性 脑 病 (门 -体 型 肝 性 脑 病 ) 原 发 病 暴 发 性 肝 炎 、 中 毒 性 肝 炎 慢 性 肝 硬 变 、

3、 肝 癌 等 毒 性 物 质 进 入 体 循 环 途 径 经 过 肝 脏 进 入 体 循 环 绕 过 肝 脏 进 入 体 循 环 发 病 诱 因 常 无 常 有 起 病 急 缓 、 病 程 起 病 急 、 病 程 短 起 病 缓 慢 、 病 程 长 肝 功 能 差 较 好 血 氨 水 平 常 正 常 常 升 高 预 后 差 较 好 （ 二 ） 肝 性 脑 病 分 四 期 ：I: 轻 微 的 性 格 和 行 为 改 变II: 以 精 神 错 乱 、 睡 眠 障 碍 、 行 为 失 常 为 主III:以 昏 迷 和 精 神 错 乱 为 主IV: 完 全 丧 失 神 志 ， 不 能 唤 醒 （ 进

4、入 昏 迷 阶 段 ） 肝 性 脑 病 =肝 昏 迷 ？ (三 )发 病 机 制 ： 脑 组 织 的 代 谢 障 碍 脑 组 织 的 功 能 障 碍 一 氨 中 毒 学 说基 本 观 点 ： 当 肝 功 能 严 重 受 损 时 ，尿 素 合 成 发 生 障 碍 ， 因 而 血 氨 水 平升 高 。 升 高 的 血 氨 通 过 血 脑 屏 障 进入 脑 组 织 ， 从 而 引 起 脑 功 能 障 碍 。 血 氨 a.上 消 化 道 出 血 ： 血 液 蛋 白 质 在 肠 道 细 菌 作 用 下 产 NH3(1)氨 产 生 过 多 ： b.门 脉 高 压 消 化 道 淤 血 、 水 肿 消 化 吸

5、 收 、 排 空 障 碍 未 充 分 消 化 蛋 白 质 产 NH3 c.严 重 肝 疾 患 肾 功 能 障 碍 氮 质 血 症 血 中 尿 素 弥 散 至 肠 腔 (经 细 菌 尿 素 酶 分 解 ) 产 NH 3 d.肌 肉 收 缩 、 抽 搐 腺 苷 酸 分 解 产 NH 3 (2)氨 清 除 不 足 (主 要 原 因 )：a.肝 功 能 严 重 障 碍 ， 尿 素 合 成 障 碍 (鸟 氨 酸 循 环 障 碍 ) (ATP供 给 ;酶 系 统 严 重 受 损 )b.肠 NH 3因 门 -体 分 流 绕 肝 入 体 循 环 干 扰 脑 组 织 的 能 量 代 谢使 脑 内 神 经 递 质

6、 发 生 改 变氨 对 神 经 细 胞 膜 的 抑 制 作 用 (1)干 扰 脑 组 织 的 能 量 代 谢 (主 要 )a.NH3+ -酮 戊 二 酸 Glu -酮 戊 二 酸 糖 有 氧 氧 化 ATP生 成 b.NADH大 量 消 耗 ATP生 成 c.ATP消 耗 过 多 （ NH3与 Glu结 合 时 消 耗 ATP）d.血 NH3过 多 可 抑 制 丙 酮 酸 脱 氢 酶 活 性 ， 阻 碍 丙 酮 酸 氧 化 脱 羧 过 程 乙 酰 辅 酶 A生 成 减 少 ， 干 扰 了 三 羧 酸 循 环 ， 使 ATP生 成 e.NH3可 增 强 磷 酸 果 糖 激 酶 活 性 糖 酵 解

7、 ， 但 产 ATP (2)使 脑 内 神 经 递 质 发 生 改 变 ：NH 3脑 内 兴 奋 性 神 经 递 质 (Glu、 Ach) 抑 制 性 递 质 （ GABA、 Gln） 神 经 递 质 间 的 作 用 失 平 衡中 枢 神 经 系 统 功 能 发 生 紊 乱 (3)氨 对 神 经 细 胞 膜 的 抑 制 作 用 ：a.干 扰 了 细 胞 膜 上 Na+-K+-ATPase活 性 （ 神 经 细 胞 膜 复 极 化 受 到 影 响 ,静 息 膜 电 位 降 低 ， 从 而 抑 制 神 经 元 细 胞 膜 的 兴 奋 性 ）b. 氨 在 细 胞 膜 上 与 K +有 竞 争 作 用

8、 假 性 神 经 递 质 ： 苯 乙 醇 胺 羟 苯 乙 醇 胺 二 假 性 神 经 递 质 学 说 特 点 ：1.化 学 结 构 与 正 常 神 经 递 质 相 似 ; (NE,DA等 ) 2.可 被 神 经 元 摄 取 、 贮 存 、 释 放 ; （ 与 正 常 神 经 递 质 竞 争 ）3.其 生 理 效 应 较 低 (约 为 正 常 神 经 递 质 的 1/10-/100) 基 本 观 点 ： 由 于 假 性 神 经 递 质 在 网状 结 构 的 神 经 突 触 部 位 堆 积 ， 使 神经 突 触 部 位 冲 动 的 传 递 发 生 障 碍 ，从 而 引 起 神 经 系 统 的 功

9、能 障 碍 而 导致 昏 迷 。 1.生 成 途 径 ： 2条 肠 菌 肠 产 生 脑 （ 1） 苯 丙 氨 酸 （ 食 物 ） - 苯 乙 胺 - 血 苯 乙 胺 - 酪 氨 酸 脱 羧 酶 酪 胺 肝 解 毒 ;门 体 分 流 酪 胺 -羟 化 苯 乙 醇 胺 、 羟 苯 乙 醇 胺 （ 2） 苯 丙 氨 酸 血 苯 丙 氨 酸 - 苯 乙 醇 胺 、 羟 苯 乙 醇 胺 酪 氨 酸 (肝 分 解 ) 酪 氨 酸 脑 脱 羧 、 羟 化 2.引 起 脑 病 的 机 制 ：(1)假 性 神 经 递 质 可 被 神 经 元 摄 取 、 贮 存 、 释 放 ， 竞 争 性 地 取 代 正 常 神

10、 经 递 质 神 经 传 导 功 能 障 碍 ； (2)中 脑 网 状 结 构 的 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 元 释 放 过 多 的 假 性 神 经 递 质 上 行 投 射 纤 维 维 持 皮 质 觉 醒 功 能 减 弱 （ 神 志 异 常 ， 昏 迷 ） ； (3)中 脑 黑 质 的 多 巴 胺 能 神 经 元 摄 取 、 释 放 假 性 神 经 递 质 扑 翼 样 震 颤（ 中 脑 黑 质 的 多 巴 胺 能 神 经 元 与 运 动协 调 、 肌 紧 张 控 制 、 本 体 感 觉 有 关 ） 三 血 浆 氨 基 酸 失 衡 学 说1 血 浆 支 链 氨 基 酸 /芳 香 族 氨

11、 基 酸 失 衡 学 说 支 链 氨 基 酸 （ BCAA） : 正 常 ： BCAA/AAA=3 3.5 肝 功 能 受 损 时 ，降 解 胰 岛 素 与 胰 高 血 糖 素 能 力 降 低 , 血 中 胰 岛 素 与 胰 高 血 糖 素 浓 度 , 但 胰 高 血 糖 素 浓 度 更 明 显 胰 岛 素 /胰 高 血 糖 素 分 解 代 谢 合 成 代 谢 a.由 于 蛋 白 质 分 解 代 谢 加 强 大 量 AAA从 肌 肉 和 肝 脏 释 出 ； 肝 脏 糖 异 生 AAA明 显 b.由 于 胰 岛 素 可 增 强 肌 肉 和 脂 肪 组 织 对 BCAA的 摄 取 和 分 解 ，

12、血 浆 BCAA明 显 AAA , BCAA BCAA/AAA (0.6-1.2) 血 浆 中 升 高 的 AAA通 过 血 脑 屏 障 进入 脑 ,使 正 常 神 经 递 质 合 成 、 假 性 神经 递 质 合 成 , 导 致 肝 性 昏 迷 。 2.色 氨 酸 在 脑 内 形 成 5-羟 色 氨 酸 ， 再 通 过 芳 香 族 氨 基 酸 脱 羧 酶 生 成 5-H T（ 5-H T也 是 假 性 神 经 递 质 ） 。 （ 血 液 ） （ 脑 内 ） 色 氨 酸 羟 化 酶 芳 香 族 氨 基 酸 脱 羧 酶 色 氨 酸 色 氨 酸 - 5-羟 色 氨 酸 - 单 胺 氧 化 酶 5-

13、HT- 5-羟 吲 哚 乙 酸 图 色 氨 酸 的 代 谢 途 径 四 .GABA学 说 肝 功 能 衰 竭 时 ， 肝 脏 不 能 清 除 肠源 性 G ABA 。 G ABA将 会 过 多 地 通过 肝 脏 或 绕 过 肝 脏 进 入 体 循 环 ， 使血 中 G ABA浓 度 增 高 。 G ABA通 过 通 透 性 增 强 的 血 脑 屏障 进 入 脑 内 ， 并 结 合 于 神 经 元 突 触后 膜 上 的 G ABA受 体 ， 二 者 相 互 作 用增 强 了 细 胞 外 Cl-内 流 ， 神 经 元 即 呈超 极 化 状 态 ， 造 成 CNS功 能 抑 制 。 第 三 节 肝

14、性 脑 病 的 诱 因1.消 化 道 出 血 :（ 主 要 诱 因 ） (1)使 肠 道 NH 3及 其 他 毒 物 产 生 ; 消 化 道 出 血 2.大 量 抽 放 腹 水 或 利 尿 剂 使 用 不 当 :(1)低 血 容 量 和 肾 前 性 氮 质 血 症 尿 素 弥 散 入 肠 腔 ,产 NH3(2)低 K+性 碱 中 毒 NH3易 进 入 脑 组 织 3.蛋 白 质 摄 入 过 量 或 输 血 4.止 痛 、 镇 静 、 麻 醉 剂 使 用 不 当 ： 5.感 染 :蛋 白 质 分 解 ;发 热 ,呼 碱 ,脱 水 等 血 NH 3;细 菌 及 其 毒 素 使 脑 对 NH 3等 毒 素 敏 感 性 增 高 。 6.便 秘 :7.其 它 :外 科 手 术 、 酗 酒 、 施 行 门 腔分 流 术 等 . 第 四 节 防 治 原 则 参 考 书1.王 树 人 主 编 .病 理 生 理 学 .科 学 出 版 社 ,2001， 82.陈 主 初 主 编 .病 理 生 理 学 (七 年 制 教 材 ).人 民 卫 生 出 版 社 ,2001,8 3.王 迪 浔 ， 金 惠 铭 主 编 .人 体 病 理 生 理 学 .人 民 卫 生 出 版 社 ， 2002， 8